護理流程標準化、人性化、科學化

與現(xiàn)代護理平安體系建設編纂/主講：陳云芳律師2021年2轉(zhuǎn)型期經(jīng)濟轉(zhuǎn)型社會轉(zhuǎn)型行為轉(zhuǎn)型

3醫(yī)療風險——目標與結(jié)果之間的差異死亡惡化好轉(zhuǎn)治愈

目標4醫(yī)療風險躲避路徑認識醫(yī)療風險——不確定性、沖突嚴重性、可控性控制醫(yī)療風險——流程標準化、人性化，結(jié)果專業(yè)化權(quán)利義務清晰、準確55醫(yī)患關系主體主體：享有權(quán)利、承擔義務的公民和法人。醫(yī)方主體——醫(yī)務人員、醫(yī)院患方主體——患者及其家屬6民事行為能力與簽字完全民事行為能力限制民事行為能力無民事行為能力完全民事行為能力人——可以自己簽署醫(yī)療文書，可以授權(quán)委托代理人〔又稱受托人〕簽字，需要授權(quán)委托書。限制/無民事行為能力人——自己無權(quán)簽署醫(yī)療文書，必須由監(jiān)護人簽字，不需要授權(quán)委托書。7權(quán)利與義務權(quán)利——法律對公民或法人能夠作出或不作出一定行為，并要求他人相應作出或不作出一定行為的許可。義務——指法律規(guī)定的對法律關系主體必須作出一定行為或不得作出一定行為的約束。8醫(yī)療義務基本義務

主體義務診療義務病歷義務管理義務注意告知救治9授課特點及要求以案說法——實用性強參與討論——啟發(fā)思維結(jié)論開放——符合客觀法律指導實踐——法律、法規(guī)、標準理論聯(lián)系實際——方法、策略、技巧10法律法規(guī)規(guī)范標準性文件、診療常規(guī)醫(yī)院規(guī)章制度與人員崗位職責憲法11醫(yī)療衛(wèi)生法律、行政法規(guī)、規(guī)章12護理工作特點三分治療，七分護理——根底護理：生活護理、護理操作——專科護理——病房管理——………13護理法律分析——護士接觸病人時機多，那么風險暴露概率高——護士從事工作復雜，那么風險防范要求高——護士與院內(nèi)人員接觸多，那么危機應對能力要求高1414平安：風險控制體系事中控制事后救濟風險轉(zhuǎn)嫁事先防范15我們有哪些流程風險？16疑心掉包產(chǎn)婦分娩一女嬰。腕帶標注為……再查分娩記錄：……17產(chǎn)房管理18產(chǎn)房護理特點19流程與平安流程是指先后的經(jīng)過、過程、程序。——平安的前提——流程標準化流程人性化流程科學化20患者/家屬院外人員后勤/設備/其他醫(yī)師/護士/護工護士長/科主任護士

