常見急危重癥的識別及處理靈山縣婦幼保健院醫(yī)務(wù)科2013年2月急危重癥診療工作是富有挑戰(zhàn)性的工作,急診病人常為診斷不明,病情變化迅速,有時難以預(yù)防,特別對低年資醫(yī)師,更感困難。急診工作的核心是對危重病人的病情判斷。急診搶救固然是急診的重點工作,但對明確的危重?fù)尵炔∪?如來診時就昏迷、休克,經(jīng)過努力搶救,即使病人死亡,家屬都能理解。而來診斷時貌似“輕癥”的病人,而最后死亡,家屬對此類病人的死亡往往不甚理解,常釀成醫(yī)療糾紛,為此專家提出“潛在危重病”的概念,使急診一線醫(yī)師引起重視,并根據(jù)初如始臨床表現(xiàn)提出判斷危重病情的指征。一、危重病情判斷每個急診醫(yī)師對所面對的每個病人，必須要有三個判斷:①即死的還是非即死的；②致死的還是非致死的；③器質(zhì)性的還是功能性的，如果是即死的病人，就不能慢吞吞地問病史，而應(yīng)立即給氧，輸液等以搶救生命為主的措施，否則就可能發(fā)生糾紛。診治病情的關(guān)系（見圖一）。圖示危重病人首先搶救生命體征，而暫不力求診斷。如為輕病癥病人，則先確診后再給治療。如病人來診時表現(xiàn)長吸氣或雙吸氣，即為瀕死。如血壓力為O/O、瞳孔不等在表示危重。如下表現(xiàn)為病情危重。危重治療重癥中度輕癥危重治療重癥中度輕癥

診斷圖一診斷、治療與病情關(guān)系危重病情的指征如下:一、意識障礙包括嗜睡、譫妄、昏睡、淺昏迷、深昏迷等，昏迷病人毋需多述，都會意識到病情危重。而輕度意識障礙及精神癥狀，常認(rèn)識不足，一定要引起注意，亦是病情嚴(yán)重的表現(xiàn)，不應(yīng)輕易轉(zhuǎn)到精神病院。出血傾向伴意識障礙，應(yīng)考慮顱內(nèi)出血或血栓性血小板減小性紫癜。老年人:腦血管病，糖尿病、CO中毒和中樞抑制藥中毒。青少年:伴發(fā)熱:顱內(nèi)感染，不伴發(fā)熱:中毒。二、呼吸困難：為最常見的一種危重指征。在四大生命指征中血壓和心率量化概念很明確如收縮壓250或60mgHg，心率160或40次/分，都能意識到病情危重程度，而呼吸頻率的量化概念，不如以上二個指征明確。而呼吸困難是極常見的危重指征。1、端坐呼吸常見是急性左心衰竭，哮喘和氣胸。老年人突然端坐呼吸常為急性左心衰竭，哮喘有既往史，年輕人突然端坐呼吸多考慮張力性氣胸。我們曾遇到1例。術(shù)后痰栓造成一側(cè)肺不張心臟縱隔移位，呼吸困難，心動過速，誤當(dāng)心衰。2.呼吸困難最常見病因的是心臟疾病，即心力衰竭或呼吸衰竭。3、最危急的病因是氣道阻塞，如有鼾聲表示阻塞在咽部，多見于重癥腦血管病深度昏迷的病人，此類病人由于原發(fā)病不能治愈，最終預(yù)后不良，但保持呼吸道通暢，仍為急救措施之一。如有喉喘鳴表示阻塞的喉頭，常伴聲啞和三凹征，這多數(shù)可搶救成功。4、診斷呼吸困難時應(yīng)首先排除氣胸、胸腔積液和心包積液，因為此類呼吸困難的處理和功能障礙性呼吸困難（心力衰竭和呼吸衰竭）處理有原則的區(qū)別，心衰和呼吸衰病人給血管擴(kuò)張劑原則上不會大錯，而如胸腔積液則應(yīng)胸腔空刺方能緩解癥狀。對滿罐胸腔積液病人搬動時應(yīng)特別小心，易致猝死。5.