福建衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院

-許文魁

第十一章第十節(jié)老年人消化系腫瘤

知識目標(biāo)掌握胃癌臨床表現(xiàn)、診斷和治療能力目標(biāo)能初步評估老年人胃癌并給予一定干預(yù)素質(zhì)目標(biāo)培養(yǎng)關(guān)愛、呵護(hù)老年人傳統(tǒng)美德樹立愛傷意識、臨終關(guān)懷意識胃癌（gastriccarcinoma）胃癌是起源于胃黏膜上皮的惡性腫瘤最常見的惡性腫瘤之一；死亡率居高東亞（韓國、日本、中國）、東歐、南美為高發(fā)地北美、大洋洲、北歐、南亞發(fā)病率較低

一、概述

流行病學(xué)：全球全球每年:934000新患者，700000死亡，惡性腫瘤第4位

20/100000<10/100000

1020/100000

胃癌發(fā)病率41%中國，11%日本胃癌是中國的第三大常見腫瘤，在男性中排在肺癌和肝癌之后，女性排在肺癌和乳腺癌之后我國各省、市、自治區(qū)胃癌的發(fā)病率和死亡率分布也不平衡。發(fā)病最高河北涉縣200/10萬，最低云南個舊市8/10萬特點(diǎn)：三高（發(fā)病率高30－70/10萬、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率高>50%、死亡率高>30/10萬）；三低（早診率低<10%、根治切除率低<50%、5年生存率低≤50%

流行病學(xué)：中國我國女性癌癥死亡率第2位死亡標(biāo)率（/10萬)死亡標(biāo)率（/10萬)肺癌胃癌肝癌食管癌結(jié)直腸癌乳腺癌子宮癌白血病腦瘤宮頸癌肺癌肝癌胃癌食管癌結(jié)直腸癌白血病腦瘤胰腺癌膀胱癌鼻咽癌我國男性癌癥死亡率第3位GLOBOCAN2002流行病學(xué)：中國1.環(huán)境因素地理分布（高緯度、高海拔）土壤、水源鹽類和微量元素異常二、病因和發(fā)病機(jī)制41%中國，11%日本

20/100000<10/100000胃癌發(fā)病率

10-20/100000

腌熏食物蔬菜水果泡菜煙酒2.生活飲食習(xí)慣

熏制食品、亞硝酸鹽維生素不足二、病因和發(fā)病機(jī)制3.幽門螺桿菌感染

二、病因和發(fā)病機(jī)制胃癌有明顯的家族聚集現(xiàn)象，尤其浸潤性胃癌二、病因和發(fā)病機(jī)制4.遺傳因素

5.疾病因素慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生與不典型增生、胃息肉、殘胃、胃潰瘍等。二、病因和發(fā)病機(jī)制幽門螺桿菌感染HP與胃癌有共同的流行病學(xué)特點(diǎn),胃癌高發(fā)區(qū)HP感染率高;動物實(shí)驗(yàn)示HP可誘發(fā)胃癌可能機(jī)制:1、HP導(dǎo)致的慢性炎癥→內(nèi)源性致突變原胃黏膜萎縮、腸化、不典型增生→癌變2、HP還原亞硝酸鹽，N亞硝基化合物是公認(rèn)致癌物3、HP代謝產(chǎn)物促進(jìn)上皮細(xì)胞變異WHO已將HP列為胃癌的I類致癌原病因和發(fā)病機(jī)制胃癌發(fā)生發(fā)展的病理變化過程癌前病變：是一個病理學(xué)概念，是指胃粘膜上皮的病理改變并在此病變基礎(chǔ)上發(fā)生癌變。腸型化生：分小腸型和大腸型異型增生：胃黏膜腺管結(jié)構(gòu)及上皮細(xì)胞失去正常的狀態(tài)出現(xiàn)異型性改變，組織學(xué)上介于良惡性之間三、病理1.慢性萎縮性胃炎：腺體萎縮消失、腸上皮化生、異型增生。CSG→CAG→腸上皮化生、異型增生→癌變（癌變率：1.2%-7.1%）2.胃息肉：炎性息肉：多<2cm,癌變率低腺瘤性息肉：癌變率高,>2cm的廣基息肉（癌變率：10%-50%）3.殘胃：畢Ⅱ式胃大部切除術(shù)后10～15年發(fā)生，殘胃癌發(fā)生率約0.6%～2.5%4.胃潰瘍：發(fā)生率約0.5%～2%癌前狀態(tài)：臨床概念,是指一些發(fā)生胃癌可能性較大的疾病.三、病理（一）好發(fā)部位胃竇(58%)

