基本醫(yī)療保險委托管理業(yè)務(wù)

指導(dǎo)手冊

XXXXXXXXXXX公司

二。一o年九月

目錄

第一章委托管理業(yè)務(wù)概述3

第一節(jié)委托管理的原則3

第二節(jié)委托管理的要求4

第三節(jié)委托管理的內(nèi)容5

第四節(jié)準(zhǔn)備工作6

第五節(jié)實(shí)施流程7

第六節(jié)業(yè)務(wù)管理措施17

第二章委托基金管理21

第一節(jié)委托基金管理流程21

第二節(jié)委托基金管理操作要點(diǎn)21

第三章醫(yī)療審核23

第一節(jié)醫(yī)療審核流程23

第二節(jié)醫(yī)療審核要點(diǎn)23

第四章醫(yī)療巡查40

第一節(jié)醫(yī)療巡查流程40

第二節(jié)醫(yī)療巡查要點(diǎn)40

第五章定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理41

第一節(jié)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理要點(diǎn)41

第六章參保管理/保費(fèi)征繳50

第一節(jié)參保管理/保費(fèi)征繳流程5()

1

第二節(jié)參保管理要點(diǎn)52

第七章理賠服務(wù)54

第一節(jié)理賠服務(wù)流程54

第二節(jié)理賠服務(wù)要點(diǎn)54

第八章健康管理服務(wù)56

第一節(jié)健康管理服務(wù)流程56

第二節(jié)健康管理服務(wù)內(nèi)容59

第九章數(shù)據(jù)分析報告服務(wù)65

第一節(jié)數(shù)據(jù)分析報告服務(wù)流程65

第二節(jié)數(shù)據(jù)分析報告服務(wù)要點(diǎn)65

2

為進(jìn)一步落實(shí)新醫(yī)改精神，積極推動國家基本醫(yī)療保險

委托管理工作進(jìn)程，有效推進(jìn)公司基本醫(yī)療委托管理業(yè)務(wù)開

展，不斷提升全系統(tǒng)該類業(yè)務(wù)的運(yùn)行管理水平，公司組織編

寫完成了《基本醫(yī)療保險委托管理業(yè)務(wù)指導(dǎo)手冊》。本手冊

以基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)流程和管理要點(diǎn)為主要內(nèi)容，為各機(jī)構(gòu)

開辦該類業(yè)務(wù)運(yùn)行提供指導(dǎo)。

第一章委托管理概述

基本醫(yī)療保險委托管理業(yè)務(wù)是指社，呆管理機(jī)構(gòu)將基本

醫(yī)療部分職能委托公司進(jìn)行運(yùn)行管理的業(yè)務(wù)形式。

第一節(jié)委托管理的原則

一、保證基本醫(yī)療運(yùn)行穩(wěn)定順暢

保證基本醫(yī)療保險的穩(wěn)定運(yùn)行，實(shí)施便捷順暢的服務(wù)，

是開展委托管理業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)，是設(shè)計規(guī)劃各項(xiàng)管理制度的基

本原則。

二、承辦具體的運(yùn)行管理職能

委托管理業(yè)務(wù)只承擔(dān)基本醫(yī)療各項(xiàng)具體運(yùn)行管理職能，

不承擔(dān)基本醫(yī)療基僉盈虧風(fēng)險和基金賠付風(fēng)險。

三、強(qiáng)化專業(yè)能力建設(shè)，提升運(yùn)行管理水平

積累基本醫(yī)療運(yùn)行管理的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)，建立和培養(yǎng)專業(yè)

化人才隊(duì)伍，不斷提升運(yùn)行管理能力。

四、合理測算運(yùn)行成本，保證投入產(chǎn)出平衡

3

依據(jù)委托管理的具體內(nèi)容，結(jié)合業(yè)務(wù)實(shí)際，合理測算投

入成本，確保投入產(chǎn)出相匹配。

五、完善信息平臺，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)有效應(yīng)用

充分利用社保信息系統(tǒng)和公司業(yè)務(wù)系統(tǒng)，緊密圍繞業(yè)務(wù)

管理和風(fēng)險管控需要，實(shí)現(xiàn)信息數(shù)據(jù)的共享和應(yīng)用。

六、突出專業(yè)特色，樹立公司服務(wù)品牌形象

突出公司專業(yè)特色是體現(xiàn)基本醫(yī)療委托管理業(yè)務(wù)優(yōu)勢

的關(guān)鍵，要在原有醫(yī)保平臺基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)服務(wù)深化，突出保障

特色，打造品牌形象。

第二節(jié)委托管理的要求

一、合作形式

與政府部門簽訂委托管理合同，實(shí)施相應(yīng)的運(yùn)行管理服

務(wù)。公司收取委托管理費(fèi)用，不承擔(dān)基本醫(yī)療保障基金的盈

虧風(fēng)險。

二、開辦條件

一是總公司同意在當(dāng)?shù)亻_展基本醫(yī)療保險委托管理業(yè)

務(wù)；二是原則上擬開辦地區(qū)設(shè)有分支機(jī)構(gòu)；三是建立相應(yīng)的

運(yùn)行管理人員隊(duì)伍；四是建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)和信息化方案。

三、業(yè)務(wù)流程

針對基本醫(yī)療運(yùn)行管理特點(diǎn)，制定順暢、高效的業(yè)務(wù)流

程，優(yōu)化醫(yī)療費(fèi)用審核、結(jié)算支付、參保征繳等環(huán)節(jié)，提供

4

優(yōu)質(zhì)服務(wù)。充分依托醫(yī)保信息系統(tǒng)和公司業(yè)務(wù)系統(tǒng)，完善信

息系統(tǒng)功能，保障安全穩(wěn)定運(yùn)行。本著方便參保人員就醫(yī)和

有利于風(fēng)險控制的原則，與政府有關(guān)部門合作，對定點(diǎn)醫(yī)療

機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)實(shí)施有效管理。

四、信息系統(tǒng)

公司應(yīng)積極爭取與有關(guān)政府部門建立基本醫(yī)療信息數(shù)

據(jù)共享機(jī)制，分享相關(guān)數(shù)據(jù)、信息和資料，建立和完善統(tǒng)計

分析工具，包括與基本醫(yī)療信息系統(tǒng)進(jìn)行對接，建立數(shù)據(jù)統(tǒng)

計分析制度，編寫基本醫(yī)療數(shù)據(jù)分析報告等。

第三節(jié)委托管理的內(nèi)容

具體合作形式分為參與管理和完全委托，參與管理指社

保部門和公司共同開展工作，以社保部門為主導(dǎo)；完全委托

是指工作職能完全交由公司運(yùn)行管理。對于基金管理、基金

支付等方面的工作適宜采用參與方式，醫(yī)療審核、醫(yī)療巡查、

定點(diǎn)醫(yī)院管理、參保管理/保費(fèi)征繳、理賠服務(wù)、信息報告

服務(wù)、健康管理等方面的工作采用完全委托方式?；踞t(yī)療

保險委托管理業(yè)務(wù)接受審計監(jiān)察部門監(jiān)督檢查。

5

第四節(jié)準(zhǔn)備工作

（一）整理當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療管理制度?；踞t(yī)療管理制

度體系包括基本辦法、保費(fèi)征繳、保險目錄、結(jié)算管理等幾

個方面，按照相應(yīng)類別收集當(dāng)?shù)刂贫任募òㄎ募抻喐?/p>

新），匯編整理。

基本管理辦法

保險費(fèi)征徽制度

信息系統(tǒng)建設(shè)定點(diǎn)醫(yī)院

管理制度管理辦法

基本醫(yī)療保險

目錄

結(jié)算管理辦法

保障待遇

管理制度

6

（二）分析當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險運(yùn)行現(xiàn)狀，設(shè)計規(guī)劃方

案，在公司內(nèi)部進(jìn)行分析論證；

（三）向政府部門溝通匯報，與醫(yī)保部門協(xié)商委托管

理內(nèi)容和方式；

（四）了解基本醫(yī)療信息系統(tǒng)現(xiàn)狀，分析基本醫(yī)療運(yùn)

行管理相關(guān)IT需求，對數(shù)據(jù)信息共享進(jìn)行準(zhǔn)備；

（五）掌握參保人員、定點(diǎn)醫(yī)院、疾病分布、醫(yī)療費(fèi)

用等數(shù)據(jù)，分析掌握基本醫(yī)療運(yùn)行管理需求；

（六）制定人員隊(duì)伍配置方案。

第五節(jié)實(shí)施流程

一、確定方案

對當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險運(yùn)行管理現(xiàn)狀和發(fā)展規(guī)劃進(jìn)行深

入分析，結(jié)合保障服務(wù)需求，從實(shí)施環(huán)節(jié)入手進(jìn)行方案設(shè)計,

與醫(yī)保部門的洽談協(xié)商，確定醫(yī)療審核、醫(yī)療巡查、參保管

理/保費(fèi)征繳、理賠服務(wù)、數(shù)據(jù)報告和健康管理等委托管理

的具體業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)。

委托管理方案要考慮業(yè)務(wù)覆蓋的保障人群、期限、業(yè)務(wù)

流程、數(shù)據(jù)信息管理、結(jié)果報送方式以及相應(yīng)的崗位人力、

信息系統(tǒng)、服務(wù)設(shè)施等。

基本醫(yī)療保險委托管理的起止期應(yīng)當(dāng)與基本醫(yī)療結(jié)算

周期一致。

7

二、測算成本

管理費(fèi)用來源政府部門的專項(xiàng)費(fèi)用，與業(yè)務(wù)規(guī)模（基本

醫(yī)療保險費(fèi)）相關(guān)。管理費(fèi)用額度測算可采用基本醫(yī)療保費(fèi)

