醫(yī)療質(zhì)量－生命的基石北京盈科（南京）律師事務(wù)所黃洪根合伙人律師內(nèi)容基本概念1存在的問題和原因2醫(yī)療質(zhì)量管理的工作思路3建議措施42基本概念水平：能做什么質(zhì)量：做成、做 好什么4基本概念注重：循征醫(yī)學(xué)（診療指南）風(fēng)險管理全面質(zhì)量管理持續(xù)質(zhì)量改進6基本概念二.何為醫(yī)療質(zhì)量

WHO:衛(wèi)生服務(wù)部門及其機構(gòu)利用一定的衛(wèi)生資源向居民提供醫(yī)療服務(wù)以滿足居民明確和隱含需要的能力的綜合。

JCAHO:在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)知識基礎(chǔ)上， 醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可以提高滿意結(jié)果 可能性的程度和降低不滿意結(jié)果 可能性的程度(健康機構(gòu)聯(lián)合鑒定委員會):7基本概念醫(yī)學(xué)模式改變：生物－醫(yī)學(xué)生物－心理－社會醫(yī)學(xué)醫(yī)患模式改變：主動－被動模式指導(dǎo)－合作、參與－協(xié)商8基本概念現(xiàn)代醫(yī)療質(zhì)量的概念外延擴大：包括醫(yī)療效率、醫(yī)療技術(shù)、經(jīng)濟效益、對病人心理及其他醫(yī)療服務(wù)（營養(yǎng)、衛(wèi)生、環(huán)境）的滿意程度

9基本概念對病人而言：

得到安心、安全、滿意的服務(wù)對醫(yī)院而言：

是品質(zhì)、形象和價值的具體體現(xiàn)11基本概念質(zhì)量是應(yīng)對市場競爭的基礎(chǔ)質(zhì)量是醫(yī)院品牌的標志質(zhì)量是防范醫(yī)療糾紛的根本12內(nèi)容基本概念1存在的問題和原因2醫(yī)療質(zhì)量管理的工作思路3建議措施413問題和原因改革開放三十年來 醫(yī)療水平大幅提高

服務(wù)理念、方式逐步改善服務(wù)環(huán)境、流程更為舒適便捷服務(wù)能力、質(zhì)量穩(wěn)步提高14問題和原因？但：醫(yī)療糾紛大幅增加判定為醫(yī)療事故（醫(yī)療缺陷）數(shù)量增多賠付額迅速上升公眾就醫(yī)的安全感下降社會滿意度和聲譽不佳15問題和原因在人均收入增加、個人財富擴張時，

關(guān)注生活質(zhì)量

旅游高檔消費品

(奢侈品）健康…17問題和原因自我意識法制意識信息意識比較意識18問題和原因1

醫(yī)生2

科室3醫(yī)院

社會19問題和原因醫(yī)生個體層面

相對獨立實施診療措施，難以監(jiān)督是制度的執(zhí)行者影響醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵因素易出現(xiàn)

知識結(jié)構(gòu)和技能、服務(wù)和法制意識、溝通能力、團隊支撐缺乏等問題20問題和原因知識結(jié)構(gòu)：先天不良臨床技能：基礎(chǔ)缺乏服務(wù)法制意識：教育缺位溝通能力：急待培育21問題和原因診斷的及時性和準確性治療的適宜性和有效性治療的安全性和預(yù)后病人的知情權(quán)和選擇權(quán)？22問題和原因病歷書寫的基本質(zhì)量和學(xué)術(shù)質(zhì)量不高缺項、記錄錯誤、病程記錄未反映確切病 情 和上級醫(yī)生的診療意圖、出院診斷不準確診斷和鑒別診斷、診療計劃不具針對性、手 術(shù)記錄少有圖示

病史的真正價值是學(xué)術(shù)價值24問題和原因疑難和死亡病例討論不落實或流于形式

討論數(shù)與實際數(shù)不符、內(nèi)容缺乏查房和會診制度不落實

夜查房、總值班查房、會診及時/有效性團隊自我糾錯能力不高

診療主觀性強、知識面窄、缺乏動態(tài)思維、缺乏民主氣氛25問題和原因醫(yī)療質(zhì)量個人科室醫(yī)院27問題和原因基礎(chǔ)質(zhì)量終末質(zhì)量環(huán)節(jié)質(zhì)量28醫(yī)療質(zhì)量管理醫(yī)療質(zhì)量管理，是為提高

醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療服務(wù)醫(yī)療效果、醫(yī)療費用滿意程度進行的組織和控制活動30馬曉偉副部長說：嚴重的醫(yī)療安全事件，社會影響十分惡劣，教訓(xùn)極為深刻。這些事件不是偶然、孤立的事件，它反映出目前一些醫(yī)院在發(fā)展中沒有正確處理好外延性拓展與內(nèi)涵性建設(shè)的關(guān)系，追求規(guī)模發(fā)展、忽視內(nèi)部管理；反應(yīng)出醫(yī)院管理者和醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療安全重視不夠，對規(guī)章制度和工作措施貫徹不力、落實不到位；同時，也暴露出醫(yī)院在醫(yī)療風(fēng)險管理、特別是醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面存在許多薄弱環(huán)節(jié)。32醫(yī)療質(zhì)量管理整理確定醫(yī)療質(zhì)量戰(zhàn)略

出發(fā)點：保證和持續(xù)提升醫(yī)療質(zhì)量三要素：目標、手段、資源何為管？先要理！33

醫(yī)療機構(gòu)要對發(fā)生的每一起醫(yī)療安全事件建立責任追究制度，要本著對人民群眾生命權(quán)、健康權(quán)高度負責的態(tài)度，認真對待每一起醫(yī)療安全事件，切實做到“三不放過”：

即問題未查清楚不放過；當事人未處理不放過；防范措施未落實不放過。

34切實貫徹執(zhí)行有關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范，用制度管人管事、用標準規(guī)范行為。發(fā)生的所有醫(yī)療安全事件都是與沒有嚴格遵守相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度、診療技術(shù)規(guī)范有關(guān)。依法依規(guī)執(zhí)業(yè)，是每個醫(yī)務(wù)人員應(yīng)盡的職責；醫(yī)療質(zhì)量是靠千千萬萬個醫(yī)務(wù)工作者恪盡職守做出來的。因此，提高醫(yī)務(wù)人員學(xué)法懂法守法的自覺性和能力至關(guān)重要。35醫(yī)療質(zhì)量管理

目標包括

醫(yī)療安全性醫(yī)療適宜性醫(yī)療有效性醫(yī)療可及性患者參與性醫(yī)療效率36醫(yī)療質(zhì)量管理

手段

觀念確立制度建設(shè)流程改造績效管理37醫(yī)療質(zhì)量管理資源人才技術(shù)裝備38醫(yī)療質(zhì)量管理醫(yī)療行業(yè)的社會屬性醫(yī)療工作者的職業(yè)道德要求醫(yī)院的價值觀戰(zhàn)略目標短、中、遠手段制度/流程/績效資源人才/技術(shù)/裝備戰(zhàn)略評價39醫(yī)療質(zhì)量管理如：降低危重新生兒死亡率涉及新生兒內(nèi)、外科、NICU

改變收治方式、按需組成醫(yī)療團隊增加NICU人員增加適宜裝備

相應(yīng)的績效考核指標、激勵機制40醫(yī)療質(zhì)量管理從上例可歸納出一些醫(yī)療質(zhì)量管理的成功因素各層面良好的質(zhì)量意識（動力）有健全和規(guī)范的操作和管理制度（行動基礎(chǔ)）有優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療技術(shù)人才資源（關(guān)鍵因素）有堅實的物質(zhì)基礎(chǔ)（支撐力）流程優(yōu)化良好的危機處理機制41內(nèi)容基本概念1存在的問題和原因2醫(yī)療質(zhì)量管理的工作思路3建議措施442

要將管理者終末式的監(jiān)控行為，轉(zhuǎn)變?yōu)闉榍熬€醫(yī)務(wù)人員提供指導(dǎo)、指引、培訓(xùn)的服務(wù)行為。一是要抓好培訓(xùn)與教育43第一、抓醫(yī)德醫(yī)風(fēng)與良知教育醫(yī)務(wù)人員在很大程度上干的是良心活，他們是否依法行事、因病施治等，主要取決于醫(yī)務(wù)人員個人的職業(yè)道德。加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，提高醫(yī)務(wù)人員職業(yè)素養(yǎng)和道德水準至關(guān)重要。44培訓(xùn)要避免空洞的說教；要通過理念、制度與獎懲、文化等層面去建立和營造一種環(huán)境：人人樹立“人命關(guān)天、責任重大”意識；人人踐行“病人第一、質(zhì)量第一、安全第一”的理念；45第二、抓法律法規(guī)培訓(xùn)和制度建設(shè)