、賁門(20%)、胃體(15%)、全胃或大部分胃(7%)三、病理（二）早期胃癌局限于粘膜或粘膜下層的胃癌，不論其有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移按形態(tài)分為隆起型、表淺型、凹陷型早期胃癌經(jīng)手術(shù)切除治療，預(yù)后頗為良好三、病理（三）進(jìn)展期胃癌癌組織浸潤到粘膜下層以下者均屬進(jìn)展期胃癌一般稱浸潤肌層為中期胃癌超出肌層者為晚期胃癌三、病理1.Bormann分型局部潰瘍型結(jié)節(jié)或息肉型浸潤潰瘍型彌漫浸潤型臨床II和III型最常見三、病理（三）進(jìn)展期胃癌2.WHO對胃癌的組織類型按分化程度：分化良好、分化中等、分化差按腺體的形成及粘液分泌分為：乳頭狀腺癌：分化良好

管狀腺癌：分化良好粘液腺癌：又稱印戒細(xì)胞癌，分化差髓樣癌：分化較差彌散型癌：分化極差三、病理（三）進(jìn)展期胃癌高分化癌低分化癌胃癌的組織類型：Lauren分型1965年Lauren根據(jù)組織結(jié)構(gòu)和生物學(xué)行為，分為腸型和彌漫型。腸型胃癌起源于腸化生黏膜，一般具有明顯的腺管結(jié)構(gòu)，常伴有萎縮性胃炎和腸化生，多見于老年男性，病程較長，發(fā)病率較高，預(yù)后較好。彌漫型胃癌起源于胃固有黏膜，癌細(xì)胞分化較差，呈彌漫性生長，一般不形成腺管，許多低分化腺癌和印戒細(xì)胞癌屬于此型；多見于年輕女性，易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，預(yù)后較差。Lauren分型不僅反映腫瘤的生物學(xué)行為，而且體現(xiàn)其病因、發(fā)病機(jī)理和流行特征。該分型的另一優(yōu)點(diǎn)是可以利用胃鏡下活檢組織進(jìn)行胃癌分型，指導(dǎo)手術(shù)治療。Lauren分型簡明有效，常被西方國家采用。但有10%～20%的病例兼有腸型和彌漫型的特征，難以歸入其中任何一種，從而稱為混合型。病理①直接蔓延：直接侵入鄰近器官②淋巴轉(zhuǎn)移：最常見，Virchow淋巴結(jié)③血行播散：以累及肝臟多見④腹腔內(nèi)種植：癌細(xì)胞脫落入腹腔種植于腸壁和盆腔，種植于卵巢Krukenberg瘤三、病理（四）轉(zhuǎn)移途徑四、臨床表現(xiàn)早期胃癌：進(jìn)展期胃癌：并發(fā)癥或轉(zhuǎn)移癥狀：咽下困難、幽門梗阻，上消化道出血，轉(zhuǎn)移受累器官癥狀(肝、肺)體征：多無癥狀（70%），可有消化不良癥狀上腹痛，伴納差、腹脹等，體重下降上腹部可觸及壓痛、包塊，淋巴結(jié)腫大，腹水五、輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb下降，糞OB持續(xù)陽性，胃液分析示胃酸↓，腫瘤標(biāo)志物CEA、CA19-9↑X線檢查：局部胃壁僵硬、皺襞中斷，蠕動波消失，凸入胃腔內(nèi)的充盈缺損，惡性潰瘍直徑多大于2.5cm，邊緣不整齊，可示半月征、環(huán)堤征五、輔助檢查腹部B超或CT檢查胃鏡（超聲）檢查：胃鏡結(jié)合黏膜活檢是診斷胃癌最可靠的手段，確診率達(dá)95％～99%以上胃鏡圖片五、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查超聲內(nèi)鏡圖像五、輔助檢查胃癌X線鋇餐影像胃癌CT檢查影像正常胃胃癌五、輔助檢查（一）診斷胃癌的診斷主要依據(jù)胃鏡檢查加活檢以及X線鋇餐對下列情況應(yīng)及早和定期胃鏡檢查：1.40歲以上，近期出現(xiàn)消化不良癥狀、嘔吐或黑糞者2.良性潰瘍但胃酸缺乏者3.慢性萎縮性胃炎伴腸化生或異型增生者4.胃潰瘍經(jīng)正規(guī)治療2月無效5.大于2cm的胃息肉;6.胃大部切除術(shù)后10年以上者7.老年人不明原因上消化道出血者六、診斷和鑒別診斷（二）鑒別診斷良性潰瘍胃息肉胃皺襞肥癥及粘膜病變六、診斷和鑒別診斷胃癌治療現(xiàn)狀局部進(jìn)展與轉(zhuǎn)移期胃癌(AGC)占60-80%,是當(dāng)今治療難題胃癌臨床分期現(xiàn)狀