固定比例或者根據(jù)實(shí)際成本測算。業(yè)務(wù)規(guī)模相對較小的（如

區(qū)縣級基本醫(yī)療保險），管理費(fèi)用可與基本醫(yī)療保費(fèi)規(guī)模掛

鉤測算，一般為年度保費(fèi)的3%-5%（或具體協(xié)商）。業(yè)務(wù)規(guī)模

較大的（如中心城市基本醫(yī)療保險），管理費(fèi)用根據(jù)運(yùn)行成

本具體測算。運(yùn)行成本測算要素包括委托管理期限、軟硬件

設(shè)施投入、崗位人力配置、信息系統(tǒng)、服務(wù)項(xiàng)目等實(shí)施成本

以及日常運(yùn)行維護(hù)成本，并考慮到未來業(yè)務(wù)發(fā)展。

三、簽訂委托管理協(xié)議

與醫(yī)保部門簽訂委托管理協(xié)議，約定期間、內(nèi)容、管理

目標(biāo)、管理費(fèi)用以及其他事項(xiàng)，并使用公司專屬產(chǎn)品完成承

保過程。通過協(xié)議附件的方式明確委托管理各項(xiàng)具體內(nèi)容

（見樣例）。此外，涉及定點(diǎn)醫(yī)院管理、醫(yī)療巡查和理賠服

務(wù)的需要與定點(diǎn)醫(yī)院簽署合作協(xié)議。

基本醫(yī)療保險委托管理合同（樣例）

甲方（委托人）：

乙方（受托人）：公司分公司

根據(jù)《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國保險法》等法律法規(guī)和中

國保監(jiān)會《健康保險管理刃、法》、《關(guān)于保險業(yè)參與基本醫(yī)療保障管理工作有關(guān)問

題的通知》（保監(jiān)發(fā)（2008）60號）等規(guī)定，為發(fā)揮乙方在風(fēng)險管理、理賠管理

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和健康管理等方面的專業(yè)優(yōu)勢和效率，雙方就乙方接受甲方委托開展基本醫(yī)療保

險委托管理業(yè)務(wù)達(dá)成如下合同，以茲信守、執(zhí)行：

一、委托管理服務(wù)內(nèi)容

第一條甲方根據(jù)當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險政策與發(fā)展需要，在當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險

業(yè)務(wù)范圍內(nèi)授權(quán)乙方承擔(dān)相關(guān)委托管理服務(wù)，服務(wù)內(nèi)容可包括醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)管理、醫(yī)

療費(fèi)用審核與支付、異地就醫(yī)管理、轉(zhuǎn)診管理與服務(wù)、健康管理、數(shù)據(jù)綜合分析

與管理、以及其他基本醫(yī)療保險運(yùn)營相關(guān)環(huán)節(jié)的服務(wù)c乙方根據(jù)本條甲方的委托，

提供以下服務(wù)。

1、醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)管理：指為確?；踞t(yī)療保險被保險人獲得規(guī)范合理的醫(yī)療服

務(wù)，防范醫(yī)療濫用，乙方受托對基本醫(yī)療醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)建設(shè)、管理制度、工作流程、

以及實(shí)施日常管理等提供服務(wù)。

2、醫(yī)療費(fèi)用的審核與支付：指乙方受托根據(jù)基本醫(yī)療保險政策規(guī)定，對被

保險人的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核與核算，確定基本醫(yī)療保險最終報銷額度，并予以支

付的管理和服務(wù)。

3、異地就醫(yī)管理：指乙方受托根據(jù)基本醫(yī)療管理相關(guān)政策，規(guī)范基本醫(yī)療

保險參保人在非保險所在地的診療和住院治療活動，并對其醫(yī)療救治和醫(yī)療費(fèi)用

的進(jìn)行調(diào)查和審核等服務(wù)。

4、轉(zhuǎn)診管理與服務(wù)：指乙方受托根據(jù)基本醫(yī)療管理相關(guān)政策，對基本醫(yī)療

保險參保人的轉(zhuǎn)診治療行為進(jìn)行審核、跟蹤和管理，并根據(jù)合同約定提供相應(yīng)轉(zhuǎn)

診安排服務(wù)。

5、健康管理：指乙方受托根據(jù)合同約定，為約定的基本醫(yī)療參保人提供健

康檔案、健康講座、慢病管理等約定的健康管理服務(wù)。

6、數(shù)據(jù)綜合分析與管理：根據(jù)合同約定，乙方受托運(yùn)用專業(yè)技術(shù)和手段對

基本醫(yī)療相關(guān)承保與理賠數(shù)據(jù)進(jìn)行和研究，并對相關(guān)管理政策提出意見和建議。

7、其他

甲方委托乙方提供項(xiàng)目服務(wù)，詳細(xì)內(nèi)容

見O

第二條雙方在約定服務(wù)內(nèi)容時，應(yīng)對相應(yīng)服務(wù)項(xiàng)目的具體內(nèi)容進(jìn)行約定，

包括項(xiàng)目名稱、服務(wù)范圍、服務(wù)頻次、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)費(fèi)用和結(jié)算方式等。受托

9

醫(yī)療費(fèi)用審核與支付服務(wù)時，還需要對免賠額、報銷比例、報銷范圍等予以詳細(xì)

約定，并在補(bǔ)充協(xié)議或合同附件中明示，作為乙方提供委托管理服務(wù)的依據(jù)。

第三條根據(jù)甲乙雙萬約定，以下賬戶為本合同委托基金專用賬戶（下稱“委

托帳戶”），該賬戶應(yīng)獨(dú)立于甲乙雙方的其他帳戶，由乙方受托進(jìn)行管理，并獨(dú)立

核算。

賬戶名稱：_______________

賬戶號：________________

開戶銀行：____________

乙方在約定的范圍內(nèi)為甲方進(jìn)行賬戶的使用和管理，甲方委托乙方進(jìn)行約

定基金投資的，雙方另行就基金投資進(jìn)行詳細(xì)約定，但乙方不對受托投資的基金

提供增值保證。

根據(jù)合同約定繼續(xù)使用甲方原有帳戶，或乙方未受托進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用支付等

基金管理服務(wù)的，無需單獨(dú)設(shè)立委托帳戶。

第四條乙方在管理委托賬戶進(jìn)行費(fèi)用報銷和其它醫(yī)療管理服務(wù)時，以委

托賬戶內(nèi)資金的累計剌余金額為限。剩余金額低于10萬元時，乙方應(yīng)立即通

知甲方，并在賬戶金額為零時停止辦理費(fèi)用報銷。

笫五條委托管理方案中涉及醫(yī)疔相關(guān)費(fèi)用報銷的，應(yīng)按照基本醫(yī)療保險政

策和合同約定的報銷范圍.報銷方式和支付方式進(jìn)行處理，相關(guān)內(nèi)容可以附件或

協(xié)議的形式列明。

在報銷醫(yī)療費(fèi)用時應(yīng)遵循費(fèi)用補(bǔ)償原則，即基本醫(yī)療參保人員通過各種途

徑獲得的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償之和不應(yīng)超出實(shí)際醫(yī)療發(fā)生費(fèi)用總額。但方案中涉及的醫(yī)

療津貼等不適用費(fèi)用補(bǔ)償原則。

二、委托管理期限

第六條根據(jù)雙方協(xié)商，本合同委托管理期限為年—月一日零時

起開始至年一月—024時止。甲方按照約定交納委托管理費(fèi)用后，

乙方根據(jù)合同的約定承擔(dān)相應(yīng)的委托管理責(zé)任。

10

三、委托管理費(fèi)用

第七條委托管理費(fèi)用由甲乙雙方按照一定比例或額度約定后，按照以下兩

種方式之中的第種支付。

1.按照約定比例或額度從甲方交付給乙方的委托管理基金中扣除，具體比

例或額度的計算方式為；

2.按照約定比例或額度由甲方在委托管理基金之外另行支付，具體比例或

額度的計算方式為O

委托管理費(fèi)用的支付方式及日期為。

第八條合同續(xù)約時，乙方保留調(diào)整委托管理費(fèi)用的收取比例或額度的權(quán)利。

本合同屆滿時，甲乙雙方可根據(jù)委托管理的結(jié)果，協(xié)商追加一定比例或額

度的委托管理會用.對乙方?jīng)残歇剟睢?/p>

四、委托管理基金的劃撥與管理

第九條甲乙雙方約定建立委托賬戶的，就委托管理基金的劃撥等管理事

項(xiàng)約定如下：

合同有效期內(nèi)，甲方可以定期或不定期、定額或不定額地交納和劃撥委托

管理基金至委托帳戶，劃撥的方式和額度等應(yīng)在合同附件或補(bǔ)充協(xié)議中約定。在

本合同生效后個工蚱日內(nèi)，甲方應(yīng)選擇以下第種方式劃轉(zhuǎn)委托基金至

乙方專管賬戶：

1.采取強(qiáng)繳方式的，將委托基金萬元直接劃轉(zhuǎn)至委托賬戶；

2.采取分期交付方式的，應(yīng)先將首期基金萬元劃轉(zhuǎn)至乙方委托賬

戶，后續(xù)基金的劃撥也應(yīng)按照約定日期完成，確保委托管理基金服務(wù)順利進(jìn)行。

后續(xù)基金的劃撥日期為：—年—月一日—萬元；一年一月—日

萬元。

甲方應(yīng)按約定及時足額向乙方劃撥基金，如因甲方基金劃撥延遲或不足造

成委托管理補(bǔ)償服務(wù)不及時，乙方不承擔(dān)責(zé)任。

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第十條委托管理合同生效后的每個合同周年年度對應(yīng)日后個工作

