入院病歷填寫管理制度一、目的和適用范圍1.1目的本制度旨在規(guī)范入院病歷的填寫流程和內(nèi)容，確保醫(yī)院入院病歷的準(zhǔn)確性、完整性和合法性，為醫(yī)療工作供應(yīng)可靠的依據(jù)。1.2適用范圍本制度適用于醫(yī)院的全部醫(yī)務(wù)人員，包含醫(yī)生、護(hù)士、藥劑師等相關(guān)人員。二、責(zé)任與義務(wù)2.1醫(yī)院責(zé)任醫(yī)院應(yīng)當(dāng)供應(yīng)必需的培訓(xùn)和引導(dǎo)，確保醫(yī)務(wù)人員了解并遵守本制度的相關(guān)規(guī)定。醫(yī)院還應(yīng)定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行入院病歷填寫的質(zhì)量檢查和評(píng)估，及時(shí)矯正問題，確保入院病歷的質(zhì)量。2.2醫(yī)務(wù)人員責(zé)任醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格依照本制度的要求進(jìn)行入院病歷的填寫，并保證填寫內(nèi)容的真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。醫(yī)務(wù)人員還應(yīng)及時(shí)更新入院病歷，記錄患者的病情變動(dòng)和治療過程，確保入院病歷信息的連續(xù)性和可追溯性。三、入院病歷填寫的基本要求3.1病案首頁入院病歷的首要內(nèi)容是病案首頁，必需包含以下信息：—患者基本信息，包含患者姓名、性別、年齡、身份證號(hào)碼等；—就診醫(yī)院、科室和住院號(hào)；—就診日期和時(shí)間；—重要診斷和次要診斷，包含疾病名稱和ICD編碼；—職業(yè)、婚姻情形、聯(lián)系人信息等。3.2疾病診斷醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)全面了解患者的病情、癥狀和體征，經(jīng)過綜合分析和診斷，填寫準(zhǔn)確的重要診斷和次要診斷。疾病診斷應(yīng)當(dāng)符合國家和行業(yè)的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定，確保診斷的科學(xué)性和準(zhǔn)確性。3.3入院情況描述醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)認(rèn)真記錄患者的入院情況，包含主訴、病程、傳染性、臨床表現(xiàn)、試驗(yàn)室檢查結(jié)果等。入院情況的描述應(yīng)當(dāng)客觀、清楚，不能顯現(xiàn)主觀臆斷、夸大和虛假信息。3.4治療計(jì)劃和過程記錄醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)依據(jù)患者的病情和診斷結(jié)果，訂立合理的治療計(jì)劃，并認(rèn)真記錄治療過程中的操作方法、用藥情況、實(shí)施時(shí)間等。治療計(jì)劃和過程記錄應(yīng)當(dāng)能夠體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)水平和操作規(guī)范。3.5護(hù)理記錄護(hù)士應(yīng)當(dāng)及時(shí)記錄患者的護(hù)理情況，包含生命體征監(jiān)測(cè)結(jié)果、護(hù)理操作、給藥情況等。護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)客觀、準(zhǔn)確，能夠反映患者的實(shí)際情況和護(hù)理效果。3.6注意事項(xiàng)醫(yī)務(wù)人員在填寫入院病歷時(shí)應(yīng)注意以下事項(xiàng)：—不得刪除、涂改已填寫的內(nèi)容，如需修改應(yīng)采用加注和特殊符號(hào)標(biāo)注的方式；—不得在入院病歷上添字、涂改，如需增補(bǔ)應(yīng)采用附頁方式，并在入院病歷上注明；—限定使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語和代碼，不得使用含糊不清、模棱兩可或不規(guī)范的詞匯。四、入院病歷填寫流程4.1病人到達(dá)醫(yī)院當(dāng)病人到達(dá)醫(yī)院并確認(rèn)需要住院治療時(shí)，由相關(guān)醫(yī)務(wù)人員引導(dǎo)其前往住院部。4.2住院部接待登記住院部接待人員按規(guī)定程序接待患者，并填寫住院登記表。患者應(yīng)供應(yīng)相關(guān)的身份證明和疾病診斷證明料子。4.3門診病歷移交住院部接待人員將患者的門診病歷移交給責(zé)任醫(yī)生，并取得其簽字確認(rèn)。4.4責(zé)任醫(yī)生填寫入院病歷責(zé)任醫(yī)生依據(jù)患者的病情和診斷結(jié)果，填寫準(zhǔn)確的入院病歷，包含病案首頁、疾病診斷、入院情況描述、治療計(jì)劃和過程記錄等。4.5病歷審核與簽字確認(rèn)填寫完入院病歷后，責(zé)任醫(yī)生應(yīng)將病歷提交給主治醫(yī)生審核，并征得其簽字確認(rèn)。4.6護(hù)士填寫護(hù)理記錄護(hù)士依據(jù)患者的實(shí)際護(hù)理情況，及時(shí)記錄護(hù)理內(nèi)容和效果，并簽字確認(rèn)。4.7入院病歷歸檔入院病歷經(jīng)過審核和確認(rèn)后，由醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定程序歸檔，并進(jìn)行分類、整理和密封。五、入院病歷的保管與查閱5.1保管期限醫(yī)院應(yīng)按國家和行業(yè)的相關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行對(duì)入院病歷的保管期限。一般情況下，普通病歷保管期限為30年，緊要病歷保管期限為50年。5.2病歷查閱患者及其合法代理人有權(quán)查閱本身的入院病歷，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)樂觀搭配并供應(yīng)幫忙。其他醫(yī)務(wù)人員查閱病歷應(yīng)符合相關(guān)規(guī)定和程序，并確保信息的保密性和安全性。5.3病歷借閱和復(fù)印患者或其合法代理人如需借閱或復(fù)印病歷，應(yīng)按醫(yī)院規(guī)定的程序進(jìn)行，并承當(dāng)相關(guān)費(fèi)用。醫(yī)務(wù)人員在辦理借閱和復(fù)印手續(xù)時(shí)應(yīng)認(rèn)真核對(duì)申請(qǐng)人身份和目的，并保證病歷的安全。六、違規(guī)處理6.1違規(guī)行為醫(yī)務(wù)人員假如違反本制度的相關(guān)要求，包含但不限于以下行為：—供應(yīng)虛假、不準(zhǔn)確或不完整的病歷信息；—涂改、刪除或竄改已填寫的病歷內(nèi)容；—私自取走、瀏覽、披露或更改他人病歷信息。6.2處理措施對(duì)于違反制度的醫(yī)務(wù)人員，醫(yī)院將采取相應(yīng)的紀(jì)律和法律措施，包含但不限于：—進(jìn)行警告、記過、記大過等內(nèi)部處分；—停止或解雇勞動(dòng)合同；—要求醫(yī)務(wù)人員賠償患者或其他相關(guān)方造成的損失；—移交司法部門處理，涉嫌違法的予以法律追究。七、附則7.1相關(guān)法律法規(guī)本制度所涉及的相關(guān)法律法規(guī)包含《中華人民共和國醫(yī)療事業(yè)單位管理?xiàng)l例》等。7.2生效日期本制度自頒布之日起生效，并作為醫(yī)院日常工作的緊要依據(jù)。7.3跟蹤評(píng)估醫(yī)院將定期對(duì)本制度的實(shí)施情況進(jìn)行跟蹤評(píng)估，并依據(jù)需要進(jìn)行修訂和完善，確保制度的有效性和適應(yīng)性。以上制度為醫(yī)院管