肺炎并呼吸困難提示病變廣泛，或合并ARDS。有1例肺炎，女、57歲來時癥狀不重，入院兩天后出現(xiàn)陣發(fā)性呼吸困難，最后死于ARDS。6.呼吸肌麻痹所致呼吸困難，其表現(xiàn)和上述呼吸困難不同，表現(xiàn)不出呼吸急促，而只是病人自感憋氣，如低鉀血癥，格林-巴利綜合癥和腦干病變等，對這些病人應(yīng)重視其主訴，必要時監(jiān)測血氧飽和度或作血氣檢查。7、其他如尿毒癥合并呼吸困難提示肺水腫或尿毒癥肺；嚴(yán)重貧血合并呼吸困難提示左心衰竭，且極難挽救；腹痛合并呼吸急促提示壞死性胰腺炎。三、休克征其表現(xiàn)為血壓下降,四肢厥冷,少尿。年輕病人,平素體健,又有嘔吐腹瀉病史,常為低容量性休克,可迅速糾正；一例民工高熱三天無人管,休克意識不清,運動障礙,補液一天后正常。胃腸功能衰竭,可稱腸休克,相當(dāng)于心力衰竭、呼吸衰竭,可能更有甚之,可謂MＯF表現(xiàn)之一,治療相當(dāng)困難,如一例心肺復(fù)蘇后腸脹氣和一例腸積液均死亡。對休克應(yīng)強調(diào)病因診斷和治療,絕不應(yīng)局限于提高血壓。如宮外孕所致的失血性休克,不能盲目用縮血管藥升血壓,有的會導(dǎo)致可悲的結(jié)局。四、血液病危象設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn)是，血紅蛋白＜30g/L:白細(xì)胞＜1.0×109/L或＞100×109/L；血小板1０.0×109/L。血紅蛋白＜30g/L極易引起急性左心衰竭，而一旦發(fā)生極難搶救，所以一般血紅蛋白＜５０g/L應(yīng)積極輸血、使血紅蛋白提升至５０g/L以上，白細(xì)胞＜1.0×109/L極易合并敗血癥，急性白血病白細(xì)胞總數(shù)＞100×109/L，因白血病細(xì)胞對腦血管的侵蝕而發(fā)生腦出血，慢性白血病不會發(fā)生；單純血小板數(shù)＜10.0×109/L，無明顯皮夫粘膜出血傾向，一般不會發(fā)生顱內(nèi)出血，如皮膚粘膜出血傾向嚴(yán)重，有大片淤斑，提示DIC，特別是急性早幼粒細(xì)胞性白血癥，極易發(fā)生顱內(nèi)出血。以上的標(biāo)準(zhǔn)不是絕對的，僅供醫(yī)師在工作中一個大概準(zhǔn)則。五、抽搐應(yīng)視為危重癥之一。如不能控制，最終致死，最常見于腦血管病繼發(fā)性癲癇，尿毒癥，肺心病，中署，顱內(nèi)感染，某些藥物中毒（如三環(huán)類抗抑郁藥）等。應(yīng)積極尋找病因，對癥治療，而不宜盲目用鎮(zhèn)靜藥。六、蒼白為交感神經(jīng)亢進(jìn)血管收縮或貧血所致，育齡婦女，突然昏倒面色蒼白來診，應(yīng)考慮到宮外孕，如一例38歲女性，經(jīng)后18天昏倒無腹部癥狀體征，按暈厥待查收入心內(nèi)科，夜間休克診為宮外孕，險些出事故，如胸痛、腹痛病人伴面色蒼白，說明嚴(yán)重疼痛刺激交感神經(jīng)所致。七、大汗也為交感神經(jīng)亢進(jìn)所致，如上所述，如胸痛、腹痛病人伴有大汗，也說明刺激交感神經(jīng)程度較重，特別是老年病人，對疼痛刺激的反應(yīng)遲鈍。