管理制度醫(yī)務與科教管理制度(叢書二,中醫(yī)院)醫(yī)院管理叢書（二）醫(yī)務與科教管理制度五河縣中醫(yī)院2013年2月前言為規(guī)范醫(yī)院管理，使醫(yī)院有章可循，根據衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)院工作制度》、《醫(yī)院工作人員職責》及有關規(guī)定，結合二級甲等中醫(yī)院評審標準，我們組織編寫了五河縣中醫(yī)院醫(yī)院管理系列及《應急預案匯編》。本套匯編是醫(yī)院管理和醫(yī)療質量管理的重要文件，希各部門認真執(zhí)行。由于編寫人員水平限制，本匯編一定存在著不少缺陷，希在運用中對發(fā)現的問題及時進行反饋，以利改進。五河縣中醫(yī)院醫(yī)院管理叢書編委會2013年2月主編：黃志剛副主編：駱家富劉暢委：高云峰張運洋高加齊李培煥華柏林編馬曉輝張先闖王迪峰王本堂張春艷張茂根萬立夏管會珍責任編輯：王本堂華柏林張春艷王迪峰目錄第一章醫(yī)務管理一、首診負責制度……………1二、疑難危重病例討論制度…………………1三、術前病例討論制度………………………2四、死亡病例討論制度………………………2五、查房制度…………………2六、醫(yī)囑制度…………………3七、查對制度…………………4八、會診制度…………………5九、醫(yī)師外出會診管理規(guī)定…………………6十、值班交接班制度…………8十一、危重病人管理制度……………………8十二、病歷書寫制度…………9…………10………12…………13……………………13…………14……………15………17………………20………20………………………21………………………21……21第二章患者權利………………24……………25…………………25……………26……………26…………………27………………………27…………30………………30……………31……………32第三章患者安全…………………34…………………36…………………37……………41…………49………………50………………54…………57“危急值報告管理制度及工作流程………………60………64………66……………………71……………………71……………………74……………………77……………………78……………78…………80………80……………………81………………………82…………………85………………………86………………………87第四章醫(yī)療安全管理…………………87…………89……………90…………………91………………93第五章醫(yī)療技術管理………95………………………96…………………98…………………99…………………99六、醫(yī)療技術損害處置預案………………101七、新技術、新項目準入管理制度………102八、醫(yī)療技術審批管理流程………………105九、醫(yī)療技術人員資質準入管理制度……………………106第六章手術治療管理一、手術分級管理及手術醫(yī)師資格準入管理制度………107二、術前討論制度…………108三、患者病情評估管理制度………………109四、手術知情同意制度與流程……………110五、手術審批制度…………112六、重大手術報告審批制度………………113七、需報告審批的重大手術目錄…………113八、急診手術管理制度與流程……………115九、急診手術綠色通道保障制度…………117十、綠色通道制度與流程…………………117十一、手術預防性抗菌藥物應用管理制度………………119十二、術后標本的病理學檢查管理制度及流程…………122第七章麻醉治療管理一、麻醉分級授權管理制度………………123二、麻醉前病情評估制度…………………127三、麻醉前討論制度………………………129四、麻醉意外和并發(fā)癥預防及處置預案…………………130五、麻醉效果評級標準……………………134六、麻醉前知情同意制度…………………136七、麻醉醫(yī)師能力評價與再授權制度及程序……………137第八章輸血管理一、臨床應急用血后勤保障措施…………139二、輸血適應癥管理制度…………………141三、輸血過程質量監(jiān)控制度及流程………144四、臨床輸血感染控制方案………………146五、輸血不良反應處置預案………………148六、臨床用血申報登記及報批制度………149七、輸血前檢驗和核對制度………………150八、臨床緊急用血預案……………………150九、輸血前檢測和輸血相容性檢測管理制度……………154第九章臨床檢驗管理一、實驗室生物安全管理制度……………156二、傳染病職業(yè)暴露應急預案……………156三、檢驗科化學危險品管理規(guī)定…………162四、檢驗科標本拒收制度…………………164第十章影像質量管理一、影像科緊急意外搶救的預案…………165二、影像科室緊急呼救與支援機制與流程………………165三、放射科重點病例隨訪與反饋制度……………………167四、放射科、CT室診斷報告審核制度和流程…………167五、設備檢修維護制度……………………167六、CT機、Ｘ線機放射安全防護規(guī)章制度………………167第十一章科教管理一、住院醫(yī)師輪轉管理制度………………168二、住院醫(yī)師輪轉考核制度………………169三、繼續(xù)醫(yī)學教育制度……………………170四、科研工作制度…………173五、崗前培訓制度…………175六、中醫(yī)藥人員師承教育制度……………176第十二章傳染病管理制度一、傳染病疫情管理領導小組職責………177二、防?？乒ぷ髀氊煛?77三、傳染病疫情管理制度…………………178四、傳染病疫情報告制度…………………179五、傳染病疫情報告流程…………………180六、疫情報告卡片工作流程………………181七、傳染病疫情信息網絡直報制度………181八、傳染病疫情網絡直報員工作職責……………………182九、傳染病疫情自查制度…………………183十、傳染病漏報檢查制度…………………184十一、傳染病管理獎懲與責任追究制度…………………184十二、傳染病法規(guī)知識培訓制度…………185十三、醫(yī)院門診日志登記規(guī)范……………185十四、門診醫(yī)生傳染病疫情報告制度……………………185十五、住院部醫(yī)生傳染病疫情報告制度…………………186十六、檢驗科疫情報告管理制度…………186十七、傳染病病例登記和轉診制度………187十八、突發(fā)公共衛(wèi)生事件管理制度………187十九、傳染病預檢分診制度………………188二十、腸道門診工作制度…………………189二十一、消毒隔離工作制度………………190第一章醫(yī)務管理一、首診負責制度1、首診負責制是指第一位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）對其所接診病人，特別是對急、危重病人的檢查、診斷、治療、會診、轉科、轉院等工作負責到底。2、醫(yī)師按要求進行病史采集，身體檢查，化驗的詳細記錄外，對診斷已明確的病診或邀請有關科室醫(yī)師會診，診斷明確后轉有關科室治療。3、如遇危重病人需搶救時，首診醫(yī)師應首先搶救并及時報告上級醫(yī)師，由現場最高年資醫(yī)師主持搶救工作。不得因經濟原因延誤搶救。4、對診斷明確須住院治療的急、危、重病人，必須收入住院，如因本院條件所限確需轉院者，應提供聯系上級醫(yī)院，護送等便利。5、對已接診的病人，需要會診及轉診的，首診醫(yī)師應寫好病歷，檢查后再轉到有關科室會診及治療。6、對不執(zhí)行首診負責制發(fā)生醫(yī)療差錯、事故、醫(yī)療糾紛的，對當事醫(yī)師按醫(yī)院有關規(guī)定處理。二、疑難危重病例討論制度（1?？频囊蠄筢t(yī)務科，由醫(yī)務科統(tǒng)一組織，必要時可邀請外院有關專家參加。（2員要作充分準備。（3究進一步處理。（4病例，討論記錄要在登記本上詳細記錄，病程錄上則簡要記錄。（5師以上人員參加。三、術前病例討論制度（1）四級手術、難度大（手術風險評估分級≥2分）的手術、特殊手術、探查性手邀請麻醉科及有關人員參加。（2斷、手術指征及術前準備情況，然后由分管主治醫(yī)師補充。（3應的防范措施。（4（5）術前討論意見及結論及時記入病案及登記本中。四、死亡病例討論制度（1）凡死亡病例討論，一般在死后一周內舉行。（2醫(yī)務科和院領導。（3）用于做尸檢的病例須在病理報告做出后一周內進行。（4死亡病例討論記錄。五、查房制度1、住院醫(yī)師每個工作日參加查房，觀察病情變化，進行診斷、治療，了解傷病員的思想、生活情況。上級醫(yī)師查房時，經治醫(yī)師要做好準備，報告病情。