肺血栓栓塞癥用心游走每一個(gè)日子1定義◆肺栓塞(PE

)是指各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血

檢檢塞、贍肪檢塞綜合征，羊水檢塞、空念檢塞等。

肺血栓栓塞(PTE)是指來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致的疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床病理生理特征。

肺血栓是最常見(jiàn)肺栓塞。

可導(dǎo)肺心病。

15%

發(fā)生桓死◆深靜脈血栓形成(DVT)D

2高危人群：◆

1重大手術(shù)后。(心臟搭橋手術(shù))

2下肢和骨盆創(chuàng)傷或手術(shù)后。(骨盆骨折、髖

關(guān)節(jié)置換手術(shù))

3深靜脈栓塞史或深靜脈炎(原發(fā)病、置管)

4下肢靜脈回流障礙(如嚴(yán)重靜脈曲張)。5長(zhǎng)期臥床不起。{下肢血栓}6廷娠和產(chǎn)后。

7其它：>60歲、肥胖、血液高凝狀態(tài)，腫

瘤、口服避厚藥物等。D

3病理與病理生理◆50

~

90

%

來(lái)源于下肢深靜脈◆多部位多見(jiàn)◆栓子多發(fā)阻塞導(dǎo)致機(jī)械阻塞，引起肺動(dòng)脈

高壓，肺心病

神經(jīng)體液因素導(dǎo)致支氣管痙攣、通氣異常、肺不張、胸腔積液、D

4臨床癥狀◆

常

見(jiàn)癥狀有：

1、突然出現(xiàn)的呼吸困難；

2、胸痛；

3

、暈厥；有時(shí)候是唯一的癥狀4、煩躁5、咯血；6、咳嗽；心悸D5體征：

一、呼吸系統(tǒng)：呼吸頻率快，紫紺。雙肺可聞哮鳴音，濕羅音，偶有胸膜摩擦音或胸腔積液的相應(yīng)體征；

二、心臟體征：心率快，P2

元進(jìn)及收縮期雜音；三炎瓣反流性雜音；心包摩擦音或胸膜心包摩擦音；可有右心衰體征如頸靜脈怒張肝大伴壓痛；肝頸回流征(+)等。

三、下肢靜脈炎或栓塞的體征：有一側(cè)肢體腫脹(比對(duì)側(cè)>1cm

以上，骸骨上15cm,下10cm)

局部壓痛及皮溫升高。D

6危急管理

1緊急呼叫◆2準(zhǔn)備急殺設(shè)備芽◆3逼知醫(yī)，護(hù)急救小組D

7輔助檢查：

一、血?dú)夥治?，D

二聚體強(qiáng)陽(yáng)性(>500

mg/

I);

PaO?

下降

降。

二、X光胸片：典型的改變是呈葉段分布的三角形

影，

也可表現(xiàn)為斑片狀影、盤(pán)狀肺不張、阻塞遠(yuǎn)端局限性肺紋理減少等.

小的梗塞者X光片完全正常。可合并胸腔積液和肺動(dòng)脈高壓而出現(xiàn)相應(yīng)的影像學(xué)改度(見(jiàn)肺源性心臟病)

。D

8

三、心電圖檢查：急性肺栓塞的典型EKG

改變是QRS

電軸右偏。肺型P波

，SI,

QIIITIII

型(即I導(dǎo)聯(lián)S波加深，III

導(dǎo)聯(lián)有小Q波和T

波倒置)。但典型改變的陽(yáng)性率低

。僅見(jiàn)于大塊或廣泛的栓塞。多于發(fā)病后5-24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，數(shù)

天至3周后恢復(fù)。動(dòng)態(tài)觀察有助于對(duì)本病的診斷。D

9

四、

超聲心動(dòng)圖：可見(jiàn)心室增大，了解肺

動(dòng)脈主干及其左右分支有無(wú)阻塞；

五

、快

速螺旋CT

或超高速CT

增強(qiáng)掃描：可顯示段以上的大血管栓塞的情況；

六、核磁共振(MRI):

可

顯示肺動(dòng)脈或左右分支的血管栓塞。D

10◆七、愛(ài)射性核素肺逼念/灌注(V/Q)

掃指：日前

常用的元到性診斷PE的首方法。典型的改變是肺通氣掃描正常，而灌注呈典型缺損

(按葉段分布的V/

Q不匹

配)。對(duì)

亞

段以上的病

變的陽(yáng)性率>95%。V/Q

顯像的表現(xiàn)可分為(1)高度可疑肺栓塞：肺通氣掃描正常。而灌注呈典型缺損(V/

Q不匹配);(2)

