糖尿病酮癥酸中毒的急診處理演講人：醫(yī)學(xué)生文獻(xiàn)學(xué)習(xí)定義01定義正常人：血中葡萄糖濃度＜2.8mmol/L糖尿病病人：血糖濃度＜3.9mmol/L特征：以自主神經(jīng)興奮和腦細(xì)胞缺糖為主要特征的綜合征后果：嚴(yán)重者可致低血糖昏迷，造成永久性腦損傷甚至死亡概述02定義：糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是因體內(nèi)胰島素缺乏、升糖激素（如生長(zhǎng)激素、糖皮質(zhì)激素、胰高血糖素等）增多，導(dǎo)致糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝嚴(yán)重紊亂的綜合征。臨床主要表現(xiàn)為高血糖、高血酮、酮尿、脫水、電解質(zhì)紊亂以及代謝性酸中毒。概述程度分類(lèi)：DKA可分為輕度、中度和重度。重度DKA在嚴(yán)重酸中毒的基礎(chǔ)上還伴有意識(shí)障礙，或雖無(wú)意識(shí)障礙，但血清HCO3-低于5mmol/L。概述誘發(fā)因素03急性感染：像呼吸道、胃腸道、泌尿道感染以及膿毒癥等。藥物使用不當(dāng)：停用胰島素或降糖藥物大劑量使用糖皮質(zhì)激素、擬交感神經(jīng)藥物（如腎上腺素、去甲腎上腺素、生長(zhǎng)激素、多巴胺等）過(guò)量使用利尿劑。誘發(fā)因素應(yīng)激狀態(tài)：包括胃腸疾病、胰腺炎、心肌梗死、創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠、脫水、腦血管病，還有過(guò)度緊張、情緒激動(dòng)等。飲食不當(dāng)：暴飲暴食，進(jìn)食大量含糖及脂肪食物，酗酒，或者過(guò)度限制碳水化合物攝入。內(nèi)分泌疾?。豪缙べ|(zhì)醇增多癥、垂體瘤等。誘發(fā)因素臨床表現(xiàn)04糖尿病癥狀加重：煩渴多飲、多尿、疲倦、乏力加劇。酸中毒癥狀消化系統(tǒng)：食欲減退、惡心嘔吐。神經(jīng)系統(tǒng)：頭暈頭痛、精神萎靡、煩躁嗜睡。呼吸體征：呼吸深快（Kussmaul呼吸），呼氣有爛蘋(píng)果味，口唇櫻紅。

臨床表現(xiàn)脫水癥狀早期：體重減輕，皮膚彈性差、干燥，眼球凹陷，脈搏加快。嚴(yán)重：循環(huán)衰竭，表現(xiàn)為心率加快、四肢濕冷、血壓下降，甚至休克。腹部癥狀：廣泛劇烈腹痛、嘔吐，腹肌緊張、反跳痛，以急腹癥就診。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：昏睡，病情嚴(yán)重時(shí)意識(shí)障礙加重至昏迷。其他癥狀：發(fā)熱或低體溫，肌肉疼痛。臨床表現(xiàn)輔助檢查05尿常規(guī)：尿比重上升，尿糖、尿酮體呈陽(yáng)性或強(qiáng)陽(yáng)性，可能出現(xiàn)蛋白及管型。血糖：通常處于16.7-33.3mmol/L，若≥33.3mmol/L，常伴有高血糖高滲狀態(tài)或腎功能障礙。血?dú)夥治觯核嶂卸臼Т鷥敃r(shí)，血pH降低，HCO??降低，剩余堿負(fù)值增大，陰離子間隙增大。血酮體、肌酐：血酮體升高，＞1.0mmol/L為高血酮，＞3.0mmol/L提示可能存在酸中毒。會(huì)出現(xiàn)腎前性氮質(zhì)血癥，血尿素氮、肌酐輕中度升高。輔助檢查電解質(zhì)血鉀：多尿和嘔吐致體內(nèi)總量缺失，但酸中毒時(shí)細(xì)胞內(nèi)鉀離子進(jìn)入血液，血鉀濃度可正?；蚵愿?。酸中毒糾正后，鉀離子重新進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，引發(fā)低鉀血癥。血鈉：多為輕中度低鈉血癥，因高血糖滲透效應(yīng)，細(xì)胞內(nèi)水分轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外，鈉離子隨體液丟失。其他檢查：涵蓋血常規(guī)、淀粉酶、乳酸等。心電圖和胸部影像學(xué)檢查可輔助發(fā)現(xiàn)誘發(fā)疾病和繼發(fā)疾病，如肺部感染、心律失常、心肌梗死等。若合并感染，需進(jìn)行血、尿等病原體培養(yǎng)。輔助檢查診斷與鑒別診斷06診斷依據(jù)癥狀、體征和輔助檢查綜合判斷。當(dāng)血糖≥11.1mmol/L，同時(shí)存在酮尿癥和酮血癥，且血pH＜7.3和/或HCO??