醫(yī)療機構(gòu)病歷管理辦法第一章醫(yī)療機構(gòu)病歷管理概述

1.醫(yī)療機構(gòu)病歷管理的定義與重要性

醫(yī)療機構(gòu)病歷管理是指醫(yī)療機構(gòu)對病歷的收集、整理、保存、利用和銷毀等環(huán)節(jié)進行科學化、規(guī)范化、系統(tǒng)化的管理。病歷是患者病情、診療經(jīng)過和治療效果的詳細記錄，是醫(yī)療活動中的重要法律文件，對于保障患者權(quán)益、提高醫(yī)療質(zhì)量、促進醫(yī)學研究具有重要意義。

2.我國醫(yī)療機構(gòu)病歷管理的法規(guī)依據(jù)

我國醫(yī)療機構(gòu)病歷管理的法規(guī)依據(jù)主要包括《中華人民共和國醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等。這些法規(guī)明確了醫(yī)療機構(gòu)病歷管理的職責、病歷的格式與內(nèi)容、病歷的保管與查閱等方面的要求。

3.醫(yī)療機構(gòu)病歷管理的基本原則

醫(yī)療機構(gòu)病歷管理應遵循以下基本原則：

（1）合法性原則：病歷管理應符合國家法律法規(guī)，確?；颊邫?quán)益；

（2）真實性原則：病歷記錄應真實反映患者病情和診療過程；

（3）完整性原則：病歷應全面記錄患者診療信息，不得遺漏；

（4）及時性原則：病歷應及時記錄，確保診療活動的連續(xù)性；

（5）保密性原則：病歷內(nèi)容涉及患者隱私，應嚴格保密。

4.醫(yī)療機構(gòu)病歷管理的具體要求

醫(yī)療機構(gòu)病歷管理應滿足以下具體要求：

（1）建立病歷管理制度：醫(yī)療機構(gòu)應制定完善的病歷管理制度，明確各部門和人員的職責；

（2）設置病歷管理部門：醫(yī)療機構(gòu)應設立專門的病歷管理部門，負責病歷的收集、整理、保存和利用；

（3）培訓醫(yī)護人員：醫(yī)療機構(gòu)應定期對醫(yī)護人員進行病歷管理培訓，提高其病歷書寫和保管能力；

（4）規(guī)范病歷書寫：醫(yī)護人員應按照規(guī)定格式和內(nèi)容書寫病歷，確保病歷質(zhì)量；

（5）加強病歷保管：醫(yī)療機構(gòu)應采取有效措施，確保病歷的安全、完整和保密。

第二章病歷的收集與整理

1.病歷收集的流程

病歷收集是醫(yī)療機構(gòu)病歷管理的第一步，通常按照以下流程進行：

-患者就診時，醫(yī)護人員根據(jù)診療需要，填寫病歷表格；

-就診結(jié)束后，醫(yī)護人員將填寫好的病歷交由病歷管理部門；

-病歷管理部門對收到的病歷進行初步審核，確保信息完整、準確；

-審核無誤后，將病歷歸檔保存。

2.病歷整理的方法

病歷整理是將收集到的病歷進行分類、排序、編號等操作，以便于查閱和管理。以下是病歷整理的一些常用方法：

-按照患者就診時間順序整理病歷，便于查看病情發(fā)展；

-按照病歷類型（如門診病歷、住院病歷）分類整理，方便快速查找；

-對病歷進行編號，便于歸檔和檢索；

-使用電子病歷系統(tǒng)，實現(xiàn)病歷的數(shù)字化管理。

3.病歷收集與整理的實操細節(jié)