可疑肺栓塞：通氣和灌注均缺損，可能是肺實(shí)質(zhì)性疾病或是肺栓塞，診斷意義不大。(

3)基本排除肺栓塞：灌注顯像正常。D

11◆八

、肺動(dòng)

脈造影(CPA):CPA

是目前診斷PE最可

靠的方法，可以確定阻塞的部位及范圍程度。有一定創(chuàng)傷性。

1、臨床癥狀高度可疑PE,

肺通氣，灌注

掃描不能確診

。又不能排除PE

者；

2、準(zhǔn)備做肺栓子摘除或下腔靜脈手術(shù)者。

九、下肢深靜脈檢查：

1、血管超聲多普勒檢查

2、放射性核素靜脈造影可發(fā)現(xiàn)下肢血栓形成。D

12◆一

、有

存在肺杜塞的易發(fā)因素的患者，尤其是有下肢靜脈栓塞表現(xiàn)者，有以下臨床表現(xiàn)

者應(yīng)疑為PE1.突發(fā)原因不明的氣健、勞力性呼吸困難和紫紺，又不能用原有的心肺疾病所解釋。2.突發(fā)性呼吸困難，胸痛、咯血等肺梗塞三聯(lián)

征。3.不明原因的急性或進(jìn)行性充血性心力衰竭，可伴有休克、昏厥或心律紊亂。4.

基礎(chǔ)疾病急劇變化或肺炎樣表現(xiàn)，但經(jīng)過(guò)抗感染治序無(wú)數(shù)，或者不明原因的急性胸膜炎等，亦要潼意PE

的可能性。D

13

二

、對(duì)

可疑的病人作進(jìn)一步檢查(如上述)。如經(jīng)

薄層螺旋CT

或超高速薄層CT

增強(qiáng)掃描，或

ECT

(肺通氣/灌注掃描),不能確診或排涂PE者，應(yīng)爭(zhēng)取進(jìn)一步做肺動(dòng)脈造影。

、

需要與急性心肌梗塞、急件左心衰竭、支氣管哮喘、氣胸、主動(dòng)脈瘤裂等疾病鑒別。D

14鑒別診斷一、冠心病二

、肺炎三

、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓四、主動(dòng)脈夾層五、胸腔積液

六、暈厥七、休克D

15l.一般處理：宜進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)，臥床1-2周，劇烈痛者給止痛劑、鎮(zhèn)靜劑。2.糾正急性右心表竭(多巴腔等)3.

防治休克。4.

改善氧合和通氣功能吸氧或無(wú)例面罩通氣，時(shí)氣管插管人工通氣。急性肺栓塞的治療

一、急救措施D

16胸

要

二、

溶栓治療

1、溶栓指征：大面積PTE

在2周內(nèi)

2、絕對(duì)禁忌癥：活動(dòng)性內(nèi)出血、近期自發(fā)性顱內(nèi)出血

3、相對(duì)禁忌：手術(shù)、分晚、活檢、出血疾

病、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、嚴(yán)重高血壓等。D

17◆4、溶栓并發(fā)癥及注意事項(xiàng)：◆

主要的并發(fā)癥是出血，發(fā)生率約為18-27%。

因此應(yīng)該注意◆

1)在溶栓期向應(yīng)避免作穿刺，要使用保留針頭。

2

)

要

監(jiān)

測(cè)

血

小

板

，D-

二聚休，凝血酶原時(shí)向(PT),全血凝固時(shí)向(ACT),活化的部分疑血活酶時(shí)向APTT。

3)如有出血時(shí)予以以羥基節(jié)臟或6-氫基已酸治療；嚴(yán)重者可補(bǔ)充纖維蛋白原或輸新鮮金血。D

18

5、常用溶栓藥物及抗凝藥物：(1)

溶栓藥物與用法

：①

尿激酶(Urokinase)

用法2

萬(wàn)u

/kg

溶于0.9%N.S100ml

或5%GS100ml

中，2小

時(shí)內(nèi)滴完。②鏈激酶：25萬(wàn)IU,30min

;后10萬(wàn)IU/h,

連

續(xù)24h。③

rt—PA

成人用50~100

m

g

溶

于

0.9

%N.S100ml

或5%GSI00ml

中，2.小時(shí)內(nèi)滴完。同時(shí)應(yīng)用肝素。D

19

三、抗凝治療：溶栓結(jié)束后，2

~4小時(shí)測(cè)APTT

,