2、值班醫(yī)師要帶領住院、進修、實習醫(yī)師進行晚間查房。32次和每天重點查房各1次。檢查醫(yī)療護理工作，重點解決疑難病例的診治和進行臨床教學。4、科主任、正（副）主任醫(yī)師每周對本科病員查房1次，檢查醫(yī)療護理質量，解決疑難問題，有計劃地組織臨床教學。主治醫(yī)師、護士長及有關人員隨同查房。5、各級醫(yī)師對危重及大手術前后及特殊檢查、治療后的病員，加強巡視，掌握病情變化，遇有情況及時處理，疑難問題，及時報告上級醫(yī)師或申請會診。六、醫(yī)囑制度1、醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。凡用于病員的各類藥品和各項檢查、操作項目均應下達醫(yī)囑，并記入“醫(yī)囑記錄單”。2、醫(yī)囑內容及起始、停止時間應當由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內容應當準確、清楚，每項消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。臨時醫(yī)囑應向護士交代清楚。3、護士確認醫(yī)囑的合理性，遵醫(yī)囑為病人實施各種治療和護理。執(zhí)行者應根據執(zhí)行單內容嚴格執(zhí)行“三查八對”。對可疑醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行。4、除搶救或手術外不得下達口頭醫(yī)囑，下達口頭醫(yī)囑時，護士需復誦一遍，經醫(yī)師確認后執(zhí)行，并督促醫(yī)師在6小時內補開醫(yī)囑。5、轉抄、整理醫(yī)囑，需經另一人查對，方可執(zhí)行。6、整理醫(yī)囑的方法：（1“重整醫(yī)囑（2囑下方劃一紅線，在紅線下方接著下醫(yī)囑。7、臨時醫(yī)囑中實驗室檢查要寫標本和檢查項目，影象學檢查要標明檢查部位。8、凡需做皮膚過敏實驗的藥物要開皮試醫(yī)囑，待皮試結果陰性后方可執(zhí)行用藥醫(yī)囑，皮膚過敏實驗陽性者，寫紅色“陽性”；陰性者，寫藍色“陰性”。9、處理醫(yī)囑應先處理臨時醫(yī)囑，再處理長期醫(yī)囑，凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，要交代清楚并在提示板上注明。10、藥品應使用通用名。11、除規(guī)定用紅筆書寫外，醫(yī)囑單均用藍黑鋼筆書寫。12、開具醫(yī)囑的醫(yī)師應取得執(zhí)業(yè)資格并獲醫(yī)務科授權。七、查對制度1、臨床科室查對制度（1（2）執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查八對注射、處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期。（3不得使用。（4脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動，裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。（5）輸血前，需經兩人查對無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全。2、手術室病人查對制度（1右）及其標志、術前用藥等情況。（2方法及用藥。手術醫(yī)生、麻醉師、護士要分別在“手術安全核對表”上簽字確認。（3）有關人員要查無菌包內滅菌指標、手術器械是否齊全，各種用品類別、規(guī)格、質量是否符合要求。（4）凡體腔或深部組織手術，要在縫合前由器械護士和巡回護士嚴格核對大紗墊、切口，嚴防將異物遺漏體腔內。3、藥房查對制度（1）配方前，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、處方日期。（2）配方時，查對處方的內容、藥物劑量、含量、配伍禁忌。（3）發(fā)藥時，實行“四查一交代⑤交代用法及注意事項。4、輸血科查對制度（1）血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽，一人工作時要重做一次。（2交叉試驗結果、血瓶號、采血日期、血液質量。（3）發(fā)血后，受血者血液標本保留24小時，以備必要時查對。5、檢驗科查對制度（1）采取標本時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、檢查目的。（2（3）檢驗時，查對檢驗項目、化驗單與標本是否相符。（4）檢驗后，復核結果。（5）發(fā)報告，查對病區(qū)、科別、病房。6、放射科查對制度（1）檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。（2）治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。（3）發(fā)報告時，查對檢查項目診斷、姓名、病區(qū)、科別、病房。7、供應室查對制度（1）準備器械包時，查對品名、數量、質量、清潔度。（2）發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。（3）收器械包時，查對數量、質量、清潔處理情況。8、特檢科室（心電圖、超聲波）查對制度（1）檢查時，查對病區(qū)、科別、病房、床號、住院號、姓名、性別、檢查目的。（2）診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。（3項目、結果。八、會診制度1、會診是解決醫(yī)療疑難問題的重要措施，也是培養(yǎng)下級醫(yī)護人員的重要手段。既要防止應會診而不積極組織會診，又要防止為了迎合病員或推御責任而進行的會診。2、凡遇疑難病例，應及時申請會診。3、科間會診：申請科室經治醫(yī)生須提供簡要病史、體檢、必要的輔助檢查、初步會診科室。被邀請科室按申請科的要求，派主治醫(yī)師或指定醫(yī)師根據病情在48小時內進行?？茩z查。申請科室要在會診登記本上進行登記并將會診意見記錄在病程錄中。4、急診會診：對本科難以處理急需其他科室協(xié)助診治的急、危、重癥的病人，由“急會診醫(yī)師應在10分鐘內到達申請科室進行會診。會診時，申請醫(yī)師必須在場，配合會診搶救工作。對多發(fā)傷或復合傷患者，首診醫(yī)生原則上都要請相應科室會診，會診后，按危、急、重癥的秩序分別處理，做到處置得當、搶救及時、緊張有序。5、院外會診：本院不能解決的危重、疑難病例，由科主任提出申請，患者或家屬程會診或書面會診的形式。6、外出會診：外院邀請本院會診者，應由申請醫(yī)院醫(yī)務科批準，根據申請會診醫(yī)情匯報，認真細致地檢查病人，科學地、實事求是地提出診療意見。九、醫(yī)師外出會診管理規(guī)定本規(guī)定。1、請外院醫(yī)師會診或我院醫(yī)師外出會診需報請醫(yī)務科批準。2、在診療過程中，根據患者的病情需要或者患者要求等原因，需要邀請其他醫(yī)療務科審批，當患者不具備完全民事行為能力時，應征得其近親屬或者監(jiān)護人同意。3提出會診邀請的，應當及時補辦書面手續(xù)。4、我院醫(yī)師被邀外出會診的，在不影響正常業(yè)務工作和醫(yī)療安全的前提下，醫(yī)務應當經院長批準。5、有下列情形之一的，我院不派醫(yī)師外出會診：（1）會診邀請超出我院診療科目或者不具備相應資質的。（2）會診邀請超出被邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的。（3）邀請醫(yī)療機構不具備相應醫(yī)療救治條件的。（4）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。6、醫(yī)師接受會診任務后，應當詳細了解患者的病情，親自診查患者，完成相應的會診工作，并按照規(guī)定書寫醫(yī)療文書。7常規(guī)。8件的醫(yī)療機構診治。9、會診情況應在患者病歷中體現。102個工作日內將外出會診的有關情況報告所在科室負責人和醫(yī)務科。11、會診費用按標準支付或收取。12者及其家屬的錢物，不得牟取其他不正當利益。13、醫(yī)務科建立醫(yī)師外出會診及請外院醫(yī)師會診管理檔案。14關規(guī)定處罰。對引發(fā)醫(yī)療糾紛者責任人應承擔相應責任。15、醫(yī)師受衛(wèi)生行政部門調遣到其他醫(yī)療機構開展診療活動的，不適用本規(guī)定。