蛇咬傷的臨床表現(xiàn)與救治目錄一.蛇分類二.毒蛇的中毒機(jī)制三.毒蛇咬傷的臨床表現(xiàn)四.輔助檢查五.診斷與鑒別診斷六.蛇傷的救治七.蛇傷防范及注意事項(xiàng)蛇分類我國常見的蛇傷種類如下：1、無毒蛇如王錦蛇、赤鏈蛇、烏梢蛇、滑鼠蛇、灰鼠蛇、玉斑錦蛇、翠青蛇、草游蛇、魚游蛇、小頭蛇、水蛇等。2、毒蛇根據(jù)蛇毒對機(jī)體的效應(yīng)，分為神經(jīng)毒類、血液毒類、細(xì)胞毒類和混合毒類蛇。（1）神經(jīng)毒類：金環(huán)蛇、銀環(huán)蛇、海蛇等。（2）血液毒類：竹葉青、烙鐵頭、蝰蛇等。（3）細(xì)胞毒類：眼鏡蛇等。（4）混合毒類：眼鏡王蛇、蝮蛇、尖吻蝮（五步蛇）等。毒蛇的中毒機(jī)制毒蛇主要經(jīng)中空的大牙向被咬對象注入毒液，大牙由毒腺導(dǎo)管與位于上頜咬肌下方的毒囊相連，毒液是毒蛇捕獲獵物和幫助其分解消化食物的透明或淡黃色黏稠液體，在捕食時咬肌收縮會擠壓毒囊，毒液沿毒腺導(dǎo)管從大牙注入咬傷部位，經(jīng)淋巴管和靜脈系統(tǒng)吸收。蛇毒是自然界成分最復(fù)雜、最濃縮的天然高效價毒素之一，毒液多為淡黃色或乳白色半透明黏稠狀液體，成分達(dá)100多種，每種毒蛇含有多種不同的毒性成分，各種毒性組分在不同毒蛇含量有較大差異，同種毒蛇的毒性組分可因地域分布、季節(jié)性、蛇齡等不同而異。毒性組分由酶、多肽、糖蛋白和金屬離子等組成，其中毒性蛋白質(zhì)達(dá)數(shù)十種，蛋白類占蛇毒總量的90%~95%以上。蛇毒可對機(jī)體神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、肌肉組織、循環(huán)系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等產(chǎn)生損害作用。毒蛇的中毒機(jī)制1、神經(jīng)毒神經(jīng)毒素主要為β神經(jīng)毒素（β-NT）和α神經(jīng)毒素（α-NT），分別作用于運(yùn)動神經(jīng)末梢（突觸前）和運(yùn)動終板（突觸后）的乙酰膽堿受體，β-NT抑制乙酰膽堿釋放，α-NT競爭膽堿受體，均可阻滯神經(jīng)的正常傳導(dǎo)而引起神經(jīng)肌肉馳緩性麻痹，大多數(shù)神經(jīng)毒類蛇毒都含有突觸前和突觸后神經(jīng)毒素。早期臨床表現(xiàn)主要為眼瞼下垂、吞咽困難，繼而呼吸肌麻痹、呼吸衰竭，甚至呼吸停止。毒蛇的中毒機(jī)制2、血液毒血液毒素種類繁多，分別作用于血液系統(tǒng)的各個部分。蛇毒蛋白酶直接或間接作用于血管壁，破壞血管壁的有關(guān)結(jié)構(gòu)，而且誘導(dǎo)緩激肽、組胺、5-羥色胺等的釋放，直接損害毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞，抑制血小板聚集而導(dǎo)致出血。蛇毒溶血因子可直接作用于血細(xì)胞膜，使其滲透性和脆性增加。磷脂酶A可使血液中的卵磷脂水解而成為溶血卵磷脂，產(chǎn)生溶血作用。