第四章、用藥安全第四節(jié)用藥錯誤藥物警戒不良反應(yīng)監(jiān)測藥品質(zhì)量缺陷用藥錯誤藥源性疾病一、什么是用藥錯誤？————藥物在臨床使用全過程中出現(xiàn)的、任何可以防范的用藥不當。二、用藥錯誤的原因1、管理缺失2、認知缺失或障礙3、操作失誤4、其他因素工作流程和環(huán)境的缺陷培訓(xùn)缺失患者教育欠缺醫(yī)生非主觀意愿的診斷錯誤，造成誤診誤治患者記憶力缺失或者精神障礙溝通失誤劑量計算錯誤給藥時間、途徑或劑型錯誤產(chǎn)品缺陷患者自行中斷用藥，自行選購藥品，誤用假藥、劣藥等▲三、用藥錯誤的分級根據(jù)用藥錯誤發(fā)生程度和發(fā)生后可能造成危害的程度，將用藥錯誤分為：A~I級。▲三、用藥錯誤的分級級別用藥錯誤發(fā)生程度和發(fā)生后可能造成危害的程度A級客觀環(huán)境或條件可能引發(fā)差錯（差錯隱患）B級發(fā)生差錯但未發(fā)給患者，或已發(fā)給患者但未使用C級患者已使用，但未造成傷害D級患者已使用，需要監(jiān)測差錯對患者的后果，并根據(jù)后果判斷是否需要采取措施預(yù)防和減少傷害E級差錯造成患者暫時性傷害，需要采取處置措施F級差錯對患者的傷害可導(dǎo)致或延長住院時間G級差錯導(dǎo)致患者永久性傷害H級差錯導(dǎo)致患者生命垂危，需要應(yīng)用維持生命的治療措施I級差錯導(dǎo)致患者死亡▲三、用藥錯誤的分級結(jié)論：該患者醫(yī)療差錯應(yīng)定義為E級。【例一】患者行血藥濃度檢查時藥師發(fā)現(xiàn)地高辛超過中毒濃度，達到6.7ng/ml（正常值0.8～2.2ng/ml，中毒濃度＞2.0～2.5ng/ml），仔細詢問病史，發(fā)現(xiàn)患者住院后除服用醫(yī)院醫(yī)囑的地高辛0.125mg/d外，還繼續(xù)服用自帶藥品地高辛0.25mg/d，而患者本人并不知曉自帶藥品中也有地高辛，以致地高辛中毒，出現(xiàn)心律失常。

分析：該例患者①差錯確實發(fā)生（≥B）；②差錯累及患者（≥D）；③差錯可能對患者造成暫時性傷害（＝E）；④差錯發(fā)生后患者需要干預(yù)治療（＝E）?！?、用藥錯誤的分級【例二】患者，男，11歲。因皮疹、鼻炎到醫(yī)院就診，醫(yī)師處方氯苯那敏片（撲爾敏）等藥，但收費處計價員在向電腦傳送處方時，將氯苯那敏片（撲爾敏）誤輸入為格列齊特緩釋片（達美康），藥房藥師也發(fā)成達美康。患者服用達美康第2天胃口大增，飯量猛增3倍，第3天早上突然出現(xiàn)嗜睡、口吐白沫，呼之不應(yīng)，出汗、四肢發(fā)冷等情況，父母立刻將其送往被告醫(yī)院急診。經(jīng)檢査，患者血糖大大低于正常值，醫(yī)師認為是誤服格列齊特緩釋片所致低血糖反應(yīng)?；颊呓?jīng)對癥治療后康復(fù)。結(jié)論：該患者醫(yī)療差錯應(yīng)定義為F級。分析：該例患者