-在收集病歷過程中，要確保病歷的完整性，避免遺漏重要信息；

-收集到的病歷應盡快交由病歷管理部門，避免因時間過長導致信息丟失或損壞；

-病歷整理時，要仔細核對信息，確保病歷的準確性；

-對破損或字跡不清的病歷，要及時進行修復或補寫；

-定期對病歷進行清點，確保病歷數(shù)量與實際相符；

-對于需要復診的患者，提前準備好相關(guān)病歷，提高診療效率。

4.提高病歷收集與整理效率的小技巧

-制定明確的病歷收集與整理流程，讓醫(yī)護人員了解各自職責；

-利用現(xiàn)代化手段，如電子病歷系統(tǒng)，簡化病歷收集與整理工作；

-增加病歷管理部門的人力投入，提高工作效率；

-定期對醫(yī)護人員進行病歷管理培訓，提高其工作效率和病歷質(zhì)量。

第三章病歷的保存與管理

病歷的保存和管理是醫(yī)療機構(gòu)工作中至關(guān)重要的一環(huán)，它涉及到病患資料的完整性和安全性。

1.病歷保存的條件和環(huán)境

病歷需要存放在干燥、通風、避光的庫房中，以防潮濕和光照對紙張造成損害。同時，庫房應該具備一定的防火、防盜措施，確保病歷的安全。病歷柜要編號，病歷按照編號順序存放，方便查找。

2.病歷的歸檔和編號

每個病歷在歸檔時都會有一個唯一的編號，這個編號包括了病患的姓名、就診日期和一些其他信息。歸檔時，醫(yī)護人員要把病歷按照編號順序放入病歷柜，確保每一份病歷都能準確找到。

3.病歷的日常維護

-定期檢查：每隔一段時間，要檢查病歷的保存狀況，看看有沒有受潮、蟲蛀或者破損的情況，及時處理。

-清理和修復：對于有破損的病歷，要用專用的修復工具進行修復，保持病歷的整潔。

-更新信息：隨著病患的復診和治療，病歷信息會不斷更新，要及時將新的檢查結(jié)果和治療記錄添加到病歷中。

4.病歷的借閱和歸還

-借閱流程：如果醫(yī)護人員需要查閱某個病患的病歷，必須填寫借閱單，注明借閱理由和期限。

-歸還流程：查閱完畢后，要在規(guī)定時間內(nèi)歸還病歷，并在借閱單上簽字確認。

-跟蹤管理：病歷管理部門要跟蹤管理病歷的借閱情況，避免病歷丟失或延誤歸還。

5.病歷的電子化管理

隨著科技的發(fā)展，很多醫(yī)療機構(gòu)開始采用電子病歷系統(tǒng)。電子病歷不僅方便存儲和查找，還能遠程訪問，大大提高了工作效率。

-掃描錄入：將紙質(zhì)病歷掃描成電子文檔，存入電子病歷系統(tǒng)。

-系統(tǒng)維護：定期對電子病歷系統(tǒng)進行維護，確保數(shù)據(jù)安全。

-使用培訓：醫(yī)護人員需要接受電子病歷系統(tǒng)的使用培訓，熟悉操作流程。

6.病歷的安全與保密

-防止泄露：病歷資料包含病患的隱私信息，要采取嚴格的保密措施，防止信息泄露。

-處理違規(guī)：對于違規(guī)借閱或泄露病歷信息的行為，要嚴肅處理，必要時追究法律責任。

第四章病歷的利用與查閱

病歷作為醫(yī)療機構(gòu)的重要文檔，其利用與查閱是日常工作中不可或缺的一部分。

1.病歷查閱的常見場景

-醫(yī)生對病患進行復診時，需要查閱之前的病歷記錄來了解病患的歷史病情和治療方案；

-醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部進行質(zhì)量控制或醫(yī)學研究時，會查閱相關(guān)病歷作為參考；

-病患或其家屬要求查閱病歷，了解治療過程和結(jié)果；

-法律訴訟中，作為證據(jù)需要查閱相關(guān)病歷。

2.病歷查閱的流程

-查閱者需向病歷管理部門提出查閱申請，說明查閱理由；

-病歷管理部門根據(jù)查閱申請，查找并準備相應病歷；

-查閱者在病歷管理部門的監(jiān)督下查閱病歷，不得隨意帶走；

-查閱結(jié)束后，查閱者需簽字確認，并將病歷交回病歷管理部門。

3.病歷利用的注意事項

-保護隱私：查閱病歷時要嚴格遵守隱私保護規(guī)定，不得泄露病患個人信息；

-保持完整：查閱過程中要保證病歷的完整性，不得撕毀或涂改病歷；

-及時歸檔：查閱完畢后，要及時將病歷歸檔，以免影響其他工作。

4.實操細節(jié)

