附件4：NO：小餐飲經(jīng)營許可申請(qǐng)書名稱：申請(qǐng)日期：年月日敬告1.申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。2.申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)如實(shí)向許可機(jī)關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實(shí)情況，并對(duì)申請(qǐng)材料的真實(shí)性、有效性、合法性負(fù)責(zé)。3.提交的申請(qǐng)材料應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明與原件一致，并由申請(qǐng)人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。4.提交的申請(qǐng)材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用A4紙。5.填寫申請(qǐng)書應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍(lán)色或者黑色）。6.在申請(qǐng)?jiān)S可過程中，申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請(qǐng)書的內(nèi)容。填表說明1.名稱應(yīng)當(dāng)與營業(yè)執(zhí)照上標(biāo)注的名稱一致。2.填寫住所、經(jīng)營場所時(shí)要具體表述所在位置，明確到門牌號(hào)、房間號(hào)，住所應(yīng)與營業(yè)執(zhí)照（或相關(guān)身份證件）內(nèi)容一致。3.申請(qǐng)人應(yīng)選擇業(yè)態(tài)類別和經(jīng)營項(xiàng)目，并在□中打√。附申報(bào)資料（首次申請(qǐng)）（一）申請(qǐng)書；（二）營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件；（三）經(jīng)營者身份證明原件及復(fù)印件；（四）從業(yè)人員健康證明；（五）餐飲服務(wù)場所平面圖以及其所有權(quán)使用證明和設(shè)備布局、衛(wèi)生設(shè)施等示意圖（所有權(quán)使用證明可以租賃協(xié)議代替）；（六）保證食品安全的管理制度。注：延續(xù)、變更程序另需提供原《小餐飲經(jīng)營許可證》。小餐飲經(jīng)營許可補(bǔ)證申請(qǐng)表名稱許可證編號(hào)聯(lián)系電話補(bǔ)證類型□正本□副本申請(qǐng)補(bǔ)證原因□小餐飲經(jīng)營許可證遺失□小餐飲經(jīng)營許可證損壞（需提供原許可證）如小餐飲經(jīng)營許可證遺失，請(qǐng)?zhí)顚懀汗鎴?bào)刊名稱公告日期保證申明申請(qǐng)人承諾，本申請(qǐng)書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法、有效，復(fù)印文本均與原件一致。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。負(fù)責(zé)人簽字：指定代表或委托代理人簽字：年月日年月日小餐飲經(jīng)營許可注銷申請(qǐng)表名稱許可證編號(hào)申請(qǐng)人聯(lián)系電話注銷許可原因保證申明申請(qǐng)人承諾，本申請(qǐng)書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法、有效，復(fù)印文本均與原件一致。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。負(fù)責(zé)人簽字：指定代表或委托代理人簽字：年月日年月日小餐飲經(jīng)營許可申請(qǐng)審核意見表經(jīng)營者名稱法定代表人（負(fù)責(zé)人）是否舉行聽證□是□否聽證舉行日期聽證結(jié)論是否現(xiàn)場核查□是□否現(xiàn)場核查日期現(xiàn)場核查人員核查結(jié)論受理意見受理人員簽字：年月日審查意見審查人員簽字：年月日核準(zhǔn)意見審核人員簽字：年月日審批人員簽字：年月日日常監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)日常監(jiān)督管理人員備注小餐飲經(jīng)營許可領(lǐng)取情況登記表發(fā)證人員簽字發(fā)證日期年月日領(lǐng)取許可證情況本人領(lǐng)取了許可證正本份