職業(yè)道德對醫(yī)務(wù)人員思想和行為的約束在很大程度上依賴于理想信念與社會輿論，但在商品經(jīng)濟社會，信念和輿論的力量遠遠不足以抵御金錢、物資的誘惑，必須借助法律法規(guī)和制度的力量。要使醫(yī)務(wù)人員依法依規(guī)執(zhí)業(yè)、落實各項規(guī)章制度，首先是要讓醫(yī)務(wù)人員學(xué)法（制度）知法（制度）懂法（制度），因此，要加強培訓(xùn)。46與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)的法律法規(guī)

法律部門規(guī)章技術(shù)規(guī)范47法律《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《民法通則》《中華人民共和國傳染病防治法》《中華人民共和國藥品管理法》《中華人民共和國食品衛(wèi)生法》《中華人民共和國獻血法》《中華人民共和國母嬰保健法》《中華人民共和國侵權(quán)責任法》等48法規(guī)（條例）《護士條例》《醫(yī)療事故處理條例》《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》《醫(yī)療廢物管理條例》《麻醉藥品和精神藥品管理條例》《血液制品管理條例》《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等

49

部門規(guī)章

《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》《消毒管理辦法》《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》《麻醉藥品、精神藥品管理規(guī)定》《消毒技術(shù)規(guī)范》《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》《醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護工作指導(dǎo)原則》等50省衛(wèi)生廳規(guī)范性文件

各臨床質(zhì)量控制中心制定的，以省衛(wèi)生廳規(guī)范性文件下發(fā)的各專業(yè)質(zhì)量控制標準等規(guī)章制度

首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、會診制度、搶救制度、查對制度、交接班制度、分級護理制度、危急值報告制度等

51第三、加強專業(yè)培訓(xùn)、

提高醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)技術(shù)水平強化“三基三嚴”基本功訓(xùn)練。學(xué)科帶頭人的培養(yǎng)等

醫(yī)生要看得好病才是好醫(yī)生52二是要抓好落實我們已經(jīng)建立健全了包括上述在內(nèi)的很多的醫(yī)療臨床管理制度，這些制度不僅是廣大醫(yī)務(wù)工作者從長期的臨床醫(yī)療護理實踐中總結(jié)出來的，也是用生命和血的教訓(xùn)換來的，一定要貫徹落實和不斷完善。53抓落實●

制度再好，如果沒有監(jiān)督考核，制度就會失去作用、就會成為一紙空文

●

開會+不落實=0

好思路+不行動=0

布置工作+不督促檢查=0

●抓住不落實的事+追究不落實的人=落實聽聽激動，想想沖動，沒有行動！5455醫(yī)療質(zhì)量管理的三個層面55院級科室醫(yī)生個體建議措施55建議措施對醫(yī)生

智傳統(tǒng)知識結(jié)構(gòu)的重組新知識、新理論相關(guān)醫(yī)學(xué)專業(yè)知識法律等關(guān)聯(lián)知識學(xué)什么？56建議措施如：心力衰竭的病因

傳統(tǒng)上按疾病分類：先天性、獲得性、心肌病變、心律異常其他如高血壓等

可調(diào)整為按出生時間推斷：57不同年齡階段出現(xiàn)心衰表現(xiàn)的常見先心類型

生后兩周內(nèi)

主動脈縮窄、嚴重主動脈瓣狹窄、左心發(fā)育不良綜 合征、大動脈換位、完全性肺靜脈異位引流、房室 隔缺損、動脈單干、嚴重肺動脈瓣狹窄、動脈導(dǎo)管 未閉

生后一個月左右

主動脈縮窄、室間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉、動脈單 干、復(fù)雜性多發(fā)性畸形(如F4)58不同年齡階段出現(xiàn)心衰表現(xiàn)的常見先心類型