-為了提高查閱效率，病歷管理部門可以設置查閱窗口，專門處理病歷查閱申請；

-對于頻繁查閱的病歷，可以考慮設置快速通道，方便醫(yī)護人員快速獲?。?/p>

-利用電子病歷系統(tǒng)，可以遠程查閱病歷，節(jié)省時間和人力成本；

-對于紙質(zhì)病歷，可以建立索引系統(tǒng)，方便快速定位所需病歷。

5.應對特殊情況

-病歷丟失：一旦發(fā)生病歷丟失，要立即啟動應急預案，查找原因，并盡快補齊丟失的病歷；

-病歷損壞：對于損壞的病歷，要及時進行修復或復制，確保信息的完整性。

6.培訓與宣傳

-定期對醫(yī)護人員進行病歷查閱與利用的培訓，提高他們的專業(yè)素養(yǎng)；

-通過宣傳欄、內(nèi)部通訊等方式，提高全體員工對病歷管理重要性的認識。

第五章病歷的安全與保密

病歷中記錄了患者的個人信息和健康狀況，是絕對不能泄露的隱私。因此，病歷的安全與保密工作是醫(yī)療機構(gòu)必須嚴格重視的。

1.物理安全

病歷柜要放在安全的地方，最好是專門的病歷室，有專門的鎖和安全系統(tǒng)。柜子要上鎖，鑰匙由專門的人員保管。病歷室要安裝監(jiān)控攝像頭，防止有人未經(jīng)允許進入。

2.電子安全

對于電子病歷，要有專門的系統(tǒng)進行管理。這個系統(tǒng)要有防火墻和病毒防護，防止黑客攻擊和數(shù)據(jù)泄露。每個醫(yī)護人員都有自己的登錄賬戶和密碼，只能訪問自己權(quán)限范圍內(nèi)的病歷。

3.人員管理

-所有醫(yī)護人員都要進行保密培訓，明白病歷保密的重要性。

-定期檢查病歷使用情況，確保沒有人違規(guī)使用或泄露病歷信息。

-對于離職的醫(yī)護人員，要立即收回他們的病歷訪問權(quán)限，并確保他們沒有帶走任何病歷資料。

4.實操細節(jié)

-病歷室內(nèi)不要放置任何可以用來復制或傳遞信息的設備，比如打印機、復印機等。

-每次查閱病歷后，都要檢查是否所有的病歷都已經(jīng)正確歸檔，沒有被遺漏。

-對于病歷的電子備份，要存放在安全的服務器上，并且定期檢查備份的完整性和安全性。

5.應急處理

-一旦發(fā)生病歷泄露事件，要立即啟動應急預案，調(diào)查泄露的原因和范圍，并采取措施阻止進一步泄露。

-如果病歷丟失或被非法復制，要立即報告上級，并通知患者，必要時報警處理。

6.法律責任

-醫(yī)療機構(gòu)要明確告知所有員工，泄露病歷信息將面臨的法律責任，包括可能的刑事責任。

-對于違反保密規(guī)定的個人，醫(yī)療機構(gòu)將根據(jù)情節(jié)嚴重程度進行處罰，必要時會開除并追究法律責任。

第六章病歷的質(zhì)控與改進

病歷的質(zhì)量直接關(guān)系到醫(yī)療服務的質(zhì)量和病患的安全，因此，對病歷進行質(zhì)量控制并持續(xù)改進是非常重要的。

1.病歷質(zhì)量控制的目的

確保病歷的真實性、完整性、及時性和準確性，以便為病患提供更好的醫(yī)療服務。

2.病歷質(zhì)量控制的方法

-定期檢查：病歷管理部門會定期對病歷進行檢查，看看有沒有填寫不規(guī)范、信息不完整或者字跡不清楚的情況。

-醫(yī)生互查：醫(yī)生之間可以互相檢查對方的病歷，提供反饋，幫助改進病歷質(zhì)量。

-患者反饋：鼓勵患者或家屬在查閱病歷后提供反饋，看看病歷中是否有信息不準確或遺漏的地方。

3.實操細節(jié)