＜15mmol/L時(shí)，可確診為DKA。病情危重的判斷標(biāo)準(zhǔn)：重度脫水、出現(xiàn)酸中毒呼吸和昏迷。血pH＜7.1，HCO??＜5mmol/L。血糖≥33.3mmol/L，血漿滲透壓≥320mOsm/L。存在電解質(zhì)紊亂，如血鉀過(guò)高或過(guò)低。血尿素氮持續(xù)升高。診斷與鑒別診斷鑒別診斷需與高滲性高血糖狀態(tài)、低血糖昏迷、呼吸性酸中毒、乳酸酸中毒等急癥區(qū)分。對(duì)于其他常見(jiàn)導(dǎo)致昏迷的情況，像腦血管意外、嚴(yán)重感染、中毒、肝性腦病、尿毒癥、創(chuàng)傷及腦腫瘤等，也要依據(jù)病情加以鑒別。若首發(fā)癥狀為腹痛，要與急腹癥鑒別。酗酒者近期突然戒酒，出現(xiàn)深大呼吸伴水果味，血?dú)夥治鲲@示酸中毒改變，且血糖正常或降低，應(yīng)考慮酒精性酮癥酸中毒。此外，酮癥酸中毒還可見(jiàn)于妊娠后期和哺乳期禁食病人。診斷與鑒別診斷并發(fā)癥吸入性肺炎：多因昏迷病人胃內(nèi)容物誤吸引發(fā)。低血糖：常因未及時(shí)監(jiān)測(cè)及補(bǔ)充葡萄糖導(dǎo)致。低鉀血癥：由鉀補(bǔ)充不足造成。充血性心力衰竭：因補(bǔ)液過(guò)快過(guò)多所致。腦水腫：補(bǔ)液過(guò)多，滲透壓變化過(guò)快引發(fā)。堿中毒：糾酸時(shí)過(guò)量補(bǔ)充碳酸氫鹽導(dǎo)致。心肌梗死：可作為并發(fā)癥出現(xiàn)。靜脈血栓形成：可能并發(fā)。彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）：有并發(fā)可能。橫紋肌溶解癥：劇烈運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)肌痛、醬油色尿時(shí)，需高度懷疑。診斷與鑒別診斷急診處理07治療原則：快速補(bǔ)充晶體液糾正脫水，小劑量胰島素持續(xù)輸注降糖，糾正電解質(zhì)紊亂與酸堿失衡，消除誘因，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，防治并發(fā)癥，降低死亡率。確診后立即監(jiān)測(cè)生命體征，必要時(shí)吸氧，適時(shí)監(jiān)測(cè)血糖、血?dú)夥治?、電解質(zhì)等。急診處理補(bǔ)液原則：先快后慢，適時(shí)補(bǔ)鉀?？商嵘葝u素敏感性，改善血漿pH和HCO??濃度，糾正酸中毒。速度：第1-2小時(shí)輸生理鹽水1000-2000ml，前4小時(shí)輸失水量1/3的液體，后續(xù)依脫水程度、電解質(zhì)水平、尿量等調(diào)整。24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)足預(yù)估脫水量。監(jiān)測(cè)：對(duì)心、腎功能不全者，監(jiān)測(cè)血漿滲透壓，評(píng)估心、腎及神經(jīng)系統(tǒng)狀況，防補(bǔ)液過(guò)快。可同時(shí)進(jìn)行胃腸道補(bǔ)液，清醒者鼓勵(lì)多飲水，昏迷者通過(guò)胃管給予等滲鹽水。急診處理胰島素應(yīng)用泵入劑量：連續(xù)胰島素靜脈泵入[0.1U/（kg?h）]，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖。劑量調(diào)整：第1小時(shí)血糖下降不明顯，可增加劑量，使每小時(shí)血糖下降

3.9-6.1mmol/L。2小時(shí)血糖無(wú)明顯下降，提示胰島素抵抗，加倍胰島素劑量。后續(xù)方案：血糖降至13.9mmol/L時(shí)，改為5%葡萄糖+胰島素，按葡萄糖（g）∶胰島素（U）為（3-4）∶1繼續(xù)靜脈滴注，維持血糖在8.3-11.1mmol/L，直至DKA緩解。急診處理糾正電解質(zhì)紊亂血鉀正常或偏高：胰島素及補(bǔ)液治療后，若血鉀高于正常暫緩補(bǔ)鉀；若尿量正常，即便血鉀正常也可靜脈補(bǔ)鉀，每升溶液加氯化鉀1.5-3.0g，維持血鉀4-5mmol/L。嚴(yán)重低血鉀：血鉀＜3.3mmol/L，先補(bǔ)鉀，血鉀升至3.3mmol/L再開(kāi)始胰島素治療，防致死性心律失常、心臟驟停和呼吸肌麻痹。急診處理糾正酸中毒補(bǔ)堿指征：pH＜7.1，HCO??＜5mmol/L。用法：5%碳酸氫鈉1-2ml/kg，稀釋后緩慢靜脈輸注1小時(shí)以上。注意事項(xiàng)