臨床惡性心律失常診斷和處理策略隨著心血管疾病，特別是冠心病發(fā)病率的逐漸升高，猝死率也呈上升趨勢(shì)，動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)表明，發(fā)生心室撲動(dòng)或（和）顫動(dòng)之前常出現(xiàn)某種程度的室性心律失常，往往是心臟猝死的先兆，惡性心律失常是引發(fā)心臟猝死的最主要的原因，準(zhǔn)確地對(duì)室性心律失?；颊哌M(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)估，確定正確的治療策略十分重要?？焖傩托穆墒С?、心室顫動(dòng)：心室顫動(dòng)是由心室許多并行的異位起搏點(diǎn)同時(shí)放電引起，導(dǎo)致心室不規(guī)則快速抽動(dòng)，心室率350-450次/分。處理方法：①應(yīng)盡早CPR：規(guī)范、及時(shí)、高質(zhì)量的CPR是搶救成功的關(guān)鍵?、诒M早電復(fù)律。一旦取得除顫儀，立即以最大能量（雙相波200J，單相波360J）非同步直流電復(fù)律。③實(shí)施至少2分鐘CPR和1次電復(fù)律后室顫仍持續(xù)，可靜推腎上腺素1mg，之后再次電復(fù)律。④對(duì)CPR、電復(fù)律、腎上腺素均無(wú)效時(shí)，可靜推胺碘酮，之后再次電復(fù)律。⑤無(wú)胺碘酮或不適用時(shí)，可選擇靜推利多卡因。⑥室顫終止后應(yīng)進(jìn)行復(fù)蘇后處理，并及時(shí)糾正室顫的病因和誘因。2、心室撲動(dòng)：心室撲動(dòng)是心室異位起搏點(diǎn)以250～350次/分的速率快速放電引起的，一系列快速、形態(tài)相似的平滑正弦波是其顯著特點(diǎn)。需要注意的是，室撲很少自行恢復(fù)，幾乎不可避免演變成室顫。處理方法：室撲往往難以持久，很快蛻變成室顫，故處理方法基本和室顫相同。溫馨提示：室顫室撲時(shí)，須分秒必爭(zhēng)！CPR和電復(fù)律是首要任務(wù)，藥物治療是第2位的！3、室性心動(dòng)過速：室性心動(dòng)過速是由心室異位起搏點(diǎn)突然起搏引起，室率約150-250次/分，特征為連續(xù)、巨大、畸形的寬QRS波群（圖3A）。室速發(fā)作期間，竇房結(jié)仍然起搏心房，心房和心室均有獨(dú)立速率，即房室分離。正因?yàn)榉渴曳蛛x，偶爾會(huì)發(fā)現(xiàn)心室奪獲波和室性融合波據(jù)此可明確室速診斷，也可與室上速伴差傳相鑒別。室速包括持續(xù)性單行性室速、尖端扭轉(zhuǎn)性室速、多形性室速、紊亂性室速等多種類型。其中，尖端扭轉(zhuǎn)性室速是一種伴有QT間期延長(zhǎng)（校正QT間期女性＞480ms，男性＞470ms）的特殊類型室速。有反復(fù)發(fā)作和自行終止的特點(diǎn)，也可蛻變?yōu)槭翌?，臨床多表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的阿斯綜合征。尖端扭轉(zhuǎn)性指一連串室性波群的主波正負(fù)方向連續(xù)不斷變化，心電描記的外形酷似一條扭曲的絲帶。處理方法：①血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)性室速患者應(yīng)立即電復(fù)律。②血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的持續(xù)性室速患者，可首先應(yīng)用抗心律失常藥物，也可電復(fù)律?？剐穆墒СＫ幬锸走x靜脈胺碘酮，采用負(fù)荷量加維持量，連續(xù)用藥3～4天。靜脈用藥當(dāng)天應(yīng)開始口服胺碘酮片，起始劑量200mgtid。胺碘酮無(wú)效或不適用時(shí)，可考慮靜推利多卡因。③出現(xiàn)室速風(fēng)暴時(shí)，可聯(lián)合應(yīng)用胺碘酮和β受體阻滯劑（美托洛爾、艾司洛爾）。