十、值班交接班制度124值班。215床前交接。3、醫(yī)師下班前，應將危重病員情況和處理事項記錄于交班簿，值班醫(yī)師亦應將值班期間的病情變化處理情況記于病程記錄，并同時重點扼要記入交班簿。交接班內容：危重病人、新病人、手術病人及特殊病人。4、值班期間急診入院病人，原則上要及時完成病歷書寫，如需急救處理或急診手術來不及書寫病歷時，應完成首次病程記錄，然后根據時間情況補寫病歷。5、值班醫(yī)師在班期間，必須盡職盡責，負責各項臨時性醫(yī)療工作和病員的臨時處理，遇有疑難問題時應請上級醫(yī)師處理。6、值班醫(yī)師必須堅守崗位，不得擅離職守，不得隨便找人頂替，確有特殊情況時經科主任批準并交待工作后方可調換。7、值班醫(yī)師若有事需暫時離開，須向值班護士說明去向，當護理人員呼叫時立即前往診視。8、值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救病員或其他特殊原因未得到休息時，過后酌情予以適當補休。9、每日晨，值班醫(yī)師將病員病情及處理情況向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報告，并向經治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。10、值班醫(yī)師每晚22時左右巡視病房，包括對陪伴人員、病房衛(wèi)生及安全等全面檢查一次。11、值班醫(yī)師負責值班室的清潔。12、接班醫(yī)生沒有到崗，值班醫(yī)生不能離開崗位。十一、危重病人管理制度為強化急危重癥病人的管理，提高對急危重癥病人搶救的成功率，提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，制訂本制度：（一）各臨床科室要強化對急危重癥病人管理的責任意識，提高積極主動為急危重癥病人服務的自覺性，對需急診搶救的患者不因費用問題延誤搶救。（二）醫(yī)院各科室要認真執(zhí)行落實首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討救治急危重癥病人，提高救治能力。危重病人救治病歷中要體現主治或主治醫(yī)生意見，并及時組織危重病人討論，告知病危并獲得患方簽字。（三）危重病人搶救時由現場最高年資主治醫(yī)師主持并及時上報科主任。（四）危重患者執(zhí)行零交班制度，進行全程管理。特殊危重病人及時通過電話報告醫(yī)務科或報告總值班。（五）醫(yī)療質量管理部門及總值班要定期和不定期深入病房檢查、巡視全院高危病實。十二、病歷書寫制度（一）病歷書寫義務病歷包括住院病歷，入院記錄，急診搶救病歷，留觀病歷，門診病歷等。（二）病歷書寫基本要求1、病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。2、病歷書寫應當使用藍黑墨水，需復寫的病歷資料可以使用黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。3、病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。4、病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。5并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。6、上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。7、病歷應該由在本院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師按照規(guī)定的內容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽實際情況認定后書寫病歷。8、病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。9可由院長或者院長授權的負責人簽字。因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。（三）電子打印病歷內容及要求1、打印病歷是指應用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如Word文檔、WPS文檔等）。打印病歷應當按照本規(guī)定的內容錄入并及時打印，由相應醫(yī)務人員手寫簽名。2A4跡應清楚易認，符合病歷保存期限和復印的要求。3、打印病歷編輯過程中應當按照權限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。十三、病歷管理制度《醫(yī)療事故處理條例》和《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》等法規(guī)，制定本制度。1、病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。2、病案室具體負責病歷和病案的保存與管理工作，隸屬醫(yī)務科管理。3、門診病歷由患者本人保管，急診留觀病歷及住院病歷由病案室負責保管。4、嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。5、除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質量監(jiān)控人員外，其他任何的醫(yī)療機構有關部門同意后查閱。閱后應當立即歸還。不得泄露患者隱私。7、在患者住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負責集中、統(tǒng)一保管，病區(qū)應在收到住院患者的化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等檢查結果后24小時內歸入住院保存與管理，病案交接要有簽字手續(xù)。8由病區(qū)指定專門人員負責攜帶和保管。9、受理下列人員和機構復印或復制病歷資料的申請：（1）患者本人或其代理人。（2）死亡患者近親屬或其代理人。（3）公安司法部門。（4）保險機構。10照下列要求提供有關證明材料：（1）申請人為患者本人的，提供其有效身份證明。（2代理關系的法定證明材料。（3）申請人為死亡患者近親屬的，提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料。（4近親屬代理關系的法定證明材料。（5有規(guī)定的除外。11助。12記錄等。13提供。14記。被復印的原件上注明此頁已復印。15、復印或復制病歷資料，按照規(guī)定收取工本費。16由醫(yī)務科投訴辦負責保管。封存的病歷可以是復印件。17、病案的查閱、復印或復制參照本規(guī)定執(zhí)行。18、本規(guī)定由醫(yī)務科負責解釋。十四、運行病歷實時監(jiān)控與管理制度法權益，處理醫(yī)療事故爭議的重要依據。為加強運行病歷管理，制定本制度。1影像、切片等資料的總和。2實習或未經注冊的醫(yī)師書寫病史需經醫(yī)務科批準并由本院取得資格且依法注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名。3、運行病歷應客觀、及時、準確并符合病歷書寫規(guī)范要求。上級醫(yī)生、科主任及對發(fā)現的質量問題應及時整改。4、嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。5、除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質量監(jiān)控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱該患者的運行病歷。6、運行病歷因醫(yī)療活動或復印、復制等需要帶離病區(qū)時，由病區(qū)指定專門人員負責攜帶和保管；運行病歷復印查閱應符合《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》。7、科室應妥善保管運行病歷，科主任為病歷質量與安全第一責任人。8、發(fā)生病歷丟失應立即報告醫(yī)務科，積極查找追回，必要時報告公安部門協(xié)助追查。病歷丟失無法追回的，依有關規(guī)定追究責任人責任。