蛇毒促凝因子可促使血液凝血和微循環(huán)血栓形成，繼而引起彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）；類凝血酶具有類似凝血酶的活性，既可促進(jìn)纖維蛋白單體生成，又可激活纖溶系統(tǒng)，在蛇毒纖維蛋白溶解酶的共同作用下引起去纖維蛋白血癥，亦稱類DIC反應(yīng),這種出凝血功能障礙統(tǒng)稱為蛇毒誘發(fā)消耗性凝血?。╒ICC），VICC表現(xiàn)為出血，輕者皮下出血、鼻出血、牙齦出血，嚴(yán)重可引起血液失凝狀態(tài)、傷口流血不止、血尿、消化道出血，甚至腦出血。毒蛇的中毒機(jī)制3、細(xì)胞毒蛇毒中的透明質(zhì)酸酶可使傷口局部組織透明質(zhì)酸解聚、細(xì)胞間質(zhì)溶解和組織通透性增大，除產(chǎn)生局部腫脹、疼痛等癥狀外，還促使蛇毒毒素更易于經(jīng)淋巴管和毛細(xì)血管吸收進(jìn)入血液循環(huán)，進(jìn)而出現(xiàn)全身中毒癥狀。蛋白水解酶可損害血管和組織，同時釋放組胺、5-羥色胺、腎上腺素等多種血管活性物質(zhì)；心臟毒素（或稱為膜毒素、肌肉毒素、眼鏡蛇胺等）引起細(xì)胞破壞、組織壞死，輕者可引起局部腫脹、皮膚軟組織壞死，嚴(yán)重者出現(xiàn)大片壞死，可深達(dá)肌肉筋膜和骨膜，患肢殘廢，還直接引起心肌損害，甚至心肌細(xì)胞變性壞死。毒蛇咬傷的臨床表現(xiàn)毒蛇咬傷的臨床表現(xiàn)各不相同，20%~50%的毒蛇（近75%的海蛇）為“干咬”，即毒蛇咬而不釋放毒素，無明顯中毒癥狀和體征；產(chǎn)生明顯癥狀和體征的毒蛇咬傷不到毒蛇咬傷總量的50%。神經(jīng)毒性發(fā)作可在數(shù)分鐘內(nèi)，一般不超過6h，神經(jīng)功能恢復(fù)可能需要數(shù)天甚至長達(dá)數(shù)周；凝血功能可在幾小時內(nèi)發(fā)生異常，可持續(xù)達(dá)2周以上。毒蛇咬傷的臨床表現(xiàn)1、局部表現(xiàn)毒蛇咬傷局部可見兩顆較大呈“..”分布的毒牙咬痕，亦有呈“：：”形，除毒牙痕外，還出現(xiàn)副毒牙痕跡的分布形狀；而有兩排整齊深淺一致的牙痕多屬無毒蛇咬傷。神經(jīng)毒類毒蛇咬傷的局部癥狀不明顯，無紅、腫、痛、出血等，或初起僅有輕微的痛、腫和麻癢感，牙痕小且不滲液，容易被臨床醫(yī)生忽視或輕視，導(dǎo)致嚴(yán)重后果。血液毒素類毒蛇咬傷致局部出現(xiàn)明顯的腫脹、疼痛、瘀斑，輕者血自牙痕或傷口處流出難以凝固，嚴(yán)重者可引起傷口流血不止。細(xì)胞毒類毒蛇咬傷主要導(dǎo)致局部劇痛、紅腫、水泡和皮膚、軟組織壞死，眼鏡蛇、五步蛇極易產(chǎn)生潛行性皮下組織壞死。毒蛇咬傷的臨床表現(xiàn)2、全身表現(xiàn)（1）無毒蛇咬傷表現(xiàn)局部可有成排細(xì)小牙痕，牙周伴或不伴輕微充血，無其它中毒癥狀，少數(shù)出現(xiàn)頭暈、惡心、心悸、乏力等癥狀，往往是受緊張、恐懼情緒所影響。毒蛇咬傷的臨床表現(xiàn)（2）神經(jīng)毒素中毒的表現(xiàn)四肢無力、吞咽困難、言語不清、復(fù)視、眼瞼下垂、呼吸淺慢、窒息感、瞳孔對光反應(yīng)與調(diào)節(jié)消失、呼吸麻痹、昏迷，危重者甚至出現(xiàn)自主呼吸停止和心臟驟停。毒蛇咬傷的臨床表現(xiàn)（3）血液毒表現(xiàn)皮下出血、瘀斑，全身各部位如鼻腔、牙齦、鞏膜、尿道、消化道、甚至腦部均可出血。