黑斑息肉綜合癥[鑒賞]應該是Peutz-Jeghers綜合征Peutz-Jeghers綜合征(Peutz-Jeghers’ssyndrome，下簡稱為PJS)又稱家族性黏膜皮膚色素沉著胃腸道息肉病，簡稱黑斑息肉綜合征。本征有3大特征:?黏膜、皮膚特定部位色素斑;?胃腸道多發(fā)性息肉;?遺傳性。以往認為本病罕見，近年來臨床報道病例較多。本病可發(fā)生于任何年齡，多見于兒童和青少年，男女發(fā)病率大致相同。1896年Hutchinson首先報道了1對孿生女孩的上唇有黑色素斑點，1919年其同事Weber報道了兩姊妹中的1個在20歲時死于腸套疊。1921年Peutz報道了一家三代人中曾有7人患小腸息肉病，口唇和頰黏膜有黑色素斑點。描述了本病的家族遺傳性。1949年Jeghers會同Mckusick和Katz等收集了世界文獻22例，并報告了自己的10例，強調了本病的家族遺傳性及皮膚、黏膜色素斑的特點，引起了廣泛注意。1954年Bruwer等首次使用Peutz-Jeghers綜合征這一名稱。Vilchis等報道，此綜合征全世界每年平均有10例。但1977年Mcallister等收集歐美文獻共320例，1987年后藤明彥收集Japanese文獻共355例，孟榮貴等收集1985-1989年國內文獻44篇共173例，說明PJS在我國并不少見。一(病因PJS屬于家族遺傳性疾病，其遺傳方式為常染色體顯性遺傳，由單一多效基因所傳遞?；颊叩娜旧w分純合子和雜合子2種，由于基因的突變，二者都能發(fā)病。純合子的出現(xiàn)率很低，而往往易致死胎或夭亡。在臨床上所見的患者中以雜合子居多。在雙親中的一方正常，另一方為雜合子，其子女中約有1,2可能發(fā)病。患者的健康子女如果不是近親婚配，不會有致病基因傳給后代而發(fā)病。郭敏等報道了3個家族8例患者中，一家為父女遺傳;一家為母子遺傳;另一例共生4子，第3、4子則患本病，其長子僅唇部、口腔黏膜有黑色素斑，并無胃腸道多發(fā)性息肉，可稱為不完全的顯性遺傳。PJS患者約有50,無明顯家族史，可能是由于新的基因突變所造成的，但其后代仍有發(fā)病的可能。目前還不能通過遺傳標志預測本病患者子女中誰可能發(fā)病，這有待進一步研究。二(病理PJS患者的主要病理改變?yōu)轲つ?、皮膚色素斑和胃腸道息肉。黏膜、皮膚色素斑為真皮基底內黑色素細胞數量增加，黑色素沉著所形成。本征的息肉為錯構瘤性，非腫瘤性息肉。息肉的表面是正常腸或胃上皮細胞所構成的腺管。螘國錚通過對6例PJS患者病理檢查認為，本征息肉的最大特征是間質內有平滑肌束，呈樹枝狀分布，穿插至腺體間，腺體可錯位于腸壁肌層及漿膜內，腺上皮杯狀細胞往往增多，分泌亢進，腺體增多可呈增生腺體或簇狀，也可呈乳頭狀生長。在該組6例中，有4例伴存腺瘤樣結構，大多數腺瘤樣結構與息肉同存一體，有的位于息肉頂部或體部，個別腺瘤單獨存在。關于本征的癌變問題，文獻討論頗多。大多數學者認為錯構瘤癌變機會少，即便有惡變，也須嚴格區(qū)分是息肉惡變還是合并與息肉無關的腸管原發(fā)性癌癥。有人發(fā)現(xiàn)癌變多發(fā)生于有錯構瘤及腺瘤同時存在的病例，因此認為癌變很可能是由腺瘤演變而來，不一定來自本征的息肉。有些在癌性潰瘍的邊緣也密布著息肉，但究竟是伴發(fā)還是癌變尚難定論。一般認為本征息肉即使發(fā)生癌變，其惡性程度也較低，病變局限，轉移也不多見。關于癌變多發(fā)部位，學者們的報道不一致。小西等綜合***及歐美文獻提出本征息肉惡變的部位主要在大腸、十二指腸、空腸和胃。有的則認為在胃及小腸。