工傷報告領(lǐng)取委托書委托方（工傷職工）：姓名：____________________________身份證號：________________________地址：____________________________電話：____________________________受托方（代為領(lǐng)取報告者）：姓名：____________________________身份證號：________________________地址：____________________________電話：____________________________一、委托目的本委托書旨在授權(quán)受托方代為領(lǐng)取工傷報告及相關(guān)文件，以便委托方在工傷處理過程中無需親自到場。二、委托事項2.1委托方授權(quán)受托方代為領(lǐng)取的工傷報告包括但不限于：工傷認定書、工傷報告單、醫(yī)療報告等。2.2受托方有權(quán)在委托方的工傷處理期間，與相關(guān)部門溝通并處理領(lǐng)取報告的相關(guān)事宜。三、委托有效期限3.1委托的有效期限為______年______月______日至______年______月______日。3.2委托期限內(nèi)，受托方有權(quán)代表委托方進行所有相關(guān)操作。四、委托方權(quán)利與義務(wù)4.1委托方應(yīng)提供受托方領(lǐng)取工傷報告所需的所有必要文件和信息。4.2委托方應(yīng)保證所提供信息的真實性和完整性，且對受托方在合法范圍內(nèi)的行為承擔相應(yīng)的責任。4.3委托方有權(quán)隨時撤銷委托，但應(yīng)提前______天書面通知受托方。五、受托方權(quán)利與義務(wù)5.1受托方應(yīng)根據(jù)委托方的授權(quán)，代為領(lǐng)取工傷報告，并妥善處理相關(guān)文件。5.2受托方應(yīng)確保領(lǐng)取的報告和文件及時、準確地交付給委托方。5.3受托方在履行職責期間，應(yīng)保守委托方的個人信息及工傷報告的保密性。六、費用及支出6.1受托方因領(lǐng)取工傷報告產(chǎn)生的相關(guān)費用由委托方承擔。6.2費用應(yīng)在費用產(chǎn)生后______天內(nèi)支付，支付方式為：__________________________。七、爭議解決7.1如委托過程或結(jié)果產(chǎn)生爭議，雙方應(yīng)通過協(xié)商解決。7.2如協(xié)商無果，爭議應(yīng)提交至委托方所在地的仲裁委員會處理。八、合同的變更與解除8.1本委托書的任何變更或補充均需經(jīng)雙方書面同意。8.2如需提前解除委托，委托方應(yīng)提前______天書面通知受托方，受托方應(yīng)在接到通知后停止相關(guān)操作。九、其他條款9.1本委托書自雙方簽字蓋章之日起生效。9.2本委托書一式兩份，委托方和受托方各持一份，具有同等法律效力。9.3本委托書的最終解釋權(quán)歸委托方所有。十、簽署委托方（簽字）：________________________受托方（簽字）：________________________簽署日期：