肺結(jié)核本章重點(diǎn)、教學(xué)計(jì)劃：--掌握肺結(jié)核分型、各型結(jié)核的影像表現(xiàn)特點(diǎn)。--熟悉各種影像檢查方法在結(jié)核診斷中的作用；結(jié)核與炎癥、慢性肺炎及肺癌的鑒別診斷。--了解不常見(jiàn)結(jié)核的特點(diǎn)。第1頁(yè)/共69頁(yè)肺結(jié)核影像檢查在結(jié)核防治過(guò)程中的作用：

X線檢查做為普查手段發(fā)現(xiàn)病變。確定診斷、明確類(lèi)型、幫助臨床分期。觀察動(dòng)態(tài)變化、判定療效。

CT對(duì)平片不能發(fā)現(xiàn)的病灶、診斷分期困難的病變以及在與周邊型肺癌的鑒別方面，有獨(dú)到的作用。第2頁(yè)/共69頁(yè)肺結(jié)核—病理改變及演變基本病理改變：

--滲出性病變：

1.小葉性滲出性病變：如同一般的支氣管肺炎，小斑片狀，中央密度高，多呈支氣管分布，稱(chēng)為小葉性結(jié)核性肺炎（干酪性肺炎）。

2.大葉滲出性病變：滲出性病變迅速產(chǎn)生組織壞死，形成以變質(zhì)為主的病變（液化區(qū)、溶解區(qū)），這種空洞的出現(xiàn)是結(jié)核性肺炎的特征。

3.肺段性結(jié)核浸潤(rùn)：超出小葉范圍，見(jiàn)于浸潤(rùn)性肺結(jié)核，原發(fā)綜合征。

--增殖性病變

--變質(zhì)性病變第3頁(yè)/共69頁(yè)肺結(jié)核—病理改變及演變基本病理改變：

--增殖性病變：結(jié)核結(jié)節(jié)為典型的增殖性病變，小者為粟粒，大超過(guò)小葉，梅花瓣?duì)顬榈湫偷南倥菰鲋承圆∽儭?/p>

--變質(zhì)性病變：結(jié)核菌毒力較強(qiáng)，機(jī)體變態(tài)反應(yīng)高，壞死成干酪樣，引流支氣管排出成空洞；可經(jīng)支氣管、血管播散。第4頁(yè)/共69頁(yè)肺結(jié)核—病理改變及演變病理演變：干酪樣壞死：滲出

凝固性壞死

液化和空洞形成：液化壞死

空洞。

結(jié)核的愈合：

--消散

--纖維化

--鈣化第5頁(yè)/共69頁(yè)肺結(jié)核—臨床表現(xiàn)可無(wú)任何臨床癥狀：局部癥狀：咳嗽、胸痛、咯血。全身中毒癥狀：發(fā)熱、乏力、食欲減退、消瘦及盜汗。伴隨肺外癥狀：相應(yīng)部位臨床表現(xiàn)。第6頁(yè)/共69頁(yè)肺結(jié)核—臨床分期進(jìn)展期：