十五、健康教育制度1、各臨床業(yè)務科室主任必須重視并主管住院健康教育，病區(qū)設立健康教育專欄，并經常更換宣傳內容；召開醫(yī)患（或家屬）座談會或咨詢會，舉辦健康教育講座，發(fā)2和指導護士開展本科室健康教育效果評價。3、責任護士按護理程序系統(tǒng)收集資料，評估病人的健康狀況，了解其心理需求，健康教育，督促和指導病人實現行為目標；4點，并做好出院病人的隨訪等。十六、各級醫(yī)師技能要求（一）醫(yī)（藥、技）士1、了解本專業(yè)基礎理論，具有一定的技術操作能力；2、在上級衛(wèi)生技術人員指導下，能勝任本專業(yè)一般技術工作；（二）醫(yī)（藥、技）師1、熟悉本專業(yè)基礎理論，具有一定的技術操作能力；2、能獨立處理本專業(yè)常見病或常用專業(yè)技術問題；3、借助工具書，能閱讀一種外文的專業(yè)書刊；（三）主治（主管）醫(yī)（藥、技）師1、熟悉本專業(yè)基礎理論，具有較系統(tǒng)本專業(yè)知識，掌握國內本專業(yè)先進技術并能在實際工作中應用。2、具有較豐富的臨床或技術工作經驗，能熟練地掌握本專業(yè)技術操作，處理較復雜的專業(yè)技術，能對下一級衛(wèi)生技術人員進行業(yè)務指導；3能比較順利閱讀一種外文的專業(yè)書刊；（四）副主任醫(yī)（藥、技）師1能吸取最新科研成就并應用于實際工作；2、工作成績突出，具有較豐富的臨床或技術工作經驗，能解決本專業(yè)復雜疑難問題或具有較高水平的科學論文或經驗總結。能順利閱讀一種外文的專業(yè)書刊；3、具有指導和組織本專業(yè)技術工作和科學研究的能力，具有指導和培養(yǎng)下一級技術人員工作和學習的能力；（五）主任醫(yī)（藥、技）師及科主任1、精通本專業(yè)基礎理論和專業(yè)知識，掌握本專業(yè)國內外發(fā)展趨勢，能根據國家需要和專業(yè)發(fā)展確定本專業(yè)工作和科學研究方向；2、工作成績突出，具有豐富的臨床或技術工作經驗，能解決復雜疑難的重大技術問題或具有較高水平的科學專著、論文或經驗總結。能熟練閱讀一種外文的專業(yè)書刊；3具有培養(yǎng)專門人才的能力。十七、出院隨訪制度1、出院病人進行隨訪，原則上由經管醫(yī)生或指定醫(yī)生隨訪。2、隨訪可采取電話、書信、登門等形式進行。3、出院隨訪在病人出院后1周內隨訪1次；本地或在本地長期居住的慢性病人可以采用出院后跟蹤隨訪，以加強醫(yī)患溝通。4、隨訪時主要了解患者當時的健康狀況；征求對我院醫(yī)療服務的建議；開展康復或健康咨詢等。隨訪時遵守禮儀規(guī)范，態(tài)度要誠懇。5、科室建立隨訪登記本，記錄隨訪情況，失訪者要注明原因。6、隨訪工作由各科主任負責。十八、醫(yī)療雙向轉診制度與流程第一條際情況，制定本辦法。第二條雙向轉診應當遵循下列原則：（一）知情選擇的原則。從維護患者利益出發(fā)，充分尊重患者的選擇權，真正使患者享受到“雙向轉診”的方便、快捷、經濟、有效。（二）分級管理的原則。小病在社區(qū)，大病在醫(yī)院：一般常見病、多發(fā)病、診斷明院確診治療。（三）綜合權衡的原則。為提高患者疾病診治的針對性和有效性，基層醫(yī)療機構上轉患者到醫(yī)院時應考慮患者病情與醫(yī)院的?？啤２√厣?。（四）資源共享的原則。減少不必要的重復檢查，降低患者的醫(yī)療費用；加強技術合作和人才的有效交流，促進衛(wèi)生資源合理利用。（五）連續(xù)醫(yī)療服務的原則。建立起有效、嚴密、實用、暢通的雙向轉診渠道，為患者提供整體性、連續(xù)性醫(yī)療服務。第三條雙向轉診執(zhí)行標準：（一）基層醫(yī)療機構向醫(yī)院轉診的指征：1、臨床急危重癥，基層醫(yī)療機構難以實施有效救治的病例。2、不能確診的疑難復雜病例。3、突發(fā)公共衛(wèi)生和重大傷亡事件中，處置能力受限的病例。4、疾病診治超出基層醫(yī)療機構核準診療登記科目的病例。5、急性傳染病病人及原因不明的傳染病病人。6、精神障礙疾病的急性發(fā)作期病例。7、其它因技術、設備條件限制不能處置的病例。（二）醫(yī)院向基層醫(yī)療機構轉診的指征：1、醫(yī)院門診或出院后需要進行跟蹤、隨訪、康復、衛(wèi)生宣教和建立家庭病床的病例，而且基層醫(yī)療機構有能力處置。2、診斷明確的慢性非傳染性疾病患者病情穩(wěn)定需要維持治療的病例。3、一般常見病、多發(fā)病病例。4、其他應當轉診且基層醫(yī)療機構有能力處置的病例。第四條雙向轉診應當按照下列程序進行：（一）基層醫(yī)療機構患者轉往醫(yī)院：1、基層醫(yī)療機構醫(yī)生根據轉診原則及轉診指征將患者轉往上級醫(yī)院。對限于醫(yī)院技術水平，將患者轉往有救治條件的醫(yī)院。2、擬轉診時，基層醫(yī)療機構醫(yī)生須按首診負責制執(zhí)行，按規(guī)定書寫病歷、轉診記錄和“雙向轉診單”（附件1）。患者或其家屬同意或不同意轉診均需在病歷上簽名。3、由患者或家屬自行到所轉醫(yī)院“雙向轉診服務臺”聯系，由服務臺工作人員負責分診和安排就診。4、對急危重癥患者需要立即轉診的，遵循就近轉診的原則，基層醫(yī)療機構應立即呼叫120或電話通知醫(yī)院派救護車接患者到醫(yī)院救治。（二）醫(yī)院患者轉往基層醫(yī)療機構：1、門診醫(yī)生或住院醫(yī)生根據轉診原則及轉診指征將患者轉往其居住地的基層醫(yī)療機構。2、主管醫(yī)生在門診病歷或出院小結中告知患者需要回到基層醫(yī)療機構完成后續(xù)治療和康復，并提出比較詳細的后續(xù)治療和康復方案；填寫“雙向轉診單”（附件2）并指導患者到“雙向轉診服務臺”辦理轉診事宜。3、“雙向轉診服務臺”工作人員負責聯系基層醫(yī)療機構，并做好登記和統(tǒng)計。第五條雙向轉診工作應當符合下列要求。（一）各醫(yī)院應建立雙向轉診的綠色通道和制定合理的轉診流程。（二）各醫(yī)院應在本院門診大廳明顯位置設立“雙向轉診服務臺”，有專人負責，療機構之間轉診工作的溝通協(xié)調、院內分診導診和統(tǒng)計工作。（三）各醫(yī)院對基層醫(yī)療機構轉來的患者實行優(yōu)先就診、檢查、交費、取藥，優(yōu)先安排住院。（四）各醫(yī)院對基層醫(yī)療機構轉來的住院患者，在患者住院期間要適當安排基層醫(yī)療機構轉診醫(yī)生參與住院查房和病例討論。（五）各醫(yī)院要將本單位簡況、特色和知名專家特長、設備擁有情況及優(yōu)惠政策編溝通，為基層醫(yī)療機構定向轉診提供條件。（六）基層醫(yī)療機構要協(xié)助患者選擇合適的專家和檢查項目，及時將符合轉診指征的患者轉往相應醫(yī)院，減少患者不必要的奔波和醫(yī)療開支。十九、急診綠色通道管理制度與流程色通道救治的患者提供快速、有序、安全、有效的診療服務。（一）管理范疇6小時）危及生命的急危重癥患者。這些疾病包括但不限于：1、急性創(chuàng)傷引起的體表開裂出血、開放性骨折、內臟破裂出血、顱腦出血、高壓性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種。2、氣道異物或梗阻、急性中毒、電擊傷、溺水等；3、急性冠脈綜合癥、急性肺水腫、急性肺栓塞、大咯血、休克、嚴重哮喘持續(xù)狀態(tài)、消化道大出血、急性腦血管意外、昏迷、重癥酮癥酸中毒、甲亢危象等；4、宮外孕大出血、產科大出血等；5、消化性潰瘍穿孔、急性腸梗阻等急腹癥；6、群體性（3人以上）傷、病、中毒等情況?！叭裏o”人員也在綠色通道管理范疇內。（二）原則1、先搶救生命，后辦理相關手續(xù)。2、全程陪護，優(yōu)先暢通。（三）急診綠色通道流程1、急診搶救（1血標本）備用，建立患者急診病歷。（2會診醫(yī)囑、檢查醫(yī)囑等。（3應對患者進行快捷有效的查體，并向急診科醫(yī)師說明?？铺幚硪庖姟４_定收入院患者，應優(yōu)先入院搶救，由專科醫(yī)師負責將患者轉送到指定場所，如手術室、ICU或病區(qū)。（4手術管理制度》規(guī)定施行。（5ICU標準的患者應收入ICU。（6）所有急危重癥患者的診斷、檢查、治療、轉運必須在醫(yī)師的監(jiān)護下進行。2、門診搶救綠色通道（1進行會診，如診斷明確，可由?？漆t(yī)師接診，決定進一步治療，如不能快速明確診斷，由接診醫(yī)師繼續(xù)搶救，情況允許后護送至急診科。（2）接診醫(yī)師在交接患者時要完成門診搶救病歷，與接收醫(yī)師進行交接。（四）急診綠色通道特別救治組下達1室備案并遵照執(zhí)行。每年修訂1次。各組的組長及成員組成如下：（1員組成。組長由急診科主任擔任。