常見的疾病有:心肌梗死、嚴(yán)重的心絞痛、低血糖、低血壓、休克、腦血管意外、消化道出血、嚴(yán)重創(chuàng)傷等八、焦慮或煩燥不安為意識障礙的一種；呻吟不息為病人對疾病的反應(yīng),已超出病人可忍耐程度,表示病情危重；如此類病人突然變?yōu)榘察o無聲,則是極度衰弱,已經(jīng)無力呻吟,是臨終表現(xiàn)。如一病人胸背痛,一夜申吟不止,平素很堅強,最后診為主動脈夾層血腫,三天后死亡。九,高齡老人(>80歲),初診時病情并不嚴(yán)重,但逐步進(jìn)展,最后死亡。尤其是患糖尿病或長期臥床的病人。作為院前急救人員應(yīng)事先向家屬交待病情,一為防止醫(yī)患糾紛,二可提醒家屬重視及早醫(yī)治。十、紫紺,意味著嚴(yán)重缺氧,有肢端青紫的病人,更為嚴(yán)重。舉例（風(fēng)險不大）：1.男性，25歲，突發(fā)左持續(xù)下腹劇烈絞痛，向會陰部放射，伴排尿困難。（左輸尿管結(jié)石）——急而不危舉例（風(fēng)險巨大）：2.男性，35歲，一周前突發(fā)左胸痛，向左上臂及肩胛區(qū)放射，休息后緩解。本次再發(fā)就診。來時已緩解。心電圖示：II、III、avF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。輸液中突發(fā)胸悶、大汗、嘔吐。ECG：AMI（ACS）——危而不急（醫(yī)生視而不見）舉例（風(fēng)險巨大）：3.男性，65歲，胸痛半天自行緩解就診。心電圖示下璧心肌梗死。因病人無癥狀拒絕住院治療，拒絕聯(lián)系家屬。再三說服收住院2小時后死亡。（急性心肌梗死）——危而不急（病人主觀感覺不到）舉例（風(fēng)險不大）：4.女性，21歲，白血病M4，未化療，重癥肺炎。欠費出院未結(jié)帳，滯留搶救室。家屬簽字拒絕檢查及轉(zhuǎn)他院。要求做一般對癥處理，對預(yù)后有清楚認(rèn)識，對醫(yī)院、醫(yī)生無要求?！６患保ㄡt(yī)生、家屬對預(yù)后達(dá)成一致認(rèn)識）舉例（風(fēng)險巨大）：5.女性，27歲，孕27周。在常規(guī)產(chǎn)檢時突發(fā)劇烈腹痛，血壓測不到。送急診擴(kuò)容后血壓正常，但疼痛不緩解，病人煩躁不安。患者至今植物狀態(tài)。（主動脈夾層）——既危且急病例1女性，65歲，因胸悶、咯血1天就診。半月前因股骨骨折住院手術(shù)治療，臥床數(shù)天。1天前出現(xiàn)胸悶、咯血。心電監(jiān)護(hù)：HR107次/分;BP123/67mmHg;SpO294%；D-二聚體明顯升高；下肢靜脈彩超：深靜脈血栓形成問題：考慮什么??？病例2女，64歲，因發(fā)熱1天入院。18天前因?qū)m頸癌在外院手術(shù)，其后化療。有臥床數(shù)天。心電監(jiān)護(hù)：HR134次/分;BP76/46mmHg;R32次/分;SpO293%。D-二聚體明顯升高。下肢深靜脈彩超：深靜脈血栓形成。問題：考慮什么??？以上兩例診斷:肺栓塞二.兒科急危重癥的識別

