中國老年患者

腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持專家共識2014.4西安內(nèi)容第一部分：定義、背景、營養(yǎng)支持團隊作用第二部分：老年患者的營養(yǎng)篩查與評估第三部分：老年患者EN支持（管飼）第四部分：老年患者EN支持（口服營養(yǎng)補充）第五部分：老年患者的PN支持第六部分：腸外腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的監(jiān)測與處理第七部分：老年患者特殊疾病營養(yǎng)支持部分定義老年患者（Geriatricpatient）一類因急性和／或慢性疾?。ǘ喾N疾?。е律砉δ軉适?，從而造成身體、精神，心理和／或社會功能受限的老年人群。這些人多數(shù)因此而損害、減少或丟失了其獨立生活的能力。部分定義營養(yǎng)不良（malnutrition）因能量、蛋白質(zhì)及其他營養(yǎng)素缺乏或過度，導致機體功能乃至臨床結局發(fā)生不良影響。營養(yǎng)不足（undernutrition）指能量或蛋白質(zhì)攝入不足或吸收障礙者，造成特異性的營養(yǎng)缺乏癥狀。通常為蛋白質(zhì)·能量營養(yǎng)不良（PEM）。營養(yǎng)風險（nutritionalrisk）因營養(yǎng)因素對患者臨床結局（包括感染有關并發(fā)癥，住院日等）發(fā)生不利影響的風險。流行病學2012年中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會老年營養(yǎng)支持學組組織的全國老年住院患者的營養(yǎng)調(diào)查（MNA-SF）發(fā)現(xiàn)，具有營養(yǎng)不良風險的比例達到50.06%，已發(fā)生營養(yǎng)不良的比例達15.13%，高發(fā)的營養(yǎng)不良發(fā)生率及帶來的問題應引起我們的重視。目前老年患者的腸外腸內(nèi)營養(yǎng)治療已成為老年醫(yī)學多學科綜合治療的重要組成部分第一部分營養(yǎng)支持團隊的作用是為老年患者提供合理的營養(yǎng)支持，包括：識別是否存在營養(yǎng)不良或營養(yǎng)風險；制訂并完成合理的營養(yǎng)支持方案；監(jiān)測及評價營養(yǎng)支持效果第二部分老年患者的營養(yǎng)篩查與評估針對住院患者早期采用敏感、特異、易用的營養(yǎng)篩查及評估是開展規(guī)范化營養(yǎng)支持的起始依據(jù)老年人因生理原因導致的身高下降、攝入減少、體成分變化、肝腎功能下降等情況，使人體測量、實驗室檢查等客觀指標都不能準確反映營養(yǎng)狀況，因此目前臨床多采用綜合評估方法第二部分老年患者的營養(yǎng)篩查與評估常用綜合評估方法微營養(yǎng)評定法(mini-nutritionalassessment-shortform,MNA-SF）營養(yǎng)風險篩查（nutritionriskscreening,NRS2002）老年營養(yǎng)風險指數(shù)（GeriatricNutritionalRiskIndex,GNRI）營養(yǎng)篩查工具應該具備簡單、易行、符合成本／效益的特點，其結果用于收集營養(yǎng)不良相關的危險因素，決定是否需要進一步的營養(yǎng)評定及營養(yǎng)干預。第二部分老年患者的營養(yǎng)篩查與評估2009年歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會（ESPEN）推薦由專業(yè)人員問詢的MNA-SF。美國家庭醫(yī)師協(xié)會推薦“Determine（營養(yǎng)健康確定量表）”由患者自行填寫，根據(jù)結果判斷是否有營養(yǎng)風險或需要尋求營養(yǎng)專業(yè)人員的幫助。2008年中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)指南中推薦NRS2002作為住院患者營養(yǎng)風險篩查的工具，同樣認為也適于老年住院患者第二部分老年患者的營養(yǎng)篩查與評估2012年中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會老年營養(yǎng)支持學組采用MNA-SF和NRS2002組織調(diào)查中國14個大城市30家三甲醫(yī)院的住院老年患者營養(yǎng)篩查，兩種方法判斷營養(yǎng)風險的比例均在40%以上，提示應關注我國老年患者的營養(yǎng)狀況。2011年Skipper等循證分析MNA-SF、NRS2002、SGA等多種方法的敏感度和特異度，認為MNA-SF更有助于老年患者的評估。2010年Kaiser分析住院、社區(qū)、養(yǎng)老機構4500名老年人營養(yǎng)不良和營養(yǎng)不良危險的發(fā)生情況，分別為22.8%和46.2%，并分析NRS2002更適合住院老年患者急性情況，而MNA-SF更適合老年的各種狀況。美國醫(yī)療機構評審聯(lián)合委員會（JCAHO）要求所有住院患者48小時內(nèi)要求進行營養(yǎng)篩查和評估。更多證據(jù)支持MNA-SF作為老年患者營養(yǎng)篩查的工具，并顯示與不良臨床結局顯著相關，2009年ESPEN推薦適用于各種患者第二部分老年患者的營養(yǎng)篩查與評估迄今為止仍然沒有一項單一檢查能夠完整地評估營養(yǎng)狀態(tài)，通過綜合評估，結合主觀及客觀指標，能夠提高敏感度和特異度，如GNRI等工具，結合白蛋白、體重等客觀指標早期發(fā)現(xiàn)、診斷營養(yǎng)不良的發(fā)生，及時給予適宜的營養(yǎng)干預，最終能夠預測28天死亡率推薦意見1.老年患者應定期接受營養(yǎng)篩查／評估。（A)2.推薦老年患者使用的營養(yǎng)篩查工具主要為MNA-SF（B）；住院患者可采用NRS2002（C）。第三部分老年患者EN支持（管飼）EN可口服和管飼給予，對于老年住院患者，管飼是重要的EN實施方法。EN的管飼途徑分為兩大類：一是無創(chuàng)置管技術，主要指經(jīng)鼻胃途徑放置導管，根據(jù)病情需要，導管遠端可放置在胃、十二指腸或空腸中；二是有創(chuàng)置管技術，根據(jù)創(chuàng)傷大小，再分為微創(chuàng)（內(nèi)鏡下胃造口術，PEG）和外科手術下的各類造口技術第三部分老年患者EN支持（管飼）EN是有胃腸道功能老年患者首選的營養(yǎng)支持手段，只有腸道不能耐受、無法進行或EN不能達到目標量時，才考慮選用PN。對于老年患者，許多研究得到相同的結論，EN對比TPN，可改善臨床結局（減少感染并發(fā)癥和縮短住院時間等）和節(jié)省醫(yī)療費用第三部分老年患者EN支持（管飼）鼻胃管是最常用的EN管飼途徑，對于僅需要2～3周的EN，首選經(jīng)鼻胃管飼；如果患者需要超過4周的EN治療，在沒有禁忌證的前提下，應考慮經(jīng)PEG給予EN。內(nèi)鏡下胃造口（PEG）近年來在國內(nèi)發(fā)展較快，適用范圍不斷擴展，日益受到臨床醫(yī)師的重視。多項研究表明，在營養(yǎng)素獲取量、營養(yǎng)狀態(tài)改善、導管移位和重置等方面，PEG優(yōu)于鼻胃管。少數(shù)研究觀察到PEG的患者生存改善，但死亡率無差異。Dwolatzky等報道PEG喂養(yǎng)患者吸入性肺炎的發(fā)生率低于鼻胃營。第四部分