（2科相關人員組成。組長由內科主任擔任。（3放射科、超聲科、檢驗科、輸血科的相關人員組成。組長由相關的外科科室主任擔任。（4關人員組成。組長由內科主任擔任。（5關人員組成。組長由婦產科主任擔任。（五）急診綠色通道的要求1、進入急診綠色通道的患者必須符合本制度所規(guī)定的情況。2、在確定患者進入綠色通道后，凡不屬于本專業(yè)授權范圍的搶救要盡快請相應專業(yè)醫(yī)師緊急會診。接到會診通知，在醫(yī)院醫(yī)療崗位的醫(yī)師10分鐘內到達現場，如有醫(yī)療工作暫不能離開者，要指派本專業(yè)有相應資質的醫(yī)師前往。3、進入綠色通道的患者醫(yī)學檢查結果報告時限（1）患者到達醫(yī)學影像科后，X線平片、CT檢查30分鐘內出具檢查結果報告（可以是口頭報告）。（2）超聲醫(yī)師在接到患者后，30分鐘內出具檢查結果報告（可以是口頭報告）。（3）檢驗科接受到標本后，30分鐘內出具常規(guī)檢查結果報告（血常規(guī)、尿常規(guī)等，6030無庫存血，則60分鐘內完成）。（4）執(zhí)行危急值報告制度4、藥學部門在接到處方后優(yōu)先配藥發(fā)藥。5、手術室在接到手術通知后，10分鐘內準備好手術室及相關物品，并立即通知手術相關人員到場，麻醉醫(yī)師進行麻醉評估和選擇麻醉方案。6、患者的病情、各種檢查和治療方案等均應根據醫(yī)院《患者知情同意告知制度》的規(guī)定完成對患者或家屬的知情同意告知，并簽署相應的《知情同意書》。7、進入急診綠色通道的患者接受就治時在各醫(yī)技科室發(fā)生的所有費用，均由收款結算處工作人員記錄在專用的“患者暫記賬本”上，并有相關記錄，上報院領導。二十、急危重癥優(yōu)先處置制度“的制度：的2、“優(yōu)先處置通道”的工作要求及診療程序如下：（1）急診科必須對所有急診病人實行24小時應診制和首診負責制。（2）送入急診搶救室的病人，是否進入“優(yōu)先處置通道，由搶救室的當班醫(yī)生根“優(yōu)先處置通道搶救，提供全程服務。（3“優(yōu)先處置通道間必須密切配合，相互支持。（4）危重患者優(yōu)先入院搶救，由急診科醫(yī)生、護士護送，后補辦住院手續(xù)。（5）各專業(yè)科室每日預留1～2張床位。（6“優(yōu)先處置通道“優(yōu)先處置通道外視對病人搶救的影響程序追究其責任。3、對群體傷及突發(fā)公共衛(wèi)生事件病情危重者，急診科在積極救治的同時要上報行政總值班，必要時上報主管副院長、院長及衛(wèi)生局。二十一、支持醫(yī)務人員從事晚間、節(jié)假日門診措施院實行晚間連診制度，并開展無假日門診。就診，真正做到讓患者滿意?，F制定以下管理保障措施。（一）我院實行無假日門診，推行晚間連診制度。（二）晚間門診設在急診科，實行24小時接診制，可預約。醫(yī)務科及時進行協(xié)調調配相應科室醫(yī)師坐診。（四）醫(yī)師坐診期間需遵守門診坐診醫(yī)師各項管理規(guī)定。（五）對參加夜間、節(jié)假日門診的醫(yī)生給予一定的經濟獎勵，每次獎勵100元。二十二、病人轉院制度（1）因病情需要醫(yī)生提出轉院的，床位醫(yī)生應聯系好所在醫(yī)院并告知轉院理由。（2）病人自行聯系轉院的，床位醫(yī)生應提供幫助。（3）護士應根據醫(yī)囑做好轉院準備并協(xié)助辦理轉院手續(xù)（4）協(xié)助病人整理用物，清點床單位用品，終末消毒。（5）轉診前醫(yī)生應做好病歷資料交接，并在轉診登記本上獲取接收者簽字。（6通路，備好各種急救的物品和藥品。（7）在病人轉運過程中，嚴密觀察病情變化，按醫(yī)囑完成治療，及時做護理記錄。（8）向接收醫(yī)院的護士交待病情、治療及護理等情況，做好交接工作。二十三、病人住院制度1、住院病人應遵守住院規(guī)則，聽從醫(yī)務人員的指導，與醫(yī)務人員密切合作，服從治療和護理。2不往窗外倒水，不在室內丟果皮、吸煙和喧嘩。3病員飲食應按疾病需要，由醫(yī)囑規(guī)定，分類飲食，未經醫(yī)生或護士同意不得任意更改。4、住院病人不得自行邀請院外醫(yī)生會診，不得向醫(yī)生提出不合理的治療要求或指明用藥，也不得隨意到院外購買藥物服用。不要求醫(yī)生為親友搭車開藥、檢查二十四、患者入院、出院、轉科服務管理制度和標準（一）病人入院制度1、患者住院，須持本院門診或急診醫(yī)師簽發(fā)的住院證，辦理入院手續(xù)。2、入院處辦理入院手續(xù)時，對再次入院患者應明確上次住院費用是否結算完畢。3、危重患者、急診手術病人或即將分娩者由急診科直接送入病房或手術室，進行床旁病情交接。4、護送危重患者前，通知病房做好搶救準備。護送時應保證安全，注意保暖，輸液患者或用氧者要防止途中中斷，對外傷骨折患者注意保持體位，盡量減少患者痛苦。護送人員根據病情需要攜帶必要的搶救器材。5、接通知后病房護士應準備床位及用物。對危重患者，須立即做好搶救的準備工作。6、患者進入病房，醫(yī)護人員應做好交接工作，并主動熱情接待患者，向患者介紹環(huán)境，分管醫(yī)生和護士，并通知醫(yī)生檢查患者，及時執(zhí)行醫(yī)囑。7、護士評估病人后做好記錄，對病人所提出的要求和問題，及時給予幫助并做出答復。8、入院標準：（1）符合本專業(yè)收治范圍、標準；（2）需要進一步明確、完善診療；（3）其他情況。（二）病人出院制度1、病人出院須經主治醫(yī)師或科主任同意，護理人員根據醫(yī)囑通知病人或家屬病人的出院日期，患者根據出院時間做好準備。2、醫(yī)生開出出院和出院帶藥醫(yī)囑（出院帶藥根據病人病情需要及是否存在長期慢用藥及注意事項、功能鍛煉、定期復診等事宜，征求病人對科室和醫(yī)院的意見。3、病情不宜出院，而病人要求出院者，醫(yī)師應加以勸阻，如說服無效應報告科主“自動出院院者，要耐心做工作，必要時通知其所在單位共同做工作。4理出院手續(xù)。5、接到住院處出院結算憑證后，協(xié)助患者整理物品。清點醫(yī)院用物，護理人員發(fā)放出院帶藥并再次向患者交代出院帶藥的使用方法。6、整理病床用物，進行病床終末消毒處理。整理病歷，注銷病人的各項治療和標識。如需要，病區(qū)派專人用輪椅或推車送病人。7、出院標準：（1）達到臨床治愈者；（2）臨床癥狀消失或改善、病情穩(wěn)定者；（3）其他情況。（三）轉科制度1、病人轉科須經轉入科會診同意，護士根據轉出科室醫(yī)生開出轉科醫(yī)囑通知患者及家屬要轉入的科室、醫(yī)生要充分說明轉科理由。2、評估病人一般情況、生命體征，完成轉科護理記錄。3、協(xié)助病人整理。4、通知轉入科室護士做好準備5、根據病情準備好隨帶搶救用物，選用轉運工具，通知工人協(xié)助送病人入科室6、危重病人護士和（或）醫(yī)生護送，隨帶病人病歷、未用液體至轉入病房，并向值班人員交清病歷資料和病人情況，做好床邊交接班。7、撤銷病人所有標識卡及（電腦上）患者信息：（1）床單位終末處置。（2）如有未返回的檢查，化驗報告，待取回后及時送至轉入科室。8、轉科標準：（1）患者住院期間出現其他病情或確診為他科疾?。唬?）患者所患他科疾病比本科疾病更為嚴重；（3）患者及家屬堅持要求轉入其他科室；（4）其他情況。第二章患者權利一、維護和尊重患者權益制度員的切身利益，確保醫(yī)療安全，化解醫(yī)患矛盾，穩(wěn)步提升醫(yī)療質量特制定本制度。（一）醫(yī)院自律內容：1檢驗其學習的效果，做到依法治院，增強全體員工的法律意識。2、加強醫(yī)德、醫(yī)風建設，恪守醫(yī)德規(guī)范，禁止醫(yī)務人員利用職務之便非法收取財物或者謀取其他不正當利益。3、教育醫(yī)務人員愛崗敬業(yè)，對工作認真負責，對技術精益求精，努力提高醫(yī)療質量。4、對急?；颊邞敳扇【o急措施進行診治，不得拖延、推諉。5、嚴格執(zhí)行政府制訂的醫(yī)藥收費標準，禁止各種名義的亂收費。6、依照規(guī)定通過正當途徑采購藥品及醫(yī)用材料，不得使用偽劣藥品及不合格醫(yī)用材料。7、不得使用非衛(wèi)生專業(yè)技術人員從事診療活動，不得出具與執(zhí)業(yè)范圍無關或者與執(zhí)業(yè)類別不相符的醫(yī)學證明文件。8、認真接待患者投訴，妥善處理醫(yī)療糾紛。不得隱瞞事實真象，不得袒護直接責任人員，不得涂改、隱匿、偽造或者銷毀醫(yī)學文書及有關資料。9、誠懇接受社會監(jiān)督，嚴肅查處侵犯患者權益的行為。