--新發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性病變

--病變較前增大增多

--新出現(xiàn)空洞或空洞增大

--痰內(nèi)結(jié)核菌陽(yáng)性。以上任意一項(xiàng)都屬進(jìn)展期。第7頁(yè)/共69頁(yè)肺結(jié)核—臨床分期好轉(zhuǎn)期：--病變較前縮??；--空洞閉合或縮小；--痰菌轉(zhuǎn)陰連續(xù)3個(gè)月，每月至少一次涂片或集菌法檢查。穩(wěn)定期：--病變無(wú)活動(dòng)，空洞閉合，痰菌連續(xù)6個(gè)月以上陰性；--空洞仍存在，痰菌連續(xù)陰性一年以上。屬于臨床治愈。再2年，連續(xù)陰性，則為臨床痊愈。第8頁(yè)/共69頁(yè)肺結(jié)核—臨床分型原發(fā)性肺結(jié)核（原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核）血行播散性肺結(jié)核（急性、亞急性、慢性血行播散性肺結(jié)核）繼發(fā)性肺結(jié)核（浸潤(rùn)性、纖維空洞、干酪性肺炎）結(jié)核性胸膜炎（結(jié)核性干性、滲出性、膿胸）其他肺外結(jié)核。第9頁(yè)/共69頁(yè)第10頁(yè)/共69頁(yè)肺結(jié)核—影像表現(xiàn)原發(fā)性肺結(jié)核：---原發(fā)綜合征---胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核第11頁(yè)/共69頁(yè)第12頁(yè)/共69頁(yè)原發(fā)綜合征第13頁(yè)/共69頁(yè)原發(fā)肺結(jié)核—胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核第14頁(yè)/共69頁(yè)肺結(jié)核—影像表現(xiàn)血行播散型肺結(jié)核：---急性粟粒型肺結(jié)核“三均勻”---亞急性或慢性~：“三不均勻”第15頁(yè)/共69頁(yè)均勻、隨機(jī)分布的急性粟粒性肺結(jié)核。第16頁(yè)/共69頁(yè)均勻、隨機(jī)分布的急性粟粒性肺結(jié)核。第17頁(yè)/共69頁(yè)血行播散型肺結(jié)核

第18頁(yè)/共69頁(yè)第19頁(yè)/共69頁(yè)第20頁(yè)/共69頁(yè)肺結(jié)核—影像表現(xiàn)浸潤(rùn)型肺結(jié)核：屬繼發(fā)性---多發(fā)生于兩肺尖及鎖骨上下區(qū)---結(jié)核空洞性病變第21頁(yè)/共69頁(yè)第22頁(yè)/共69頁(yè)第23頁(yè)/共69頁(yè)第24頁(yè)/共69頁(yè)第25頁(yè)/共69頁(yè)第26頁(yè)/共69頁(yè)第27頁(yè)/共69頁(yè)28f/y,咳嗽、午后低熱（1）第28頁(yè)/共69頁(yè)28f/y,咳嗽、午后低熱（2）空洞樹(shù)丫征第29頁(yè)/共69頁(yè)28f/y,咳嗽、午后低熱（3）診為：活動(dòng)性肺結(jié)核氣道播散第30頁(yè)/共69頁(yè)肺結(jié)核—影像表現(xiàn)浸潤(rùn)型肺結(jié)核：--結(jié)核球：--干酪性肺炎：第31頁(yè)/共69頁(yè)第32頁(yè)/共69頁(yè)第33頁(yè)/共69頁(yè)第34頁(yè)/共69頁(yè)肺結(jié)核—影像表現(xiàn)慢性纖維空洞型肺結(jié)核：一個(gè)肺野或兩個(gè)肺野廣泛的纖維索條病變同側(cè)或?qū)?cè)可見(jiàn)斑片狀及結(jié)節(jié)狀病灶縱隔向患側(cè)移位無(wú)病變區(qū)呈代償性肺氣腫合并肺心病第35頁(yè)/共69頁(yè)第36頁(yè)/共69頁(yè)第37頁(yè)/共69頁(yè)第38頁(yè)/共69頁(yè)肺結(jié)核—影像表現(xiàn)結(jié)核性胸膜炎：結(jié)核性干性胸膜炎：

--無(wú)滲液：聽(tīng)診可聞及胸膜摩擦音

--影像：胸部可無(wú)異常表現(xiàn);

患側(cè)膈肌運(yùn)動(dòng)受限；膈肋角變鈍.第39頁(yè)/共69頁(yè)肺結(jié)核—影像表現(xiàn)結(jié)核性胸膜炎：結(jié)核性滲出性胸膜炎--游離性少量胸腔積液；---中等量至大量胸腔積液；---局限性積液：“肺底積液”、“胸壁包裹積液”、“葉間積液”。---并發(fā)支氣管胸膜瘺時(shí)，出現(xiàn)液氣胸及包裹性液氣胸。---晚期出現(xiàn)胸膜肥厚、粘連、鈣化。第40頁(yè)/共69頁(yè)結(jié)核性胸膜炎患者胸膜厚度一般不超過(guò)1cm，胸膜面光滑，以肺底部明顯，縱隔胸膜增厚的程度明顯小于其他部位胸膜，可合并明顯胸膜粘連。第41頁(yè)/共69頁(yè)右側(cè)結(jié)核性胸膜炎。右側(cè)胸腔中量積液并壁層胸膜增厚，胸膜面光滑。

