病人，女性.53歲，反復(fù)發(fā)作活動后心慌、氣短5年余，加重1周。病人20年前曾患風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，未正規(guī)治療。5年前出現(xiàn)勞累后心慌、氣短,1周前受涼后出現(xiàn)咳嗽，咳少量白色泡沫痰，痰中帶血絲，動則心慌、胸悶、乏力，夜間不能平臥。身體評估:T38.7°C,P68次/分,R26次/分，BP92/60mmHg,神志清楚，口唇發(fā)紺,心率126次/分,律不齊,心尖部聞及舒張期隆隆樣雜音,雙下肢凹陷性水腫。情景導(dǎo)入問題：她有可能患上了什么??？

為什么心臟里的血流是定向的？護理系內(nèi)科教研室柴夢圓第六節(jié)

心臟瓣膜病病人的護理素質(zhì)目標：培養(yǎng)學(xué)生自我學(xué)習(xí)的習(xí)慣和能力

能力目標：能記住心臟瓣膜病的臨床表現(xiàn)

能區(qū)分四種瓣膜病的特點知識目標：會對心臟瓣膜病的患者提供

正確的健康指導(dǎo)

在我國，心瓣膜病是最常見心臟病之一。病因炎癥（最主要）、退行性改變、粘液樣變性、缺血壞死或先天發(fā)育異常等病變單個或多個心瓣膜的結(jié)構(gòu)或功能異常結(jié)局瓣口狹窄和（或）關(guān)閉不全，血流動力學(xué)顯著改變心臟瓣膜病心臟瓣膜病概述風(fēng)濕性心臟瓣膜病簡稱風(fēng)心病,是風(fēng)濕熱引起的風(fēng)濕性心臟炎癥過程所致的瓣膜損害。是最常見的心臟瓣膜病

最常受累為二尖瓣（70%）其次是主動脈瓣

二尖瓣+主動脈瓣（20-30%）單純主動脈瓣（2-5%）風(fēng)濕性心臟瓣膜病病因最常見：風(fēng)濕熱A族乙型溶血性鏈球菌107.預(yù)防風(fēng)濕性心瓣膜病的基本措施是A.長期服用抗風(fēng)濕藥物B.積極防治鏈球菌感染C.防止復(fù)發(fā)，臥床休息D.增加營養(yǎng)，避免過勞E.居室要防寒避濕真題練習(xí)瓣膜結(jié)構(gòu)或功能異常

最常累及二尖瓣風(fēng)濕性炎癥最常見

正常瓣膜開放正常瓣膜關(guān)閉心臟瓣膜病瓣膜口狹窄和(或)關(guān)閉不全

瓣膜狹窄瓣膜關(guān)閉不全一、護理評估（二）分類二尖瓣狹窄二尖瓣關(guān)閉不全主動脈瓣狹窄主動脈瓣關(guān)閉不全并發(fā)癥二尖瓣狹窄病理解剖與病理生理左房代償期：<2cm2左房擴張肥厚無癥狀左房失代償期：<1.5cm2左房衰竭肺淤血右心受累期：肺動脈高壓、右室肥厚右心衰二尖瓣狹窄代償期：無癥狀或僅有輕微癥狀失代償期：呼吸困難：最常見早期

勞力性呼吸困難，陣發(fā)性夜間呼吸困難

咳嗽咯血右心受累期：右心衰竭癥狀癥狀風(fēng)濕性心臟??；全心衰二尖瓣狹窄視診：二尖瓣面容（面頰紫紅，口唇發(fā)紺）觸診：心尖部舒張期震顫叩診：梨形濁音界聽診：心尖部第一心音亢進心尖部開瓣音心尖部舒張期隆隆樣雜音肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進伴分裂心房顫動、右心衰竭的體征體征二尖瓣狹窄心房顫動充血性心力衰竭（致死）急性肺水腫血栓栓塞肺部感染亞急性感染性心內(nèi)膜炎并發(fā)癥二尖瓣狹窄X線檢查:梨形心、肺淤血征ECG:二尖瓣型P波超聲心動圖:確診最可靠的方法

M型：城墻樣改變、前后葉同向運動二維：瓣膜形態(tài)、活動度；測量瓣口面積、各房室大小彩色多普勒:射流實驗室及其他檢查“梨形心”“二尖瓣型P波”二尖瓣型P波臨床表現(xiàn)—癥狀1、肺淤血：（1）呼吸困難（最早期癥狀）、紫紺（2）咳嗽：多為干咳（3）咯血：血痰，嚴重者可首發(fā)突然大咯血（肺靜脈曲張出血）（4）聲音嘶啞、吞咽困難等2、右心衰癥狀：體循環(huán)淤血水腫，食欲下降，惡心，腹脹等