日內(nèi)，乙方應(yīng)將委托管理專管賬戶余額情況通知甲方。

五、參保人群信息及檔案管理

第十一條甲方應(yīng)與乙方協(xié)商約定，通過授權(quán)使用、系統(tǒng)對接或數(shù)據(jù)傳遞

等方式向乙方提供或協(xié)助乙方采集約定的基本醫(yī)療參保人員信息，保證信息的真

實(shí)完整，乙方嚴(yán)格按照甲方提供的參保人員名單提供約定服務(wù)。

笫十二條乙方應(yīng)與甲方協(xié)商，建立起科學(xué)合理的工作流程，確?；踞t(yī)

療參保人員信息和補(bǔ)償信息的錄入、變更和管理等工作的高效和準(zhǔn)確。與委托管

理有關(guān)的信息、數(shù)據(jù)、資料等，未經(jīng)甲方允許，乙方不得向第三方透露。

第十三條乙方承接甲方醫(yī)療費(fèi)用審核與支付等涉及檔案資料的管理服務(wù)

的，乙方應(yīng)按照約定做好相關(guān)檔案資料的掃描、紀(jì)錄、歸檔、管理和移交工作。

六、委托管理服務(wù)基準(zhǔn)

第十四條乙方承諾在委托管理業(yè)務(wù)開辦地區(qū)設(shè)有分支機(jī)構(gòu)和相應(yīng)的醫(yī)療

服務(wù)合作網(wǎng)絡(luò)。

第十五條受托提供醫(yī)療費(fèi)用審核與支付服務(wù)的，乙方在收到索賠申請后,

經(jīng)審核對申請材料齊全、且不需要調(diào)查的案件，在10個工作日內(nèi)作出核定。對

于因申請材料不全等情況而不能確定給付金額的，甲方或甲方申請人應(yīng)當(dāng)配合乙

方提供給付所必需的相關(guān)證明材料。

對10個工作日內(nèi)不能確定結(jié)果的案件，乙方會在第10個工作日之前將進(jìn)展

情況通知申請人，并說明可能需要的時間。

基本醫(yī)療保險政策有規(guī)定或合同另有約定的，依照當(dāng)?shù)卣咭?guī)定或約定執(zhí)

行。

第十六條受托提供醫(yī)療費(fèi)用審核與支付服務(wù)的，乙方審核后確定不屬于

委托管理報銷責(zé)任的，應(yīng)及時向申請人發(fā)出拒絕賠付通知書并說明理由。乙方定

期將拒絕賠付的匯總情況通報給甲方。

對于累計給付金額已經(jīng)達(dá)到約定限額的甲方參保人員，乙方將向其發(fā)出通

知書并按約定方式通知甲方。相關(guān)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)在基本醫(yī)療保險政策中有規(guī)定的，乙

方應(yīng)執(zhí)行相關(guān)政策。

第十七條為使甲方能夠及時掌握基本醫(yī)療保險委托管理帳戶的運(yùn)營情

況，乙方應(yīng)于每個合同周年年度結(jié)束后工作日內(nèi)向甲方提供相關(guān)運(yùn)營報

告。

第十八條乙方向甲方提供與基本醫(yī)療保險委托管理服務(wù)約定運(yùn)營情況相

關(guān)的咨詢服務(wù)。提供咨詢服務(wù)時，乙方員工應(yīng)使用文明用語，熱情接待，耐心解

釋，及時處理相關(guān)投訴和建議。

第十九條甲乙雙方可以根據(jù)需要就服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行進(jìn)一步的協(xié)商和約定，

基本醫(yī)療政策有明確規(guī)定的，原則上執(zhí)行相關(guān)政策規(guī)定。

七、甲方權(quán)利義務(wù)

第二十條甲方作為依法成立的政府機(jī)關(guān)單位，應(yīng)具有簽署本合同的主體

資格和履行能力。甲方簽署和履行本合同，應(yīng)不違反其批準(zhǔn)設(shè)立機(jī)關(guān)的批準(zhǔn)文件,

亦不違反甲方的內(nèi)部規(guī)定，以及其他對外承諾。因委托資金來源、合法資質(zhì)等不

合法因素導(dǎo)致的一切后果由甲方承擔(dān)。

第二十一條甲方有權(quán)根據(jù)本合同履行過程中委托管理基金運(yùn)營的實(shí)際情

況，要求調(diào)整支付條件，經(jīng)與乙方協(xié)商同意后，乙方應(yīng)按照調(diào)整后的支付條件進(jìn)

行處理。

甲方調(diào)整支付條件的，應(yīng)通知參保人員，以防止乙方賠付過程中產(chǎn)生糾紛。

第二十二條在本合同有效期內(nèi)，甲方有權(quán)查詢本委托管理基金的運(yùn)營狀

況，并對乙方的委托管理服務(wù)提出意見及合理要求。但有關(guān)查詢應(yīng)當(dāng)提前告知乙

方并留出合理的安排時間0

第二十三條甲方應(yīng)及時按照合同約定提供參保人員、定點(diǎn)醫(yī)院等的信息

清單及其他乙方認(rèn)為必要的資料，配合乙方做好醫(yī)療費(fèi)用報銷及風(fēng)險管控的各項(xiàng)

工作。

第二十四條甲方應(yīng)確保所提供受益人員信息的真實(shí)性和合法性，由此而

帶來的賁任由甲方承擔(dān)。

第二十五條本合同有效期滿前30天內(nèi)，甲方可提出合同順延或續(xù)約，經(jīng)

甲乙雙方協(xié)商同意后，在合同期間屆滿時，乙方將結(jié)算后委托賬戶內(nèi)的結(jié)余基金

轉(zhuǎn)入下一合同期。

13

若甲方未提出合同順延或續(xù)約，乙方將結(jié)算后委托賬戶內(nèi)的結(jié)余基金劃撥

回甲方原轉(zhuǎn)入賬戶。

八、乙方權(quán)利義務(wù)

第二十六條乙方作為依法設(shè)立的XXXXXXXXXX有限公司的分支機(jī)構(gòu)，具有

簽署本合同的主體資格和履行能力。

第二十七條受托基本醫(yī)療基金管理的，乙方應(yīng)當(dāng)按本合同約定定期向甲

方提供委托賬戶對帳單。

笫二十八條根據(jù)甲方委托，乙方可以對委托帳戶內(nèi)的基金進(jìn)行投資管理,

但不對委托基金提供增值保證。

第二十九條乙方有權(quán)根據(jù)合同約定收取委托管理費(fèi)用，并要求甲方履行

本合同項(xiàng)下的相關(guān)義務(wù)。

第三十條乙方應(yīng)切實(shí)履行職責(zé)，充分發(fā)揮商業(yè)保險精算管理、風(fēng)險管理

和理賠管理等優(yōu)勢，保證委托基金安全，并注重提高管理服務(wù)的質(zhì)量和效率，完

善業(yè)務(wù)管理流程，簡化理賠手續(xù)，縮短等待時間，不斷提高客戶滿意度。

九、違約、解約與變更

第三十一條甲乙雙方應(yīng)本著誠信原則訂立和執(zhí)行合約，一方出現(xiàn)違約事

項(xiàng)造成對方損失的，受損失方有權(quán)要求獲得相應(yīng)賠償。

甲方未按本合同約定支付委托管理費(fèi)用的，每延期一日，按照應(yīng)付未付金

額的一%,向乙方支付違約金。超過日未支付的，乙方有權(quán)解除本合同，

并有權(quán)按照本合同收取違約金。

第三十二條合同成立后，甲方提出解約的，應(yīng)按照約定支付乙方解約費(fèi)

用，解約費(fèi)用的支付可采取以下方式：

1.乙方直接在委托賬戶的剩余金額中扣除元；

2.甲方另行向乙方支付節(jié)約費(fèi)用元。

甲乙雙方約定按照上述第種方式支付解約費(fèi)用.

