美容整形手術(shù)相關(guān)免責(zé)承諾書(shū)合同編號(hào)：__________甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)）：地址：聯(lián)系方式：法定代表人：乙方（患者姓名）：身份證號(hào)：聯(lián)系方式：地址：一、引言1.背景社會(huì)的發(fā)展和人們對(duì)美的追求，美容整形手術(shù)越來(lái)越受到關(guān)注。為了保證手術(shù)的安全和效果，保障雙方的合法權(quán)益，特制定本免責(zé)承諾書(shū)。2.目的本免責(zé)承諾書(shū)的目的在于明確雙方在美容整形手術(shù)中的權(quán)利和義務(wù)，告知患者手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的責(zé)任，同時(shí)規(guī)定了免責(zé)條款和爭(zhēng)議解決方式，以避免不必要的糾紛。二、定義與解釋1.相關(guān)術(shù)語(yǔ)定義（1）美容整形手術(shù)：是指通過(guò)外科手術(shù)或其他醫(yī)療技術(shù)手段，對(duì)人體容貌和身體各部位形態(tài)進(jìn)行的修復(fù)和再塑。（2）并發(fā)癥：是指在美容整形手術(shù)過(guò)程中或術(shù)后出現(xiàn)的與手術(shù)相關(guān)的不良后果，包括但不限于感染、出血、瘢痕形成、神經(jīng)損傷等。2.解釋規(guī)則（1）本免責(zé)承諾書(shū)的解釋?xiě)?yīng)遵循法律法規(guī)的規(guī)定和一般的合同解釋原則。（2）如本免責(zé)承諾書(shū)中的條款存在歧義，應(yīng)按照有利于保護(hù)患者權(quán)益的原則進(jìn)行解釋。三、手術(shù)信息1.手術(shù)名稱(chēng)本次美容整形手術(shù)的名稱(chēng)為：[具體手術(shù)名稱(chēng)]2.手術(shù)時(shí)間手術(shù)預(yù)計(jì)在[具體日期]進(jìn)行，如因特殊情況需要調(diào)整手術(shù)時(shí)間，甲方應(yīng)提前通知乙方。3.手術(shù)地點(diǎn)手術(shù)將在甲方的[具體手術(shù)室地址]進(jìn)行。四、患者信息1.患者基本信息乙方姓名：[乙方姓名]性別：[乙方性別]年齡：[乙方年齡]身份證號(hào)：[乙方身份證號(hào)]聯(lián)系方式：[乙方聯(lián)系電話]地址：[乙方聯(lián)系地址]2.健康狀況聲明乙方聲明，在簽署本免責(zé)承諾書(shū)之前，已如實(shí)向甲方告知了自己的健康狀況，包括但不限于過(guò)往病史、過(guò)敏史、正在服用的藥物等。乙方確認(rèn)自己的健康狀況適合進(jìn)行本次美容整形手術(shù)。五、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與并發(fā)癥1.一般風(fēng)險(xiǎn)告知美容整形手術(shù)雖然是經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)醫(yī)生操作的醫(yī)療行為，但仍存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。這些風(fēng)險(xiǎn)包括但不限于手術(shù)過(guò)程中的出血、感染、麻醉意外，以及術(shù)后的瘢痕形成、形態(tài)不滿(mǎn)意、感覺(jué)異常等。乙方應(yīng)充分了解這些風(fēng)險(xiǎn)，并愿意承擔(dān)相應(yīng)的后果。2.特定風(fēng)險(xiǎn)說(shuō)明（1）根據(jù)乙方的具體情況和手術(shù)方案，甲方將向乙方詳細(xì)說(shuō)明可能存在的特定風(fēng)險(xiǎn)。例如，如果乙方進(jìn)行的是鼻部整形手術(shù)，可能存在鼻梁歪斜、假體移位等風(fēng)險(xiǎn)；如果進(jìn)行的是眼部整形手術(shù)，可能存在雙眼皮不對(duì)稱(chēng)、眼瞼外翻等風(fēng)險(xiǎn)。（2）乙方應(yīng)認(rèn)真聽(tīng)取甲方的風(fēng)險(xiǎn)說(shuō)明，并在充分理解的基礎(chǔ)上簽署本免責(zé)承諾書(shū)。六、患者知情同意1.風(fēng)險(xiǎn)理解確認(rèn)乙方確認(rèn)，已經(jīng)充分了解了美容整形手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，包括上述一般風(fēng)險(xiǎn)告知和特定風(fēng)險(xiǎn)說(shuō)明。乙方明白這些風(fēng)險(xiǎn)是客觀存在的，并且可能會(huì)對(duì)自己的身體和健康產(chǎn)生一定的影響。2.自愿選擇手術(shù)乙方自愿選擇進(jìn)行本次美容整形手術(shù)，是基于自己的意愿和對(duì)手術(shù)效果的期望。乙方清楚地知道，手術(shù)效果可能會(huì)因個(gè)體差異而有所不同，并且不能完全保證達(dá)到乙方理想中的效果。乙方愿意承擔(dān)手術(shù)可能帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)和后果，并且不會(huì)因手術(shù)效果不理想而向甲方提出不合理的要求或索賠。七、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)生責(zé)任1.醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)甲方承諾，將按照國(guó)家和行業(yè)的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，為乙方提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。甲方的醫(yī)生將具備相應(yīng)的資質(zhì)和專(zhuān)業(yè)技能，嚴(yán)格遵守醫(yī)療操作規(guī)范，保證手術(shù)的安全和效果。2.