胃癌

Case1患者，男，84歲，有高血壓病史腹痛6月，黑便3月，頭暈3天查體：T37.9℃,HR84次/分,Bp140/80mmHg,頸部淺表淋巴結(jié)未觸及。心(-)兩肺可及少許濕羅音，腹軟，無壓痛，未及包塊血常規(guī)：白細(xì)胞8820/ul中性粒細(xì)胞6500/ul

血紅蛋白64g/L血小板302000/ul大便隱血：陽性AFP5281.0ug/LCA19920.2U/ml胃鏡病理：“胃竇”腺癌B超：胃癌肝轉(zhuǎn)移性癌胰腺周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性癌慢性膽囊炎膽囊結(jié)石治療：口服卡培他濱化療

概述

胃癌(gastriccacinoma)是消化道惡性腫瘤中最多見的癌腫，源于上皮的惡性腫瘤,約占胃惡性腫瘤95%。男:女2∶1

多發(fā)于40歲以上，55－70歲者約占2/3流行病學(xué)高發(fā)：發(fā)病率和死亡率世界范圍第2位,中國第一有色人>白種人日本,俄國,智利和冰島高發(fā)北方>南方，溫州例外,沿海>內(nèi)地

大城市發(fā)病率近年下降病因及發(fā)病機理多步驟、多因素進(jìn)行性發(fā)展過程胃粘膜上皮細(xì)胞增殖和凋亡之間保持動態(tài)平衡癌基因、抑癌基因、生長因子、環(huán)氧化酶-2(COX-2)等癌基因：ras基因、bcl-2抑癌基因：野生型p53、DCC、MCC生長因子：表皮生長因子(EGF)、轉(zhuǎn)化生長因子-α(TGF-α)平衡破壞，癌基因激活，抑癌基因受抑制病因及發(fā)病機理

一、環(huán)境和飲食因素

環(huán)境：高發(fā)區(qū)→低發(fā)區(qū),移民發(fā)病率漸下降

土壤、水源：有機物或微量元素比例失調(diào)或化學(xué)污染

食物：高鹽、腌食品，低酸時胃內(nèi)硝酸鹽還原菌大量繁殖。硝酸鹽→亞硝酸鹽→亞硝胺二、幽門螺桿菌感染

WHO認(rèn)為Ⅰ類致癌原,主要作用于起始階段.始發(fā)因素,≠必然。

Hp感染與胃癌有流行病學(xué)共同點

（1）胃癌高發(fā)區(qū)人群Hp感染率高（2）HpAb陽性人群發(fā)生胃癌的危險性高于陰性人群

（3）抗Hp治療后早期胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)率下降（4）Hp直接誘發(fā)動物發(fā)生胃癌取得成功三、遺傳因素：

家族聚集現(xiàn)象

家族發(fā)病率高于人群2-3倍浸潤型胃癌

同卵同胞

四、癌前狀態(tài)：癌前疾病

是指與胃癌相關(guān)的良性疾病，有發(fā)生胃癌的危險性。

1.慢性萎縮性胃炎2.胃息肉

3.殘胃炎4.胃潰瘍

癌前病變

指較易轉(zhuǎn)變成癌組織的病理組織變化—異型增生（輕度和多數(shù)中度可逆轉(zhuǎn)至正常）

1.腸上皮化生2.異型增生

病理

部位：胃竇(58%)，賁門(20%)，胃體(15%)全胃或大部分胃(7%)☆早期胃癌指病灶局限且深度不超過粘膜下層，不論有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

☆進(jìn)展期胃癌深度超過粘膜下層，已侵入肌層—中期；已侵入漿膜層或漿膜外層組織—晚期。一、組織學(xué)分類（1）

（一）按腺體形成及粘液分泌能力可分為1.管狀腺癌：癌細(xì)胞呈立方形或柱狀，排列成腺管，分化良好，稱管狀腺癌；而有些向腺腔內(nèi)突直呈乳頭狀結(jié)構(gòu)，稱乳頭狀腺癌；2.粘液腺癌：瘤細(xì)胞多呈圓形，分散于粘液基質(zhì)中，稱膠質(zhì)癌，有的胞漿內(nèi)亦有大量粘液，多時呈印戒樣細(xì)胞，稱印戒細(xì)胞癌；3.髓質(zhì)癌：癌細(xì)胞大多不形成明顯的管腔，呈條索狀或團(tuán)塊狀，分化較差。4.彌散型癌：癌細(xì)胞呈彌漫分布，不含粘液也不聚集成無腺樣結(jié)構(gòu)，分化極差（BM4即此）。

組織學(xué)分類（2）（二）根據(jù)細(xì)胞分化程度高度分化、中度分化、低度分化。（三）根據(jù)腫瘤起源

腸型胃癌：源于腸腺化生，腫瘤含管狀腺體。

彌漫型胃癌：波及范圍較廣，無腺體結(jié)構(gòu)，多見年輕患者。（四）根據(jù)腫瘤生長方式：

膨脹型：癌細(xì)胞間有粘附分子，呈團(tuán)塊形生長，預(yù)后較好，相當(dāng)于上述腸型。浸潤型：細(xì)胞以分散方式向縱深擴散，預(yù)后較差，相當(dāng)于上述彌漫型。