護士21護理核心制度首診護士負責制度三級護理查房制度疑難病例討論制度護理會診制度危重患者搶救制度查對制度交接班制度分級護理制度………22我們需要有科學思維能力科學精神——邏輯思維能力：循證醫(yī)學實證研究能力：求真客觀23一、門急診流程安全24根底護理25循證醫(yī)學是一門遵循科學證據(jù)的醫(yī)學，通過慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好循證依據(jù)，同時結(jié)合醫(yī)務人員的個人專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗，考慮病人的病情需要，制定出病人的治療措施。核心思想是“任何醫(yī)療衛(wèi)生方案、決策確實定都應遵循客觀的臨床科學研究產(chǎn)生的最正確證據(jù)〞，從而制定出科學的預防對策和措施，到達預防疾病、促進健康和提高生命質(zhì)量的目的。臨床如何循證？26輸液中……患兒，男，3歲，因咽痛于6月3日曾在A院靜注頭孢類抗生素。6月4日9:45分，患兒來B院，給予頭孢呋辛1.5g+5%GS250ml靜滴。靜滴后數(shù)分鐘，患兒突然出現(xiàn)煩躁、嘔吐、口唇發(fā)紫等情況………27輸液反響處理SOP第一步：第二步：第三步：第四步：……28標準化實施路徑：大前提：制定規(guī)那么和標準。小前提：嚴格執(zhí)行。結(jié)論：行為正確。問題：誰來制定？誰來監(jiān)督？監(jiān)督的“度〞是什么？29規(guī)那么應……規(guī)那么應當具有可操作性規(guī)那么應當具有可持續(xù)性規(guī)那么的制定需要被執(zhí)行人的參與規(guī)那么的修改具有一定的開放性30第五十七條：醫(yī)務人員在診療活動中未盡到與當時的醫(yī)療水平相應的診療義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)應當承擔賠償責任。31護理診療義務的規(guī)那么邏輯思維路徑〔循證護理〕：大前提：患者的臨床表現(xiàn)。小前提：法律依據(jù)。結(jié)論：護理診療正確。防止護理診療過錯。32如何監(jiān)督規(guī)那么執(zhí)行？有執(zhí)行規(guī)那么的需要和內(nèi)動力已制定的規(guī)那么是好的有人指導規(guī)那么執(zhí)行有人監(jiān)督規(guī)那么執(zhí)行規(guī)那么執(zhí)行有“度〞——有修正的余地和空間33用藥標準化正確評估患者病情〔循證+經(jīng)驗〕注意：藥物適應癥、禁忌癥、用量用法、本卷須知等〔循證〕注意：法律依據(jù)——藥物說明書、藥典、護理常規(guī)〔循證+經(jīng)驗〕注意：護理操作執(zhí)行：發(fā)藥、用藥、藥物不良事件處置等〔循證+經(jīng)驗〕34關于藥品風險35關于藥品封存?醫(yī)療事故處理條例?第十七條：疑似輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果的，醫(yī)患雙方應當共同對現(xiàn)場實物進行封存和啟封，封存的現(xiàn)場實物由醫(yī)療機構(gòu)保管；需要檢驗的，應當由雙方共同指定的、依法具有檢驗資格的檢驗機構(gòu)進行檢驗；雙方無法共同指定時，由衛(wèi)生行政部門指定。36頭孢一患者感染使用頭孢類抗生素……37頭孢類藥物說明書頭孢唑啉鈉說明書本卷須知：〔1〕青霉素過敏者、肝、腎功能不全者慎用。頭孢曲松鈉〔羅氏芬〕說明書禁忌：1.對頭孢菌素類抗生素過敏者禁用，對青霉素過敏者也可能對羅氏芬過敏。38關于禁用與慎用禁用：必不用。慎用：除無可替代，使用收益大于使用風險，方可用，除此之外不可用。39?藥物臨床試驗質(zhì)量管理標準?〔局令第3號〕40?護士條例?41?護士條例?法律責任42把握好權(quán)利和義務的邊界43突發(fā)事件“我孩子的水怎么又不滴了？是不是又腫了？………44急診工作特點瞬間性高度緊張高風險社會暴露性45風險與流程醫(yī)院隨時有風險，看當事人如何處理？優(yōu)秀的護士能隨時預見風險、防范風險、化解風險人性化——提高醫(yī)務人員溝通能力是防范風險的重要措施之一46人性化實施路徑：大前提：注重他人與自我的精神需求。小前提：尊重適應人、鼓勵鼓勵人。結(jié)論：人際關系良好。問題：人性空間的“度〞是多少？47人性化與自我保護第一步：快速分析風險度第二步：及時尋求幫助第三步：第四步：………48蝴蝶效應與控制理論49分析輸液護理工作中存在哪些問題？——人員疲憊發(fā)生原因——負面消耗有哪些——護理本錢如何計算——護士如何預估風險——護士如何與患者正確溝通——護士需要什么工作環(huán)境50科學化求真、務實開放、包容理性、實證辯證思維實證研究51嘔吐13:06，患者反復嘔吐半天120急診來院。醫(yī)師考慮：嘔吐待查。開出檢查工程：腹部B超，腹部立位平片，胸片，血生化等。患者精分癥數(shù)十年，醫(yī)師要求……………腹部攝片提示：小腸梗阻。14:40，患者返回時……52尸檢報告被鑒定人腸梗阻，嘔吐物吸入氣道明確，其死亡原因為嘔吐物誤吸入氣道導致的窒息死亡；嘔吐物誤吸導致窒息與死亡之間為直接因果關系。53分析門急診病人是否需要進行護理評估？如何進行護理評估？如何在護理評估中綜合運用專業(yè)、法律等知識？54請問您對這個患者的護理評估會考慮哪些因素？55風險評估病人藥品器械心理環(huán)境56門急診護理評估的重要性正是因為患者病情急，容易導致醫(yī)師流程“短、平、快〞。正是因為患者病情重，容易導致準備方案缺乏。正是因為患者多、復雜，容易導致“張冠李戴〞。57這個患者的護理方案？病情評估：消化道出血、窒息、失血性休克等，其中——關于窒息護理診斷：有窒息的危險。護理目標：在整個急診診治過程中不發(fā)生窒息，保持呼吸道通暢。護理措施有哪些？58窒息的護理措施？1、嘔吐時囑患者頭偏一側(cè)，并囑患者保持鎮(zhèn)靜；2、備好吸引器，及時清理口腔、鼻腔嘔吐物；3、必要時行氣管插管；4、監(jiān)測生命體征變化，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。59JCA60衛(wèi)生部?醫(yī)院工作制度與人員崗位職責?“三十五、急診室工作制度〞6、對危重不宜搬動的患者，應當在急診室就地組織搶救，待病情穩(wěn)定后再由搶救醫(yī)師護送至病房?！垎枺洪T急診護士有無義務護送患者至病房？61護士定義62醫(yī)師定義?執(zhí)業(yè)醫(yī)師法?第二條