第三十三條合同有效期內(nèi)，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，可以變更本合同的有

關(guān)內(nèi)容。變更本合同的，甲乙方應(yīng)以訂立書面變更協(xié)議形式予以確認(rèn)。

合同有效期內(nèi)，甲方要求增加或減少賬戶額度的，乙方均有權(quán)按照本合同

14

或補(bǔ)充協(xié)議中約定的額度或比例收取管理費(fèi)。

合同有效期內(nèi)，甲方按照合同約定增加或減少受益人或?qū)κ芤嫒诵畔⒆髌?/p>

他變更時，應(yīng)及時將相關(guān)信息資料和變更資料提供給乙方，乙方及時予以變更處

理，因甲方未及時通知造成的損失或其他責(zé)任乙方并不予承擔(dān)。

十、爭議解決條款

第三十四條合同爭議解決方式由當(dāng)事人約定選擇以下第種方式：

1）因履行本合同發(fā)生的爭議，由當(dāng)事人協(xié)商解決，協(xié)商不成的，提交

__________仲裁委員會仲裁；

2）因履行本合同發(fā)生的爭議，由當(dāng)事人協(xié)商解決，協(xié)商不成的，依法

向人民法院起訴。

H■一、附則

第三十五條本合同如有未盡事宜，經(jīng)雙方協(xié)商，可以書面形式進(jìn)行補(bǔ)充,

本合同的附件和補(bǔ)充協(xié)議均為本合同的組成部分，與本合同具有同等法律效力。

本合同履行過程中簽署的變更協(xié)議，以變更協(xié)議的約定為準(zhǔn)；變更協(xié)議未盡事宜

以本合同約定為準(zhǔn)。

第三十六條本合同一式份，每份具有同等效力。

第三十七條本合同有效期,自雙方簽字蓋章之日起生效。

甲方（公章）乙方（公章）

授權(quán)代表：授權(quán)代表：

年月日年月日

四、崗位人力配置方案

依據(jù)委托管理內(nèi)容確定崗位人力配置數(shù)量、工作職責(zé)、

用工方式。崗位對外名稱可以參照醫(yī)保中心相關(guān)設(shè)置。業(yè)務(wù)

項(xiàng)目設(shè)置一名主管，全面負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)管理。崗位配置與具體業(yè)

務(wù)運(yùn)行管理內(nèi)容相匹配，崗位工作對應(yīng)關(guān)系參見下圖。

15

崗位人員配置本著合理必需的原則，采用正式編制員

工、輔助用工和外聘人員相結(jié)合方式?；踞t(yī)療保險運(yùn)行基

礎(chǔ)較好的地區(qū)，根據(jù)需要可聘用醫(yī)保管理專業(yè)人才及一定比

例的原社保工作人員。對于醫(yī)療審核工作，可以聘請醫(yī)保和

醫(yī)療專家參與審核管理。

五、建立運(yùn)行平臺

基本醫(yī)療委托管理業(yè)務(wù)采用合署辦公機(jī)制。當(dāng)?shù)匾呀?jīng)建

立社保補(bǔ)充業(yè)務(wù)合署辦公平臺的，可采用的同一合署辦公平

臺。委托管理業(yè)務(wù)紐織架構(gòu)與醫(yī)保部門管理架構(gòu)相協(xié)調(diào)，在

市級、區(qū)縣級醫(yī)保部門安排合署辦公崗位。通過公司業(yè)務(wù)系

統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)與基本醫(yī)療參保數(shù)據(jù)和醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)的對接。

六、模擬運(yùn)行

與基本醫(yī)療業(yè)務(wù)結(jié)算支付直接相關(guān)的環(huán)節(jié)可先進(jìn)行模

擬運(yùn)行，包括醫(yī)療審核、參保管理、理賠服務(wù)等環(huán)節(jié)。與風(fēng)

險管理有關(guān)的環(huán)節(jié)可直接實(shí)施運(yùn)行，包括醫(yī)療巡查、定點(diǎn)醫(yī)

院管理、信息報告服務(wù)等。

業(yè)務(wù)運(yùn)行過程中涉及的技術(shù)操作實(shí)務(wù)可參見合署辦公

實(shí)務(wù)操作手冊相關(guān)內(nèi)容。

第六節(jié)業(yè)務(wù)管理措施

一、準(zhǔn)備階段

在委托業(yè)務(wù)準(zhǔn)備階段通過以下方式實(shí)施過程管理：

（一）項(xiàng)目規(guī)劃報告

分支機(jī)構(gòu)收集整理擬開辦地醫(yī)保政策、基本醫(yī)療保險運(yùn)

行現(xiàn)狀資料，完成需求分析和項(xiàng)目規(guī)劃，報送團(tuán)體保險部/

社會保險補(bǔ)充業(yè)務(wù)部和理賠部。

（二）現(xiàn)場支持

總公司通過支持小組方式，實(shí)地調(diào)研，進(jìn)行分析論證，

形成指導(dǎo)方案，做好向政府部門的溝通匯報。

（三）運(yùn)行支持

根據(jù)協(xié)商確定的委托管理方案，總公司層面進(jìn)行資源支

持分析，就人力配置、信息系統(tǒng)、業(yè)務(wù)流程、數(shù)據(jù)管理等方

面進(jìn)行任務(wù)進(jìn)度分解，并組織安排落實(shí)。

（四）過程跟蹤

17

在準(zhǔn)備過程中，總分以項(xiàng)目日志的方式進(jìn)行進(jìn)度跟蹤，

對相關(guān)問題進(jìn)行協(xié)調(diào)解決。

二、實(shí)施階段

（一）模擬運(yùn)行

總公司支持小紐安排進(jìn)行委托管理業(yè)務(wù)模擬運(yùn)行測試，

查找運(yùn)行環(huán)節(jié)中存在的問題，研究可能出現(xiàn)的各種情況，加

以改進(jìn)落實(shí)。

（二）運(yùn)行監(jiān)控

在實(shí)際委托管理運(yùn)行過程中，設(shè)置運(yùn)行監(jiān)控點(diǎn)，分支機(jī)

構(gòu)以定期運(yùn)行報告方式匯總運(yùn)行監(jiān)控情況，監(jiān)控環(huán)節(jié)包括：

1.與政府部門協(xié)作

人力資源和社會保障廳/局作為基本醫(yī)療保險行政主管

部門，對基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理工作情況。

醫(yī)療保險監(jiān)督檢查機(jī)構(gòu)和區(qū)（縣）醫(yī)療保險辦公室/中

心，實(shí)施基本醫(yī)療保險監(jiān)督檢查等工作情況。

與發(fā)展改革、衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)管、工商、財政、審計

等部門做好基本醫(yī)療保險銜接工作。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店建立相應(yīng)的管理制度，自

身應(yīng)配備醫(yī)療保險管理人員的情況。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店根據(jù)基本醫(yī)療保險聯(lián)網(wǎng)

結(jié)算要求，配備計算機(jī)系統(tǒng)或者聯(lián)網(wǎng)設(shè)備的情況，以及信息

系統(tǒng)的安全狀況。

3.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理

（1）預(yù)算執(zhí)行

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行基本醫(yī)療保險費(fèi)用預(yù)算管理情況。

（2）就診手續(xù)

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在參保人員掛號、就診、配藥、住院、結(jié)

算醫(yī)療費(fèi)用時，核對參保人員身份和醫(yī)療保險憑證情況。

（3）診療規(guī)范

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理選擇檢驗(yàn)項(xiàng)目和治療項(xiàng)目，按照處方

管理以及基本醫(yī)療保險有關(guān)用藥范圍、品種、數(shù)量的規(guī)定用

藥情況。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)遵守基本醫(yī)療保險有關(guān)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服

務(wù)設(shè)施、用藥范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定以及由物價部門確定的

各項(xiàng)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)情況，向參保人員提供醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算單據(jù)情

況。

（4）定點(diǎn)資格

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合并或者機(jī)構(gòu)性質(zhì)、執(zhí)業(yè)地址、核定床位

數(shù)等變更情況，定點(diǎn)零售藥店經(jīng)營地址或者經(jīng)營范圍經(jīng)變更

情況。定點(diǎn)資格審批情況。

（三）調(diào)整改進(jìn)

對運(yùn)行監(jiān)控中發(fā)現(xiàn)的問題，定期匯總，報支持小組進(jìn)行

分析評估，對委托管理業(yè)務(wù)流程和方式進(jìn)行必要的優(yōu)化改

進(jìn)。

20

第二章委托基金管理

第一節(jié)委托基金管理流程

第二節(jié)委托基金管理操作要點(diǎn)

一、基金賬戶和管理費(fèi)用賬戶的建立

根據(jù)雙方委托基金管理合同的約定，建立委托管理費(fèi)用

賬戶，用于對業(yè)務(wù)管理費(fèi)用進(jìn)行收支管理；涉及委托基金管

理的，建立基金委托管理賬戶，用于基本醫(yī)療基金收支管理。

二、管理費(fèi)用管理

21

管理費(fèi)用額度應(yīng)按照基本醫(yī)療委托管理的具體內(nèi)容和

整體規(guī)模，進(jìn)行測算。運(yùn)行管理相關(guān)費(fèi)用從管理費(fèi)用賬戶中

支出。按合同約定的管理費(fèi)用出現(xiàn)不足情況時，應(yīng)及時告知

醫(yī)保部門，進(jìn)行管理費(fèi)用補(bǔ)充。

三、委托管理賬戶支付

在授權(quán)范圍內(nèi)對基本醫(yī)療的參保人進(jìn)行醫(yī)療結(jié)算審核，

形成基本醫(yī)療結(jié)算審核報告，并提交醫(yī)保部門確認(rèn)，形成最

終支付金額，然后從委托管理賬戶中支出對應(yīng)金額，進(jìn)行支

付。按合同約定委托管理賬戶出現(xiàn)基金不足的情況，應(yīng)及時

告知醫(yī)保部門，進(jìn)行管理基金的補(bǔ)充。

四、賬戶管理報告

每月出具賬戶管理情況報告，并每月打印委托管理賬戶

收支明細(xì)，提交醫(yī)保部門進(jìn)行對賬管理。

22

第三章醫(yī)療審核

第一節(jié)醫(yī)療審核流程

醫(yī)療審核流程

醫(yī)保中心人保健康/合署辦公

第二節(jié)醫(yī)療審核要點(diǎn)

一、醫(yī)療審核工作內(nèi)容

審核對象主要為參保人員和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥

店。社保系統(tǒng)中定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算數(shù)據(jù)和手工零星報銷

數(shù)據(jù)，通過對接導(dǎo)入社保通系統(tǒng)，同時醫(yī)保中心應(yīng)提供相關(guān)

病案材料，社保通系統(tǒng)中導(dǎo)入的參保人結(jié)算數(shù)據(jù)應(yīng)與參保人

23

病案材料相對應(yīng)。根據(jù)基本醫(yī)療保險相關(guān)政策在約定的審核

時效內(nèi)完成基本醫(yī)療住院費(fèi)用的審核，對不合理費(fèi)用、違規(guī)