患者,女,56歲。患風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄16年?；顒雍笮貝?、氣急,雙下肢水腫1周入院。100.患者此時最可能發(fā)生了A.心力衰竭B.腎功能衰竭C.呼吸衰竭D.肺栓塞E.肺水腫31.患者女，30歲，風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄10年。近1個月常于夜間憋醒，呼吸深快，伴有哮鳴音，端坐后可稍緩解，對夜間易發(fā)生喘憋的機制，正確的敘述是A.平臥回心血量增加B.膈肌抬高/下降C.交感神經(jīng)張力增加D.小支氣管舒張E.全身小動脈痙攣二尖瓣關(guān)閉不全2.臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)有乏力、勞力后心悸及呼吸困難等左心衰竭癥狀，后期也可出現(xiàn)右心衰竭的癥狀。體征有心尖搏動增強并向左下移位，第一心音減弱，肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進，心尖區(qū)聞及響亮粗糙的吹風(fēng)樣收縮期雜音（最重要體征）（向左腋下和肩胛區(qū)傳導(dǎo)）3.輔助檢查（1）X線：左房、左室增大（3）超聲心動圖，確診二尖瓣狹窄二尖瓣關(guān)閉不全臨床表現(xiàn)最常出現(xiàn)的癥狀是勞力性呼吸困難，嚴重時可導(dǎo)致急性肺水腫，咳粉紅色泡沫痰，大咯血與肺靜脈破裂出血有關(guān)，可見二尖瓣面容輕者可無癥狀；重者出現(xiàn)左心功能不全的表現(xiàn)，首先出現(xiàn)的是疲乏無力最重要體征心尖部可聞及舒張中晚期隆隆樣雜音

不向遠處傳導(dǎo)心尖區(qū)部可聞及全收縮期粗糙吹樣雜音，并向左腋下和肩胛區(qū)傳導(dǎo)其他體征P2亢進或伴分裂提示肺動脈高壓，開瓣音提示瓣膜彈性尚好心尖搏動向左下移位X線左房增大，呈梨形心左心房、左心室增大超聲心動圖確診可見“城墻樣”改變確診主動脈瓣狹窄

主動脈關(guān)閉不全主動脈瓣狹窄主動脈瓣狹窄主動脈瓣葉粘連、融合左室收縮壓跨瓣壓差左室后負荷左室向心性肥厚左心衰左室射血受阻搏出量動脈供血不足（三）主動脈瓣狹窄1.病理生理：2.臨床表現(xiàn)：可出現(xiàn)心絞痛、暈厥及呼吸困難典型的三聯(lián)征，甚至可發(fā)生猝死。體征有面色蒼白，主動脈瓣區(qū)(胸骨右緣第1-2肋間）捫及收縮期震顫，可聽到響亮、粗的收縮期吹風(fēng)樣雜音，并向頸部傳導(dǎo)；心尖區(qū)有抬舉性搏動；脈壓減小。3.輔助檢查（3)超聲心動圖：是明確診斷、判斷狹窄程度的重要方法。主動脈瓣關(guān)閉不全舒張期主動脈血液返流左心擴大與左心衰竭脈壓增大相對性二尖瓣狹窄主動脈瓣關(guān)閉不全主動脈瓣關(guān)閉不全主動脈瓣關(guān)閉不全主動脈瓣纖維化、增厚、縮短、變形有效每搏容量降低主動脈內(nèi)血液在舒張期返流入左室左室離心性肥厚左心衰左室舒張末容量主動脈瓣關(guān)閉不全臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn):因左心室擴大，心肌收縮力增強，心排出量增加而致心悸；因舒張壓過低，當(dāng)快速改變體位時可產(chǎn)生腦缺氧而眩暈，脈壓增大可有頭頸部動脈強烈搏動感；由于冠狀動脈血供減少致使左心衰竭、心絞痛。體征有面色蒼白，頸動脈搏動明顯，第二主動脈瓣區(qū)（胸骨左緣3-4肋間）可聽到舒張早期嘆氣樣雜音是最重要的體征，坐位前傾容易聽到；主動脈區(qū)第一音減弱；心尖搏動向左下移位；脈壓增大，并有周圍血管征，如水沖脈、槍擊音、毛細血管搏動征、Duroziez征等。輔助檢查X線：左心房、左心室增大，升主動脈繼發(fā)性擴張。左心衰時肺淤血。急性期肺水腫。心電圖：急性者常有竇性心動過速和ST-T改變慢性者可有左心室肥厚3.超聲心電圖