依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或者執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格，經(jīng)注冊在醫(yī)療、預防、保健機構(gòu)中執(zhí)業(yè)的專業(yè)醫(yī)務人員，適用本法。63流程控制標準化邏輯思維路徑：大前提：患者的臨床表現(xiàn)。小前提：法律依據(jù)。結(jié)論：正確診治。防止護理診療過錯。人性化科學化64護理操作如何確保安全？65平安保障權(quán)指患者在購置使用醫(yī)療用品和接受效勞時享有人身、財產(chǎn)平安不受侵害的權(quán)利。醫(yī)患之間特指藥品、器械、耗材、設施、環(huán)境的平安保障6666現(xiàn)代醫(yī)患溝通67特殊檢查、特殊治療定義?醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細那么?第六十二條：有一定危險性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對患者產(chǎn)生不良后果和危險的檢查和治療；………68知情同意權(quán)知情權(quán)是指醫(yī)務人員要為患者提供其做決定所必需的足夠信息，比方病情、診療方案、預后及可能會出現(xiàn)的風險及危害等。同意權(quán)是指患者在權(quán)衡利弊后，對醫(yī)務人員所擬訂的診療方案做出同意或否認的決定。目的——達成共識69知情同意流程標準化邏輯思維能力：大前提：法律依據(jù)。小前提：患者的實際情況。結(jié)論：正確告知尊重患者知情同意權(quán)自我保護躲避風險醫(yī)患雙方達成共識70護理操作溝通文書模板患者根本信息：姓名、住院號、診斷等擬行操作名稱操作獲益：應當客觀，無需夸大操作風險：應當詳盡，不厭其煩風險預案措施操作后本卷須知………簽字、日期71護理知情同意措施護理風險知情同意書健康教育卡公示告知語言的魅力………72二、病房流程安全73?？谱o理74灌腸6月28日，患者因左輸尿管中段結(jié)石入住泌尿科，IVP〔靜脈尿路造影〕檢查前灌腸……排鮮血樣便，被診斷為直腸粘膜燙傷……7月28日，電子腸鏡檢查：直腸潰瘍、慢性結(jié)腸炎，病理報告：直腸增生性息肉及肉芽組織形成……7576責任分類醫(yī)方完全責任醫(yī)方主要責任醫(yī)方次要責任醫(yī)方輕微責任醫(yī)方?jīng)]有責任77關于實習生帶教分級制度準入時間與標準培訓流程理論與實踐……78胸痛患者，男，30歲，12:00，因飲酒后兩日，突然出現(xiàn)背部劇烈刀割樣疼痛，向左肩放射，伴胸部緊縮感，大汗，急診入院。心電圖無明顯異常改變。醫(yī)師初步診斷患者：AMI〔急性心肌堵塞〕，不穩(wěn)定型心絞痛。給予硝酸甘油、溶栓治療。因病癥加重，于16:30行床邊胸片，提示升主動脈增寬，主動脈球突出，左室擴大。囑做胸部CT，心超……攝片提示：主動脈夾層動脈瘤。入CCU。第三日……79該類患者的護理風險評估特點？80重癥醫(yī)學科〔ICU〕患者