合并DIC時除全身出血外，皮膚潮冷、口渴、脈速、血壓下降、休克；血管內(nèi)溶血時有黃疸、醬油樣尿，嚴(yán)重者出現(xiàn)急性腎衰竭。蝰蛇、某些頰窩毒蛇和海蛇等咬傷易引起急性腎損傷，其原因包括長時間低血壓或低血容量、彌散性血管內(nèi)凝血、微血管病性溶血、蛇毒對腎小管的直接毒性效應(yīng)、血紅蛋白尿、肌紅蛋白尿和橫紋肌溶解引起高血鉀等，可導(dǎo)致急性腎小管壞死、急性彌散性間質(zhì)性腎炎、急性腎皮質(zhì)壞死、腎血管炎、細(xì)胞外基質(zhì)增生性腎小球腎炎等，最終可能發(fā)展成急性腎衰竭。毒蛇咬傷的臨床表現(xiàn)（4）細(xì)胞毒表現(xiàn)腫脹可延及整個患肢甚至軀干，潰爛壞死嚴(yán)重者可致患肢殘廢；心肌損害出現(xiàn)心功能不全；橫紋肌破壞可出現(xiàn)肌紅蛋白尿合并腎功能不全；病情惡化可出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）甚至多器官功能障礙綜合征(MODS)。毒蛇咬傷的臨床表現(xiàn)（5）混合毒表現(xiàn)同時含有神經(jīng)毒素、血液毒素和（或）細(xì)胞毒素，如眼鏡王蛇咬傷以神經(jīng)毒素表現(xiàn)為主，合并細(xì)胞毒素表現(xiàn)；五步蛇咬傷以血液毒素和細(xì)胞毒素表現(xiàn)為主。輔助檢查1、實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)示白細(xì)胞增高，中性粒細(xì)胞升高，核左移；出血過多或溶血時紅細(xì)胞減少，血紅蛋白下降；出現(xiàn)VICC時可伴血小板減少。急性血管內(nèi)溶血時有血紅蛋白尿，肌肉損害時出現(xiàn)肌紅蛋白尿；腎功能不全時尿量少，有蛋白和管形，相對密度下降。凝血纖溶系統(tǒng)檢查可發(fā)現(xiàn)出凝血時間、凝血酶原時間(PT)、部分凝血活酶時間(APTT)、纖維蛋白原(Fib)、D-二聚體、抗凝血酶Ⅲ和“3P”試驗(yàn)等結(jié)果異常，有助于血液毒素中毒的診斷。血液生化和膽紅素、黃疸指數(shù)、轉(zhuǎn)氨酶、肌酶、血尿素氮、血肌酐等檢查有助于發(fā)現(xiàn)肝、腎和心臟等器官功能損害情況。血?dú)夥治鲇兄谠u價呼吸功能和酸堿度判斷。血乳酸可有效判斷外周組織代謝情況。降鈣素原、超敏C反應(yīng)蛋白等有助于判斷是否合并感染。輔助檢查2、影像檢查心電圖檢查有利于判斷心臟受累情況，有助于發(fā)現(xiàn)心律失常、ST-T改變、房室傳導(dǎo)阻滯、高鉀血癥、心肌缺血或梗死等。胸片可發(fā)現(xiàn)肺部受損情況，尤其肺水腫、肺出血和胸腔積液等。CT和MRI對判斷顱內(nèi)出血或腦梗死頗有用，也可判斷其他部位有無出血等改變。超聲有助于探查心包積液、心功能障礙、胸腹腔積液或其他潛在病變等。四肢肌肉和胸大肌等可出現(xiàn)肌電進(jìn)行性衰減，肌電圖有助于神經(jīng)肌肉麻痹診斷。診斷與鑒別診斷1、毒蛇與無毒蛇咬傷鑒別（1）牙印形狀毒蛇咬傷的牙印有1~4個，一般2個，牙痕較深而粗大，并且有一定的間距，呈“八”字形或倒“八”字形排列；無毒蛇咬傷的牙痕比較淺而細(xì)小，個數(shù)較多，間距較密，呈鋸齒狀或弧形兩排排列。