患者沒有陪護后果自負協(xié)議書醫(yī)療機構名稱：____________________

患者姓名：____________________

性別：____________________

年齡：____________________

身份證號碼：____________________

聯(lián)系電話：____________________

鑒于患者因以下原因無法得到陪護：

1.__________________（原因一）

2.__________________（原因二）

3.__________________（原因三）

為確?；颊咴诮邮苤委熎陂g的安全，現(xiàn)將有關事項協(xié)議如下：

一、患者自愿放棄陪護，并承擔以下風險和后果：

1.在沒有陪護的情況下，患者可能出現(xiàn)的意外傷害、病情加重等風險；

2.患者在治療過程中，因缺乏陪護導致的不便和困難；

3.患者因沒有陪護而產(chǎn)生的其他相關風險。

二、醫(yī)療機構應對患者進行以下措施：

1.加強對患者的病情監(jiān)測，確保及時發(fā)現(xiàn)并處理病情變化；

2.對患者進行必要的健康教育，提高患者的自我防護意識；

3.在患者病情允許的情況下，盡量提供必要的幫助和支持。

三、患者及家屬承諾：

1.患者及家屬充分了解并同意本協(xié)議的內(nèi)容；

2.患者及家屬自愿承擔因沒有陪護而產(chǎn)生的風險和后果；

3.患者及家屬在治療過程中，如出現(xiàn)任何問題，應及時與醫(yī)療機構溝通，共同解決。

四、本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，至患者出院或陪護到位之日終止。

五、本協(xié)議一式兩份，醫(yī)療機構和患者各執(zhí)一份。

醫(yī)療機構（蓋章）：

負責人（簽名）：____________________

日期：____________________

患者（簽名）：____________________

日期：____________________

見證人（簽名）：____________________

日期：____________________患者沒有陪護后果自負協(xié)議書（二）甲方（醫(yī)療機構）：____________________

乙方（患者）：____________________

鑒于乙方因疾病需要入住甲方進行治療，現(xiàn)雙方就乙方未安排陪護人員一事達成如下協(xié)議：

一、甲方已充分告知乙方及其家屬，根據(jù)醫(yī)療機構的診療規(guī)范，患者在接受治療期間，需要安排陪護人員。陪護人員負責協(xié)助患者進行日常生活照顧、觀察病情變化、及時與醫(yī)護人員溝通等。

二、乙方及其家屬充分了解陪護人員的重要性，但乙方自愿放棄安排陪護人員，并承諾承擔由此產(chǎn)生的一切風險和后果。

三、以下風險和后果由乙方自行承擔：

1.乙方在無人陪護的情況下，可能出現(xiàn)的意外傷害、病情加重等不良后果；

2.乙方因無人陪護導致的治療延誤、病情惡化等后果；

3.乙方在無人陪護期間，發(fā)生的醫(yī)療糾紛、意外事故等責任由乙方自行承擔。

四、乙方及其家屬同意，在簽訂本協(xié)議后，不再就陪護問題向甲方提出任何要求，不再追究甲方的任何法律責任。

五、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。雙方簽字