1、體溫異常：患兒體溫持續(xù)升高達(dá)39度以上或高熱不退，或退而復(fù)升或四肢厥冷，均為異常情況。2.脈搏異常：心率過快過慢。160次以上或60次以下(每分鐘)5.呼吸異常:潮式呼吸:呼吸由淺慢逐漸轉(zhuǎn)為深快，再逐漸轉(zhuǎn)為淺慢，并有短暫停頓，像潮水漲落不斷反復(fù)。說明病人呼吸中樞已趨衰竭。點頭呼吸:病人呼吸時，頭隨著上下移動，并處于昏迷狀態(tài)，是病人臨終的信號。抽吸呼吸:病人連續(xù)抽吸兩次，說明呼吸中樞已經(jīng)衰竭。間歇呼吸:病人呼吸一段時間后，突然停止片刻又開始呼吸，幾度反復(fù)，預(yù)示呼吸即將完全停止。呼吸時只見下頜活動，預(yù)報病人瀕臨死亡。嘆息呼吸:病人在急促呼吸之中時而嘆息一次，是呼吸中樞告竭的信號。鼾聲呼吸:病人在呼吸中，不時發(fā)出不同于正常人打鼾的陣陣粗大鼾聲，是死亡的警報。重癥肺炎合并心衰的識別：1、呼吸困難突然加重、呼吸明顯增快，超過60次/分。2、突然煩躁不安，面色蒼白或發(fā)紺、經(jīng)吸氧及鎮(zhèn)靜劑治療仍不能緩解。3、心率突然加快，嬰兒160次/分以上，新生兒180次/分以上，不能用體溫增高及呼吸困難缺氧來解釋者。4、心音低鈍或出現(xiàn)奔馬律、心臟擴(kuò)大等。5、肝臟在短時間內(nèi)聲速增大1.5cm質(zhì)地柔軟。6.肺部羅音突然增多，可有頸靜脈怒張，顏面四肢浮腫,尿少。三、急癥臨床工作方法1.掌握生命體征應(yīng)放在首要地位由于在急癥工作中病情判斷是最重要的。因為對任何一位急診病人，短時間內(nèi)明確診斷是困難的，但對其危重程度應(yīng)迅速作出判斷，則就是需要掌握病人的生命指征，如生命指征全部正常，至少說不會短時間內(nèi)危及生命。反之，即使診斷不清，但有生命指征異常，可預(yù)測其危重程度。更重要的是，從正常狀態(tài)到呼吸心跳停止，除猝死外，一般都有生命指征的變化過程。如一位腹痛病人，經(jīng)5個小時留觀，仍診斷不清，因疑腸梗阻到放射科拍腹平片，在站立過程中跌倒，呼吸心跳驟停，經(jīng)開腹證實為宮外孕，這是失血性休克，在呼吸心跳驟停前肯定先有生命指征的改變。反之如生命指征全部正常的病不太可能突然死亡。所以掌握生命指征應(yīng)為急診診治工作的首位。2、應(yīng)反復(fù)查看病人由于病情初期，病人緊張，環(huán)境雜亂常不可能一次就診斷清楚，必須反復(fù)查看病人，尤其對診斷不清的病人。3、診斷應(yīng)實事求是急癥病人往往病史收集不詳，客觀檢查不全，對其診斷不要免強，不要牽強附會，應(yīng)實事求是，不能作出確切診斷的，就寫XX待查，不要寫具體疾病，以免給人誤導(dǎo)。4、要全面的詢問病史，作出全面疾病診斷如對腦梗塞病人，常犯的錯誤是只詢問腦梗塞的病史。其實還應(yīng)詢問基礎(chǔ)疾病史，如高血壓、糖尿病、冠心病等；同時應(yīng)預(yù)想到腦水腫，合并心臟問題，肺部感染，高血糖等問題?？傊畱?yīng)考慮圍繞主要疾病的所有相關(guān)問題。5.應(yīng)勤與相關(guān)科室聯(lián)系在診斷過程中，臨床醫(yī)師一般是開申請單，等待相關(guān)科室的反饋報告，對多數(shù)病人是可以明確診斷的。但對疑難病人必須親自和相關(guān)科室聯(lián)系協(xié)商。6.應(yīng)善于與病人、家屬溝通醫(yī)師不僅要了解病人的病情，同時要了解病人、家屬