診斷與鑒別診斷（2）傷口情況毒蛇咬傷所致的傷口多有麻木或劇痛感，并逐漸加重，傷肢迅速腫脹，傷口出血少許或出血不止，部分傷口出現(xiàn)水/血泡和瘀斑、潰瘍和壞死；但金環(huán)蛇和銀環(huán)蛇咬傷后無明顯的傷口局部癥狀。無毒蛇咬傷所致的傷口無麻木感、腫脹、出血和壞死等，僅表現(xiàn)為外傷樣的少許疼痛，數(shù)分鐘后疼痛逐漸減輕或徹底消失。診斷與鑒別診斷常見毒蛇咬傷鑒別診斷與鑒別診斷2、蛇傷嚴(yán)重程度判斷蛇傷嚴(yán)重程度判斷有多種方法，各種評估方法各有優(yōu)劣，比較常見的有如下2種。（1）臨床嚴(yán)重度簡易評估方法此法簡便易記、實(shí)用性強(qiáng)，適于急診醫(yī)師接診和臨床判斷，但內(nèi)容相對粗略。蛇傷臨床嚴(yán)重度簡易評估表診斷與鑒別診斷（2）蛇傷嚴(yán)重度評分量表（SSS）這種評估方法分類項(xiàng)目多、內(nèi)容詳細(xì)、客觀性好，已被多數(shù)國家廣泛采納，尤其適于國際學(xué)術(shù)交流，但可記憶性欠佳。SSS的應(yīng)用明顯減少抗蛇毒血清用量，降低治療費(fèi)用。診斷與鑒別診斷蛇傷嚴(yán)重度評分量表蛇傷的救治1、救治總原則迅速辨明是否為毒蛇咬傷，分類處理；對毒蛇咬傷應(yīng)立即清除局部毒液，阻止毒素的繼續(xù)吸收，排出已吸收的毒素；明確毒蛇種類后盡快使用相應(yīng)的抗蛇毒血清；防治各種合并癥。蛇傷的救治蛇傷急診急救流程蛇傷的救治2、現(xiàn)場急救原則是迅速清除和破壞局部毒液，減緩毒液吸收，盡快送醫(yī)院。有條件時應(yīng)迅速負(fù)壓吸出局部蛇毒，同時使用可破壞局部蛇毒的藥物如胰蛋白酶、依地酸二鈉（僅用于血液毒）進(jìn)行傷口內(nèi)注射，或1/1000高錳酸鉀溶液傷口內(nèi)沖洗。總之，要盡量做無傷害性處理，不做無效的耗時性措施。不要等待癥狀發(fā)作已確定是否中毒，而應(yīng)該立即送醫(yī)院急診處理；不要飲酒止痛；不要喝咖啡飲料。蛇傷的救治以下為蛇傷主要急救措施：（1）脫離立即遠(yuǎn)離被蛇咬的地方，如果蛇咬住不放，可用棍棒或其他工具促使其離開；水中被蛇（如海蛇）咬傷應(yīng)立即將受傷者移送到岸邊或船上以免發(fā)生淹溺。（2）認(rèn)蛇盡量記住蛇的基本特征，如蛇形、蛇頭、蛇體和顏色，有條件最好拍攝致傷蛇的照片?，F(xiàn)場最好不要企圖去捕捉或追打蛇，以免二次被咬。蛇傷的救治（3）解壓去除受傷部位的各種受限物品，如戒指、手鐲/腳鏈、手表、較緊的衣/褲袖、鞋子等，以免因后續(xù)的腫脹導(dǎo)致無法取出，加重局部傷害。（4）鎮(zhèn)定盡量保持冷靜，避免慌張、激動。蛇傷的救治（5）制動盡量全身完全制動，尤其受傷肢體制動，可用夾板固定傷肢以保持制動，受傷部位相對低位（保持在心臟水平以下），使用門板等擔(dān)架替代物將傷者抬送到可轉(zhuǎn)運(yùn)的地方，盡快將傷者送到醫(yī)療機(jī)構(gòu)。（6）包扎繃帶加壓固定是唯一推薦于用神經(jīng)蛇毒咬傷的急救方法，這種方法不會引起局部腫脹，但操作略復(fù)雜。其余類型毒蛇咬傷部位可使用加壓墊法，操作簡單、有效。這兩種方法對各種毒蛇咬傷都有較好的效果。蛇傷的救治（7）禁忌除有效的負(fù)壓吸毒和破壞局部蛇毒的措施外，避免迷信草藥和其他未經(jīng)證實(shí)或不安全的急救措施。（8）呼救呼叫120，盡快將傷者送去醫(yī)院。