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文檔簡介

大病救助申請書范文一、基本信息a.姓名：Xb.性別：男/女c.年齡：歲d.身份證號碼：e.家庭住址：省市區(qū)街道小區(qū)號樓單元室f.聯(lián)系電話：Xg.工作單位：公司h.職務(wù)：i.家庭成員：父母、配偶、子女（如有）二、病情介紹a.病名：Xb.確診時(shí)間：年月日c.治療醫(yī)院：醫(yī)院d.治療費(fèi)用：元①病情描述：病情初期，患者出現(xiàn)X癥狀，經(jīng)醫(yī)院檢查，確診為X。病情發(fā)展迅速，患者出現(xiàn)X癥狀，需立即進(jìn)行X治療。經(jīng)過一段時(shí)間的治療，病情有所緩解，但仍需繼續(xù)治療。②治療方案：患者目前采用X治療方案，包括X、X、X等。治療過程中，患者需定期進(jìn)行X檢查，以監(jiān)測病情變化?；颊咝栝L期服用X藥物，以控制病情。③治療費(fèi)用：患者治療期間，已花費(fèi)元，其中X費(fèi)用由醫(yī)保報(bào)銷，X費(fèi)用由個(gè)人承擔(dān)。預(yù)計(jì)后續(xù)治療費(fèi)用約為元，其中X費(fèi)用由醫(yī)保報(bào)銷，X費(fèi)用由個(gè)人承擔(dān)。三、家庭經(jīng)濟(jì)狀況a.家庭收入：元/月b.家庭支出：元/月c.家庭負(fù)債：元d.家庭成員收入：父母、配偶、子女（如有）①家庭收入來源：父母退休金：元/月配偶工資：元/月子女（如有）工資：元/月②家庭支出：房租：元/月水電費(fèi)：元/月食物：元/月醫(yī)療費(fèi)用：元/月其他費(fèi)用：元/月③家庭負(fù)債：房貸：元車貸：元其他負(fù)債：元四、申請救助原因a.家庭經(jīng)濟(jì)困難：由于病情嚴(yán)重，治療費(fèi)用高昂，家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)沉重。b.醫(yī)療保障不足：醫(yī)保報(bào)銷比例有限，無法覆蓋全部治療費(fèi)用。c.患者及家庭生活受到影響：患者病情嚴(yán)重，無法正常工作，家庭生活陷入困境。五、救助需求a.請求救助金額：元b.救助用途：用于支付后續(xù)治療費(fèi)用、改善家庭生活條件等。c.救助期限：自申請之日起，至病情穩(wěn)定或治愈為止。六、承諾事項(xiàng)a.如獲救助，將嚴(yán)格按照救助協(xié)議使用救助資金。b.積極配合相關(guān)部門的調(diào)查，如實(shí)提供家庭經(jīng)濟(jì)狀況等相關(guān)信息。c.感謝社會各界對

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