行為進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并提出處理意見，形成審核報告，并提

交醫(yī)保中心進(jìn)行最終確認(rèn)。審核主要范圍為包括：參保人員

醫(yī)療參保資格和保險待遇、三個目錄庫執(zhí)行情況：門（急）

診、住院、購藥發(fā)生的各項(xiàng)費(fèi)用（包括統(tǒng)籌基金、大病基金、

個人帳戶及個人現(xiàn)金支付部分）。

二、醫(yī)療審核對象和分工

醫(yī)保中心按照審核對象進(jìn)行分工，市級醫(yī)保中心負(fù)責(zé)超

過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用的復(fù)審、

結(jié)算；中央直屬、省直屬和市級單位公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)支

付的醫(yī)療費(fèi)用的復(fù)審、結(jié)算。

區(qū)縣級醫(yī)保中心負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)基本醫(yī)療保險個人帳戶

和統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用的審核、結(jié)算；大額醫(yī)療費(fèi)用互

助資金支付的超過一定數(shù)額的門診、急診醫(yī)療費(fèi)用的審核、

結(jié)算；區(qū)縣級單位公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)支付的醫(yī)療費(fèi)用的審

核、結(jié)算。大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金支付的超過基本醫(yī)療保險

統(tǒng)籌基金最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用的初審；中央直屬、省直

屬、和市級單位公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)支付的醫(yī)療費(fèi)用的初

審。

三、醫(yī)療審核的形式

24

醫(yī)療審核形式主要包括日常審核、專項(xiàng)（或重點(diǎn)）稽核

和專家審核等。

（一）日常審核

對結(jié)算期內(nèi)門診（含門診慢性病、門診特殊病）、住院、

零星報銷等各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用相關(guān)數(shù)據(jù)、票據(jù)和病案等進(jìn)行稽

核。日?；肆鞒虆⒖既缦拢?/p>

1.每月10日前完成上月報核醫(yī)療費(fèi)用審核、違規(guī)費(fèi)用

扣減；組織專家評審病案，每月15日前完成數(shù)據(jù)核對；每

月20日前完成復(fù)核工作。

2.每月20日起，組織審核、復(fù)核、信息、稽查、財務(wù)

等部門對審核過程中反映出的問題進(jìn)行會審，形成醫(yī)療費(fèi)用

審核匯總表及明細(xì)表、醫(yī)療費(fèi)用撥付表，報醫(yī)保中心負(fù)責(zé)人

簽字確認(rèn)。

3.每月30日前完成財務(wù)核對與撥付。

（二）專項(xiàng)稽核

合署辦公同醫(yī)保中心成立專項(xiàng)稽核工作小組，根據(jù)工作

需要，定期對發(fā)現(xiàn)的傾向性問題或特定的內(nèi)容進(jìn)行專項(xiàng)稽

核。專項(xiàng)稽核流程如下：

1.向被稽核對象發(fā)出《稽核通知書》。

2.向稽核對象調(diào)查取證，并填寫《調(diào)查記錄單》，如需

有關(guān)部門協(xié)查的，向有關(guān)部門發(fā)出《協(xié)查通知書》。

25

3、對調(diào)查情況進(jìn)行匯總，并根據(jù)相關(guān)文件規(guī)定，提出

初步處理意見，報醫(yī)保中心討論核實(shí)，填寫《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、

定點(diǎn)零售藥店違規(guī)查處表》或《參保單位違規(guī)查處表》、《參

保人員違規(guī)查處表》，市醫(yī)保中心負(fù)責(zé)人審批；對于違規(guī)金

額較少、情節(jié)較輕、定性清楚的情況，自調(diào)查核實(shí)之日起5

個工作日內(nèi)做出處理；對于違規(guī)金額較高、情節(jié)較重的情況,

自情況核實(shí)之日起10個工作日內(nèi)做出處理。

4.向被稽核對象發(fā)出《稽核處理決定書》，要求被稽核

對象簽字確認(rèn)。

5,將《稽核處理決定書》送各相關(guān)責(zé)任科室，由各責(zé)任

科室負(fù)責(zé)執(zhí)行相關(guān)決定，處理結(jié)果與當(dāng)期結(jié)算掛鉤。

6.被稽核對象拒不執(zhí)行《稽核處理決定書》的，報市勞

動保障行政部門處理；構(gòu)成犯罪的，交由司法機(jī)關(guān)依法追究

其刑事責(zé)任。

（三）專家審核

對日常審核中出現(xiàn)的共性的、專業(yè)性要求較高的、對醫(yī)

療保險基金安全平穩(wěn)運(yùn)行有較大影響的問題，組織專家審

核°專家審核為階段性集中稽查，一般為期一個月，必要時

組織相關(guān)部門聯(lián)合稽核。

1.根據(jù)專家審核的要求和工作量大小，按隨機(jī)原則從醫(yī)

療保險專家?guī)熘谐槿＜医M成專家審核小組。

26

2.專家審核小紐對抽調(diào)的病案進(jìn)行審核并填寫《病歷審

核記錄表》；

3.對審核情況進(jìn)行匯總。填寫《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零

售藥店違規(guī)查處表》，報市醫(yī)保中心負(fù)責(zé)人審批；

4.將《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店違規(guī)查處表》反饋

給相關(guān)單位，同時發(fā)送醫(yī)保中心各業(yè)務(wù)部門，執(zhí)行相關(guān)決定。

四、醫(yī)療審核/稽核標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)療審核/稽核參考如下標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行：

（一）參保單位有下列行為的，取消不符合規(guī)定人員的

參保資格；造成醫(yī)療保險基金損失的，追回?fù)p失。

1.為騙取醫(yī)療保險待遇，將非本市戶籍且已患有重大疾

病、不具備勞動能力的人員作為本單位新職工參保的。

2.為騙取醫(yī)療保險待遇，將已退休人員從未參保單位轉(zhuǎn)

入已參保單位。

（二）參保人員有下列行為的，暫停醫(yī)療保險參保資格,

相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)療保險基金不予支付；違規(guī)金額較大或情節(jié)

較為嚴(yán)重的，按行政法規(guī)規(guī)定處理：

1.將醫(yī)?？ㄞD(zhuǎn)借他人使用或冒名就診、住院的；

2.偽造、涂改處方及費(fèi)用單據(jù)等憑證的；

3.提供虛假醫(yī)療票據(jù)、病歷、用藥劑量等資料，騙取醫(yī)

療保險基金的;

27

3.超劑量、超范圍購藥，囤積藥品和虛開檢查治療項(xiàng)目

等套取醫(yī)療保險基金的；

4.以藥換藥（物）、轉(zhuǎn)賣藥品和檢查治療項(xiàng)目等騙取醫(yī)

療保險基金的。

（三）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店在定點(diǎn)服務(wù)范圍、

資質(zhì)上存在下列問題的，期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予支付。情

節(jié)嚴(yán)重的暫?；蛉∠c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的醫(yī)療

保險定點(diǎn)資格。

1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店在施行醫(yī)療衛(wèi)生改革、

改制過程中，組織機(jī)構(gòu)、經(jīng)營方式、服務(wù)范圍、注冊資金、

服務(wù)條件、服務(wù)內(nèi)容、法人代表、名稱、地址、科室等發(fā)生

變化，但未及時向醫(yī)保中心提出書面報告的；

2.為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療項(xiàng)目、醫(yī)務(wù)人員與衛(wèi)

生行政部門批準(zhǔn)的資質(zhì)不一致，或與醫(yī)生執(zhí)業(yè)地點(diǎn)不符的；

3.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供超與醫(yī)保中心簽署的《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)

構(gòu)服務(wù)協(xié)議》規(guī)定范圍服務(wù)的；

4.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店下設(shè)分支機(jī)構(gòu)（門診

部、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、連鎖藥店等）在未取得醫(yī)療保險定

點(diǎn)資格前，為參保職工提供醫(yī)療保險服務(wù)的；

5.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店利用醫(yī)療保險定點(diǎn)資

格為非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或零售藥店開展醫(yī)療保險服務(wù)的；

28

6.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員進(jìn)行檢查、使用特殊醫(yī)用材

料、治療、用藥的收入，與醫(yī)生及所在科室的收入掛鉤的；

7.定點(diǎn)零售藥店將柜臺承包、出租、轉(zhuǎn)讓給其他單位或

個人經(jīng)營的。

（四）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)上發(fā)生下列情況的，按

照醫(yī)保信息系統(tǒng)設(shè)置自動稽核標(biāo)準(zhǔn)，不予支付或部分支付實(shí)

際住院結(jié)算費(fèi)用（實(shí)際住院結(jié)算費(fèi)用高于住院結(jié)算控制指標(biāo)

費(fèi)用的，按住院結(jié)算控制指標(biāo)費(fèi)用計算）：

1.同一病種15日（惡性腫瘤患者實(shí)施放化療7日）內(nèi)

返院的；

2.24小時內(nèi)入、出院的；

3.參保人員等待期內(nèi)住院；

4.單位或者個人欠費(fèi)的；

5.參保人員退休待批或未辦理退休人員領(lǐng)取養(yǎng)老金資

格認(rèn)證手續(xù)的；

6.上下級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診的，向轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出醫(yī)院