蛇傷的救治（9）止痛如有條件，可給予對乙酰氨基酚或阿片類口服局部止痛。（10）復(fù)蘇急救人員到現(xiàn)場急救時，原則上應(yīng)在健側(cè)肢體建立靜脈通道，并留取血標(biāo)本備檢，根據(jù)情況給予生命體征監(jiān)測，必要時給予液體復(fù)蘇。如患者惡心、有發(fā)生嘔吐風(fēng)險者，應(yīng)將傷者置于左側(cè)臥位；密切觀察氣道和呼吸，隨時準(zhǔn)備復(fù)蘇，如意識喪失、呼吸心跳停止，立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇。蛇傷的救治3、院內(nèi)救治（1）抗蛇毒血清使用抗蛇毒血清免疫球蛋白（抗蛇毒血清）是免疫對抗一種或多種蛇毒的動物（馬或綿羊）血漿中提取出來的免疫球蛋白或免疫球蛋白片段，是治療蛇傷中毒唯一切實(shí)有效的抗蛇毒藥，高品質(zhì)抗蛇毒血清的使用已被廣泛接受，是否使用抗蛇毒血清是蛇傷治療最重要的決策?？股叨狙宓氖褂弥饕袷匾韵氯?xiàng)基本原則：早期用藥、同種專一、異種聯(lián)合。蛇傷的救治被毒蛇咬傷后，越早使用抗蛇毒血清，療效越好，恢復(fù)越快，預(yù)后越佳。同種毒素類型的蛇咬傷，選擇高特異性的同種抗蛇毒血清，可取得顯而易見的效果，如金環(huán)蛇/銀環(huán)蛇、眼鏡蛇、蝮蛇、五步蛇咬傷可分別使用抗銀環(huán)蛇毒血清、抗眼鏡蛇毒血清、抗蝮蛇毒血清、抗五步蛇毒血清。每種毒蛇含有的毒素中，無論種類還是含量均有差異，僅使用某種同類血清，可能只對部分毒素有效，聯(lián)合使用兩種或以上同類抗蛇毒血清，盡可能增加對毒素的覆蓋面和覆蓋強(qiáng)度，可以更全面有效地對抗異種蛇毒。對無特異性抗蛇毒血清的毒蛇咬傷，應(yīng)聯(lián)合使用同類或相似毒性的抗蛇毒血清。如竹葉青蛇咬傷可使用抗五步蛇毒血清，必要時加用抗蝮蛇毒血清；蝰蛇、烙鐵頭蛇咬傷可使用抗五步蛇毒血清及抗蝮蛇毒血清；眼鏡王蛇咬傷可使用抗銀環(huán)蛇毒血清，必要時加用抗眼鏡蛇毒血清；海蛇咬傷可使用抗眼鏡蛇毒血清，必要時加用抗銀環(huán)蛇毒血清。蛇傷的救治1）使用指征：抗蛇毒血清使用越早越有利，但只要中毒癥狀持續(xù)存在，均應(yīng)使用抗蛇毒血清，幾天或甚至幾周仍可考慮使用?？股叨狙迨褂玫闹饕刚魇敲鞔_或疑似蛇咬傷，伴有至少一項(xiàng)及以上全身或局部中毒表現(xiàn)。蛇傷的救治①全身中毒表現(xiàn)。出凝血障礙，如咬傷部位之外的全身其他部位自發(fā)性出血、血小板降低、出血時間延長、Fib降低，國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）＞1.2，凝血酶原時間比正常高限高出4~5s以上，血小板＜10×109/L；神經(jīng)系統(tǒng)中毒表現(xiàn)，如上瞼下垂、外眼肌麻痹、瞳孔散大、肌無力或癱瘓、肌束震顫等；心血管表現(xiàn)，如低血壓、休克、心律失常、異常心電圖；急性腎損傷或腎衰竭表現(xiàn)，如少尿或無尿、BUN/Cr升高、黑尿或褐尿、其他血管內(nèi)溶血證據(jù)、橫紋肌溶解（肌痛或高鉀血癥）、血紅蛋白尿或肌紅蛋白尿等。蛇傷的救治②局部中毒表現(xiàn)。