CCS11.020C50DB32052023-02-06發(fā)布蘇州市市場監(jiān)督管理局發(fā)布I I 12規(guī)范性引用文件 3術(shù)語和定義 4基本原則 14.2公開透明 14.3分類管理 14.4動態(tài)監(jiān)管 5評價內(nèi)容 5.1評價項目 25.2護理院基本標(biāo)準符合情況 25.3依法執(zhí)業(yè)情況 25.4醫(yī)療護理質(zhì)量和醫(yī)療安全保障措施的落實情況 25.5醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)與后勤管理 35.6突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對情況 35.7醫(yī)保執(zhí)行情況 35.8養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量 36評價規(guī)則 46.1得分規(guī)則 46.2評價等級表示方法和含義 47評價流程及要求 47.1流程概述 47.2動員部署 47.3自查整改 47.4信用等級評定 47.5評定結(jié)果通報 58結(jié)果應(yīng)用 5附錄A(規(guī)范性)蘇州市護理院衛(wèi)生健康信用評分表 6 DB3205/T1060—2023本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。請注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專利。本文件的發(fā)布機構(gòu)不承擔(dān)識別專利的責(zé)任。本文件由蘇州市衛(wèi)生健康委員會提出并歸口。本文件起草單位：蘇州市衛(wèi)生健康委員會、蘇州市醫(yī)療保障局、蘇州市民政局、蘇州市發(fā)展和改革委員會、蘇州市質(zhì)量和標(biāo)準化院。本文件主要起草人：劉日記、曹宇、蔡平、萬萍、于可人、王華、張建明、邵力之、金凌眉、徐錚、陳琳、李辰。本文件為首次發(fā)布。1本文件規(guī)定了護理院衛(wèi)生健康信用評價的基本原則、評價內(nèi)容、評價規(guī)則、評價流程及要求和結(jié)果應(yīng)用。本文件適用于所有依法取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》且正常運營的護理院的衛(wèi)生健康信用評價工作。2規(guī)范性引用文件本文件沒有規(guī)范性引用文件。3術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本文件。護理院nursinghome為長期臥床患者、晚期姑息治療者、慢性病患者、生活不能自理的老年人以及其他需要長期護理服務(wù)的患者提供醫(yī)療護理、康復(fù)促進、臨終關(guān)懷等服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)。除營業(yè)不滿一年的護理院以外，其余護理院均需接受評價；經(jīng)營滿一年未被評價的護理院隨時可進行評價，并提前參加下一周期的統(tǒng)一評價。評價組織應(yīng)公開評價流程和方法，對收集的數(shù)據(jù)和資料進行合理、真實分析，確保評價結(jié)果公正可靠。根據(jù)評價結(jié)果，對不同評價結(jié)果的護理院實行分類指導(dǎo)、分級管理。4.4動態(tài)監(jiān)管應(yīng)對評價結(jié)果的改進措施持續(xù)跟進，并對措施的有效性進行驗證。5評價內(nèi)容25.1評價項目對護理院信用評價應(yīng)包括以下項目：——護理院基本標(biāo)準符合情況；——依法執(zhí)業(yè)情況；——醫(yī)療護理質(zhì)量和醫(yī)療安全保障措施的落實情況；——醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)與后勤管理；——突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對情況；——醫(yī)保執(zhí)行情況；——養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量。5.2護理院基本標(biāo)準符合情況護理院基本標(biāo)準符合情況包括：——床位配置；——科室設(shè)置；——人員配備；——業(yè)務(wù)用房分區(qū)設(shè)置；——設(shè)備配備情況；——工作制度和崗位職責(zé)的制定；——維護信息平臺情況。5.3依法執(zhí)業(yè)情況依法執(zhí)業(yè)情況包括：——醫(yī)療機構(gòu)的執(zhí)業(yè)情況；——醫(yī)護人員的執(zhí)業(yè)情況；——醫(yī)院感染管理；——病案管理；——投訴舉報記錄；——重大違法違規(guī)等失信事項；——醫(yī)療機構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為記分情況；——醫(yī)務(wù)人員不良執(zhí)業(yè)行為記分情況。