支付各自實(shí)際住院結(jié)算費(fèi)用的70%；綜合醫(yī)院轉(zhuǎn)?？漆t(yī)院、

?？漆t(yī)院轉(zhuǎn)綜合醫(yī)院、綜合醫(yī)院轉(zhuǎn)綜合醫(yī)院，向轉(zhuǎn)出醫(yī)院支

付實(shí)際住院結(jié)算指標(biāo)費(fèi)用的50%。

（五）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)上有下列情形之一的，

不予支付實(shí)際住院結(jié)算費(fèi)用（實(shí)際住院結(jié)算費(fèi)用高于住院結(jié)

29

算控制指標(biāo)費(fèi)用的，按住院結(jié)算控制指標(biāo)費(fèi)用計算）：

1.在參保人員就診時未按規(guī)定對其進(jìn)行身份識別，造成

醫(yī)療保險基金損失的。

2.在向參保人員提供醫(yī)療服務(wù)過程中出現(xiàn)錯誤診斷、錯

誤治療，并經(jīng)專家審核確認(rèn)的。

3.未嚴(yán)格掌握出入院標(biāo)準(zhǔn)，低標(biāo)準(zhǔn)收治的。

4.本次住院診療過程不完整。以手術(shù)為目的收治病人，

未完成手術(shù)治療即刃、理轉(zhuǎn)院或出院的；以檢查化驗(yàn)為目的收

治病人，未進(jìn)行實(shí)質(zhì)性治療即辦理轉(zhuǎn)院或出院的；僅完成簡

單診療即轉(zhuǎn)入?？漆t(yī)院或上一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，不支付轉(zhuǎn)出醫(yī)

院一個人次實(shí)際住院結(jié)算費(fèi)用，支付轉(zhuǎn)入醫(yī)院一個人次實(shí)際

住院結(jié)算費(fèi)用；病人出院后，15日內(nèi)因同一系統(tǒng)疾病又繼續(xù)

在其它醫(yī)院治療的，向首次收治的醫(yī)院支付50%的實(shí)際住院

結(jié)算費(fèi)用。

5.惡性腫瘤患者實(shí)施放化療以外治療15日內(nèi)返院的。

6.診治過程中未嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制并推諉病人的。

7.為因病情需要轉(zhuǎn)院的病人辦理出院的。

8.為患非?？萍膊〔∪宿k理轉(zhuǎn)入同等級醫(yī)院手續(xù)的。

9.非醫(yī)療保險基金支付范圍的如工傷（含職業(yè)?。⑸?/p>

育（含計劃生育）、美容整形、自殺自殘（精神病人除外）、

醫(yī)療事故、違法所致傷害或應(yīng)由第三方（如交通事故）支付

30

的醫(yī)療費(fèi)用等情況。

（六）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)上有下列行為之一的，

不予支付相關(guān)費(fèi)用：

1.未將參保人員住院期間各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用和由本院同意

在其它醫(yī)院檢查治療所發(fā)生的費(fèi)用準(zhǔn)確、足額計入該病人本

次住院總費(fèi)用的；

2.未按市醫(yī)保中心要求提供相關(guān)醫(yī)療文書或提供的醫(yī)

療文書不準(zhǔn)確、不完整的；

3.對門診慢性病、門診特殊病未按醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定范

圍施治、用藥，造成醫(yī)療保險基金損失的；

4.入院前三天在門診分解費(fèi)用的；住院期間使用在門診

開具的藥品和診療項(xiàng)目的；

5.專家審核中確認(rèn)為臨床上不合理診療的。

（七）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店在醫(yī)療服務(wù)有下列

行為的，不予支付相關(guān)費(fèi)用外，并根據(jù)情節(jié)輕重移交行政管

理部門處理：

1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將非基本醫(yī)療保險的病種、藥品、診療

項(xiàng)目和特殊醫(yī)用材料列入基本醫(yī)療保險支付范圍，弄虛作

假，套取醫(yī)療保險基金的；

2.串換藥品和診療項(xiàng)目、以藥易物的；

3.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在參保人員門診特定項(xiàng)目、門診特殊病

31

準(zhǔn)入過程中提供虛假證明材料，造成醫(yī)療保險基金損失的；

4.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)拒收符合住院條件的參保人員的；

5.分解收費(fèi)、分解住院、掛床住院、空床住院、冒名住

院的；

6.參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診發(fā)生醫(yī)療事故后，定點(diǎn)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)瞞報、漏報、遲報或虛報的；

7.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收取醫(yī)療費(fèi)用后，因參保病人治療停止

等原因無法完成相關(guān)診治，未及時退帳的；

8.因定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)原因未及時辦理出院結(jié)帳手續(xù)，造成

醫(yī)療保險基金損失的。

(A)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店在用藥管理上有下

列行為之一的，不予支付相關(guān)費(fèi)用：

1.違反藥品分級分類管理規(guī)定的。

2.誘導(dǎo)病人使用高檔、昂貴藥品的。

3.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)給參保病人使用高自付比例乙類藥品、

自費(fèi)藥品時，未征得參保人員或其監(jiān)護(hù)人同意(精神病人須

征得單位或監(jiān)護(hù)人同意)，并且未讓參保人員或監(jiān)護(hù)人在醫(yī)

療文書上簽字的；急癥搶救無法事先確定的藥品，事后未補(bǔ)

辦告知簽字手續(xù)的。

4.出售處方藥元處方或擅自涂改處方的；未按照藥品說

明書用藥規(guī)定，擅自改變給藥方式的；超劑量、超療程及超

32

藥品目錄適應(yīng)癥用藥范圍用藥的；未按照急性疾病3天量，

慢性疾病7天量、最長不超過30天量以及中藥煎劑不超過7

劑的原則給藥的；H院帶與本次住院疾病無關(guān)藥品的；出院

帶藥違反一般疾病為7天量，慢性疾病15天量規(guī)定的。

5.違反有關(guān)規(guī)定使用抗感染藥物的。

6.違反《中華人民共和國藥品管理法》、《處方管理辦法

（試行）》等用藥相關(guān)管理規(guī)定的。

（九）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店在用藥管理上有下

列行為之一的，不二支付違規(guī)費(fèi)用外，并根據(jù)情節(jié)輕重移交

行政管理部門處理：

1.出售假藥、劣藥的；

2.將醫(yī)療保險藥品換成非醫(yī)療保險藥品或非準(zhǔn)字藥、

保健品或其他物品等的；

3.違反藥品價格政策，所售藥品價格高于國家或省物

價部門定價，或未按規(guī)定執(zhí)行藥品招標(biāo)價格的；違反藥品監(jiān)

督管理部門規(guī)定使用禁用藥品的；

4.發(fā)布虛假宣傳廣告的；利用醫(yī)療保險定點(diǎn)資格做醫(yī)

療保險服務(wù)范圍外的廣告。

（十）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在診療項(xiàng)目管理上有下列行為之一

的，不予支付相關(guān)費(fèi)用：

1.新增診療項(xiàng)目和特殊醫(yī)用材料，取得物價部門批文

33

后，尚未列入基本醫(yī)療保險目錄庫范圍內(nèi)，就給參保病人使

用的；

2.存在分解收費(fèi)、多收費(fèi)、參照收費(fèi)等亂收費(fèi)行為的；

3.使用分級管理、定點(diǎn)管理范圍外的診療項(xiàng)目和特殊醫(yī)

用材料的；

4.用比較昂貴的診療項(xiàng)目取代基本常規(guī)的診療項(xiàng)目的；

不合理重復(fù)診療、無針對性的組合檢查等濫檢查、濫治療的;

5.特殊醫(yī)用材料未按物價部門有關(guān)規(guī)定收費(fèi)；使用昂貴

特殊醫(yī)用材料、體內(nèi)置放材料未在病案內(nèi)粘貼條型碼；特殊

醫(yī)用材料上傳價格高于實(shí)際價格；誘導(dǎo)、強(qiáng)制患者用比較昂

貴的醫(yī)用材料取代基本醫(yī)用材料的；

6.病案內(nèi)缺檢查報告單及相關(guān)記錄資料的；

7.使用自付比例大于50%（含50%）的項(xiàng)目、自付比例

大于40%（含40%）的特殊醫(yī)用材料，患者未知情同意的；

8.出院開具與病情無關(guān)的診療項(xiàng)目的；

9.未經(jīng)衛(wèi)生、物價部門批準(zhǔn)使用的特殊醫(yī)用材料各種科

研性、臨床驗(yàn)證性的診療項(xiàng)目。

（十一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店在信息規(guī)范管理

上有下列行為之一的，不予支付相關(guān)費(fèi)用：

1.未及時上傳參保人員門診、住院、購藥醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)

等資料的，上傳病種、入出院日期、轉(zhuǎn)歸、費(fèi)用明細(xì)等數(shù)據(jù)

34

與處方、病案不一致的；

2.三個目錄庫、科室和醫(yī)生信息庫發(fā)生變更后未及時調(diào)

整的；

3.虛報數(shù)據(jù)、重復(fù)傳送、多傳送數(shù)據(jù)的；

4.未按規(guī)定及時結(jié)帳，造成醫(yī)療保險基金損失的：

5.未將門診、門診慢性病、門診特殊病、住院按病種錄

入醫(yī)療保險系統(tǒng)的；

6.基本醫(yī)療保險范圍外藥品、診療服務(wù)項(xiàng)目等不錄入醫(yī)

療保險系統(tǒng)的；

7.未經(jīng)過同意私自聯(lián)網(wǎng)，利用醫(yī)療保險系統(tǒng)從事與醫(yī)療

保險無關(guān)的工作的；

（十二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店財務(wù)管理上有下

列行為的，不予支付相關(guān)費(fèi)用。

L定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未按規(guī)定使用醫(yī)療保險專用票據(jù)，無票