Dozois等收集321例，其中有11例惡變，占3.4,;宇都宮等報告為8.6,;劉汝報告為3.6,。須田等對409例本征的胃腸道息肉進行組織學檢查，發(fā)現(xiàn)直徑在1.Ocm以下者惡變中為0;1.0,3.0cm者為1.6,;3.Ocm以上者為15,。息肉越大，其惡變率越高。在螘國錚報告的6例PJS患者中，有2例伴發(fā)腸癌，從形態(tài)學觀察，2例均呈隆起型高分化腺癌，其中1例伴淋巴結轉移，1例侵及腸壁全層。三(臨床表現(xiàn)本征臨床表現(xiàn)不一，個體差異很大。病情輕者可無自覺癥狀，嚴重者可出現(xiàn)腹痛、腹瀉、黏液便、便血、便秘、嘔血等消化道癥狀。除以上癥狀外，本征尚有色素沉著、胃腸道息肉2大特征性表現(xiàn)。1、色素沉著:?部位:色素斑主要發(fā)生于面部、口唇周圍、頰黏膜、指和趾，以及手掌、足底部皮膚等處;?色澤:多數患者發(fā)生在上下唇和頰黏膜的色素斑為黑色，其余部位多為棕色或黑褐色;?出現(xiàn)時間:可出現(xiàn)于任何年齡，斑點多在嬰幼兒時發(fā)生，至青春期明顯，部分患者在30歲后可逐漸減退或消失;?與息肉關系:絕大多數病例為兩者同時存在，約5,的患者僅有胃腸道多發(fā)性息肉或色素沉著。兩者在出現(xiàn)順序上，臨床多為先有色素斑點，然后才發(fā)生息肉，但色素斑的數目和深淺與息肉的數目無相關性;?色素斑的特征:其外形為圓形、橢圓形、梭形等多種形態(tài)，一般界限清楚，以口唇及頰黏膜最明顯，下唇尤為突出。色素斑常緊密相連，不高出于皮膚及黏膜表面。2(胃腸道息肉:常呈多發(fā)性，息肉可發(fā)生在整個胃腸道，以小腸多見，在胃、大腸、闌尾腔也有生長。這些息肉大小不定，小者僅為針頭般大小的隆起，大者直徑可達10.0cm，多為0.2,0.5cm，表面光滑，質硬，蒂的長短、粗細不—，也可無蒂。較大息肉可呈菜花樣。此外，胃腸道息肉所引起的長期腹瀉和便血可導致貧血;當息肉發(fā)展成大型息肉時，可發(fā)生腸梗阻;也可因息肉過多或息肉牽拉引起腸套餐，有時還可并發(fā)直腸脫垂。腸套疊大多數可自行復位，如不能及時復位，延誤較久可引起腸壞死。四(檢查1(視診:應檢查口唇、口腔黏膜、手掌、足底、指和趾、肛門周圍等部位，觀察有無色素斑。2(直腸指診:在手指可觸及的直腸范圍內檢查無息肉。3(X線檢查:因為本征的息肉可散在地分布整個消化道，所以，對發(fā)現(xiàn)皮膚黏膜有色素斑的可疑患者，必須做胃腸鋇餐造影和鋇劑灌腸雙重對比造影，以了解是否有息肉存在。但應說明，如未發(fā)現(xiàn)息肉并不能排除本征的存在，其理由是:?息肉的出現(xiàn)多晚于色素斑點;?—些較小的息肉或基底寬且低平的息肉不易直接觀察到。所以還須應用內窺鏡檢查加以證實。4(內窺鏡檢查:包括胃鏡、直腸鏡、乙狀結腸鏡和纖維結腸鏡檢查，如發(fā)現(xiàn)息肉和可疑組織應取活組織檢查。5(超聲波檢查:懷疑并發(fā)腸套疊和腸梗阻者可做腹部超聲波檢查。6(組織學檢查:本征所發(fā)生的腸息肉在鏡下多數顯示為正常細胞的排列畸形或錯構瘤的結構。黏膜肌有帶有上皮成分的樹枝樣畸形，在息肉內有平滑肌纖維，上皮細胞雖然有異常排列，但亦為分化正常的杯狀細胞而無增生。五(診斷如發(fā)現(xiàn)口唇、口腔黏膜等部位的色素斑，結合X線及內窺鏡檢查發(fā)現(xiàn)有消化道息肉存在并經組織學證實為錯構瘤，即可確診。然而，近年來因不典型患者報道有所增加，故在直腸中發(fā)現(xiàn)腺瘤性息肉或絨毛狀息肉亦不能排除本征。