第三十五章

肝疾病原發(fā)性肝惡性腫瘤第五節(jié)1.肝細(xì)胞癌（簡稱肝癌，約占90%）2.肝內(nèi)膽管癌（約占10%）3.肝肉瘤（罕見）分類原發(fā)性肝惡性腫瘤肝癌發(fā)病年齡多為40～50歲，男性多見死亡率占腫瘤死亡率的第二位肝癌肝硬化其它：亞硝胺、寄生蟲、飲酒、遺傳等化學(xué)致癌物：黃曲霉素病毒性肝炎病因病理結(jié)節(jié)型巨塊型彌漫型

最常見，多伴有肝硬化呈單發(fā)大結(jié)節(jié)，也可由多結(jié)節(jié)融合而成最少見，全肝布滿灰白色小結(jié)節(jié)（大體分型）門靜脈肝靜脈淋巴管直接蔓延肝癌轉(zhuǎn)移途徑臨床表現(xiàn)肝區(qū)疼痛全身和消化道癥狀肝腫大多為首發(fā)癥狀，為持續(xù)性鈍痛、刺痛或脹痛牽涉痛、急腹癥乏力、消瘦、食欲減退、腹脹等晚期：貧血、黃疸、腹水、惡異質(zhì)中晚期多見，質(zhì)硬，不規(guī)則，表面呈結(jié)節(jié)或巨塊早期無典型臨床表現(xiàn)發(fā)熱:

中、低度發(fā)熱（抗生素?zé)o效）

特殊表現(xiàn)（癌旁表現(xiàn)）：低血糖、紅細(xì)胞增多癥、高血鈣、高膽固醇血癥其他：如發(fā)生肺轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)咳嗽，腦轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)頭痛、頭昏，骨轉(zhuǎn)移出現(xiàn)病變處疼痛等其他臨床表現(xiàn)病史及臨床表現(xiàn)腫瘤標(biāo)志物檢測影像學(xué)檢查診斷肝癌血清標(biāo)志物甲胎蛋白（AFP）AFP異質(zhì)體癌胚抗原（CEA）CA19-9影像學(xué)檢查超聲CT掃描磁共振成像肝動脈造影肝臟三維重建技術(shù)以特定電腦軟件對薄層CT或MRI二維圖像進(jìn)行三維重建，可以真實(shí)、直觀地展現(xiàn)肝臟及肝內(nèi)管道系統(tǒng)的真實(shí)信息，有利于術(shù)前確定手術(shù)方案肝臟三維重建其他檢查及鑒別診斷肝穿刺活檢腹腔鏡繼發(fā)性肝癌肝硬化良性腫瘤鄰近肝區(qū)腫瘤肝膿腫治療早治療提高療效的關(guān)鍵以手術(shù)切除為主的綜合治療手術(shù)治療

介入治療化學(xué)藥物治療中醫(yī)中藥治療早診斷消融治療放射治療靶向治療生物治療治療肝癌的首選和最有效的方法

開腹/腹腔鏡/機(jī)器人輔助下腹腔鏡切除

術(shù)后5年生存率30%～50%腫瘤數(shù)目/血管侵犯/AFP水平等因素影響手術(shù)治療效果部分肝切除手術(shù)治療手術(shù)安全性評估病人一般情況較好，無明顯心、肺、腎、腦等重要臟器器質(zhì)性病變

肝功能正常，或僅有輕度損害，按肝功能分級屬A級；或肝功能分級屬B級，經(jīng)短期護(hù)肝治療后肝功能恢復(fù)到A級；ICG正常評估術(shù)后殘肝體積；通常不小于全肝的50%，術(shù)后足夠維持肝功能腫瘤可切除性評估沒有肝外多處轉(zhuǎn)移單發(fā)微小肝癌或小肝癌單發(fā)外生性生長的大肝癌或巨大肝癌，包膜完整，周圍界限較清楚，受腫瘤破壞的肝組織少于30%

多個腫瘤，但少于3個，且局限于肝的一段或一葉內(nèi)

CT檢查

肝癌伴脾功能亢進(jìn)和食管胃底靜脈曲張的手術(shù)治療

有明顯脾腫大、脾功能亢進(jìn)（WBC＜3×109/L，血小板＜50×109/L）表現(xiàn)者，可同時作脾切除術(shù)；食管胃底靜脈重度曲張者需同時行斷流術(shù)肝移植：米蘭標(biāo)準(zhǔn)單個腫瘤直徑不超過5cｍ或腫瘤數(shù)目不超過3個，最大直徑不超過3cｍ不伴有血管及淋巴結(jié)的侵犯消融治療借助醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的引導(dǎo)對腫瘤定位，局部采用物理或化學(xué)的方法直接殺滅腫瘤組織包括射頻消融（RFA）、微波消融（MWA）、冷凍治療（Cryoablation）、無水酒精（PEI）注射等特點(diǎn)：微創(chuàng)、安全、簡便和易于多次施行治療途徑：經(jīng)皮、經(jīng)腹腔鏡手術(shù)和經(jīng)開腹手術(shù)適應(yīng)證：不宜手術(shù)的原發(fā)肝細(xì)胞癌，或術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移性肝癌肝動脈栓塞或化療栓塞（TACE）放射治療：體內(nèi)或體外放射分子靶向治療：索拉菲尼全身化療中醫(yī)藥治療其他治療方法海綿狀血管瘤最常見的肝臟良性腫瘤常見于中年女性，腫瘤生長緩慢腫瘤增大后主要表現(xiàn)為肝腫大或壓迫臨近器官，引起腹脹等不適小的、無癥狀的肝海綿狀血管瘤不需治療，動態(tài)觀察

如病人臨床癥狀明顯且影響正常生活和工作，或腫瘤直徑＞10cm，特別是位于肝緣，有發(fā)生外傷性破裂危險(xiǎn)者，可行手術(shù)切除

肝癌是我國常見的惡性腫瘤，死亡率居腫瘤死亡率的第二位肝細(xì)胞癌發(fā)病與肝硬化、病毒性肝炎、黃曲霉素以及某些化學(xué)致癌物質(zhì)和水土等因素有關(guān)

早