5.4醫(yī)療護理質(zhì)量和醫(yī)療安全保障措施的落實情況醫(yī)療護理質(zhì)量和醫(yī)療安全保障措施的落實情況包括：——管理組織的架構(gòu)；——醫(yī)療護理質(zhì)量管理部門對臨床、醫(yī)療科室行使指導(dǎo)、檢查、考評和監(jiān)督的職能，對發(fā)現(xiàn)的問題改進、責(zé)任追究的情況，開展技能培訓(xùn)、考核情況；——執(zhí)行診療、護理常規(guī)、規(guī)范的情況；——落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全制度的情況；——執(zhí)行病歷書寫規(guī)范、處方管理辦法、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范，電子病歷的應(yīng)用管理情——醫(yī)技科室按照管理規(guī)范開展工作情況；——長期臥床病人護理質(zhì)量考核情況；3——收治情況。5.5醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)與后勤管理醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)與后勤管理包括：——開展經(jīng)常性醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育和制度教育，開展醫(yī)務(wù)人員忠于職守、愛崗敬業(yè)、樂于奉獻，文明行醫(yī)的評優(yōu)和表彰活動的情況；——開展廉潔自律教育，醫(yī)務(wù)人員收受、索要病人及其家屬的“紅包”和其他饋贈的情況；——建立完善醫(yī)患溝通制度，公開投訴電話號碼，及時受理、處理病人投訴；每月專人收集病人對護理院服務(wù)的意見并及時改進；——因?qū)εe報投訴事項處理不當(dāng)或被媒體曝光等，導(dǎo)致發(fā)生社會輿情事件，經(jīng)查情況屬實，有違法、違規(guī)行為的情況；——病人的診療環(huán)境、護理院的指示牌標(biāo)志；——護理院環(huán)境衛(wèi)生；——生活區(qū)(除房屋、道路、專用活動場所外)綠化覆蓋情況。5.6突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對情況突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對情況包括：——制定應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件工作制度及防控方案；——疫情防控各項工作制度落實情況；——疫情期間醫(yī)療機構(gòu)工作人員的管理情況；——疫情期間醫(yī)療機構(gòu)患者的管理情況；——醫(yī)療機構(gòu)病人家屬探視的管理情況。5.7醫(yī)保執(zhí)行情況醫(yī)保執(zhí)行情況包括：——成立醫(yī)保管理組織，有明確責(zé)任人和臺賬資料；開展醫(yī)保日常管理工作，有明確責(zé)任人和醫(yī)保臺賬記錄；——醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)的使用、管理和維護情況；——是否存在因醫(yī)療保障基金使用問題被投訴或舉報事項，經(jīng)醫(yī)療保障部門查實確有違法、違規(guī)行為的情況；——是否存在因醫(yī)療保障基金使用問題被醫(yī)療保障部門予以通報、約談、暫?；蚪獬齾f(xié)議、行政處理的情況。5.8養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量包括：——是否建立保障老年人權(quán)益和防范欺老、虐老的措施及落實情況；——治療餐符合情況；——消防安全情況；——護理員培訓(xùn)情況；——心理支持、精神關(guān)愛服務(wù)；——可進行服務(wù)質(zhì)量客戶滿意度調(diào)查。46評價規(guī)則6.1得分規(guī)則范圍ABCDd)評定結(jié)果通報應(yīng)用階段。7.2動員部署正常運營的、滿足信用評價條件的護理院作為評價對象。動員相關(guān)單位參加評價工作，制定工作實評價對象對照實施方案進行年度自檢，全面開展自糾自查，對存在的問題進行及時改進。在規(guī)57.5評定結(jié)果通報7.5.2結(jié)果追蹤7.5.3.1評價結(jié)果有異議時，評價主體接受評價對象提出異議的申請。評價主體應(yīng)在收到異議后10個工作日內(nèi)進行信息核實，并將處理結(jié)果通知申請單位。7.5.3.3評價主體應(yīng)及時告知D級單位評價結(jié)果，并建立D級單位信用修復(fù)機制，完善修復(fù)渠道。8結(jié)果應(yīng)用——評價主體適當(dāng)調(diào)整減少檢查頻次，評價結(jié)果有效期內(nèi)，機構(gòu)校驗采用書面——組織評先評優(yōu)活動中，評價結(jié)果作為參考依據(jù)。