第42頁(yè)/共69頁(yè)右側(cè)結(jié)核性胸膜炎。右側(cè)胸腔中量積液并壁層胸膜環(huán)形增厚，厚度大于1cm，縱隔胸膜受累。胸膜活檢證實(shí)。第43頁(yè)/共69頁(yè)右側(cè)結(jié)核性胸膜炎伴結(jié)核性心包炎。右胸腔及心包中量積液伴心包臟、壁層不均勻增厚。

第44頁(yè)/共69頁(yè)右側(cè)結(jié)核性胸膜炎伴縱隔淋巴結(jié)腫大。主肺動(dòng)脈窗內(nèi)見(jiàn)多個(gè)腫大淋巴結(jié)。第45頁(yè)/共69頁(yè)第46頁(yè)/共69頁(yè)不常見(jiàn)肺結(jié)核的影像表現(xiàn)直徑大于4cm以上的結(jié)核瘤：---多灶融合可有分葉（40%）；---胸膜粘連帶（18%）、“衛(wèi)星灶”、“病灶內(nèi)部密度”—不均、鈣化。---CT、HRCT對(duì)診斷及鑒別診斷有幫助。---需與肺癌鑒別：>4cm周邊癌常見(jiàn)；第47頁(yè)/共69頁(yè)不常見(jiàn)肺結(jié)核的影像表現(xiàn)肺段、肺葉陰影：多見(jiàn)于上葉尖后段、下葉背段，右中葉及左舌葉；多無(wú)支氣管狹窄或梗阻。肺葉、肺段體積縮小，密度多不均；病變內(nèi)可見(jiàn)空洞、支擴(kuò)有助于診斷；肺門(mén)多無(wú)淋巴結(jié)腫大。與中央型肺癌或慢性肺炎鑒別第48頁(yè)/共69頁(yè)不常見(jiàn)肺結(jié)核的影像表現(xiàn)特殊形態(tài)的空洞：

--薄壁空洞內(nèi)有液平面

--空洞內(nèi)有球形內(nèi)容物

--較大厚壁空洞第49頁(yè)/共69頁(yè)不常見(jiàn)肺結(jié)核的影像表現(xiàn)兩肺多發(fā)大小不等片狀陰影結(jié)合臨床病史及實(shí)驗(yàn)室資料、痰檢結(jié)核菌。第50頁(yè)/共69頁(yè)不常見(jiàn)肺結(jié)核的影像表現(xiàn)縱隔、肺門(mén)淋巴結(jié)增大支氣管內(nèi)膜結(jié)核老年人肺結(jié)核第51頁(yè)/共69頁(yè)支氣管內(nèi)膜結(jié)核第52頁(yè)/共69頁(yè)螺旋CT表現(xiàn)為氣管或大支氣管管壁增厚、管腔不規(guī)則變窄及息肉樣腫塊、支氣管周?chē)浗M織增厚、淋巴結(jié)腫大。這些病變均可引起支氣管管腔的不同程度的狹窄和阻塞，造成遠(yuǎn)端肺的實(shí)變和不張，易與中央型肺癌相混淆。第53頁(yè)/共69頁(yè)肺結(jié)核鑒別診斷：球形影與周?chē)头伟╄b別。肺葉肺段陰影（肺結(jié)核、中央型肺癌、慢性肺炎）粟?；蚪Y(jié)節(jié)狀陰影（肺結(jié)核、肺泡癌或肺轉(zhuǎn)移瘤、炎癥）第54頁(yè)/共69頁(yè)右中下肺結(jié)核支氣管播散第55頁(yè)/共69頁(yè)肺結(jié)核支氣管播散第56頁(yè)/共69頁(yè)肺結(jié)核支氣管播散第57頁(yè)/共69頁(yè)肺結(jié)核支氣管播散第58頁(yè)/共69頁(yè)小結(jié)好發(fā)部位、炎性特點(diǎn)（增殖為主、纖維化、鈣化）球形病灶：衛(wèi)星灶、空洞、鈣化特征。鑒別診斷困難時(shí)一定結(jié)合臨床病史、痰檢、支氣管鏡檢查。第59頁(yè)/共69頁(yè)病史：

