主動(dòng)脈夾層的急診處理演講人：醫(yī)學(xué)生文獻(xiàn)學(xué)習(xí)概述01概述定義：主動(dòng)脈夾層（aortic?dissection，AD）是血液進(jìn)入主動(dòng)脈中層形成夾層血腫，并沿著主動(dòng)脈壁延展剝離的危重心血管急癥。病因與病理分型02一、病因高血壓與動(dòng)脈粥樣硬化：80%患者有高血壓，血壓絕對(duì)值及變化率均為重要引發(fā)因素。特發(fā)性主動(dòng)脈中層退變：中層彈力纖維和膠原退變，出現(xiàn)黏液樣物質(zhì)（中層囊性壞死）。遺傳性疾?。喝珩R方綜合征、埃勒斯-當(dāng)洛綜合征、特納綜合征等常染色體遺傳病，具家族性，發(fā)病年齡早。一、病因先天性主動(dòng)脈畸形：主動(dòng)脈縮窄患者夾層發(fā)生率為正常人8倍，多出現(xiàn)于縮窄近端，罕有發(fā)展至縮窄以下。創(chuàng)傷：主動(dòng)脈鈍性創(chuàng)傷、心導(dǎo)管檢查、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏、主動(dòng)脈鉗夾阻斷不當(dāng)操作可引發(fā)。主動(dòng)脈壁炎癥反應(yīng)：巨細(xì)胞動(dòng)脈炎中自身免疫反應(yīng)損害主動(dòng)脈壁，與夾層發(fā)生密切相關(guān)。Debakey分型Ⅰ

型：起源于升主動(dòng)脈，擴(kuò)展超主動(dòng)脈弓至降主動(dòng)脈甚至腹主動(dòng)脈。Ⅱ

型：起源并局限于升主動(dòng)脈。Ⅲ

型：起源于降主動(dòng)脈左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口遠(yuǎn)端，向遠(yuǎn)端擴(kuò)展，可至腹主動(dòng)脈（Ⅲa型僅累及胸降主動(dòng)脈；Ⅲb型累及胸、腹主動(dòng)脈）。Stanford分型A型：累及升主動(dòng)脈，無(wú)論起源部位。B型：起源于胸部降主動(dòng)脈且未累及升主動(dòng)脈。二、病理分型三、病理改變Ⅰ類(lèi)夾層：主動(dòng)脈內(nèi)、中膜撕裂形成隔膜，分主動(dòng)脈管腔為真、假兩腔，假腔周徑大于真腔，真、假腔經(jīng)內(nèi)膜破裂口相通，病變可向兩端延展致相應(yīng)并發(fā)癥。Ⅱ類(lèi)夾層：主動(dòng)脈壁內(nèi)滋養(yǎng)動(dòng)脈破裂出血繼發(fā)壁內(nèi)血腫，影像學(xué)常無(wú)法發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜破損或裂口。臨床特點(diǎn)及診斷03一、臨床表現(xiàn)常見(jiàn)人群及典型癥狀：多見(jiàn)于中老年患者常突發(fā)撕裂樣胸背部劇烈疼痛90%有高血壓病史一、臨床表現(xiàn)累及分支動(dòng)脈閉塞癥狀：累及主動(dòng)脈瓣：引發(fā)嚴(yán)重反流，導(dǎo)致急性心力衰竭、心臟壓塞、低血壓和暈厥。累及冠狀動(dòng)脈：出現(xiàn)心絞痛或心肌梗死。累及相關(guān)動(dòng)脈致腦部及肢體異常：夾層血腫沿?zé)o名動(dòng)脈或頸總動(dòng)脈向上擴(kuò)展，或累及肋間動(dòng)脈、椎動(dòng)脈，引發(fā)頭暈、意識(shí)模糊、肢體麻木、偏癱、截癱及昏迷。累及腹主動(dòng)脈及其分支：呈現(xiàn)類(lèi)似急腹癥表現(xiàn)，如劇烈腹痛、惡心、嘔吐等。一、臨床表現(xiàn)累及分支動(dòng)脈閉塞癥狀：壓迫食管：造成吞咽障礙，破入食管會(huì)引起大嘔血。壓迫腸系膜上動(dòng)脈：致使小腸缺血性壞死，出現(xiàn)便血。累及腎動(dòng)脈：引發(fā)腰痛及血尿，導(dǎo)致急性腎衰竭或腎性高血壓。破入胸腔：引起血胸，伴有胸痛、呼吸困難或咯血，或出現(xiàn)出血性休克。二、輔助檢查心電圖：用于與心肌梗死鑒別約20%的急性StanfordA型主動(dòng)脈夾層病人心電圖檢查可出現(xiàn)心肌缺血或心肌梗死表現(xiàn)。胸部X線(xiàn)檢查：60%的病人可發(fā)現(xiàn)縱隔或主動(dòng)脈影增寬。CT掃描：能發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈雙管征。二、輔助檢查主動(dòng)脈多普勒檢查：可定位內(nèi)膜裂口，顯示真、假腔狀態(tài)及血流情況還能顯示并發(fā)的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、心包積液及主動(dòng)脈弓分支動(dòng)脈的阻塞。主動(dòng)脈磁共振血管造影（MRA）：可顯示夾層真、假腔和累及范圍，診斷準(zhǔn)確性和特異性高。急診處理03一、急診處理原則對(duì)于呼吸、循環(huán)不穩(wěn)定患者：立即實(shí)施氣管插管、機(jī)械通氣若發(fā)生心臟壓塞，需急診開(kāi)胸手術(shù)。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定患者：主要進(jìn)行有效鎮(zhèn)痛、控制心率和血壓，以此減輕主動(dòng)脈壁剪應(yīng)力，降低主動(dòng)脈破裂風(fēng)險(xiǎn)。二、內(nèi)科治療絕對(duì)臥床及監(jiān)護(hù)：患者需絕對(duì)臥床、吸氧并接受心電監(jiān)護(hù)?？刂蒲獕海涸恚褐鲃?dòng)脈壁剪應(yīng)力受心室內(nèi)壓力變化率（dp/dt）和血壓影響。用藥：首選靜脈用硝普鈉，快速將收縮壓控制在100-120mmHg。必要時(shí)聯(lián)合其他降壓藥，如α受體拮抗劑烏拉地爾、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、利尿劑等。注意降壓同時(shí)要維持最低限度的有效終末器官灌注，防止出現(xiàn)意識(shí)改變、少尿及心肌缺血等狀況。二、內(nèi)科治療控制心率：基礎(chǔ)用藥：靜脈應(yīng)用β受體拮抗劑（如美托洛爾、艾司洛爾等）。替代用藥：對(duì)于不能耐受β受體拮抗劑的患者，可選用地爾硫

、維拉帕米等非二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑。藥物治療目標(biāo)為將心率控制在

60-80次/分。二、內(nèi)科治療鎮(zhèn)痛：適當(dāng)采用肌內(nèi)注射或靜脈注射阿片類(lèi)藥物（嗎啡、哌替啶），可降低因交感神經(jīng)興奮導(dǎo)致的心率和血壓上升，輔助提升控制心率和血壓的治療效果。后續(xù)治療方案需依據(jù)主動(dòng)脈夾層類(lèi)型、合并癥、疾病進(jìn)展等因素綜合制定。三、外科治療人工血管置換術(shù)：適用于急性期及慢性期StanfordA型主動(dòng)脈夾層，或有