蛇傷48h內(nèi)局部腫脹超過咬傷肢體一半；指、趾咬傷后腫脹，出現(xiàn)廣泛水皰；腫脹快速進(jìn)展（如手足咬傷幾小時內(nèi)腫脹超過手腕或踝關(guān)節(jié)）；咬傷后引流淋巴結(jié)腫痛；已知可引起局部壞死的蛇類咬傷，如中華眼鏡蛇、五步蛇等。蛇傷的救治2）禁忌證：抗蛇毒血清對蛇傷中毒者無絕對禁忌證。抗蛇毒血清皮試不能預(yù)測過敏反應(yīng)，但現(xiàn)行制度仍應(yīng)在皮試陰性情況下使用；對皮試陽性者，考慮緩慢滴注或脫敏用藥。對有血清病、嚴(yán)重過敏或過敏性休克史，應(yīng)根據(jù)中毒嚴(yán)重程度，權(quán)衡使用利弊，謹(jǐn)慎決定是否用藥，確需用藥者，酌情減量，緩慢滴入，密切監(jiān)測用藥反應(yīng)，并備好腎上腺素等搶救藥物和復(fù)蘇器具。蛇傷的救治3）用量：抗蛇毒血清的用量國內(nèi)外均沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，主要根據(jù)病情和臨床經(jīng)驗(yàn)做出決定。歐美是多價抗蛇毒血清，初始劑量4~6支，對有致命性蛇咬傷的病例，如休克或嚴(yán)重活動性出血，初始劑量增為8~12支，初始用藥的中位劑量是9支(四分位范圍6~15支)。經(jīng)使用初始劑量后，若中毒癥狀得到控制（腫脹和壓痛不再進(jìn)展，PT、Fib、PLT恢復(fù)正?；蛎黠@得到改善、臨床情況穩(wěn)定(無低血壓或明顯活動性出血)、神經(jīng)毒性癥狀恢復(fù)或明顯改善，每6小時再給2支，連續(xù)追加3次（即于初始劑量后6h、12h和18h各追加一次），以后根據(jù)臨床情況決定追加與否。如給藥兩次后中毒癥狀未得到控制，應(yīng)按第一次劑量重復(fù)用藥一次，其后再考慮2支每6h一次×3次。蛇傷的救治我國是單價抗蛇毒血清，初始劑量給予2~4支抗蛇毒血清是合理的，根據(jù)中毒嚴(yán)重程度決定增量與否，但一次性超大劑量的抗蛇毒血清可能增加過敏或血清病風(fēng)險，不應(yīng)盲目超大劑量用藥。通常凝血功能障礙者使用充分中和劑量的抗蛇毒血清后，凝血功能障礙恢復(fù)的中位時間是6h。因此，建議每6~8h監(jiān)測臨床和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)一次，根據(jù)檢查結(jié)果可考慮每次追加劑量2支，至少2~3次。如初始給藥出血停止后1～2h再發(fā)或神經(jīng)或心血管中毒表現(xiàn)加重，應(yīng)立即追加抗蛇毒血清。毒蛇咬傷成人和兒童釋放毒素量是相同的，但兒童體表體積、體重更小，被毒蛇咬傷后中毒程度較成人更為嚴(yán)重，因此，兒童被毒蛇咬傷后抗蛇毒血清的用量應(yīng)與成人一致，體重劑量比應(yīng)高于成人。同理，體型小的傷者中毒程度可能較體型大者更嚴(yán)重。妊娠并非抗蛇毒血清的禁忌證，孕婦被毒蛇咬傷后胎兒死亡/流產(chǎn)率和母體病死率分別為20%和4%~5%，抗蛇毒血清仍是毒蛇咬傷母體生存的唯一有效藥物。蛇傷的救治4）使用途徑：靜脈用藥是抗蛇毒血清有效途徑。在健側(cè)肢體開通靜脈通道更有利于抗蛇毒血清迅速進(jìn)入血液循環(huán)。靜脈推注時，應(yīng)緩慢注入（≤2mL/min）；靜脈滴注者，將抗蛇毒血清加入100~250mL生理鹽水中1h內(nèi)滴入，滴速應(yīng)先慢后快（初始時按25~50mL/h×10min，余量250mL/h滴入），用藥開始1h內(nèi)應(yīng)密切監(jiān)測不良反應(yīng)。