六周至六個月

室間隔缺損、房室隔缺損、冠狀動脈異常、 動脈單干

六個月以后

室間隔缺損、房間隔缺損、瓣膜病變(PS、 MR)、動脈導(dǎo)管未閉、部分性肺靜脈異位引流59不同年齡階段出現(xiàn)心衰表現(xiàn)的其它病因

生后第一天

巨大動靜脈瘺(肝、腦)、完全性房室傳導(dǎo) 阻滯、室上速、缺血缺氧性腦病、低鈣血 癥、低血糖、心肌炎、貧血

生后一周

腎功能衰竭、甲狀腺機能亢進、 腎上腺機能不全

60不同年齡階段出現(xiàn)心衰表現(xiàn)的其它病因生后兩個月

心肌病、心內(nèi)膜彈力纖維增生癥、心肌炎、 支氣管肺發(fā)育不良、(＋)甲狀腺機能不全、 上呼吸道梗阻其它年齡段

心內(nèi)膜炎、風(fēng)濕熱、

川崎病

61建議措施對醫(yī)生

情儀容儀表言語表達溝通技巧樂于助人團隊合作62建議措施兒童發(fā)熱就診的問診及溝通

基于循征醫(yī)學(xué)的問診和體檢基于病史和體檢的必要檢驗基于抗生素使用原則的處方63建議措施對科室制度健全、制度認知、制度執(zhí)行核心制度：三級查房、病例討論、交接班、值班、病案質(zhì)量管 理、知情告知、用血、醫(yī)囑等

制度認知：

科室學(xué)習(xí)、考核、制定醫(yī)生工作手冊等制度執(zhí)行：

確保將制度落實到實處，科內(nèi)監(jiān)督64建議措施強化科室的持續(xù)改進

疑難、危重病例討論醫(yī)療缺陷的總結(jié)

持續(xù)學(xué)習(xí)計劃強化醫(yī)患溝通、知情同意特殊治療和診斷手段、病情和治療信息患者的授權(quán)委托情況65建議措施對醫(yī)院層面

強調(diào)過程管理、制度化管理以醫(yī)療流程為主線環(huán)節(jié)管理為切入點保證醫(yī)療安全，提高醫(yī)療品質(zhì)形成常態(tài)66建議措施督查反饋職責界定人員配備、培訓(xùn)組織構(gòu)架完善醫(yī)療質(zhì)量管理組織構(gòu)架是基礎(chǔ)無科室質(zhì)控小組或缺位質(zhì)量管理人員缺乏培訓(xùn)質(zhì)量管理沒有形成制度醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)沒有形成質(zhì)量管理理念67建議措施開展質(zhì)量教育，提高質(zhì)量意識是先決條件營造良好質(zhì)量文化氛圍，醫(yī)務(wù)人員中樹立“以病人為中心，以質(zhì)量為核心”的理念科室管理者著重進行管理知識的培訓(xùn)對全體醫(yī)務(wù)人員開展醫(yī)療法律規(guī)范、維權(quán)自律及醫(yī)療安全講座在全員范圍內(nèi)開展醫(yī)療規(guī)章制度培訓(xùn)開展病史質(zhì)量、醫(yī)療糾紛病例點評68建議措施以人員、技術(shù)準入為抓手人員：資質(zhì)、注冊、繼續(xù)教育外出會診管理

技術(shù)：新技術(shù)按規(guī)定報批，批準后跟蹤與評估 其安全性、有效性、質(zhì)量和費用69建議措施優(yōu)化流程、方便病人、提高效率

設(shè)立預(yù)約中心、抽血中心、排隊系統(tǒng)、分層掛號收費

完善院內(nèi)標識系統(tǒng)、設(shè)立綜合服務(wù)部70建議措施醫(yī)療糾紛的防范和處置

預(yù)案、工作程序、報告制度醫(yī)療糾紛中出現(xiàn)的醫(yī)療缺陷的評價與改進最為重要！71建議措施醫(yī)療糾紛的防范和處置

預(yù)案、工作程序、報告制度醫(yī)療糾紛中出現(xiàn)的醫(yī)療缺陷的評價與改進最為重要！72建議措施加強環(huán)節(jié)質(zhì)量

門診：人員資質(zhì)、各級人員配備比例病史質(zhì)量、處方規(guī)范、IT系統(tǒng)后臺支持的藥事管理