-制定標準：醫(yī)療機構(gòu)要制定一套病歷書寫的標準，包括病歷的格式、內(nèi)容、用詞等，讓醫(yī)護人員有據(jù)可依。

-培訓與考核：定期對醫(yī)護人員進行病歷書寫培訓，并進行考核，確保他們掌握病歷書寫規(guī)范。

-建立獎懲機制：對于病歷書寫規(guī)范的醫(yī)護人員，給予表揚和獎勵；對于病歷質(zhì)量問題較多的，進行提醒和整改。

4.持續(xù)改進

-數(shù)據(jù)分析：收集病歷質(zhì)量控制的數(shù)據(jù)，進行分析，找出病歷書寫中的常見問題，針對性地進行改進。

-改進措施：根據(jù)分析結(jié)果，制定具體的改進措施，比如加強某項培訓、更新病歷書寫標準等。

-跟蹤效果：實施改進措施后，要跟蹤其效果，看是否真的提高了病歷質(zhì)量。

5.跨部門合作

-病歷質(zhì)量控制不僅僅是病歷管理部門的事情，需要所有部門的醫(yī)護人員共同參與。

-定期召開跨部門會議，討論病歷質(zhì)量控制的問題和改進措施。

6.利用技術(shù)手段

-利用電子病歷系統(tǒng)，可以自動檢查病歷的完整性和準確性，比如提醒醫(yī)生填寫缺失的信息。

-通過數(shù)據(jù)分析工具，可以快速發(fā)現(xiàn)病歷質(zhì)量的問題，幫助醫(yī)療機構(gòu)進行改進。

第七章病歷的銷毀與處理

病歷在使用一段時間后，有些因為過期或者不再需要而被銷毀。這個過程需要嚴格按照規(guī)定來操作，確保病患隱私不被泄露，同時也要遵守環(huán)保法規(guī)。

1.病歷銷毀的條件

-過期病歷：根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)的病歷保存期限規(guī)定，過期的病歷可以申請銷毀。

-無用病歷：一些因為信息錯誤或者重復的病歷，在確認無誤后可以銷毀。

2.病歷銷毀的流程

-標識：將要銷毀的病歷進行標識，確保不會誤銷其他有用的病歷。

-申請：由病歷管理部門提出銷毀申請，列出銷毀清單和理由。

-審批：醫(yī)療機構(gòu)領(lǐng)導對銷毀申請進行審批，確保符合規(guī)定。

-銷毀：審批通過后，由專門人員在監(jiān)督下進行銷毀。

3.實操細節(jié)

-病歷銷毀前，要確保所有個人信息已經(jīng)被抹去或者加密，避免隱私泄露。

-銷毀過程中，要采用環(huán)保的方式，比如碎紙或者專業(yè)的醫(yī)療廢物處理公司。

-銷毀后，要記錄銷毀的時間、地點、方式以及參與人員，以備查驗。

4.注意事項

-病歷銷毀前，一定要進行徹底的檢查，避免銷毀有用的信息。

-銷毀過程中，要有第三方監(jiān)督，確保銷毀符合規(guī)定。

-銷毀后，要保留銷毀記錄至少一年，以備不時之需。

5.應急處理

-如果在銷毀過程中發(fā)現(xiàn)未被授權(quán)的病歷，要立即停止銷毀，進行審核。

-如果病歷在銷毀過程中不慎泄露，要立即啟動應急預案，通知相關(guān)人員并采取措施。

6.法律責任

-病歷銷毀是一項嚴肅的工作，任何違規(guī)操作都可能導致法律責任。

-所有參與病歷銷毀的人員都要明確自己的責任和可能面臨的法律后果。

第八章病歷的法律法規(guī)與監(jiān)管

醫(yī)療機構(gòu)在病歷管理過程中，必須遵守相關(guān)的法律法規(guī)，同時接受相關(guān)部門的監(jiān)管。

1.病歷管理的法律依據(jù)