據(jù)收費(fèi)的；

2.定點(diǎn)零售藥店未按規(guī)定使用稅務(wù)部門監(jiān)制的發(fā)票的。

五、重點(diǎn)審核方式

基本醫(yī)療審核根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報核數(shù)據(jù)可采用重點(diǎn)

審核的方式。

（一）門診審核

1.重點(diǎn)審核參考標(biāo)準(zhǔn)

35

參保人員在門診醫(yī)療中發(fā)生的門診費(fèi)用和就診次數(shù)有

下列情形之一的，列入重點(diǎn)審核管理對象：

（1）月門診就診次數(shù)累計10T5次以上的；

（2）連續(xù)3個月內(nèi)門診就診次數(shù)累計30次以上的；

（3）月門診醫(yī)療費(fèi)用累計3000元以上的：

（4）一個醫(yī)保年度內(nèi)累計門診醫(yī)療費(fèi)用在職人員和退

休人員達(dá)到預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)。

2.重點(diǎn)審核的信息來源：

（1）對參保人員的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行報銷給付、醫(yī)保系統(tǒng)

對參保人員的醫(yī)療費(fèi)用和就診次數(shù)監(jiān)測預(yù)警時發(fā)現(xiàn)；

（2）個人、單位對有關(guān)參保人員門診醫(yī)療費(fèi)用方面問

題的舉報和反映。

3.重點(diǎn)審核的管理形式

參保人員被列入重點(diǎn)管理對象后，其享受基本醫(yī)療保險

待遇不變，門診醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算方式由在醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療

機(jī)構(gòu)和零售藥店記賬刷卡結(jié)算改為現(xiàn)金結(jié)算。

改變參保人員門診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式時按以下程序辦

理：

（1）對達(dá)到門診重點(diǎn)審核標(biāo)準(zhǔn)的對象，基本醫(yī)療合署

辦公及時通知參保人員或所在單位的醫(yī)保員，單位醫(yī)保員應(yīng)

及時轉(zhuǎn)告；

36

（2）達(dá)到門診重點(diǎn)審核標(biāo)準(zhǔn)的參保人員，應(yīng)當(dāng)在接到

通知之日起15個工作日內(nèi)，攜帶有關(guān)資料，到基本醫(yī)療經(jīng)

辦地點(diǎn)登記手續(xù)，說明情況，配合審核；在登記之日起15

個工作日內(nèi)進(jìn)行初步審核，并根據(jù)情況作出是否改變門診醫(yī)

療費(fèi)用結(jié)算方式的決定：

（3）達(dá)到門診重點(diǎn)審核標(biāo)準(zhǔn)的參保人員，在規(guī)定時間

內(nèi)未辦理登記手續(xù)，或不配合審核的，可直接改變門診醫(yī)療

費(fèi)用結(jié)算方式。

4.重點(diǎn)審核的處理

對改變門診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式的對象應(yīng)在改變結(jié)算方

式之日起的60日內(nèi)進(jìn)行審核或稽查，并按下列方法處理：

（1）經(jīng)審核或稽查消除疑點(diǎn)后，立即恢復(fù)其刷卡記帳

結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用；

（2）經(jīng)稽查后有違反基本醫(yī)療保險規(guī)定行為的，報市

區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將進(jìn)行處理，在其履行了處理決定后，

恢復(fù)其記帳結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。

（3）對于經(jīng)審核或稽查后，仍有需要繼續(xù)維持現(xiàn)金結(jié)

算門診醫(yī)療費(fèi)用等情形的，書面通知參保人員。

（4）參保人員有犯罪嫌疑的，市、區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)

構(gòu)可不受上述規(guī)定限制，同時應(yīng)當(dāng)依法移送司法機(jī)關(guān)處理。

（二）特殊病種醫(yī)療審核管理

37

1.重點(diǎn)審核參考標(biāo)準(zhǔn)：

（1）腫瘤放、化療等月門診大病費(fèi)用大于3000元的；

（2）重癥尿毒癥透析月門診大病費(fèi)用大于5000元的;

（3）組織或器官移植后抗排異治療月門診大病費(fèi)用大

于5000元的。

2.審核管理

每月對符合上述審核標(biāo)準(zhǔn)的情形進(jìn)行審核，并對審核結(jié)

果進(jìn)行匯總。如在宙核中發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或參保人員存在

嚴(yán)重違反基本醫(yī)療保險規(guī)定行為的，對其進(jìn)行重點(diǎn)稽查。

3.相應(yīng)欠理

經(jīng)審核發(fā)現(xiàn)并核實(shí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在違反基本醫(yī)療保

險規(guī)定行為的，實(shí)施審核扣減，并按醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定處理。

經(jīng)審核發(fā)現(xiàn)參保人員有違反基本醫(yī)療保險規(guī)定行為的，按醫(yī)

療保險有關(guān)規(guī)定處理。

（三）定點(diǎn)零售藥店配、購藥審核管理

1.重點(diǎn)審核參考標(biāo)準(zhǔn)

在定點(diǎn)零售藥店單次配、購藥費(fèi)用在200元以上的。

2.審核管理

在審核中發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)零售藥店或參保人員存在違反基本

醫(yī)療保險規(guī)定行為的進(jìn)行重點(diǎn)稽查。

3.相應(yīng)處理

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經(jīng)審核發(fā)現(xiàn)稽查核實(shí)定點(diǎn)零售藥店或參保人員有違反

基本醫(yī)療保險規(guī)定行為的應(yīng)依有關(guān)規(guī)定處理。

（四）住院醫(yī)療審核

1.重點(diǎn)審核參考標(biāo)準(zhǔn)

參保人員一年為在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)累計發(fā)生的住院醫(yī)療

費(fèi)用達(dá)到基本醫(yī)療封頂線的50%o

2.審核管理

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每日上傳住院醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)，并做好重點(diǎn)

對象的內(nèi)部審核把關(guān)工作；基本醫(yī)療合署辦公對高額費(fèi)用住

院對象進(jìn)行重點(diǎn)跟蹤審核。

3.處理

審核發(fā)現(xiàn)并核實(shí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在違反基本醫(yī)療保險

規(guī)定行為的進(jìn)行審核扣減，按醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定處理。經(jīng)審

核發(fā)現(xiàn)參保人員有違反基本醫(yī)療保險規(guī)定行為的，醫(yī)療保險

有關(guān)規(guī)定處理。

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第四章醫(yī)療巡查

第一節(jié)醫(yī)療巡查流程

第二節(jié)醫(yī)療巡查要點(diǎn)

一、醫(yī)療巡查目標(biāo)

醫(yī)保中心針對歷年基本醫(yī)療運(yùn)行中存在的主要問題，根

據(jù)基本醫(yī)療管理要求，提出醫(yī)療監(jiān)督巡查管控目標(biāo)，如降低

掛床率、降低分解住院率等。

二、醫(yī)療巡查計劃方案

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根據(jù)醫(yī)療巡查目標(biāo)要求，針對涉及的主要問題和醫(yī)療機(jī)

構(gòu)，進(jìn)行關(guān)鍵數(shù)據(jù)分析，制定具體醫(yī)療巡查實(shí)施計劃方案。

同時根據(jù)醫(yī)療巡查涉及的范圍和頻次，進(jìn)行醫(yī)療巡查隊(duì)伍的

組建和培訓(xùn)工作。

三、醫(yī)療巡查實(shí)施

根據(jù)巡查計劃方案，巡查人員實(shí)施巡查工作，針對重點(diǎn)

問題、重點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行巡查，每日填寫巡查記錄，發(fā)現(xiàn)問

題應(yīng)及時記錄、匯總，并根據(jù)問題性質(zhì)和涉及的范圍，形成

巡查結(jié)果報告，定期反饋醫(yī)院或醫(yī)保中心。

四、醫(yī)療巡查結(jié)果

定期就醫(yī)療巡查結(jié)果形成專項(xiàng)報告，主要內(nèi)容包括階段

性巡查工作開展具體情況、巡查結(jié)果，針對發(fā)現(xiàn)的問題，形

成處理意見書，報送醫(yī)保中心，并追蹤問題處理和落實(shí)情況。

第五章定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理

第一節(jié)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理要點(diǎn)

根據(jù)當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦

法，按照醫(yī)保中心委托管理內(nèi)容對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含定點(diǎn)零

售藥店）實(shí)施。

一、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含定點(diǎn)零售藥店）資格管理

（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請資格

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經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)并取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的

醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及經(jīng)空隊(duì)主管部門批準(zhǔn)有資格開展對外服務(wù)的

軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格申請流程如下：

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二、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審查

對已經(jīng)簽訂服務(wù)協(xié)議定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店

開展年審工作。年審工作的內(nèi)容包括如下內(nèi)容：

（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年審內(nèi)容

1.醫(yī)療保險基礎(chǔ)管理情況。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險有關(guān)政策

規(guī)定，醫(yī)療保險管理制度健全，明確主管領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)保管理責(zé)

任科室、醫(yī)保管理負(fù)責(zé)人，配備醫(yī)保專（兼）職管理人員。

2.醫(yī)療保險服務(wù)管理情況。認(rèn)真執(zhí)行基本醫(yī)療保險藥品

和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄，合理控制醫(yī)療服務(wù)成本，認(rèn)真執(zhí)行定

點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，內(nèi)部管理制度完善規(guī)范。

3.醫(yī)療保險稽核管理情況。在經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織的日?；?/p>