（二）尊重和維護患者權益的內容：1、獲得醫(yī)療診治的權利；2、獲得傳染病防治的權利；3、獲得醫(yī)療救助的權利；4、報告法定傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件隱患的權利；5、知情同意權利6、不受歧視權利；7、個人隱私保護權利；8、獲得民事損害賠償權利。（三）醫(yī)務人員堅持以病人為中心。關心、愛護、尊重患者，維護患者各項權益，向患者提供禮貌、熱情、便捷、優(yōu)質、高效、費用合理的服務。創(chuàng)造良好的就醫(yī)環(huán)境。二、知情同意制度重要變化、病情危重、大劑量長期使用激素、藥物溶栓、實驗性治療等。1、病人在住院、接受手術、檢查等處理以前，經治醫(yī)師必須以通俗的語言向病人意接受處理。在病程錄中同時應做出記錄。2、向病人或親屬解釋并征得簽字同意的工作由經治醫(yī)師負責。經治醫(yī)師可委托下級高年資醫(yī)師進行。3、一般情況下應由病人本人或直系親屬簽名同意，必要時可由病人親屬或單位負簽字。4、需要轉科或轉院治療時經治醫(yī)師應將病情告知病人或其授權人，危重病人轉運需要簽署危重患者轉運知情同意書。5、如需對病人施行外科手術，術前必須由病人或其直系親屬簽署手術同意書，內位負責人代為簽字，經治醫(yī)師應在病程錄內作出記錄。記錄應包括下列一些內容：（1）病人本人或直系親屬不能簽字的原因；（2）因等待簽字而推遲手術可能會引起的嚴重后果；6、如病人拒絕接受醫(yī)囑或處理（包括要求提早出院等），經治醫(yī)師應在病程錄中述情況向病人充分說明后病人仍拒絕接受處理等情況，請病人簽名。如病人拒絕簽名，應在病程錄中寫明。三、有創(chuàng)診療操作管理制度本制度所指有創(chuàng)診療操作是指在臨床診療活動過程中進行的有可能給患者帶來嚴重損害，甚至危及生命的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺）。1、進行有創(chuàng)診療操作需取得患方知情同意。告知患者操作過程、可能發(fā)生的并發(fā)癥、操作過程中患者的注意事項及操作并發(fā)癥的預防，并請患者簽署意見。2、醫(yī)院對有創(chuàng)診療操作實行準入制度，具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、且在本院注冊的醫(yī)生考核合格，方可獨立進行有創(chuàng)診療操作。3、上類別的手術按手術分級管理制度執(zhí)行。4、醫(yī)護人員在進行有創(chuàng)操作診療時需遵循無菌操作原則。5、有創(chuàng)診療操作的目的、操作過程、術后生命體征、注意事項應在病歷中記錄。6、需簽署知情同意的有創(chuàng)診療項目包括：（1陰道后穹隆穿剌術等。（2腔鏡。（3）口腔科門診手術：口腔頜面部手術、復雜牙拔除術、人工牙種植、牙體充填、牙髓治療、根管治療、牙周病基礎治療、牙周手術治療、義齒修復、正畸治療。（4）液氮冷凍治療、激光治療、各種經內鏡治療，各類手術。（5）醫(yī)生認為需簽署知情同意的其它有創(chuàng)診療項目。四、特殊診療目錄特殊診療項目包括：各類手術有創(chuàng)診療操作大劑量激素使用化療藥物應用藥物溶栓治療五、需取得患方知情同意的有創(chuàng)診療項目目錄需簽署知情同意的有創(chuàng)診療項目包括：1陰道后穹隆穿剌術等。2、內鏡技術：支氣管鏡、胃鏡、結腸鏡、膀胱鏡、宮腔鏡、胸腔鏡、膽道鏡、腹腔鏡。3、口腔科門診手術：口腔頜面部手術、復雜牙拔除術、人工牙種植、牙體充填、牙髓治療、根管治療、牙周病基礎治療、牙周手術治療、義齒修復、正畸治療。4、液氮冷凍治療、激光治療、各種經內鏡治療，各類手術。5、醫(yī)生認為需簽署知情同意的其它有創(chuàng)診療項目。六、知情同意制度執(zhí)行流程1、確定被告知人的身份，根據知情選擇書的選擇，如被告知人在場，告知被告知法到場，應由患者重新選擇被告知人。2、談話的過程：醫(yī)護人員在執(zhí)行告知時應在床頭或辦公室仔細告知被告知人有關的相關情況，讓被告知人了解其內容，并直接得到被告知人的意見。3、知情談話書的簽署：需簽署書面知情同意書的，要被告知人親自簽名，如果不人的哪個手指。七、患者病情告知制度（一）告知基本要求l、告知人由本院有關職能部門和科主任、主診醫(yī)師、主治醫(yī)生、責任護士及有關人員擔當。3并注意保護患者的隱私。4、告知對象為具備完全民事行為能力的在本院門診就診和住院的病人及其相關人員（監(jiān)護人、法定或委托代理人、近親屬、關系人）。56、告知內容為患者病情、檢查項目和治療措施的目的、方法、步驟、預后及其存果的影響等。7、如果未得到告知對象的同意并在相應病程記錄或知情同意書上簽字，則不得實施相關醫(yī)療措施（搶救情況除外）。8、住院病人所有的知情同意書保存在病歷中，門診病人的知情同意書一式一份，由執(zhí)行科室保存。在實施有關操作前，操作人員必須核驗知情同意書。9對象告知，將時間、地點、告知對象等情況作書面記錄，并由醫(yī)護人員聯合簽名。（二）病情告知1、門診病人的診斷、診療計劃等相關醫(yī)療情況由接診醫(yī)師口頭告知。2、新入院病人的初步診斷、主要鑒別診斷、診療計劃、病情程度及可能預后等相關醫(yī)療情況，由主診醫(yī)師或主治醫(yī)生口頭告知。門診入院的病人在入院三天內告知。3、有新的陽性體征、檢查、檢驗結果發(fā)現，需修改診療計劃，由主診醫(yī)師或主治醫(yī)生在三天內口頭告知。4、病情危重或病情明顯加重者，病情、診療計劃、預后等由主診醫(yī)師或主治醫(yī)生在兩個小時內告知，并由告知對象在病歷相關記錄處簽字。5、危重病人因檢查、治療需要搬動時，須在搬動前告知搬動可能產生的病情變化等相關風險，并由告知對象在病歷相關記錄處簽字。（三）有創(chuàng)診治措施告知1醫(yī)療措施，包括各種手術、各種組織器官的穿刺及活檢、各種內窺鏡的診治等。2、告之內容包括：操作的必要性、操作方案、麻醉方式、操作和麻醉時可能出現的醫(yī)療風險等。3、一次住院期間，病人為同一目的需反復進行肝穿、胸穿等檢查時，只需在第一次檢查前告知相關風險（當穿刺目的、方式變更時，須重新告知）。4、操作過程中出現需要改變操作方案、麻醉方式或切除未告知組織器官等新的情應操作。5、當出現危及患者生命安全的新情況，必須緊急采取新的搶救性有創(chuàng)傷治療措施時，在告知的同時不應當停止搶救措施。（四）無創(chuàng)診治措施告知1、無創(chuàng)診治措施是指對人體組織器官無直接器械創(chuàng)傷的各種診療措施，包括藥物治療及各種物理治療等。錄中作記載。歷中做記錄。包裝及無藥物說明書的藥物（中藥湯劑除外）。④它可能引起不良后果的情況。3、放射治療，須在治療前告知。4、輸血等血制品治療，須在使用前告知。5、相關護理內容和要求由責任護士在醫(yī)囑下達后兩小時內告知。（五）特殊情況的告知l、18周歲以下的未成年患者，應當直接告知患者的監(jiān)護人。218授權委托的告知對象。3、患惡性腫瘤等疾病的患者病情，告知患者本人可能產生不利后果，應當告知患者書面授權委托的告知對象。4、因患病等原因導致無法正確表達自己意愿的患者，應當告知患者的監(jiān)護人或近親屬，并將患者無法正確表達自己意愿的有關情況作好書面記錄。5、使用自費的治療措施、藥物、醫(yī)用耗材和醫(yī)療用品，須在使用前告知。6、新技術、新療法、新藥臨床實驗等，須在使用前告知。7、患者死亡、死因不清，需做尸檢時，須在患者死亡后六小時內告知，告知內容為：尸檢的必要性、不做尸檢對死亡原因判斷的影響、對醫(yī)療責任判斷的影響等。八、尊重患者民族風俗習慣及宗教信仰具體措施1、對待患者不分民族、職業(yè)、外貌、地位、財產狀況、都應一視同仁，認真履行者的人格為前提。2、患者有宗教信仰的自由，醫(yī)務人員應尊重患者的宗教信仰。3、醫(yī)務人員應尊重患者的民族風俗習慣。4、當有少數民族患者入院時，責任護士應向患者了解飲食方面的習慣和要求，并通知醫(yī)院食堂根據患者的需求為患者準備相應的飲食。56、醫(yī)院定期開展檢查活動，對發(fā)現的問題進行整改。九、首訴負責制訂《五河縣中醫(yī)院首訴負責制度》：1、全院各科室和職能部門均有責任受理病人和群眾（以下簡稱投訴人）來信、來訪、來電和其他郵件等反映我院醫(yī)德醫(yī)風、醫(yī)療服務質量、醫(yī)療服務收費、服務態(tài)度、辦公室負責。2、投訴人向有關科室和職能部門投訴的，受理投訴的科室、部門工作人員應當予以熱情接待，耐心細致地做好解釋工作，穩(wěn)定投訴人情緒，避免矛盾激化，不得推諉?？剖覟槭自V科室，接待人為首訴負責人。