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（資料性）編號(hào)：送檢單位送檢日期年月日送檢樣本全血□血漿□血清□口腔黏膜滲出液□尿□其它：送檢人群姓名性別年齡職業(yè)國(guó)籍民族婚姻狀況文化程度身份證聯(lián)系電話現(xiàn)住址_____省_____市_____縣_____鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）_____村_____（門(mén)牌號(hào)）戶籍地址_____省_____市_____縣_____鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）_____村_____（門(mén)牌號(hào)）篩查復(fù)檢（第一次）復(fù)檢（第二次）檢測(cè)方法ELISA□PA□化學(xué)發(fā)光□RT□免疫熒光□其它實(shí)驗(yàn)：______ELISA□PA□化學(xué)發(fā)光□RT□免疫熒光□其它實(shí)驗(yàn)：______ELISA□PA□化學(xué)發(fā)光□RT□免疫熒光□其它實(shí)驗(yàn)：______檢測(cè)日期年月日年月日年月日試劑廠家批號(hào)有效日期檢測(cè)結(jié)果有反應(yīng)□無(wú)反應(yīng)□有反應(yīng)□無(wú)反應(yīng)□有反應(yīng)□無(wú)反應(yīng)□篩查結(jié)論HIV抗體待確定□HIV抗原待確定□HIV感染待確定□HIV抗體陰性□報(bào)告日期年月日檢測(cè)者簽發(fā)者檢測(cè)單位（公章）：備注：

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