①差錯確實發(fā)生（≥B）；

②差錯累及患者（≥D）；

③需要住院或延長住院時間（＝F）；

④造成暫時性傷害（＝E）。

▲四、用藥錯誤的類型1、醫(yī)師處方錯誤2、轉(zhuǎn)抄錯誤3、調(diào)劑錯誤4、給藥錯誤藥物選擇、劑量、劑型、數(shù)量、給藥途徑、濃度和給藥速率等醫(yī)囑錯誤，或者開具或授權(quán)開具的藥物臨床指導(dǎo)不正確，處方或遺囑潦草導(dǎo)致患者用藥差錯。常見于轉(zhuǎn)科、口頭醫(yī)囑等，護士或下級醫(yī)生通過抄寫將醫(yī)囑傳遞錯誤。藥品品種、規(guī)格、數(shù)量、用藥劑量、用藥途徑、用藥時間錯誤；使用變質(zhì)藥品或不合格藥品；藥物制備錯誤等。藥品品種、數(shù)量、用藥劑量、給藥途徑、用藥時間、用藥間隔、療程錯誤以及給藥遺漏錯誤?！?、用藥錯誤的類型5、依從性錯誤6、監(jiān)測錯誤7、其他用藥錯誤患者未按照醫(yī)囑用藥未檢查處方的給藥方案是否適宜、是否存在問題，或為使用合適的臨床或?qū)嶒炇覕?shù)據(jù)來評估患者對藥物的反應(yīng)，未及時調(diào)整患者用藥方案等。在用藥過程中的諸多環(huán)節(jié)中，醫(yī)師、藥師、護士、患者，甚至收費處、藥品信息維護人員都有可能是用藥錯誤的責任人。五、用藥錯誤的防范（一）、發(fā)現(xiàn)用藥錯誤的方法用藥差錯和ADEs報告系統(tǒng)（自愿報告系統(tǒng)）病歷審查計算機檢測方法直接觀察五、用藥錯誤的防范（二）、預(yù)防用藥錯誤的策略？倡導(dǎo)和建立正確的——用藥安全文化環(huán)境與流程——優(yōu)化與持續(xù)改進管理——規(guī)范到位人員——知識培訓(xùn)五、用藥錯誤的防范（二）、預(yù)防用藥錯誤的策略？傳統(tǒng)用藥安全文化（個人觀）新用藥安全文化（系統(tǒng)觀）錯誤是誰造成的？懲罰用藥錯誤相關(guān)個人用藥錯誤很罕見僅犯錯誤者參與問題解決增加用藥程序以減少錯誤發(fā)生計算比較不同組織機構(gòu)差錯率錯誤為什么發(fā)生？感謝，通過這件事發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)中的漏洞用藥錯誤隨時都可能發(fā)生每名醫(yī)務(wù)工作者都參與問題解決簡化和標準化程序減少錯誤發(fā)生從差錯報告中學習五、用藥錯誤的防范（三）、不同環(huán)節(jié)用藥錯誤的防范措施開處方環(huán)節(jié)藥品調(diào)配環(huán)節(jié)藥師發(fā)藥環(huán)節(jié)五、用藥錯誤的防范（三）、不同環(huán)節(jié)用藥錯誤的防范措施開處方環(huán)節(jié)學習與溝通，掌握選擇正確藥物的知識與信息觀察與思考，實現(xiàn)個體化治療修訂醫(yī)囑后及時溝通，提醒護士和其他人員醫(yī)囑完整不漏項醫(yī)囑清楚準確五、用藥錯誤的防范（三）、不同環(huán)節(jié)用藥錯誤的防范措施藥品調(diào)配環(huán)節(jié)保證清新、整齊、干凈和安靜的環(huán)境堅持核對，規(guī)范操作保證足夠的人力配備光線充足、室溫適宜、距離適當，減少疲勞感；設(shè)置電話、來訪和咨詢接待崗位，保證藥品調(diào)配人員不做與調(diào)配藥品無關(guān)的事；藥品擺放整齊有序設(shè)置高危藥品、外用藥和新藥等存放專柜，核對是須加強核對。審核處方時，發(fā)現(xiàn)問題不猜測，立即與相關(guān)人員溝通；每次處方盡可能一次完成；按處方順序調(diào)配和碼放藥品；配藥后核對。五、用藥錯誤的防范（三）、不同環(huán)節(jié)用藥錯誤的防范措施3.藥師發(fā)藥環(huán)節(jié)

——確保差錯不出門的最后一個環(huán)節(jié)！管理層面的防范措施

保證足夠的人力配備，減少因人員不足而帶來的發(fā)藥差錯；加強培訓(xùn)，不斷提高每名藥師的知識與技能水平；建立符合工作實際的管理制度，減少差錯發(fā)生。技術(shù)層面的防范措施

態(tài)度要和藹，語言要通俗

用藥要指導(dǎo)，交代要到位五、用藥錯誤的防范（三）、不同環(huán)節(jié)用藥錯誤的防范措施3.藥師發(fā)藥環(huán)節(jié)劑型注意事項膠囊劑包衣片粉劑混懸劑交代：特殊劑型藥物服藥注意事項宜用溫開水送服，直接口服會使膠囊粘附在咽喉和食管壁上引起刺激不宜在口中久含，以免包衣溶解影響其包衣目的。如掩蓋藥物味道、控制藥物在一定部位釋放等不宜直接給患者服用，應(yīng)溶解在水中服用，以免嗆入氣管用前需搖勻（三）、不同環(huán)節(jié)用藥錯誤的防范措施3.藥師發(fā)藥環(huán)節(jié)特殊包裝或特殊裝置藥品使用提示保險式瓶蓋的藥品特殊包裝的藥品有的藥品包裝內(nèi)有干燥劑或抗氧化劑氣霧劑、胰島素筆干粉吸入劑交代：特殊包裝或特殊裝置藥品使用提示需提示患者開啟方法（1）利福平滴眼劑等，內(nèi)附藥品，需先溶解再滴眼（2）噻托溴銨粉吸入劑，其附帶的膠囊需放到吸入裝置內(nèi)刺破吸入，而不能直接吞服膠囊需提示不能內(nèi)服需提示正確使用方法（三）、不同環(huán)節(jié)用藥錯誤的防范措施3.藥師發(fā)藥環(huán)節(jié)藥物注意事項催眠藥、抗抑郁藥卡馬西平、苯妥英鈉、普萘洛爾、維拉帕米、氯苯那敏磺胺類、喹諾酮類藥物特拉唑