確診彩色多普勒顯像在主動脈心室側(cè)高速射流為最敏感確定方法靴型心9.主動脈瓣關(guān)閉不全的雜音聽診位置是A.AB.EC.MD.TE.P四種瓣膜病特征對比二尖瓣狹窄二尖瓣關(guān)閉不全主動脈瓣狹窄主動脈瓣關(guān)閉不全

癥狀左心衰癥狀右心衰癥狀無癥狀疲乏無力呼吸困難三聯(lián)癥（呼吸困難、心絞痛、暈厥）心悸、頭部動脈搏動感、左心衰癥狀雜音心尖部舒張期隆隆樣雜音心尖部收縮期吹風(fēng)樣雜音主動脈瓣胸骨右緣第1-2肋間第一聽診區(qū)收縮期響亮吹風(fēng)樣雜音主動脈瓣胸骨左緣3-4肋間第二聽診區(qū)舒張期嘆氣樣雜音心音S1增強OSS1減弱S1正常S1減弱其他體征二尖瓣面容

遲脈周圍血管征

二尖瓣狹窄二尖瓣關(guān)閉不全主動脈瓣狹窄主動脈瓣關(guān)閉不全

受累部位

左房-右室左房-左室左室左室

X-ray

梨形

向左擴大

心影可正常靴形

ECG二尖瓣型P波房顫

左心房增大、左室肥厚勞損

左室肥厚勞損

左室肥厚勞損

心臟彩超城墻樣改變左心房內(nèi)收縮期高速反流束主動脈瓣口面積減小、跨瓣壓差增大左心室全舒張期反流束四種瓣膜病特征對比體溫過高與風(fēng)濕活動或合并感染有關(guān)?；顒訜o耐力與風(fēng)濕活動或感染有關(guān)。潛在并發(fā)癥：心力衰竭、栓塞。知識缺乏缺乏風(fēng)心病預(yù)防與治療的有關(guān)知識。常用護理診斷/問題、措施及依據(jù)心臟瓣膜病治療要點預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)和感染性心內(nèi)膜炎

芐星青霉素，120萬U，肌注1次/月并發(fā)癥治療介入和外科治療經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)二尖瓣分離術(shù)、人工瓣膜置換術(shù)心臟瓣膜病并發(fā)癥充血性心衰：首要癥狀，致死的主要原因心律失常：房顫最常見栓塞：多見于二尖瓣狹窄伴房顫，腦動脈栓塞最常見亞急性感染性心內(nèi)膜炎：主動脈關(guān)閉不全發(fā)生率較高急性肺水腫：嚴重并發(fā)癥肺部感染四、護理措施病情觀察2用藥護理3心理護理4健康指導(dǎo)5一般護理1護理措施（一）一般護理休息與活動按心功能分級安排適當(dāng)活動。左心有巨大附壁血栓應(yīng)絕對臥床休息。風(fēng)濕活動有關(guān)節(jié)炎，制動。病情允許時，協(xié)助翻身，活動下肢，按摩等2.飲食護理給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食；心功能不全者給低熱量、低鹽、易消化營養(yǎng)飲食少量多餐護理措施（二）病情觀察1.監(jiān)測生命體征2.觀察并發(fā)癥（2）防止栓塞：1）避免長時間盤腿或蹲坐、勤換體位、肢體保持功能位，腿部常活動，防止下肢靜脈血栓2）栓塞：腦栓塞（言語不清、肢體活動受限、偏癱）四肢栓塞：劇烈疼痛、皮膚蒼白或青紫、發(fā)涼；腎動脈栓塞：劇烈腰痛；肺栓塞：突然劇烈胸痛、呼吸困難、發(fā)紺、咯血等護理措施（三）用藥護理風(fēng)濕活動者應(yīng)用芐星青霉素時，每次均應(yīng)皮試。合并房顫者服用阿司匹林（非甾體類抗炎藥），防止附壁血栓形成；形成者，避免劇烈運動或者突然改變體位。注意觀察阿司匹林、華法林的不良反應(yīng)。（四）心理護理消除病人的疑慮；病人情緒穩(wěn)定。護理措施（五）健康指導(dǎo)堅持按醫(yī)囑服藥，建立信心；協(xié)調(diào)休息與活動，適當(dāng)鍛煉，避免重體力活動、勞累和劇烈運動；加強營養(yǎng)，合理飲食，提高抵抗，避免呼吸道感染。積極控制并發(fā)癥預(yù)防風(fēng)濕熱活動：避免潮濕、陰暗環(huán)境；反復(fù)扁桃體炎者，風(fēng)濕活動控制后2-4個月可手術(shù)摘除；拔牙、內(nèi)鏡檢查、導(dǎo)尿、分娩、人工流產(chǎn)等手術(shù)前預(yù)防性使用抗生素。妊娠指導(dǎo)：根據(jù)心功能遵醫(yī)囑。109.患者出現(xiàn)水沖脈,毛細血管搏動的原因是A.脈壓增大B.肺淤血C.微循環(huán)障礙D.體循環(huán)淤血E.心力衰竭107.預(yù)防風(fēng)濕性心瓣膜病的基本措施是A.長期服用抗風(fēng)濕藥物B.積極防治鏈球菌感染C.防止復(fù)發(fā)，臥床休息D.增加營養(yǎng)，避免過勞E.居室要防寒避濕

