神經(jīng)內(nèi)科新進展

蘇增鋒

共三十三頁主要(zhǔyào)內(nèi)容急性缺血性腦卒中診治(zhěnzhì)指南2015更新點大面積腦梗塞缺血性腦卒中/TIA二級預防指南2015更新點共三十三頁中國急性缺血性腦卒中診治指南(zhǐnán)2015更新點

共三十三頁急性缺血性腦卒中診斷(zhěnduàn)標準急性起病；局灶神經(jīng)功能缺損(一側面部或肢體無力或麻木，語言障礙等，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損)；癥狀或體征持續(xù)時間不限(當影像學顯示(xiǎnshì)有責任缺血性病灶時)，或持續(xù)24h以上(當缺乏影像學責任病灶時)；排除非血管性病因；腦CT／MRI排除腦出血共三十三頁治療缺血性腦卒中后24h內(nèi)血壓升高的患者應謹慎處理(chǔlǐ)。應先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高，收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥110mmHg，或伴有嚴重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病的患者，可予降壓治療，并嚴密觀察血壓變化。可選用拉貝洛爾、尼卡地平等靜脈藥物，避免使用引起血壓急劇下降的藥物。卒中后若病情穩(wěn)定，血壓持續(xù)≥140mmHg／90mmHg，無禁忌證，可于起病數(shù)天后恢復使用發(fā)病前服用的降壓藥物或開始啟動降壓治療.共三十三頁血糖超過10mmol/L時可給予胰島素治療(zhìliáo)。應加強血糖監(jiān)測，血糖值可控制在7.7-10mmol/L。共三十三頁近期研究認為，他汀類藥物除具有降低(jiàngdī)低密度脂蛋白膽固醇的作用外，還具有神經(jīng)保護等作用。共三十三頁改善腦血循環(huán)藥物丁基苯酞是近年國內(nèi)開發(fā)的I類新藥，主要作用(zuòyòng)機制為改善腦缺血區(qū)的微循環(huán)，促進缺血區(qū)血管新生，增加缺血區(qū)腦血流。丁基苯酞治療組神經(jīng)功能缺損和生活能力評分均較對照組顯著改善，安全性好。人尿激肽原酶共三十三頁3-4.5h內(nèi)rtPA靜脈溶栓的適應(shìyìng)證有缺血性卒中導致的神經(jīng)功能缺損癥狀癥狀出現(xiàn)<3-4.5h年齡≥18歲患者或家屬簽署知情同意書共三十三頁梗死(ɡěnɡsǐ)后出血（出血轉化）何時開始抗凝和抗血小板治療：對需要抗栓治療的患者，可于癥狀性出血轉化病情穩(wěn)定后10d-數(shù)周后開始抗栓治療，應權衡利弊；對于(duìyú)再發(fā)血栓風險相對較低或全身情況較差者，可用抗血小板藥物代替華法林。共三十三頁大面積腦梗塞共三十三頁定義(dìngyì)尚無統(tǒng)一標準，通常是頸內(nèi)動脈主干，大腦中動脈主干或皮質(pízhì)支完全性卒中，大腦前動脈梗死，椎基底動脈主干梗死。共三十三頁診斷(zhěnduàn)有以下臨床表現(xiàn)時應注意可能有大面積腦梗死存在:①風心病、房顫患者突發(fā)意識障礙(zhàngài)伴偏癱;②一側完全性偏癱伴意識障礙;③偏癱伴有癲癇發(fā)作;④偏癱伴有明顯的一側凝視等皮層受累表現(xiàn)共三十三頁影像學改變(gǎibiàn)在CT有以下早期影像表現(xiàn)時應注意大面積腦梗死:①一側大腦半球外側裂變淺,消失;②一側半球島葉消失;③一側基底節(jié)結構不清;④一側半球腦溝變淺,灰白質分界不清;⑤一側大腦中動脈可見(kějiàn)高密度征;⑥一側半球腦實質密度減低。共三十三頁共三十三頁共三十三頁大面積腦梗死（前循環(huán)(xúnhuán)）梗死灶直徑(zhíjìng)>5cm(偶有4cm)累及兩個腦葉以上梗死灶大于同側大腦半球面積的1/2~2/3不論梗死灶單葉或多葉,梗死灶面積≥20cm2共三十三頁大面積腦梗死（后循環(huán)(xúnhuán)）累及(lěijí)整個腦干單側小腦半球的1/3共三十三頁治療核心：急性期：控制(kòngzhì)腦水腫、防治并發(fā)癥恢復期：康復與二級預防共三十三頁缺血性腦卒中/TIA二級預防(yùfáng)指南2015更新點