危重程度評分制度1、對入住與出ICU病房的患者實施危重程度評分的目的是用于評價ICU治療效能、護理質(zhì)量、預測死亡風險的狀況，指導合理利用ICU資源。2、入住與出ICU病房的患者在接受檢測和治療前后應當進行危重程度評分。3、常用危重程度評分方法甚多，可根據(jù)各ICU自身的性質(zhì)與功能選用適宜的評分方法。3.1APACHEⅡ評分〔急性生理和慢性健康評分Ⅱ〕系統(tǒng)。3.2或MODS多臟器功能障礙評分。3.3或MODS多器官功能失常綜合征評分。3.4或ISS-RTS-TRISS創(chuàng)傷損傷嚴重性評分。3.5或TISS-28治療干預評分。3.6或Glasgow昏迷評分〔因中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病而昏迷的患者〕。3.7或根據(jù)自身ICU的性質(zhì)與功能選用其他認為適宜的評分方法。81這個患者的護理方案？護理診斷：疼痛，與主動脈內(nèi)膜撕裂有關。護理目標：配合醫(yī)師使患者疼痛緩解。護理治療措施：？您考慮什么樣的護理措施？對于高危重癥患者，在護理措施的制定過程中，如何考慮要求醫(yī)師行為的參與，以及如何監(jiān)督醫(yī)師行為？82護理治療措施要點1、絕對臥床休息，減輕心臟負荷。2、持續(xù)吸氧，2-4L/min，增加心肌供氧。3、持續(xù)心電監(jiān)測，觀察心率、心律、血壓變化。4、密切觀察疼痛性質(zhì)、部位，放射方向及疼痛有無緩解。5、遵醫(yī)囑及時給予嗎啡、哌替啶等藥物止痛。6、觀察四肢血壓有無差異。7、觀察有無面色蒼白、大汗淋漓、皮膚濕冷、脈搏快而弱等休克表現(xiàn)，一旦發(fā)現(xiàn)休克的先兆表現(xiàn)應立即通知醫(yī)師。8、心理護理9、病房環(huán)境平安……83根底護理與專業(yè)護理的關系兩者相輔相成根底護理是根本功，專業(yè)護理是專科水平但不能拘泥于專業(yè)護理，要善于參與到危重病例討論評估中醫(yī)與護的辯證關系84高危重風險特點高危重癥與高危重癥患者：已經(jīng)出現(xiàn)或有潛在可能性的器官或系統(tǒng)功能損害的病與人?！?5護理轉(zhuǎn)變——從功能制到責任制86責任制？責任護士：擔任整體護理全責，為病人提供整體性、連續(xù)性、協(xié)調(diào)性、個體性的護理效勞模式。以“病〞為中心病人不僅有“我的醫(yī)生〞，也有“我的護士〞！從入院到出院，一個護士！以“病人〞為中心87一級學科業(yè)務匹配能力匹配硬件匹配888990胎心音監(jiān)護91胎心音監(jiān)護常見問題無監(jiān)護，無評分不能正確分析各種減速醫(yī)護職責分工不明確……92醫(yī)護職責助產(chǎn)士：觀察問題分析問題解決問題醫(yī)師：注意義務、告知義務、救治義務93整體思維能抓住要領，善于質(zhì)疑辨析，基于嚴格推斷，富于機智靈氣，清晰敏捷的日常思維。提出問題——分析問題——解決問題94捂熱綜合征冬天，新生兒產(chǎn)后一天……捂熱綜合征：是由于過度保暖、捂悶過久引起嬰兒缺氧、高熱、大汗、脫水、抽搐昏迷，乃至呼吸、循環(huán)衰竭的一種冬季常見急癥，每年11月至次年4月為發(fā)病頂峰期。95處理健康教育及時巡視固定證據(jù)及時處理96?醫(yī)療事故分級標準〔試行〕?