如患者來院已經(jīng)作了局部加壓固定或結(jié)扎，應(yīng)在滴入抗蛇毒血清數(shù)分鐘后再解除固定或結(jié)扎（如結(jié)扎局部肢/指有疑似壞死表現(xiàn)，應(yīng)立即解除）?？股叨狙逶瓌t上不作肌肉注射，因其吸收極慢且不穩(wěn)定，只有在無法靜脈用藥或偏遠(yuǎn)落后地區(qū)，才考慮肌肉注射。蛇傷的救治5）使用后監(jiān)測：抗蛇毒血清是異種血清，易于發(fā)生過敏或不良反應(yīng)，因此在抗蛇毒血清使用過程中、使用后均應(yīng)密切觀察，主要做好臨床表現(xiàn)觀察和實(shí)驗(yàn)室結(jié)果監(jiān)測。前者主要觀察生命體征、傷口腫脹范圍、出血情況(每15~30min)、出入量、過敏或血清病表現(xiàn)如皮疹、畏寒、發(fā)熱、肌痛、關(guān)節(jié)痛等；后者主要監(jiān)測血常規(guī)如白細(xì)胞（WBC）、血紅蛋白、血小板，電解質(zhì)、肝腎功能、心肌酶或肌酶，凝血功能如PT、APTT、Fib、FDP等。根據(jù)觀察情況，決定復(fù)查時間，如每6h評估WBC、血小板、凝血功能，直至病情穩(wěn)定。蛇傷的救治6）抗蛇毒血清反應(yīng)：抗蛇毒血清反應(yīng)發(fā)生率約2.7%?？股叨狙迤ぴ囀桥R床常規(guī)操作，但它預(yù)測潛在的高敏反應(yīng)敏感性和特異性低，且抗蛇毒血清使用前使用激素預(yù)處理未能減輕早期過敏反應(yīng)的發(fā)生率。使用血清前必須常規(guī)備用腎上腺素等搶救藥物和器具，充分的容量補(bǔ)充可減輕低血壓反應(yīng)。蛇傷的救治血清反應(yīng)可分為三類：①過敏反應(yīng)。開始用藥后數(shù)分鐘至幾個小時內(nèi)出現(xiàn)，瘙癢最多見，可有蕁麻疹、干咳、發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛、心動過速等，少數(shù)可出現(xiàn)嚴(yán)重致命性反應(yīng)，如低血壓或過敏性休克、支氣管痙攣和喉頭水腫等。②過敏原反應(yīng)。多因血清受污染所致，常于治療開始后1~2h出現(xiàn)，表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、發(fā)熱、血管擴(kuò)張血壓下降、兒童可誘發(fā)熱性驚厥。③血清病反應(yīng)。于用藥后1至數(shù)周（平均7天），表現(xiàn)為發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹瀉、瘙癢、再發(fā)蕁麻疹等，可有乏力、關(guān)節(jié)痛、關(guān)節(jié)周圍腫脹、淋巴結(jié)腫痛、肌痛、多發(fā)性神經(jīng)炎、蛋白尿，罕有腦病。蛇傷的救治發(fā)生血清反應(yīng)時臨床處理：立即停止使用抗蛇毒血清；保持氣道通暢，給予氧療，必要時氣管插管；給予抗組胺藥，如苯海拉明25~50mg靜脈注射；西米替丁300mg靜脈注射；合并氣喘者可給予β-激動劑，如霧化吸入沙丁胺醇0.15mg/kg（≤10mg/kg），必要時20~30min重復(fù)。