男，18歲。發(fā)現(xiàn)有肺結(jié)節(jié)3個(gè)月，抗癆治療1個(gè)月，復(fù)查無(wú)明顯改變。

第60頁(yè)/共69頁(yè)第61頁(yè)/共69頁(yè)第62頁(yè)/共69頁(yè)第63頁(yè)/共69頁(yè)正確答案：肺結(jié)核主要征象：右上葉后段不規(guī)則結(jié)節(jié)，邊緣分葉，可見(jiàn)粗毛刺，周?chē)?jiàn)衛(wèi)星灶。病變臨近胸膜及右下葉肋胸膜梭形增厚，右側(cè)胸腔積液。

第64頁(yè)/共69頁(yè)討論：

肺結(jié)核是以干酪壞死、纖維化和鈣化為特征的慢性肉芽腫樣的病變過(guò)程。病理上分為滲出、增殖、干酪、空洞四個(gè)時(shí)期。在肺結(jié)核的CT診斷中，要強(qiáng)調(diào)重視“三多”、“三少”的特征。即結(jié)核的多灶性、多態(tài)性、多鈣化、少腫塊、少堆聚、少增強(qiáng)。第65頁(yè)/共69頁(yè)多灶性：病灶周?chē)沙霈F(xiàn)衛(wèi)星灶，其余肺葉、段可因干酪性病灶通過(guò)支氣管

播散出現(xiàn)類(lèi)似病灶，甚至向胸膜浸潤(rùn)，形成胸水、胸膜增厚、粘連或向縱隔淋巴結(jié)發(fā)展。

多態(tài)性：即所謂“通病異影”。因?yàn)榉谓Y(jié)核的病理演變可隨機(jī)體免疫功能的變化及抗結(jié)核藥物治療而發(fā)生改變。CT影像上可出現(xiàn)多種形態(tài)：浸潤(rùn)滲出、增殖結(jié)節(jié)、干酪壞死、薄壁空洞、纖維粘連、支擴(kuò)疤痕、肉芽鈣化、粟粒播散、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)及磨玻璃樣變。

多鈣化：鈣化是結(jié)核病理演變過(guò)程中常見(jiàn)的結(jié)局之一。無(wú)論經(jīng)過(guò)治療或未經(jīng)治療的結(jié)核病灶在浸潤(rùn)滲出向吸收好轉(zhuǎn)的發(fā)展過(guò)程中首先可出現(xiàn)小顆粒狀鈣化，繼而增多，常由中央延向周?chē)?，鈣化總?cè)莘e應(yīng)大于20%。第66頁(yè)/共69頁(yè)少腫塊：滲出為主病灶影像以云霧狀、斑片狀、磨玻璃狀為CT特征；空洞為主病灶可呈無(wú)壁空洞、薄壁空洞、張力性空洞、干酪空洞、厚壁空洞等形態(tài)；結(jié)核球?yàn)橹鞑≡顒t呈一圓球形，由于球形干酪灶的周?chē)幸粚永w維包膜，所以特別光整，很容易與不規(guī)則的肺癌灶鑒別。

少堆聚：肺結(jié)核病灶以增殖-干酪-壞死為主時(shí)，是指在增殖灶中心壞死并且相互融合成小塊干酪灶，干酪是一種以