有關異物殘留規(guī)定97關于外帶器械?醫(yī)療器械臨床使用平安管理標準〔試行〕?第九條：醫(yī)療機構(gòu)應當有專門部門負責醫(yī)療器械采購，醫(yī)療器械采購應當遵循國家相關管理規(guī)定執(zhí)行，確保醫(yī)療器械采購標準、入口統(tǒng)一、渠道合法、手續(xù)齊全。醫(yī)療機構(gòu)應當按照院務公開等有關規(guī)定，將醫(yī)療器械采購情況及時做好對內(nèi)公開。98醫(yī)院的平安保障義務99患者跌倒3月4日，患者因患糖尿病至醫(yī)院內(nèi)分泌科住院。3月7日9時許，患者至病區(qū)公共廁所如廁，摔倒在地，致股骨頸骨折……100患方認為地面有積水有證人證言有錄音資料101證據(jù)〔一〕當事人的陳述；〔二〕書證；〔三〕物證；〔四〕視聽資料；〔五〕電子數(shù)據(jù)；〔六〕證人證言；〔七〕鑒定意見；〔八〕勘驗筆錄。102法院認為………據(jù)此，本院認為原告關于在浴室?guī)鐜鷷r因地面積水而滑倒摔傷的主張具有高度蓋然性，可予確認。雖然被告辯稱，原告未對其摔倒原因提供直接證據(jù)，且原告如廁時可能因為受驚嚇、起身時血壓降低等因素摔倒，但本院認為，被告作為事發(fā)場所的管理者具有取證的便利，但其并未就相關辯稱或排除原告系因浴室地面積水滑倒的事實提供相應證據(jù)加以證實，相反，事發(fā)時原告系無家屬陪伴的老年病人，要求其在摔倒的第一時間獲取直接證據(jù)未免過于苛刻，故被告的辯稱本院不予采納。103患者跌倒后處理SOP第一步：第二步：第三步：第四步：104入院告知書105分析一篇兒科入院告知書1、由于患者的特殊性，在我院住院治療期間，需要24小時不間斷留人陪床護理。2、入院后即把床欄圍好，不要隨意放下，并看護好小孩，防止摔跤。3、住院期間，請不要擅自離開病區(qū)、醫(yī)院甚至在外住宿。否那么由此發(fā)生的任何意外情況后果自負，院方不負任何責任。106護理告知文書——入院、住院、出院告知書——護理操作告知書應注意告知對象——患者本人、委托代理人應注意告知內(nèi)容——入院本卷須知，重視細節(jié)，各科特點護理告知書也是重要的法律文書107關于護理文書的證明力舉證是對客觀事實的再現(xiàn)質(zhì)證是對客觀事實的審驗、質(zhì)疑和批駁認證是對客觀事實的固定108抑郁癥患者自殺患者，男，48歲，患抑郁癥10余年，長期堅持服藥治療。因感覺活著沒意思，經(jīng)常產(chǎn)生輕生念頭入住某精神衛(wèi)生中心精神科。某日凌晨3:00……109法院判決患者自殺身亡與患者疾病之間存在一定的因果關系，患者經(jīng)常有輕生念頭，其求死欲望強烈，這是抑郁癥疾病的表現(xiàn)，而且患者采用脫鞋輕聲走路的方式就是為了求死。原告在患者的死亡上也有一定的過錯，據(jù)有關醫(yī)學文獻記載，電休克療法是治療抑郁癥的最有效的方法，其拒絕被告電休克治療的較好治療模式，與患者的死亡之間也存在一定的因果關系?！?10精神?？谱o理平安體系第一步：評估六大風險第二步：完善精神根底疾病治療第三步：?？谱o理措施第四步：完善病房硬件設施建設第五步：善于收集、固定證據(jù)……111自殺危險評估年齡自述服藥史意識狀態(tài)人格特征：神經(jīng)質(zhì)、嚴謹性、順同性等家屬/患者合作程度病癥：被迫害、妄想、抑郁、無理由哭泣等合并疾病：精神疾病、心臟病、腦血管病、貧血等……真實性、客觀性、合法性112第六十條：患者有損害，因以下情形之一的，醫(yī)療機構(gòu)不承擔賠償責任：〔一〕患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機構(gòu)進行符合診療標準的診療；〔二〕醫(yī)務人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務；〔三〕限于當時的醫(yī)療水平難以診療。前款第一項情形中，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員也有過錯的，應當承擔相應的賠償責任。113護士自我保護114護士的傷害職業(yè)傷害：針刺傷銳器傷細胞毒性藥損害藥霧吸入…………暴力傷害：言語傷害：辱罵肢體傷害：毆打、殺人無理投訴無理取鬧……115?護士條例?第十三條護士執(zhí)業(yè)，有獲得與其所從事的護理工作相適應的衛(wèi)生防護、醫(yī)療保健效勞的權(quán)利。從事直接接觸有毒有害物質(zhì)、有感染傳染病危險工作的護士，有依照有關法律、行政法規(guī)的規(guī)定接受職業(yè)健康監(jiān)護的權(quán)利；患職業(yè)病的，有依照有關法律、行政法規(guī)的規(guī)定獲得賠償?shù)臋?quán)利。

116117職業(yè)衛(wèi)生標準GBZ/T213-2021?血源性病原體職業(yè)接觸防護導那么?衛(wèi)生部關于發(fā)布?血源性病原體職業(yè)接觸防護導那么?國家職業(yè)衛(wèi)生標準的通告〔衛(wèi)通〔2021〕4號〕2021年9月1日起施行118防護導那么防護對象血源性病原體Bloodbornepathogen指存在于血液和某些體液中的能引起人體疾病的病原微生物，例如乙型肝炎病毒〔HBV〕、丙型肝炎病毒〔HCV〕和艾滋病病毒〔HIV〕等。119職業(yè)接觸的途徑職業(yè)接觸Occupationalexposure5.1.4職業(yè)接觸的途徑在從事職業(yè)活動時，通過眼、口、鼻及其他粘膜、破損皮膚或胃腸道外途徑〔針刺、人咬傷、擦傷和割傷等途徑穿透皮膚或粘膜屏障〕接觸血液或其他潛在傳染性物質(zhì)。120被污染的銳器contaminatedsharp120121平安注射要求