老年患者EN支持（口服營養(yǎng)補充）1.老年人存在營養(yǎng)不良或營養(yǎng)風險時，在飲食基礎上補充ONS可改善營養(yǎng)狀況，但不影響飲食攝入量（A）。2.ONS可減少髓部骨折和骨科手術老年患者的營養(yǎng)風險和手術后并發(fā)癥。（A)3.蛋白質(zhì)含量高的ONS，可減少老年患者發(fā)生壓瘡的風險（A）。4.ONS改善老年癡呆癥患者的營養(yǎng)狀況的效果優(yōu)于營養(yǎng)教育第五部分老年患者的PN支持當老年患者經(jīng)口進食或腸內(nèi)營養(yǎng)受限、處于饑餓狀態(tài)3天以上或營養(yǎng)攝入不足狀態(tài)7-10天時應及時給與腸外營養(yǎng)支持。推薦意見：1.EN是營養(yǎng)支持治療的首選。當EN不能滿足患者總熱量的60%或有EN禁忌和不耐受時，應選用PN。（C)2.一般建議每日非蛋白能量供給為20-30kcal/kg，蛋白質(zhì)供給為1.0-1.5g/kg。（B）3.PN處方建議糖脂雙能源，脂肪比例可適當增加（不超過50%）（C）。危重癥患者也應將魚油脂肪乳作為PN處方的一部分加以考慮（B）。注重微營養(yǎng)素的補充（B）。4.老年患者腸外營養(yǎng)制劑同成人制劑使用相同：對于危重癥或有特殊代謝需求的老年患者，建議根據(jù)個體化的PN處方配置“全合一”制劑（C）5.不超過一周的PN首選外周靜脈輸注；PICC是較長時間PN輸注途徑。（C）第五部分老年患者的PN支持第六部分

腸外腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的監(jiān)測與處理推薦意見1.老年患者PN首選外周靜脈途徑，但營養(yǎng)液滲透壓需控制在900mOsmol/L以下，時間在1－14天以內(nèi)。(B)2.只有在懷疑發(fā)生導管相關血流感染時才進行導管培養(yǎng)。（B）預防性應用抗生素對預防導管相關感染并無益處。(A)3.常規(guī)監(jiān)測肝腎功能、血脂、血糖等代謝相關指標。（C)4.輸注腸內(nèi)營養(yǎng)之前，應確認鼻腸管或鼻胃管位置，使用過程中如疑有移位，應行影像學檢查確認。（B)5.經(jīng)胃管飼EN最初48小時內(nèi)，應每4小時監(jiān)測胃殘余量（