-《中華人民共和國醫(yī)療機構(gòu)管理條例》明確了醫(yī)療機構(gòu)病歷管理的職責和要求。

-《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定了病歷在醫(yī)療事故處理中的重要作用。

-《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》詳細闡述了病歷的收集、整理、保存、利用和銷毀等環(huán)節(jié)的具體規(guī)定。

2.法律法規(guī)在實操中的運用

-醫(yī)療機構(gòu)要制定詳細的病歷管理制度，確保制度與法律法規(guī)保持一致。

-醫(yī)護人員要了解和掌握相關(guān)的法律法規(guī)，確保在日常工作中遵循法律規(guī)定。

-在處理病歷相關(guān)的爭議時，要以法律法規(guī)為準繩，確保公平、公正。

3.實操細節(jié)

-醫(yī)療機構(gòu)要定期組織法律法規(guī)培訓，提高醫(yī)護人員的法律意識。

-病歷管理部門要定期檢查病歷管理是否符合法律法規(guī)的要求。

-在病歷查閱、借閱、銷毀等環(huán)節(jié)，要嚴格遵守法律法規(guī)，確保操作合規(guī)。

4.監(jiān)管部門的監(jiān)督

-衛(wèi)生健康行政部門負責對醫(yī)療機構(gòu)的病歷管理工作進行監(jiān)督和檢查。

-監(jiān)管部門會定期或不定期地到醫(yī)療機構(gòu)進行檢查，確保病歷管理符合法律法規(guī)。

5.應急處理

-如果在病歷管理過程中發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)行為，要立即停止操作，并及時報告監(jiān)管部門。

-對于監(jiān)管部門的檢查，醫(yī)療機構(gòu)要積極配合，提供所需材料和信息。

6.法律責任

-違反病歷管理相關(guān)法律法規(guī)的醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)護人員，將承擔相應的法律責任。

-法律責任包括但不限于罰款、暫停執(zhí)業(yè)、吊銷執(zhí)業(yè)證書等。

醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)護人員要時刻保持對法律法規(guī)的敬畏之心，確保病歷管理工作合規(guī)、有序。

第九章病歷管理的培訓與教育

病歷管理對于醫(yī)療機構(gòu)來說非常重要，所以對醫(yī)護人員的培訓和教育也是必不可少的環(huán)節(jié)。

1.培訓的重要性

醫(yī)護人員是病歷管理的直接執(zhí)行者，他們的專業(yè)素質(zhì)和操作技能直接影響到病歷管理的質(zhì)量。

2.培訓內(nèi)容

-法律法規(guī)：讓醫(yī)護人員了解和掌握與病歷管理相關(guān)的法律法規(guī)。

-病歷知識：教授醫(yī)護人員病歷的書寫規(guī)范、保存要求、查閱流程等。

-實操技能：通過實際操作，讓醫(yī)護人員熟悉病歷管理的各個環(huán)節(jié)。

3.實操細節(jié)

-定期培訓：醫(yī)療機構(gòu)應定期組織病歷管理培訓，讓醫(yī)護人員了解最新的法律法規(guī)和操作規(guī)范。

-案例分析：通過分析病歷管理的實際案例，讓醫(yī)護人員了解操作中的注意事項和應對方法。

-模擬演練：進行病歷管理的模擬演練，提高醫(yī)護人員的實操能力。

4.教育方式

-集中授課：邀請專家進行集中授課，系統(tǒng)性地講解病歷管理的知識。

-自學材料：提供病歷管理的自學材料，讓醫(yī)護人員在業(yè)余時間進行