④反復(fù)室速患者應(yīng)注意及時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂。⑤最佳藥物治療后仍反復(fù)室速的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者，應(yīng)考慮植入左室輔助裝置或體外生命支持裝置。⑥發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)性室速的患者，首要措施是尋找一切可引起QT間期延長(zhǎng)的藥物并糾正相關(guān)因素。⑦發(fā)作頻繁且不易自行轉(zhuǎn)復(fù)的尖端扭轉(zhuǎn)性室速患者，可緩慢靜推硫酸鎂。⑧尖端扭轉(zhuǎn)性室速患者應(yīng)積極補(bǔ)鉀，維持血鉀濃度在4.5mmol/L～5.0mmol/L。溫馨提示：當(dāng)室速與室上速伴差傳短時(shí)間難以鑒別時(shí)，立即按照室速處理。4、預(yù)激合并房顫：預(yù)激和房顫若單獨(dú)發(fā)生，并不可怕；一旦同時(shí)出現(xiàn)，就像「干柴」遇到「烈火」，后果很嚴(yán)重！其心電圖特征如下：①P波消失，代之以小f波；②RR間期絕對(duì)不等，心室率快而未經(jīng)治療者，心室率大多＞180次/分；③QRS波為融合波，極性不變，形態(tài)基本一致。預(yù)激合并房顫的心電圖需與室速鑒別：若發(fā)現(xiàn)少數(shù)經(jīng)房室結(jié)下傳的窄QRS波群，或在寬QRS波群中尋找到δ波，均有助于明確診斷?；颊呷粲酗@性預(yù)激的竇性心律心電圖，也可明確診斷為預(yù)激合并房顫。預(yù)激合并房顫會(huì)導(dǎo)致心室的快速不規(guī)則收縮，影響射血功能，又極易誘發(fā)室速、室顫，臨床醫(yī)師需高度警惕，及時(shí)處理。處理方法：①若血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定且短時(shí)間內(nèi)不能自行終止，應(yīng)首選同步電復(fù)律。起始電量100～200J（雙相波），200J（單相波）。一次復(fù)律無(wú)效，應(yīng)緊接著再次復(fù)律（最多3次）。再次復(fù)律應(yīng)增加電量，最大可用到雙相波200J，單相波300J。②若血流動(dòng)力學(xué)尚穩(wěn)定，可使用胺碘酮或普羅帕酮嘗試藥物復(fù)律，但效果一般不理想，無(wú)效時(shí)應(yīng)盡早電復(fù)律。③禁用洋地黃、β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑，因這些藥物可導(dǎo)致經(jīng)旁路前傳增加，心室率進(jìn)一步增快。④復(fù)律后建議患者接受射頻消融治療。嚴(yán)重緩慢型心律失常1、病態(tài)竇房結(jié)綜合征：病態(tài)竇房結(jié)綜合征（SickSinusSyndrome，SSS）是由于竇房結(jié)功能障礙和室上性（心房和交界區(qū)）異位起搏點(diǎn)反應(yīng)遲鈍和功能失調(diào)，異位起搏點(diǎn)因脫逸機(jī)制失常而不能行使代償起搏功能。SSS常表現(xiàn)為顯著竇緩或反復(fù)發(fā)作的竇性阻滯或竇性停搏（圖5A）。SSS也可能發(fā)展為間歇性室上速（有時(shí)甚至為房撲或房顫），發(fā)作間歇夾雜著竇緩，這就是快慢綜合征。處理方法：①癥狀性心動(dòng)過緩應(yīng)盡早實(shí)行起搏治療。②嚴(yán)重竇緩、竇性停搏患者可靜推阿托品提升心率。③多巴胺、腎上腺素、異丙腎上腺素可用于阿托品無(wú)效或不適用者，也可用于起搏治療前的過渡。多巴胺可單獨(dú)使用，也可與腎上腺素合用。④積極尋找并治療可逆性病因。2、完全性房室傳導(dǎo)阻滯：完全性房室傳導(dǎo)阻滯是指竇性節(jié)律的心房沖動(dòng)被完全阻滯，無(wú)法下傳心室，而阻滯水平以下的異位起搏點(diǎn)脫逸以其固有頻率起搏心室。完全性房室傳導(dǎo)阻滯若心室率極慢，患