二、侵襲轉(zhuǎn)移

1.直接蔓延病變直接侵及鄰近器管，如肝臟、脾、胰、橫結(jié)腸等；2.淋巴轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移此為最早、最多見的轉(zhuǎn)移途徑，最初多局限于胃大、小彎和胃周圍的淋巴結(jié)，爾后至遠(yuǎn)處淋巴結(jié)如左上鎖骨上淋巴結(jié)（Virchow淋巴結(jié)）腋下淋巴結(jié)等；3.血行擴散癌細(xì)胞經(jīng)門靜脈轉(zhuǎn)移至肝臟，并經(jīng)肝靜脈轉(zhuǎn)移至肺、腦、骨骼等；4.種植轉(zhuǎn)移如癌細(xì)胞脫落種植于直腸周圍及卵巢等。后者稱Krukenberg瘤。在直腸周圍形成一明顯結(jié)節(jié)狀板樣腫塊（Blumershelf）臨床表現(xiàn)

一、癥狀

早期常無癥狀,也無體征

1.上腹疼痛

2.納差、早飽、惡心，嘔吐、消瘦、乏力

3.上消化道出血

4.進(jìn)行性貧血

5.其它吞下困難，幽門梗阻，轉(zhuǎn)移灶癥狀二、體征

晚期可有發(fā)熱、衰竭、惡液質(zhì)等；上腹部可捫到質(zhì)硬的腫塊，壓痛，幽門部腫塊：可出現(xiàn)胃蠕動波、震水音；癌轉(zhuǎn)移肝：肝腫大、黃疸、腹水；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：左鎖骨上淋巴結(jié)腫大；轉(zhuǎn)移至卵巢：下腹部可觸及質(zhì)硬的包塊；道氏窩：便秘；血性腹水。實驗室檢查（一）一、血液檢查

常有不同程度的貧血(缺鐵、巨幼、溶貧)，血沉增快，肝功能異常二、糞便潛血檢查

多持續(xù)陽性三、血清學(xué)檢測

CEA四、胃液檢查

胃液可混有血液或呈咖啡色樣沉渣。胃酸缺乏，乳酸濃度多增高胃鏡檢查早期診斷：內(nèi)鏡檢查+粘膜活檢，染色或放大較易發(fā)現(xiàn)病灶早期胃癌：呈小息肉樣隆起凹陷癌病灶在10mm內(nèi)的稱小胃癌，在5mm內(nèi)的稱微小胃癌。中晚期胃癌：大多肉眼可以作出診斷

早期胃癌（Ⅰ型）早期胃癌（Ⅱa型）

早期胃癌（Ⅲ型）進(jìn)展期胃癌進(jìn)展期胃癌進(jìn)展期胃癌賁門癌實驗室檢查（二）五、X線鋇餐檢查

重要的診斷方法之一氣-鋇雙重造影、壓迫法、低張造影技術(shù)、多角度攝影可提高其陽性率。實驗室檢查（三）超聲內(nèi)鏡：診斷正確率高，明確侵入深度，區(qū)分早期和進(jìn)展期胃癌，有無局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)前分期。CT：1.胃壁增厚>1.5cm，或腫塊。

2.淋巴結(jié)，周圍臟器轉(zhuǎn)移情況。MRI:可觀察胃壁結(jié)構(gòu),侵入深度,接近超聲內(nèi)鏡。診斷

1.40歲以上，男性，近期出現(xiàn)消化不良，嘔血和黑便者；2.

擬診為良性潰瘍，但胃酸缺乏者；3.

慢性萎縮性胃炎伴胃酸缺乏，有腸化及不典型增生；4.

胃潰瘍經(jīng)兩個月治療無效，潰瘍增大者；5.X線檢查發(fā)現(xiàn)胃息肉大于2cm者；6.

胃切除術(shù)后10年以上。并發(fā)癥一、出血15%二、幽門或賁門梗阻三、穿孔治療（一）

胃癌治療效果取決于是否能早期診斷，內(nèi)科治療只能減輕癥狀和支持治療的作用。一、手術(shù)治療是根治胃癌最有效的方法。對中晚期患者也應(yīng)盡可能予以切除。

治療（二）二、內(nèi)鏡下治療

早期胃癌：

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內(nèi)鏡下高頻電凝切除術(shù)—粘膜隆起型，直徑<2cm，邊界清楚者）

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微波凝固治療—早期胃癌及進(jìn)展期胃癌發(fā)生梗阻者

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激光、光動力治療—早期胃癌

中晚期胃癌：部分做內(nèi)鏡下姑息治療

治療（三）三、化學(xué)治療（預(yù)防）?早期胃癌且不伴轉(zhuǎn)移灶不需化療，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶的早期胃癌及全部進(jìn)展期胃癌均需化療?

抗癌藥物常用以補充手術(shù)療法，在術(shù)前術(shù)中和術(shù)后使用?目的是使病灶局限、消滅殘存癌灶及防止復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

化學(xué)治療（誘導(dǎo)）?晚期胃癌化療是緩解癥狀，改善生存質(zhì)量及延長生存期。?單一化療用于早期需要化