患者,女,56歲?；硷L(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄16年?；顒雍笮貝灐饧?雙下肢水腫1周入院。100.患者此時最可能發(fā)生了A.心力衰竭B.腎功能衰竭C.呼吸衰竭D.肺栓塞E.肺水腫31.患者女，30歲，風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄10年。近1個月常于夜間憋醒，呼吸深快，伴有哮鳴音，端坐后可稍緩解，對夜間易發(fā)生喘憋的機制，正確的敘述是A.平臥回心血量增加B.膈肌抬高/下降C.交感神經(jīng)張力增加D.小支氣管舒張E.全身小動脈痙攣12.治療風(fēng)濕性二尖瓣狹窄藥物中，芐星青霉素的作用是防止A.風(fēng)濕熱B.心力衰竭C.動脈栓塞D.心律失常E.心絞痛75.患者,男,50歲。診斷為風(fēng)濕性心瓣膜病目前該患者主訴活動無耐力的最主要的相關(guān)因素是A.冠狀動脈灌注不足致心肌收縮無力B.心排血量減少致組織缺血C.胃腸道缺血致營養(yǎng)不良D.體循環(huán)淤血致機體水腫E.肺淤血致呼吸困難51.患者女，27歲。患風(fēng)濕性瓣膜病，二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全2年。1周前因感冒后病情加重入院治療，不正確的護理措施是A.空腹服用阿司匹林B.定時測體溫，注意熱型C.臥床休息減少活動D.進食高熱量、高蛋白清淡易消化飲食E.保持口腔清潔110.患者男，49歲，因風(fēng)濕性心瓣膜病入院。給予抗感染和抗心衰治療后好轉(zhuǎn)，擬于今日出院，護士在指導(dǎo)中應(yīng)強調(diào)，預(yù)防鏈球菌感染最重要的措施是A.堅持鍛煉，防止呼吸道感染B.減少運動，多休息C.堅持限制鈉鹽飲食D.減輕心理壓力，增強康復(fù)信心E.定期復(fù)查，必要時作細菌培養(yǎng)(107-109題共用題干)患者,男,28歲。自幼好發(fā)扁桃體炎,8年前于勞動時出現(xiàn)呼吸困難,后咳粉紅色泡沫痰及出現(xiàn)雙下肢水腫,診斷為慢性風(fēng)濕性心臟病、二尖瓣狹窄及主動脈瓣關(guān)閉不全107.患者雙下肢水腫的原因是A.左心衰竭B.腎功能衰竭C.肝功能衰竭D.右心衰竭E.細菌感染108.在心尖區(qū)可聽到舒張期雜音,其瓣膜病變是A.肺動脈瓣狹窄B.主動脈瓣關(guān)閉不全C.主動脈瓣狹窄D.二尖瓣關(guān)閉不全E.二尖瓣狹窄2.患者50歲，因咳嗽、咳嗽、尿少呼吸困難加重，既往有風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄、心力衰竭。醫(yī)生考慮患者有急性左心衰，其咳嗽、咳痰的性質(zhì)是A白色漿液樣痰B偶爾咳嗽，咳粉紅色泡沫樣痰C頻頻咳嗽，咳大量粉紅色泡沫樣痰D偶爾咳嗽，咳白色泡沫樣痰E痰中帶血絲護考鏈接4.患者女性，50歲，有風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄，與此病發(fā)病有密切關(guān)系的細菌