3、受理投訴的科室和投訴接待人員應當認真聽取投訴人意見，核實相關信息，并如實填寫《五河縣中醫(yī)院投訴登記表》，如實記錄投訴人反映的情況。4、對于能夠當場協(xié)調處理的投訴，應當盡量當場協(xié)調解決；對于無法當場協(xié)調處門投訴。5應當予以積極配合。6、各科室之間要做好內部的投訴移交、溝通和協(xié)調工作，不得出現移交空擋，避十、投訴管理制度1、患者及其家屬等有關人員（以下統(tǒng)稱投訴人）對醫(yī)院提供的醫(yī)療、護理服務及為稱投訴。2、醫(yī)務科為醫(yī)院投訴管理部門，負責受理、調查、核實、組織協(xié)調和指導全院的3、醫(yī)院投訴接待實行“首訴負責制”。投訴人向有關部門、科室投訴的，被投訴訴。4、投訴接待人員應當認真聽取投訴人意見，核實相關信息，并如實填寫《醫(yī)院投訴登記表》，如實記錄投訴人反映的情況，并經投訴人簽字（或蓋章）確認。5、醫(yī)務科對匿名投訴要進行登記并認真核查，發(fā)現問題要及時督促相關部門進行整改，提高醫(yī)療服務質量確保醫(yī)療安全。67、醫(yī)務科接到投訴后，應當及時向當事部門、科室和相關人員了解、核實情況，并反饋投訴人，當事部門、科室和相關人員應當予以積極配合。8、對于涉及醫(yī)療質量安全、可能危及患者健康的投訴，醫(yī)院應當立即采取積極措情況，立即糾正。9、投訴問題屬醫(yī)療差錯的按醫(yī)療差錯管理制度對當事人予以相應處罰；屬醫(yī)療糾者造成人身傷害的，由當事人向患者賠禮道歉。105個工作日內向投訴研究的投訴事項，應當于10個工作日內向投訴人反饋處理情況或處理意見。反饋可以通過電話、信件或走訪等形式實現。11、不屬于投訴范圍的，接待人員應向投訴人說明原因，做好解釋疏導工作。12取自我保護的措施適時脫離現場，依法向公安機關和衛(wèi)生行政部門報告。13的薄弱環(huán)節(jié)，針對突出問題提出改進方案，并加強督促落實。14議，醫(yī)院及醫(yī)務科等有關部門應當予以重視，并及時處理、反饋。15關的材料。16療事故報告制度的規(guī)定》及時向衛(wèi)生行政部門報告。17、投訴情況納入各科室工作質量考核體系。十一、保護病人隱私制度與措施為貫徹落實國家法律、法規(guī)和規(guī)章的有關規(guī)定，切實尊重和維護病人的合法權益，保護病人的隱私權，構建和諧醫(yī)患關系，特制定保護病人隱私制度與措施如下：（一）制度醫(yī)務工作人員在為病人提供醫(yī)療衛(wèi)生服務時應遵守以下制度規(guī)定：1、救死扶傷，實行人道主義，時刻為病人著想，耐心細致地為患者提供科學的醫(yī)療及護理服務。2、為病人保守醫(yī)療秘密，實行保護性醫(yī)療，不泄露病人的隱私。醫(yī)務人員既是病人隱私權的義務實施者，同時也是病人隱私的保護者。3、尊重病人的人格與權利，對待病人不分民族、性別、職業(yè)、地位、財產狀況，應一視同仁。4、嚴格執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第22患者，保護患者隱私；《護士管理辦法》第24條規(guī)定：護士在執(zhí)業(yè)中得悉就醫(yī)者的隱私，不得泄露。（二）措施為使患者的隱私得到切實保護，醫(yī)務工作人員應當做到以下幾點：下得到尊重。程及診療過程資料。工作人員要注意言談中不得擅自議論患者及家屬的隱私。對特殊疾病的病人，醫(yī)護人員床頭交接時不應交接醫(yī)療診斷，應為患者保守醫(yī)密。對異性患者實施隱私處處置時，應有異性醫(yī)護人員或家屬陪伴。危重癥病人在更換被服、衣物、翻身時，應盡量減少暴露。為患者處置時要拉簾或關閉治療室的門。住院病室要盡量做到男、女患者分開。對于院內或科室內安排的涉及患者隱私的參觀、學習活動，應征得患者本人同意，并告之學習內容。除實施醫(yī)療活動外，不得擅自查閱患者的病歷，如因科研、教學需要查閱病歷的，需經醫(yī)務科同意，閱后應立即歸還，不得泄露患者隱私。第三章患者安全一、病人身份標識管理制度（一）目的：通過嚴格執(zhí)行查對制度，提高對患者身份識別的正確性，確保執(zhí)行的診療活動過程準確無誤，保障患者安全。（二）范圍：適用門、急診、住院患者（三）內容：須加以核對，對有疑問的病人信息加以核實。時糾正。門診病人在醫(yī)院就診，建立就診卡注冊信息時應用軟件產生唯一標識——病人ID。病人在門診就診時，應用軟件通過病人ID確認病人身份，通過掛號號碼來確定本次就診信息。病人在換卡、掛失卡時，病人ID保持不變。IDID聯系方式等信息，發(fā)現不符及時糾正。身份確認流程齡、就診號等識別腕帶寫“無名氏”，診斷、份證號、聯系方式等啟動不明身份患者就診術部位、方式、病情等查項目及部位、診斷等二、查對制度1、臨床科室查對制度（1（2）執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查八對注射、處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期。（3不得使用。（4脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動，裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。（5）輸血前，需經兩人查對無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全。2、手術室病人查對制度（1右）及其標志、術前用藥等情況。（2方法及用藥。手術醫(yī)生、麻醉師、護士要分別在“手術安全核對表”上簽字確認。（3）有關人員要查無菌包內滅菌指標、手術器械是否齊全，各種用品類別、規(guī)格、質量是否符合要求。（4）凡體腔或深部組織手術，要在縫合前由器械護士和巡回護士嚴格核對大紗墊、切口，嚴防將異物遺漏體腔內。3、藥房查對制度（1）配方前，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、處方日期。（2）配方時，查對處方的內容、藥物劑量、含量、配伍禁忌。（3）發(fā)藥時，實行“四查一交代⑤交代用法及注意事項。4、輸血科查對制度（1）血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽，一人工作時要重做一次。（2交叉試驗結果、血瓶號、采血日期、血液質量。（3）發(fā)血后，受血者血液標本保留24小時，以備必要時查對。5、檢驗科查對制度（1）采取標本時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、檢查目的。（2（3）檢驗時，查對檢驗項目、化驗單與標本是否相符。（4）檢驗后，復核結果。（5）發(fā)報告，查對病區(qū)、科別、病房。6、放射科查對制度（1）檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。（2）治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。（3）發(fā)報告時，查對檢查項目診斷、姓名、病區(qū)、科別、病房。7、供應室查對制度（1）準備器械包時，查對品名、數量、質量、清潔度。（2）發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。（3）收器械包時，查對數量、質量、清潔處理情況。8、特檢科室（心電圖、超聲波）查對制度（1）檢查時，查對病區(qū)、科別、病房、床號、住院號、姓名、性別、檢查目的。（2）診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。（3項目、結果。三、病人轉科交接登記制度1、病人轉科時，責任護士遵醫(yī)囑通知患者轉科，協(xié)助整理物品，做好宣教。2、按照醫(yī)囑準備相關藥品、急救物品、儀器以備轉運途中應用。3、做好相關記錄，整理完善病歷，護士進行微機結算、轉病區(qū)，電話通知轉入科室做好準備。4、轉出前責任護士評估患者，在病人轉運交接單上記錄生命體征、皮膚、管道、使用藥物等信息，由醫(yī)生、護士專人護送。5填寫危重患者轉科交接記錄單中的轉入時生命體征和轉入時間，并進行雙簽字。6、如轉運途中發(fā)生病情變化，應及時采取就地、就近原則，積極搶救。并將情況記錄在“轉科交接記錄單”中，重點交接雙簽字。7、患者轉科交接記錄單不入病歷，科室單獨建冊存放，備查。（一）急診室與病房交接登記制度1、需要到病房住院治療的患者，急診醫(yī)生開具住院證，患者家屬辦理住院手續(xù)。