TNM分期 占總體% 五年生存率%I 18% 56-71%II 15% 37%III 27% 11-18%IV 39% 5%AGC66%16-23%七、胃癌的治療患者胃鏡病理手術(shù)目前部分胃癌治療模式太晚啦，切不下來，化療吧快，拉上手術(shù)臺切除七、胃癌的治療七、胃癌的治療胃癌治療效果取決于是否能早期和正確診斷并選擇合適的治療方式。(一)手術(shù)治療（老年人慎重考慮）、內(nèi)鏡下局部切除(二)化學(xué)治療（分子靶向）(三)放射治療(四)生物免疫治療(五)中醫(yī)中藥治療（一）手術(shù)治療手術(shù)是治療胃癌主要手段，胃癌診斷確立，盡早行老年人需充分評估手術(shù)條件七、胃癌的治療根治性手術(shù)：胃大面積切除+淋巴結(jié)清掃D2姑息性手術(shù)：姑息性切除術(shù)短路手術(shù)（一）手術(shù)治療七、胃癌的治療抗癌藥物在術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后使用，以抑制癌細(xì)胞的擴(kuò)散和殺傷殘存癌細(xì)胞，以提高手術(shù)療效對不能施行手術(shù)者，化療起姑息治療的作用，可減輕癥狀和延長壽命七、胃癌的治療（二）化療治療進(jìn)展期胃癌的總生存數(shù)據(jù)比較MonthsBSC1FAMTX2CF3IF4EOF5DCF3ECF5XP6ECX5EOX51Muradetal.Cancer1993;2Vanhoeferetal.JClinOncol2000;3VanCutsemetal.JClinOncol2006;4Danketal.AnnOncol2008;5Cunninghametal.NEnglJMed2008;6Kangetal.AnnOncol2009;7VanCutsemetal.ASCO2009X/FP+T7024681012141636.78.699.99.39.210.59.911.213.8主要研究終點(diǎn):總生存期（OS）次級研究終點(diǎn):PFS,TTP,ORR,safetyetcHER2陽性晚期胃癌

(n=584)F+C組:5-FU/希羅達(dá)+順鉑q3wx6周期(n=290)F+C+H組:5-FU/希羅達(dá)+順鉑q3wx6周期+trastuzumabq3w直到進(jìn)展(n=294)R3807患者參與篩選810位患者HER2陽性(22.1%)VanCutsemetal.JClinOncol27:18s,2009(suppl;abstrLBA4509)StratificationfactorsadvancedvsmetastaticGCvsGEJmeasurablevsnon-measurableECOGPS0-1vs2capecitabinevs5-FU曲妥珠單抗治療進(jìn)展期胃癌全球III期

注冊臨床研究設(shè)計(jì)(ToGA)

0.20.40.60.81.0048121624Months32202836XP/FP+Herceptin(n=294)XP/FP (n=290)11.113.8Survivalprobability0.0HR=0.74(95%CI:0.60–0.91)

p=0.0046XP/FP+赫賽汀顯著延長生存VanCutsemetal.ASCO2009ITTpopulation0.00.20.40.60.81.00048121624Months32202836Survivalprobability11.816.0XP/FP+Herceptin(n=228)XP/FP (n=218)HR=0.65(95%CI:0.51–0.83)

IHC2+/FISH+orIHC3+的中位生存期Secondaryendpoint:PFS0246810121416182022242628303234Event2942902582382011821419995626033411728721513393826261614020005.56.7No.

atrisk0.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0Time月FC+TFCEvents226

235HR0.7195%CI0.59,0.85pvalue0.0002Median

PFS6.7

5.5Secondaryendpoint:

tumorresponserate2.4%5.4%32.1%41.8%34.5%47.3%IntenttotreatORR=CR+PR

CR,completeresponse;PR,partialresponsep=0.0599p=0.0145F+C+trastuzumabF+Cp=0.0017Patients(%)CRPRORR靶向治療明顯延長晚期胃癌生存時間T+X/FC8