護理記錄管理規(guī)定第一條總則為規(guī)范和加強護理記錄管理，提高醫(yī)院護理服務(wù)質(zhì)量，確?；颊甙踩歪t(yī)療衛(wèi)生秩序，特訂立本規(guī)定。第二條適用范圍本規(guī)定適用于醫(yī)院全部護理科室的護理人員和相關(guān)管理人員。第三條護理記錄的定義護理記錄是指護理人員在護理過程中，依據(jù)患者的實際情況和護理工作內(nèi)容，使用規(guī)范的格式和方法，記錄護理過程和護理效果的工作。第四條護理記錄的緊要性護理記錄是維護醫(yī)院良好護理服務(wù)形象和保障醫(yī)療質(zhì)量的緊要依據(jù)。護理記錄內(nèi)容的真實、準確和及時性，對醫(yī)生、患者和護理人員自身具有緊要引導(dǎo)意義。第五條護理記錄的要求護理記錄應(yīng)當真實準確，不得夸大或隱瞞護理情況。護理記錄應(yīng)當使用規(guī)范的護理術(shù)語和詞匯，避開使用模糊不清的用語。護理記錄應(yīng)當完整，包含患者基本信息、護理察看內(nèi)容、護理措施、護理效果等。護理記錄應(yīng)當及時更新，保持與患者實際情況的同步。護理記錄應(yīng)當具備辨識性，確保各個環(huán)節(jié)的護理工作能夠被正確辨識。護理記錄應(yīng)當保護患者隱私，嚴禁公開患者的個人信息。護理記錄應(yīng)當具備可追溯性，確保護理工作的連續(xù)性。第六條護理記錄的內(nèi)容患者基本信息：包含患者姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式等。護理察看內(nèi)容：包含患者生命體征、病情變動、精神狀態(tài)等。護理措施：包含藥物予以、護理操作、特殊護理等。護理效果：包含患者病情改善、不良反應(yīng)、滿意度等。醫(yī)囑執(zhí)行情況：包含對醫(yī)生叮囑的護理措施的執(zhí)行情況。護理問題和建議：包含發(fā)現(xiàn)的護理問題和改進建議。第七條護理記錄的格式護理記錄的格式可以依據(jù)科室的需要進行適當調(diào)整，但必需包含下列基本信息：患者基本信息：姓名、性別、年齡、住院號等。日期和時間：記錄護理操作的具體時間。護理察看內(nèi)容：記錄患者生命體征、病情變動、精神狀態(tài)等。護理措施：記錄護理操作、用藥情況、特殊護理等。護理效果：記錄患者病情改善、不良反應(yīng)、滿意度等。簽名和注釋：記錄護理人員姓名和護理負責(zé)人的簽字，并可進行必需的注釋說明。第八條護理記錄的存儲與保管護理記錄必需依照規(guī)定格式進行書寫，使用黑色或藍色水性筆書寫，嚴禁使用鉛筆、紅色筆或者修改液進行修改。護理記錄必需在患者出院或轉(zhuǎn)科時整理并歸檔，依照患者住院號和時間排序，存放在指定的檔案室，并進行保密防護。護理記錄的電子版必需備份存儲，并設(shè)置合適的權(quán)限掌控，確保護理記錄的安全性和完整性。第九條護理記錄的查閱與使用護理記錄僅限授權(quán)人員查閱和使用，嚴禁未經(jīng)授權(quán)的人員查看和竄改護理記錄。護理記錄可以用于醫(yī)療質(zhì)量評估、醫(yī)學(xué)研究和法律訴訟，但必需經(jīng)過相關(guān)部門的審批和授權(quán)。護理記錄可以供應(yīng)給患者或其合法代理人查閱，但必需確?；颊邆€人隱私的保護。第十條護理記錄的考核與獎懲護理記錄是護理人員工作質(zhì)量的緊要依據(jù)，將作為評定護理人員績效的緊要參考。對于記錄不規(guī)范、存在虛假記錄、頻繁修改或遺漏記錄等情況，護理部門將進行適當?shù)呐薪逃图o律處分。第十一條附則本規(guī)定自頒布之日起施行，有關(guān)護理記錄