2、急診護士通知病房主班護士，準備病床及相關醫(yī)療設備。3、急診護士整理好患者的病歷資料、藥品，送患者到相應病房。4、急診護士與病房護士交接患者，包括患者姓名、診斷、生命體征、病情、治療情況和藥物等。5、急診護士詳細填寫轉運患者交接記錄單，并同病房護士雙簽名。6、轉運患者交接記錄單存在急診室，以備核查。（二）急診室與手術室交接登記制度1、需要急診手術的患者，由急診醫(yī)生聯系好手術室，手術室護士準備好手術間及器械等。2血型、手術名稱，整理好患者病歷資料及藥物。3、急診護士或醫(yī)生（病情危重者必須有醫(yī)生陪同）護送患者到手術室。4、急診護士與手術室護士交接患者，包括患者姓名、性別、神志、生命體征、診斷、手術名稱、術前準備內容、患者的腕帶、病歷資料。5、急診護士與手術室護士填寫轉運患者交接記錄單，并雙簽名。6、轉運患者交接記錄單存放在急診室，以備核查。（三）手術室與病房交接登記制度130分鐘將患者接到指定手術間。2、認真核對手術患者的姓名、性別、床號、住院號、手術名稱、手術部位等，并與病房護士共同核對確認。3、檢查術前準備是否完善，如：禁食禁水、灌腸導尿、插胃管、皮膚準備情況，并注意不帶貴重物品入手術室。4X單上簽字后帶入手術室。5、若病房術前準備不完善，手術室可拒絕接患者，待完善術前準備后由手術室護士接入至手術室。630隨即進入手術室。7、患者接入手術間后，巡回護士應密切觀察患者的病情變化。8、手術結束后，由麻醉師、手術醫(yī)師共同將患者送回病房。巡回護士與病房護士交接患者的衣物、病歷、X線片、皮膚情況等，核對后在接送患者核對單上簽名，在全麻患者未清醒前，麻醉師不得離開病房。9、接送患者時，注意患者安全。尤其是特殊患者，如：神志不清、嚴重外傷、休克等隨時有病情變化的患者應有一名醫(yī)師陪同護送至手術室，以保證患者安全。（四）轉科交接登記制度、交接程序和身份識別措施為確?；颊哚t(yī)療安全，完善關鍵流程（急診、臨床科室、手術室、ICU等）的患者識別措施，健全轉科交接登記制度。特制定患著身份識別、轉接與登記的相關制度。1、醫(yī)護人員在各類診療活動中，必須嚴格執(zhí)行查對制度，應至少同時使用姓名、年齡、病歷號、床號等2種方法確認患者身份。2ICU流障礙等患者必須按規(guī)定使用“腕帶”標識。3、護士在為患者使用“腕帶”標識時，實行雙核對?！巴髱А庇涊d信息包括：患寫。4、護士在給使用“腕帶”作為識別標示時，必須雙人核對后方可使用，若損壞需“腕帶擦傷、血運良好。5床頭卡和腕帶，確認患者身份。6保證對患者實施正確的操作。7、轉科相關制度（1見，轉出科持會診單聯系好床位，方可轉科。（2至轉入科。（3間派人陪送到轉入科，向值班人員交代有關情況。（4（5）危重病人轉科時，轉出科醫(yī)師應向轉入科醫(yī)師當面交代病情。（6房。8、手術患者在轉運交接過程中，必須有患者身份識別的如下具體措施：（1“腕帶姓名、性別、住院號、科別、血型后，與手術室護士交接并填寫病房與手術室對接單，無誤后方可進入手術室。（2“腕帶病房負責護士核對后取下。9（1病例；認真與科室護士交接，內容包括患者一般資料、病情、置管情況、特殊情況等，并填寫急診科危重患者轉接記錄單，無誤后方可離開。（2識狀況、皮膚完整情況、出血情況、引流情況等，填寫門診急診患者與ICU、手術室、病房對接記錄單，無誤后方可離開。（3等，并填寫科室與手術室患者對接記錄單。（4）手術室與科室轉接患者：手術后，手術室護士仍應按識別卡與病區(qū)做好病情、藥品及物品的交接，填寫手術室與科室患者對接記錄單，無誤后方可離開。附：院內關健科室間的患者轉接流程1、急診與手術室交接程序士詳細交班。2、急診與科室交接程序等待通知；轉運前評估病情；與接收科室護士詳細交接班。3、手術室與科室術前交接和術后交接的程序與內容術前準備室；科室護士與手術室護士交接。估病人后科室護士與手術室護士進行交接。四、患者身份識別制度及重點環(huán)節(jié)的流程程序定本制度。1、患者身份識別制度由醫(yī)務科、護理部聯合制定。2、醫(yī)務人員在給病人用藥、使用血液和血液制品、采集血液和其他標本、為病人提供其他的診療操作之前均應對患者身份進行識別，準確無誤后方可從事診療活動。3、至少同時使用二種（或二種以上）患者身份識別的方法。4、我院患者身份識別采用患者姓名、住院號和患者家屬及陪護親友識別，不得僅‘你是XXX嗎?”，而是要詢問病人“請問你叫什么名字?”，讓病人回答，然后將病人的回答與手中的信息進行核對。5、對所有來診患者均要進行身份識別，相關工作人員有責任依據患者的身份證、年齡等。67、嚴格執(zhí)行查對制度，準確識別患者身份。在進行各項治療、護理活動中，至少同時使用姓名、性別、床號三種方法確認患者身份。8、進行有創(chuàng)診療前，施術者要親自與患者（或患者親屬）面對面溝通，并把溝通內容簡明扼要記錄在病歷上。9、醫(yī)院要求各科對無法有效溝通（如昏迷、神志不清、無自主能力、新生兒等患“腕帶進行各項診療操作前要認真核對患者“腕帶”上的信息，準確確認患者的身份。10、“腕帶”牌記載患者信息包括：科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、診斷、過敏史等，由病房的值班護士負責填寫。11昏迷狀態(tài)的患者均要佩帶“腕帶”牌，以便身份核對識別。12“腕帶“腕帶運良好。13識別措施、交接程序與記錄。14、關注重點環(huán)節(jié)的患者身份識別，細化識別流程。（一）手術患者識別：采用“腕帶”、“患者家屬及陪護親友”、“患者姓名、性別、住院號”識別?！巴髱А庇?。診斷、手術名稱、手術部位（左、右）等。“患者姓名、性別、年齡、手術名稱、手術部位”的確認。進入手術間之后：麻醉醫(yī)生查對?！啊巴髱А薄皶和！盎颊咝彰⑿詣e、年齡、手術名稱、手術部位”最后的核對確認之后，方可切皮手術。（二）輸血患者身份識別：采用“患者家屬及陪護親友”、“患者姓名、性別、住院號”識別。與患者核實后方可抽血配型。塊或溶血，并查血袋有無破裂后進行交叉配血。病房護士檢查輸血單與血袋標簽上供血者的姓名、血型（含Rh因子）及血量是否相符，交叉配血報告有無凝集。輸血前需兩人核對患者床號、姓名、住院號及血型（含Rh因子），無誤后方可輸入。（三）急診科、病房、產房、手術室之間的患者身份識別。1、急診科危重患者轉科：由醫(yī)務人員護送，確保搬運安全；出示患者在急診就診況、特殊情況等，并填寫急診科危重患者轉接記錄單，無誤后方可離開。2、門診急診患者與手術室、病房轉接患者：由醫(yī)務人員護送，確保搬運安全；出與手術室、病房對接記錄單，無誤后方可離開。3、病房與手術室轉接患者：病房護士認真查對，做好手術前準備；認真與手術室等，并填寫病房與手術室患者對接記錄單。4、手術室與病房轉接患者：手術后，手術室護士仍應按識別卡與病區(qū)做好病情、藥品及物品的交接，填寫手術室與病房患者對接記錄單，無誤后方可離開。5、病房與產房轉接患者：病房護士認真交接，內容包括：患者一般資料、子宮收縮情況、會陰準備情況、胎心音、藥品、并發(fā)癥等，填寫病房與產房患者對接記錄單，無誤后方可離開。6、產房與病房轉接患者：產房護士認真交接，內容包括：分娩情況、會陰情況、子宮收縮情況、藥品應用情況、新生兒情況等，填寫產房與病房患者對接記錄單。（四）昏迷、神志不清、無自主能力的重癥患者，手術患者，新生兒在診療活動中“腕帶“患者家屬及陪護親友院各病房、急診室實施，并按要求做好登記記錄。護士在給患者使用“腕帶”標識時，實行雙人核對并簽名。（五）門診病人使用患者姓名識別，患者出生日期、住址、電話號碼作為患者識別息化后，使用患者姓名和就診卡識別。患者身份識別程序在實施任何介入或有創(chuàng)診療活動前，實施者親自溝通，作為最后確認的手段，以確保對正確的患對能有效溝通的患者，實行雙向核對法。即除了核對床頭卡以外，還必須要求患者自行說出本人姓急診與手術室交接流程經急診科醫(yī)生診斷后，需立即進行手術為患者戴好識別腕帶急診與病房交接流程急診醫(yī)生開具住院證病房護士根據病情準備床位協(xié)助患者家屬辦理住院手續(xù)急診護士整理好患者門診資料及藥物等將患者送至病房病房護士接收患者根據病情執(zhí)行相應的治療與接收科室護士詳細交接班，雙方在接收記錄上簽字手術室與病房交接流程手術室護士持接送患者核對單到病房接手術患者與腕帶核對產房與病房轉接流程詳細記錄宮縮和胎心情況產婦產后在分娩室觀察2小時，無異常后產房護士送產婦、新生兒回病房，雙方完善交接記錄與簽名五、特殊患者腕帶識別制度和程序（一）特殊患者腕帶識別制度鍵性的作用，是保證醫(yī)療護理安全有效的前提和基礎。1、每一位住院病人進行入院健康教育后即可佩