B）管飼時抬高床頭30-

45°，有益于降低誤吸風險。（A）6.對于有再喂養(yǎng)綜合征風險的老年患者，給予EN前應常規(guī)監(jiān)測患者電解質(zhì)及代謝物水平，糾正水電解質(zhì)紊亂和補充維生素B1。（

B）第七部分老年患者特殊疾病營養(yǎng)支持－、圍手術期營養(yǎng)支持二、慢性阻塞性肺疾病（COPD)三、肌肉減少癥營養(yǎng)支持四、阿爾茨海默病五、老年壓瘡六、老年惡性腫瘤七、終末期老年患者臨床營養(yǎng)的循證醫(yī)學研究

將循證醫(yī)學的理念和方法應用于臨床營養(yǎng)的研究和臨床實踐；深入研究和客觀評價各種營養(yǎng)制劑及治療手段在臨床營養(yǎng)中的作用。

營養(yǎng)風險篩查

NutritionalRiskScreening（NRS）臨床醫(yī)師如何發(fā)現(xiàn)需要接受營養(yǎng)支持的患者以及評估營養(yǎng)風險對于預后的影響

篩查—評估—干預—監(jiān)測

已有營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)風險的患者給予臨床營養(yǎng)支持，多數(shù)時候可以改善其臨床轉歸，如減少并發(fā)癥發(fā)生，縮短住院時間等。而營養(yǎng)狀況正常的患者，若在圍手術期接受完全腸外營養(yǎng)，則可能導致感染性并發(fā)癥發(fā)生率增加。問題來源NRS——定義ADA：是發(fā)現(xiàn)患者是否存在營養(yǎng)問題和是否需要進一步進行全面營養(yǎng)評估的過程。ASPEN：營養(yǎng)風險篩查是識別與營養(yǎng)問題相關特點的過程，目的是發(fā)現(xiàn)個體是否存在營養(yǎng)不足和有營養(yǎng)不足的危險。ESPEN認可和推薦：由丹麥腸外腸內(nèi)營養(yǎng)協(xié)會開發(fā)NRS2002適用于成年住院患者營養(yǎng)風險篩查。ESPEN：NRS2002核心證據(jù)：循證醫(yī)學基礎—128個臨床隨機對照試驗(RCT)。

NRS是一個快速而簡單過程，通過營養(yǎng)篩查如果發(fā)現(xiàn)患者存在營養(yǎng)風險，即可制訂營養(yǎng)計劃。如果患者存在營養(yǎng)風險但不能實施營養(yǎng)計劃和不能確定患者是否存在營養(yǎng)風險時，需進一步進行營養(yǎng)評估。step1：初步篩查——fourquestions是否有營養(yǎng)風險、程度如何，是否需要營養(yǎng)支持以及預后如何若以上任一問題回答“Yes”，則直接進入第二步營養(yǎng)監(jiān)測，進行營養(yǎng)狀態(tài)評分。若所有的問題回答“No”，應每周重復調(diào)查1次?！兄诮Y合患者病情的變化，制定預防性的營養(yǎng)支持計劃，減小患者可能的營養(yǎng)風險。

Whatistheconditionnow?Istheconditionstable?Willtheconditiongetworse?Willthediseaseprocessacceleratenutritionaldeterioration?step2：營養(yǎng)狀態(tài)評分——finalscreeningScore≥3：制定營養(yǎng)支持計劃Score＜3：暫不進行臨床營養(yǎng)支持，但需定時再次進行NRS。NRS2002的優(yōu)勢是國際上第一個采用循證醫(yī)學資料開發(fā)的營養(yǎng)風險篩查工具。有RCT的支持、有助于醫(yī)患溝通。簡便易行，醫(yī)師、營養(yǎng)師、藥師、護士都可以操作。是未來臨床營養(yǎng)支持標準化操作的有用工具。NRS2002的不足當患者臥床無法測量體重，或者有水腫、腹水等影響體重測量，以及意識不清無法回答評估者的問題時，該工具的使用將受到限制。其他NRS工具——

MNA(MiniNutritionAssessment)微型營養(yǎng)評定特點：快速、簡單、易操作。優(yōu)勢：更適合于發(fā)現(xiàn)＞65歲的嚴重營養(yǎng)不足患者；同時適用于住院患者和家庭護理患者。不足：是否能夠監(jiān)測患者對于治療的反應，并進一步證實內(nèi)外科老年住院患者MNA的評分與患者臨床結局的關系。BSPEN:

MUST(MalnutritionUniversalScreeningTool)營養(yǎng)不良通用篩查工具特點：快速；適用于所有住院患者；適用于不同醫(yī)療機構、不同專業(yè)人員使用；主要用于蛋白質(zhì)熱量營養(yǎng)不良及其發(fā)