專(zhuān)業(yè)注意義務(wù)甲方的醫(yī)生在手術(shù)過(guò)程中，將盡到合理的注意義務(wù)，認(rèn)真評(píng)估乙方的健康狀況和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，制定合理的手術(shù)方案，并在手術(shù)過(guò)程中密切觀察乙方的情況，及時(shí)處理可能出現(xiàn)的問(wèn)題。如果因甲方醫(yī)生的過(guò)錯(cuò)導(dǎo)致乙方受到損害，甲方將承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。八、患者責(zé)任與義務(wù)1.配合治療義務(wù)乙方應(yīng)積極配合甲方的治療，按照醫(yī)生的要求進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后護(hù)理。乙方應(yīng)按時(shí)服藥、定期復(fù)查，如有不適或異常情況，應(yīng)及時(shí)告知甲方。2.術(shù)后護(hù)理責(zé)任乙方應(yīng)按照甲方的要求進(jìn)行術(shù)后護(hù)理，包括保持手術(shù)部位的清潔、避免劇烈運(yùn)動(dòng)、注意飲食等。乙方應(yīng)遵守甲方的術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)，如因乙方違反術(shù)后護(hù)理要求導(dǎo)致手術(shù)效果不理想或出現(xiàn)并發(fā)癥，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。九、免責(zé)條款1.一般免責(zé)范圍（1）如果乙方在手術(shù)前隱瞞了自己的健康狀況或病史，導(dǎo)致手術(shù)過(guò)程中或術(shù)后出現(xiàn)問(wèn)題，甲方不承擔(dān)責(zé)任。（2）如果乙方在手術(shù)后未按照甲方的要求進(jìn)行護(hù)理和復(fù)查，導(dǎo)致手術(shù)效果不理想或出現(xiàn)并發(fā)癥，甲方不承擔(dān)責(zé)任。（3）如果因不可抗力或其他不可預(yù)見(jiàn)、不可避免的原因?qū)е率中g(shù)無(wú)法進(jìn)行或出現(xiàn)問(wèn)題，甲方不承擔(dān)責(zé)任。2.特定情形免責(zé)（1）如果乙方在手術(shù)過(guò)程中或術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥是由于乙方的個(gè)體差異或特殊體質(zhì)導(dǎo)致的，甲方不承擔(dān)責(zé)任。（2）如果乙方在手術(shù)過(guò)程中或術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥是由于現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)水平的限制導(dǎo)致的，甲方不承擔(dān)責(zé)任。十、保密條款1.患者信息保密甲方承諾，將對(duì)乙方的個(gè)人信息和健康狀況嚴(yán)格保密，不會(huì)將其泄露給任何第三方。甲方將采取合理的安全措施，保證乙方的信息安全。2.手術(shù)相關(guān)信息保密乙方承諾，將對(duì)手術(shù)的過(guò)程和結(jié)果保密，不會(huì)將其泄露給任何第三方。乙方不得將手術(shù)相關(guān)的照片、視頻等資料用于商業(yè)或其他非法目的。十一、爭(zhēng)議解決1.協(xié)商解決途徑如果雙方在本免責(zé)承諾書(shū)的履行過(guò)程中發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商的方式解決。雙方應(yīng)指定專(zhuān)人進(jìn)行協(xié)商，協(xié)商的時(shí)間和地點(diǎn)由雙方商定。2.仲裁或訴訟選擇（1）如果協(xié)商不成，雙方同意將爭(zhēng)議提交至[仲裁機(jī)構(gòu)名稱(chēng)]進(jìn)行仲裁。仲裁裁決是終局的，對(duì)雙方均具有約束力。（2）或者，雙方也可以選擇向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。在訴訟過(guò)程中，雙方應(yīng)遵守法院的判決和裁定。十二、法律適用與管轄權(quán)1.適用法律規(guī)定本免責(zé)承諾書(shū)的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用[法律法規(guī)名稱(chēng)]。2.管轄權(quán)確定（1）如果雙方選擇仲裁，仲裁地點(diǎn)為[仲裁地點(diǎn)]。（2）如果雙方選擇訴訟，應(yīng)由[具體法院名稱(chēng)]管轄。該法院對(duì)本合同項(xiàng)下的爭(zhēng)議具有專(zhuān)屬管轄權(quán)。十三、其他條款1.通知與送達(dá)方式（1）雙方同意，本免責(zé)承諾書(shū)項(xiàng)下的任何通知、要求或其他通訊應(yīng)以書(shū)面形式作出，并通過(guò)以下方式送達(dá)：專(zhuān)人送達(dá)：通知送達(dá)對(duì)方的地址為對(duì)方在本合同中注明的地址。郵寄送達(dá)：以掛號(hào)信或特快專(zhuān)遞的方式寄往對(duì)方在本合同中注明的地址。郵件送達(dá)：以郵件的方式發(fā)送至對(duì)方在本合同中注明的電子郵箱。（2）通知的送達(dá)時(shí)間以以下方式確定：專(zhuān)人送達(dá)的，以對(duì)方簽收之日為送達(dá)日期。郵寄送達(dá)的，以掛號(hào)信或特快專(zhuān)遞的簽收日期為送達(dá)日期。郵件送達(dá)的，以郵件發(fā)送成功的日期為送達(dá)日期。2.合同變更與補(bǔ)充（1）本免責(zé)承諾書(shū)的任何變更或補(bǔ)充應(yīng)經(jīng)雙方書(shū)面協(xié)商一致，并由雙方簽字蓋章后方可生效。（2）本免責(zé)承諾書(shū)的變更或補(bǔ)充協(xié)議構(gòu)成本免責(zé)承諾書(shū)的一部分，與本免責(zé)承諾書(shū)具有同等法律效力。十四、附則1.合同份數(shù)本免責(zé)承諾書(shū)一式兩份，甲方和乙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.合同生效條件本免責(zé)承諾書(shū)自雙方簽字蓋章之日起生效。