非致命性反應(yīng)者，可給腎上腺素0.3~0.5mg皮下注射。嚴(yán)重或致命性反應(yīng)者，給予1：10000的腎上腺素溶液3~5mL（30~50μg）緩慢靜脈注射；可給予苯海拉明和或糖皮質(zhì)激素靜脈注射等，必要時液體復(fù)蘇、氣管插管機(jī)械通氣。蛇傷的救治（2）傷口處理傷口處理應(yīng)在使用抗蛇毒血清后及早進(jìn)行。清創(chuàng)主要目的是發(fā)現(xiàn)和清除可能殘留的斷牙、局部壞死組織、創(chuàng)面污染或感染灶。少數(shù)蛇傷傷口腫脹明顯，有發(fā)展為筋膜室綜合征風(fēng)險，需及時切開減壓；除此以外，傷口不要求作預(yù)防性切開，因切開增加出血和損傷神經(jīng)、血管或肌腱，誘發(fā)感染的風(fēng)險，如凝血功能障礙未糾正，導(dǎo)致出血不易控制。有條件時可采取負(fù)壓器吸引傷口，或者采用胰蛋白酶或1/1000高錳酸鉀溶液傷口內(nèi)注射沖洗，以破壞或排出傷口局部蛇毒。壞死皮膚、組織的清理或植皮應(yīng)在出凝血功能基本恢復(fù)，病情穩(wěn)定后再實(shí)施。如確定肢體或指/趾壞疽，可考慮截去壞疽的部分。蛇傷的救治蛇毒中毒會表現(xiàn)為室筋膜綜合征樣改變，但蛇傷患者的室筋膜綜合征的診斷不能憑“軟指征”（如室筋膜變硬、明顯損傷處以外部位疼痛和被動牽拉疼痛等）確定，組織測壓（室筋膜間壓力＞30~40mmHg或舒張壓與室筋膜壓差＜30~40mmHg）是診斷和排除蛇毒誘導(dǎo)性室筋膜綜合征（SVCS）的重要手段，同時應(yīng)結(jié)合臨床是否伴有神經(jīng)功能障礙或血管受壓及血流受影響綜合診斷，以免誤診和不必要的切開。不提倡預(yù)防性筋膜切開，因其不能改變預(yù)后。對明確診斷SVCS患者，使用抗蛇毒血清可降低組織壓和肌壞死，有可能減少或避免筋膜切開術(shù)的需求。蛇傷的救治（3）蛇毒入眼處理主要是噴毒眼鏡蛇（黑頸眼鏡蛇）的蛇毒噴入眼睛，現(xiàn)場立即大量清水、生理鹽水或乳酸林格液沖洗，局部無需用油類藥物或軟膏。到醫(yī)院后仍需徹底沖洗，局部可用0.5%腎上腺素滴劑或4%利多卡因滴眼液止痛；檢查排除角膜是否擦傷，可用氯霉素、四環(huán)素或環(huán)丙沙星等抗生素滴眼液預(yù)防眼內(nèi)炎或角膜混濁。蛇傷的救治（4）消腫止痛是蛇咬傷救治的重要措施之一。非甾體抗炎藥（NSAIDs）易促進(jìn)或加重出血，阿片類藥物止痛較NSAIDs更安全。適當(dāng)抬高腫脹疼痛的肢體，約相當(dāng)于胸骨角水平或略高，有利于促進(jìn)血液和淋巴回流以及腫脹部位組織間隙的液體吸收，減輕疼痛和局部壓力，促進(jìn)腫脹消退和疼痛緩解。如局部張力性大水皰或血皰有破裂風(fēng)險者，應(yīng)針吸皰液減壓，不宜剪切或撕去皰膜，如為膿性皰液，應(yīng)針吸送培養(yǎng)。蛇傷的救治（5）預(yù)防破傷風(fēng)毒蛇口腔及毒牙可能帶有破傷風(fēng)梭菌，毒蛇和無毒蛇咬傷均應(yīng)常規(guī)使用破傷風(fēng)抗毒素（TAT）或馬破傷風(fēng)免疫球蛋白，但破傷風(fēng)皮試應(yīng)避開抗蛇毒血清使用過程，至少在抗蛇毒血清使用1h后再開始皮試和用藥，以避免過敏或不良反應(yīng)重疊。