8.3評為B級和C級的單位，在各項管理中加強——醫(yī)療保障基金給付參見《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》;——校驗參見《蘇州市醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)管理辦法》《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》《醫(yī)療機構(gòu)校6DB3205/T1060—2023蘇州市護理院衛(wèi)生健康信用評分表蘇州市護理院衛(wèi)生健康信用評分表見表A.1。表A.1蘇州市護理院衛(wèi)生健康信用評分表8床護比不低于0.8，以0.05分為一檔每下降一檔扣2分7DB3205/T1060—2023表A.1（第2頁/共8頁）核查每個病房有無獨立衛(wèi)生間和衣物儲藏空間8活動區(qū)或診療區(qū)布局不合理、流程不合理，每項扣1分5設(shè)備配備不合要求，每缺失或不能正常使用一件扣2分核查護理院各項制度（查房、住院病歷書寫、5按要求及時維護信息平臺單位基48DB3205/T1060—2023表A.1（第3頁/共8頁）55投訴舉報衛(wèi)生行政部門查實確有違規(guī)行為的每次扣2因騙取醫(yī)療保障基金支出違法行為等嚴重違法行為被9DB3205/T1060—2023表A.1（第4頁/共8頁）查看評價周期內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)不良執(zhí)業(yè)建立醫(yī)療護理質(zhì)量、院感、病案、藥事、設(shè)醫(yī)療護理質(zhì)量管理部門對臨床、醫(yī)技科室行使指導(dǎo)、檢查、考評和監(jiān)督職能；對發(fā)現(xiàn)的問題，有針對性的改進措施；實行責(zé)任追究制。嚴格貫徹落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制嚴格執(zhí)行病歷書寫規(guī)范、處方管理辦法、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范，加強電子病歷的應(yīng)DB3205/T1060—2023表A.1（第5頁/共8頁）護理院收治人員符合護理院收治對象規(guī)范標(biāo)準8開展經(jīng)常性醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育和制度教育，開展醫(yī)務(wù)人員忠于職守、愛崗敬業(yè)、樂于奉獻，文4開展廉潔自律教育，無醫(yī)務(wù)人員收受、索要了解從院領(lǐng)導(dǎo)到職工的自律教育情4及時受理、處理病人投訴；每月專人收集病人查醫(yī)患溝通制度及投訴舉報處理記4不存在因?qū)εe報投訴事項處理不當(dāng)或被媒體曝光等，導(dǎo)致發(fā)生社會輿情事件，經(jīng)查情況屬4發(fā)生被媒體曝光等不良輿論事件扣4分為病人提供清潔、舒適、溫馨、私密性良好3DB3205/T1060—2023表A.1（第6頁/共8頁）護理院環(huán)境清潔美觀，無衛(wèi)生死角，地面無雜物、無煙頭、無痰跡、窗明幾凈、病房通風(fēng)3生活區(qū)（除房屋、道路、專用活動場所外）的空地上，綠化面積達90%，有供病人康復(fù)活3醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件工作制度及查看突發(fā)公共衛(wèi)生應(yīng)急工作制度和5555成立醫(yī)保管理組織，負責(zé)開展醫(yī)保日常管理5按要求使用醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，由專人負責(zé)管理5DB3205/T1060—2023表A.1（第7頁/共8頁）不存在因醫(yī)療保障基金使用問題被投訴或舉報，經(jīng)醫(yī)療保障部門查實確有違法、違規(guī)行為投訴舉報經(jīng)醫(yī)療保障部門查實確有違法違規(guī)行為的每不存在因醫(yī)療保障基金使用問題被醫(yī)療保障部門通報、約談、暫?；蚪獬齾f(xié)議、行政處理存在被通報的每次扣8分建立保障老年人權(quán)益和防范欺老、虐老的措——不得向老年人推銷保健品——不得向老年人開展非法集資活動——不得為機構(gòu)外單位或個人等推銷保——不得有毆打、辱罵、變相體罰老年——未經(jīng)老年人及相關(guān)第三方同意，不查閱民政部門及各信訪平臺提供投5DB3205/T1060—2023表A.1（第8頁/共8頁）現(xiàn)場查看控制室人員在崗情況和證555注2：本標(biāo)準評價周期認定期限為：上一輪開展信用評價檢查之日至本輪開注3：當(dāng)年度校驗為基本合格、不合格的護理院，不得在本輪信評價周期內(nèi)發(fā)生重大輿情事件，當(dāng)年不得評為A級或優(yōu)秀單位因同一違法違規(guī)行為在本大項內(nèi)被處以多項不同處理DB3205/T1060—2023參考文獻[1]DB31/T801-2020老