共三十三頁危險因素控制非心源性缺血性腦卒中和TIA的抗栓治療(zhìliáo)心源性栓塞的抗栓治療共三十三頁高血壓既往未接受降壓治療的缺血性腦卒中或TIA患者(huànzhě)，發(fā)病數(shù)天后如果收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg，應啟動降壓治療；對于血壓<140／90mmHg的患者(huànzhě)，其降壓獲益并不明確。既往有高血壓病史且長期接受降壓藥物治療的缺血性腦卒中或TIA患者，如果沒有絕對禁忌，發(fā)病后數(shù)天應重新啟動降壓治療共三十三頁血脂對于非心源性缺血性腦卒中或TIA患者，無論是否伴有其他動脈粥樣硬化證據(jù)，推薦予高強度他汀類藥物長期治療以減少腦卒中和心血管事件的風險。有證據(jù)表明，當LDL—C下降≥50％或LDL≤1．8mmoL／L(70mg／d1)時，二級預防更為有效。對于LDL—C≥2．6mmol／L(100mg／d1)的非心源性缺血性腦卒中或TIA患者，推薦強化他汀類藥物治療以降低(jiàngdī)腦卒中和心血管事件風險；對于LDL—C<2．6mmol／L(100mg／d1)的缺血性腦卒中／TIA患者，目前尚缺乏證據(jù)，推薦強化他汀類藥物治療。共三十三頁血脂長期使用他汀類藥物治療(zhìliáo)總體上是安全的。有腦出血病史的非心源性缺血性腦卒中或TIA患者應權衡風險和獲益合理使用共三十三頁糖代謝(dàixiè)異常缺血性腦卒中或TIA患者糖代謝異常的患病率高，糖尿病和糖尿病前期是缺血性腦卒中患者腦卒中復發(fā)或死亡的獨立危險因素，應提高(tígāo)對缺血性腦卒中或TIA患者血糖管理的重視。缺血性腦卒中或TIA患者發(fā)病后均應接受空腹血糖、HbAC監(jiān)測，無明確糖尿病病史的患者在急性期后應常規(guī)接受口服葡萄糖耐量試驗來篩查糖代謝異常和糖尿病。共三十三頁對糖尿病或糖尿病前期患者進行(jìnxíng)生活方式和(或)藥物干預能減少缺血性腦卒中或TIA事件，推薦HbA治療目標為<7％。降糖方案應充分考慮患者的臨床特點和藥物的安全性，制訂個體化的血糖控制目標，要警惕低血糖事件帶來的危害。共三十三頁抗血小板藥物在非心源性缺血性

腦卒中或TIA二級預防(yùfáng)中的應用阿司匹林(50—325mg／d)或氯吡格雷(75mg／d)單藥治療均可以作為(zuòwéi)首選抗血小板藥物。阿司匹林單藥抗血小板治療的最佳劑量為75～150mg／d。阿司匹林(25mg)+緩釋型雙嘧達莫(200mg)2次／d或西洛他唑(100mg)2次／d，均可作為阿司匹林和氯吡格雷的替代治療藥共三十三頁發(fā)病在24h內(nèi)，具有腦卒中高復發(fā)風險(ABCD2評分>4分)的急性非心源性TIA或輕型缺血性腦卒中患者(NIHSS評分≤3分)，應盡早給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療21d,但應嚴密觀察出血風險。此后可單用阿司匹林或氯吡格雷作為缺血性腦卒中長期(chángqī)二級預防一線用藥。共三十三頁心源性栓塞(shuānsè)的抗栓治療-房顫對伴有心房顫動(包括陣發(fā)性)的缺血性腦卒中或TIA患者，推薦使用適當劑量的華法林口服抗凝治療，預防再發(fā)的血栓栓塞事件(shìjiàn)。華法林的目標劑量是維持INR在2～3。新型口服抗凝劑可作為華法林的替代藥物，新型口服抗凝劑包括達比加群、利伐沙班、阿哌沙班以及依度沙班，選擇何種藥物應考慮個體化因素。伴有心房顫動的缺血性腦卒中或TIA患者，若不能接受口服抗凝藥物治療，推薦應用阿司匹林單藥治療。也可以選擇阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板治療。共三十三頁心源性栓塞(shuānsè)的抗栓治療-房顫伴有心房顫動的缺血性腦卒中或TIA患者，應根據(jù)缺血的嚴重程度和出血轉化的風險，選擇抗凝時機(shíjī)。建議出現(xiàn)神經(jīng)功能癥狀14d內(nèi)給予抗凝治療預防腦卒中復發(fā)，對于出血風險高的患者，應適當推遲抗凝時機(shíjī)缺血性腦卒中或TIA患者，盡可能接受24h的動態(tài)心電圖檢查。共三十三頁顱內(nèi)出血(chūxiě)后抗栓藥物的使用抗栓治療相關顱內(nèi)出血發(fā)生后，應評估患者的抗栓風險及效益，選擇是否繼續(xù)抗栓治療在急性腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血或硬膜下血腫后，患者如需恢復或啟動抗栓治療，建議在發(fā)病1周后開始對于出血性腦梗死患者，根據(jù)(gēnjù)具體臨床情況和潛在的抗凝治療指征，可以考慮繼續(xù)進行抗栓治療共三十三頁Thanks!

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