和專項(xiàng)稽核中未發(fā)現(xiàn)重大違規(guī)行為。

4.執(zhí)行衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價部門規(guī)定情況。嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生、

藥監(jiān)、物價部門有關(guān)管理規(guī)定，藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)合

理。

5.嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險政策，并積極配合勞動保障部

門做好宣傳工作。

（二）定點(diǎn)零售藥店年審內(nèi)容

1.醫(yī)療保險基礎(chǔ)管理情況。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險有關(guān)政策

規(guī)定，有規(guī)范的內(nèi)部管理制度，配備必要的醫(yī)保專（兼）職

管理人員、藥師。

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2.醫(yī)療保險服務(wù)管理情況。服務(wù)管理行為規(guī)范，認(rèn)真執(zhí)

行定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，內(nèi)部管理制度完善規(guī)范。

3.醫(yī)療保險稽核管理情況。在經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織的日?；?/p>

和專項(xiàng)稽核中未發(fā)現(xiàn)重大違規(guī)行為。

4.執(zhí)行藥監(jiān)、物價部門規(guī)定情況。嚴(yán)格遵守《中華人民

共和國藥品管理法》，執(zhí)行省、市規(guī)定的藥品價格政策，有

完善的藥品質(zhì)量保證制度，能確保供藥安全、有效。

（三）年審檢查的方法

以定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行基本醫(yī)療保險的信息數(shù)據(jù)記錄為

基礎(chǔ)，結(jié)合日常檢查和專項(xiàng)稽核情況，對年審材料進(jìn)行審查,

并根據(jù)情況進(jìn)行現(xiàn)場檢查。

（四）年審檢查的方法

年審合格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店將進(jìn)行公布。

年審不合格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店，責(zé)令限期整改,

整改驗(yàn)收合格后予以年審?fù)ㄟ^，可繼續(xù)為參保人員提供醫(yī)療

保險服務(wù)；整改驗(yàn)收仍不合格的，取消其基本醫(yī)療保險定點(diǎn)

資格。

三、參保人員對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇

（一）定點(diǎn)醫(yī)院管理原則

根據(jù)“就近就醫(yī)、方便管理”的原則，統(tǒng)籌地區(qū)的參保

人可以在本統(tǒng)籌地區(qū)自由選擇當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門公布的定點(diǎn)醫(yī)

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療機(jī)構(gòu)進(jìn)行就診。部分統(tǒng)籌地區(qū)由于醫(yī)保管理范圍分割或風(fēng)

險管控的要求，須參保人在公布的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，選擇3?

4家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為個人就診的定點(diǎn)醫(yī)院，通常還必須含

有1家基層醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院。

本區(qū)、縣沒有三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，原則上可從與本區(qū)、

縣對口支援的三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中確定。定點(diǎn)中醫(yī)和定點(diǎn)專

科醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為全有參保人員的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，參保人員可

直接到上述醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

易地安置或長期派往外地工作的參保人員可選擇當(dāng)?shù)?/p>

1-2家基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

（二）定點(diǎn)醫(yī)院變更

參保人員選擇人人就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)滿1年后要求變更

的，可提交書面申請，由用人單位匯總，到所在醫(yī)療保險事

務(wù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理有關(guān)手續(xù)。

四、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議是明確醫(yī)保基本保險委托管理機(jī)構(gòu)

和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙方權(quán)利與義務(wù)，規(guī)范雙方行為的具有法律

約束力的文本；是處理雙方關(guān)系，尤其是考核定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)

質(zhì)量和結(jié)算醫(yī)療保險費(fèi)用的重要依據(jù)。強(qiáng)化協(xié)議管理對于全

面落實(shí)基本醫(yī)療保險制度各項(xiàng)政策規(guī)定，確保參保人員的基

本醫(yī)療保障權(quán)益，改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)具有重要意義。

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五、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保業(yè)務(wù)流程銜接

在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立專門的醫(yī)保窗口，基本醫(yī)療參保人

辦理入院手續(xù)時進(jìn)行參保人員身份核實(shí)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立

醫(yī)療保險科室，負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險的報核管理工作。醫(yī)療保

險科室對參保人員醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審查，并將數(shù)據(jù)上傳醫(yī)保中

心報核。

六、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督和考評

醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督是保障參保人就醫(yī)權(quán)益、促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服

務(wù)質(zhì)量的提升、控制不合理醫(yī)療費(fèi)的有效手段。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)

構(gòu)考評實(shí)施過程根據(jù)當(dāng)?shù)鼗径c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法及實(shí)

施細(xì)則執(zhí)行。

（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督和考評內(nèi)容

1.醫(yī)療保險基礎(chǔ)管理

（1）建立由分管領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)人員組成的基本醫(yī)療保險

管理組織，明確分工，落實(shí)職責(zé)，并配備專人具體負(fù)責(zé)基本

醫(yī)療保險管理工作。

（2）院內(nèi)各項(xiàng)基本醫(yī)療保險管理制度健全，相關(guān)文書

按規(guī)范管理。

（3）定期分析參保人員的醫(yī)療及費(fèi)用情況，及時解決

問題；根據(jù)情況不定期抽查，及時查處違規(guī)行為。

（4）積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對醫(yī)療服務(wù)和費(fèi)用的監(jiān)督、

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審核，及時提供需要查閱的醫(yī)療檔案和有關(guān)資料。

（5）做好住院的費(fèi)用結(jié)算工作。按時、完整、準(zhǔn)確上

報醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算有關(guān)報表，資料齊全。

2.醫(yī)療保險業(yè)務(wù)管理

（1）嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險用藥管理規(guī)定。

（2）醫(yī)療保險目錄內(nèi)藥品備藥率達(dá)到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)。

（3）目錄外藥品費(fèi)用占藥品總費(fèi)用按比例控制。

（4）基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄管理情況。

3.醫(yī)療保險費(fèi)用控制

（1）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)價格規(guī)范。

（2）藥品費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用的比例（或增長率）控制

在一定范圍內(nèi)。

（3）參保人員個人自費(fèi)費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用的比例控制

在一定范圍內(nèi)。

（4）次均住院費(fèi)用、次均門診費(fèi)用控制在一定范圍內(nèi)。

4.醫(yī)療保險服務(wù)管理

（1）公布醫(yī)保就醫(yī)流程、設(shè)置咨詢臺，方便參保人員

就醫(yī)。

（2）藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)實(shí)行明碼標(biāo)價，并向就

診的參保人員提供費(fèi)用明細(xì)清單。

（3）對就診參保人員進(jìn)行身份驗(yàn)證，杜絕冒名就診和

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冒名住院現(xiàn)象。

（4）提供醫(yī)保目錄外藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目需征得參保

人員同意。

（5）嚴(yán)格掌握醫(yī)保病人的入出院標(biāo)準(zhǔn)，按規(guī)定記載處

方、填寫門診就診記錄。

5.醫(yī)療保險信息管理

（1）對醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息管理系統(tǒng)的開發(fā)和建設(shè)進(jìn)行必要

投入。

（2）新政策出臺或調(diào)整政策時，及時修改程序。及時

報告并積極排除醫(yī)保信息系統(tǒng)故障，保證系統(tǒng)正常運(yùn)行。

（3）按規(guī)定上傳下載醫(yī)保信息和數(shù)據(jù)。

（4）確保醫(yī)保數(shù)據(jù)安全完整，杜絕人為原因造成數(shù)據(jù)

變動或丟失。

6.醫(yī)療保險政策宣傳

（1）定期組織工作人員學(xué)習(xí)醫(yī)保政策，及時傳達(dá)和貫

徹有關(guān)醫(yī)保規(guī)定。工作人員對醫(yī)保政策熟練掌握。

（2）采取各種形式進(jìn)行宣傳教育，如設(shè)置宣傳欄、編

印簡報、宣傳資料等。

（3）公布咨詢與投訴電話，熱心為參保人員提供咨詢

服務(wù)，妥善處理參保人員的投訴。

（二）定點(diǎn)零售藥店監(jiān)督和考評內(nèi)容

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1.醫(yī)療保險基礎(chǔ)管理

（1）配備專（兼）職管理人員，工作人員對醫(yī)保政策

熟練掌握。建立與社保機(jī)構(gòu)相配套計算機(jī)系統(tǒng)。

（2）新政策出臺或調(diào)整政策時，及時修改程序。及時

報告并積極排除醫(yī)保信息系統(tǒng)故障，保證系統(tǒng)正常運(yùn)行。

（3）遵守《中生人民共和國藥品管理法》，全面實(shí)施《藥

品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》，嚴(yán)格規(guī)范藥品進(jìn)貨渠道和銷售行為,

確保供藥安全有效。

（4）提供與費(fèi)用審核相關(guān)的資料及帳目清單、提供醫(yī)

療保險用藥藥品進(jìn)銷價格、藥品進(jìn)貨驗(yàn)收臺帳等資料。

（5）嚴(yán)格按照藥品處方藥與非處方藥分類管理的要求

實(shí)施管理。

（6）24小時提供服務(wù)，營業(yè)期間至少有一名藥師在崗。

2.醫(yī)療保險業(yè)務(wù)管理

（1）憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師處方出售處方藥。

（2）出售藥品時應(yīng)核驗(yàn)身份，發(fā)現(xiàn)偽造、冒名時，不

得發(fā)藥。

（3）嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險藥品目錄和用藥管理規(guī)定。

（4）嚴(yán)格執(zhí)行國家及省市規(guī)定的藥品價格政策。

（5）基本醫(yī)療保險藥品備藥率。

（6）按規(guī)定填寫購藥記錄。

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