大多數患者都有家族史，但必須強調指出，并不是所有患者都有家族史，故有人將具有色素斑、胃腸道多發(fā)性息肉及家族遺傳這3大特征者稱為完全性PJS;僅有黑斑及家族史或僅有黑斑及息肉而無家族史者稱為不完全性PJS。本征須和其他胃腸道息肉病相鑒別。六(治療本征的治療，主要是對胃腸道息肉及其并發(fā)癥的治療。若患者感到黑斑有礙美容，且要求治療時，也可對黑斑治療。1(胃腸道息肉的治療:?對息肉較小無癥狀者，以內科保守治療為主，并定期隨訪，每隔1,2年做纖維結腸鏡檢查1次，但應告知患者，胃腸息肉隨時有并發(fā)出血、腸套疊及腸梗阻的可能，一旦發(fā)作，應及時診治;?有蒂息肉在1.Ocm左右者，可經內窺鏡行電凝切除，1次可摘除多個息肉;?息肉較大(2.0cm以上)且有癥狀者應盡早手術，可行腸切開單純息肉摘除術，以免發(fā)生腸套疊、腸梗阻;?并發(fā)腸套疊、腸梗阻者，應行急診手術，具體術式應根據當時情況而定;?結腸、直腸內息肉較大且密集叢生無法逐個摘除者，可行全結腸切除術，保留部分直腸，行回腸直腸吻合，保存良好的肛門功能。直腸殘留息肉，可經內窺鏡做電凝或冷凍切除。華積德報告治療17例，認為一旦確診，應根據病情緩急和息肉大小及位置，可手術治療以除去病因。他們認為本征的手術適應癥是:?并發(fā)腸套疊者;?癌變或梗阻者;?有腹痛、貧血者;?息肉大于2.Ocm者;?位于胃、十二指腸、結腸、直腸等易發(fā)生癌變的部位者。孟榮貴等認為本征的治療主要是摘除息肉，以防止腹痛、腹瀉、出血和腸套疊的發(fā)生。他們常采用以下3種方法清除腸道息肉。(1)擇期剖腹術加小腸切開，纖維結腸鏡經小腸切口插入用PSD(電療套扎術)清除息肉。腸道準備同一般大腸手術前的腸道準備法。內窺鏡可用CF—IBW或(OES)CF—P101型鏡，全鏡可浸泡于1:1000的洗必泰溶液中消毒30min。不是防水鏡子，只浸泡鏡身，操作部及導光束段用酒精擦拭即可。手術方法如下:患者麻醉后仰臥位。進入腹腔后探查，在小腸最大的息肉處(最好在小腸的中段)切開，切除息肉后，腸壁切口不縫合，在切口邊緣用4號絲線做荷包縫合后牽出腹壁切口外，在切口周圍加蓋無菌治療巾防止污染。內窺鏡醫(yī)師及插鏡者將內窺鏡從小腸切口插入后，適當收緊荷包縫合線，打結。由1名操作者固定保護切口處腸管。內窺鏡先向小腸近端插入，動作要輕柔，邊進鏡邊仔細觀察，邊抽吸腸內容物，一直插到十二指腸降部，然后退鏡。息肉蒂<1.0,1.5cm時，當即用PSD或微波通過內窺鏡摘除。大腸息肉不經內窺鏡摘除時，用4號絲線在腸壁縫1針作標記，待鏡退出后再行息肉摘除。然后將內窺鏡轉向小腸切口的遠端。鏡向遠端插入前在距回盲瓣10.0cm的回腸上夾1把腸鉗，防止氣體進入結腸，尋找和處理息肉的方法同近端小腸息肉處理法。(2)剖腹術結合纖維結腸鏡清除回腸及結腸息肉。腸道及內窺鏡準備同前。曾用此法摘除1例回腸末端直徑約1.0cm大的息肉6枚，結腸息肉9枚。手術方法如下:患者麻醉成功后取截石位，內窺鏡從肛門插入。該法的優(yōu)點是，進鏡速度較快，不污染手術野，對回腸息肉的清除較徹底、安全。缺點是內窺鏡進入空腸較困難，故空腸息肉不宜用此法。(3)經纖維結腸鏡圈套摘除大腸息肉。此法勿須在術中進行，是對大腸息肉治療的一大改進。但應注意摘除息肉前應抽換腸腔內氣體3,4次，吸盡糞水。有蒂大息肉行分葉切除，注意每次圈套不宜超過2.0cm，以防圈套絲陷入切割的組織內進退不能。無蒂息肉>2.0cm者多主張手術切除。門診患者經纖維結腸鏡摘除息肉后留觀3,7天。一般認為，1次圈套摘除息肉不應超過8枚，但對于無高血壓、心血管疾病的中青年患者，可以適當增加摘除息肉的枚數。2(黑斑的治療:對皮膚、黏