外科病例分析題2011

病例1：

男性，35歲，右下胸及上腹部挫傷6小時患者騎摩托車撞車，右下胸及上腹部受車把直接撞擊后，

上腹部持續(xù)劇痛，向右肩放射，并覺腹痛范圍增大，以右側(cè)為著。2小時來有口渴，心悸和輕度煩燥不安。

既往體健，嗜酒，無肝炎或結(jié)核病史，無高血壓史。

查體：T38°C,P102次/分，BP100/70mmHgo神清，輕度不安，顏面結(jié)膜稍蒼白，心肺（，腹稍脹，

右下胸及上腹部可見挫傷痕跡，明顯壓痛，全腹均有壓痛和肌緊張，以右上腹最著，全腹均有反跳痛，以

右側(cè)腹更明顯，腹部叩診鼓音，移動性濁音（+）。腸鳴音甚弱。

輔檢：HbgZg/L,WBClZXlOg/L腹部平片未見膈下游離氣體，可見小腸液平面。

問題：一、初步診斷及診斷依據(jù)

二、鑒別診斷

三、進一步檢查

四、治療原則

病例2：

女性，64歲，間歇腹脹、停止排便、排氣伴腹痛2個月，加重5天急診入院。

患者2個多月來，無明顯誘因間歇發(fā)作腹脹腹痛，停止排便，每次發(fā)作持續(xù)一周左右，經(jīng)服藥和對癥

治療或輸液后尚可緩解。5天前起，再次發(fā)作，上述癥狀加重，服藥無效，且較前加重，近日不排便，不

排氣，嘔吐一次，嘔吐為胃內(nèi)容物，不能進食。發(fā)病以來，乏力，消瘦，無明顯發(fā)熱。既往無結(jié)核及手術(shù)

史。

查體：T37.4℃,P70次/分，R20次/分，BP140/90mmHg慢性病容，神清，皮膚稍松弛，彈性

尚可，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜無黃染。心肺檢查未見異常.全腹明顯膨隆，未見胃腸型，叩鼓，肝脾未

觸及，全腹部輕度壓痛，無肌緊張。左下腹深部隱約可及包塊，約5cm直徑大小，實性感，包塊輕度壓痛。

移動性濁音（一）,腸鳴音活躍。

輔助檢查：Hb130g/L,WBC5.3X109/LX線腹平片：右上腹可見液氣平面。

問題：一、初步診斷及診斷依據(jù)

二、鑒別診斷

三、進一步檢查

四、治療原則

病例3：

女性，22歲，12小時前被木塊擊中腹部，6小時來腹痛腹脹逐漸加重入院?；颊咭蜍嚨湵荒緣K擊中腹

部，腹壁挫傷后劇痛，休息后逐漸緩解，但半日后腹部又開始疼痛，持續(xù)壓痛，伴有腹脹，且逐漸加重，

來院就診。

查體：T37.6C,P82次/分，BP120/80mmHg.神清合作，頭頸心肺未見異常，腹稍脹，腹式呼吸減弱，

臍周可見挫傷痕跡，全腹均有壓痛，而以腹中部最重，腹肌稍緊張，反跳痛較明顯，肝濁音界存在，移動

性濁音（±）,腸鳴音甚弱，聽不清。

化驗：Hb120g/L,WBC11X1O9/L腹部平片，膈下未見明顯游離氣體。B超見腸間隙增寬，腹腔穿

刺有少量淡黃色液體。

問題：一、初步診斷及診斷依據(jù)

二、鑒別診斷

三、進一步檢查

四、治療原則

病例4：

男性，69歲，右上腹痛反復發(fā)作3年。絞痛伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮膚黃染1天。

6年前因"膽囊結(jié)石、膽囊炎”行膽囊造屢術(shù)，3月后切除膽囊，術(shù)后膽絞痛癥狀消失。3年前開始出現(xiàn)

右上腹絞痛，多于進食油膩后引起，無發(fā)熱及黃疸。近2年腹痛發(fā)作頻繁，偶有寒戰(zhàn)、發(fā)熱，無黃疸。半

年前右上腹絞痛，伴輕度皮膚黃染，尿色深，經(jīng)輸液治療后緩解。一天前突感右上腹絞痛，伴寒戰(zhàn)、高燒，

體溫39℃,且皮膚鞏膜黃染，急診入院。

既往無心臟、肝、腎疾患，無肝炎或結(jié)核史。

查體：T39℃,P88次/分，BP100/70mmHg.神清合作，皮膚鞏膜黃染，腹平坦，可見右肋緣下及上腹

旁正中切口瘢痕，未見腸型及蠕動波，右上腹壓痛，無肌緊張或反跳痛，未捫及腫物或肝脾，腸鳴音可聞，

總膽紅素30umol/L,直接膽紅素14.90umol/L,余肝功能、電解質(zhì)均在正常范圍，Hb150g/L,WBC29.7

X109/L,PET246X109/L.

問題：一、初步診斷及診斷依據(jù)

二、鑒別診斷

三、進一步檢查

四、治療原則

病例5：

男性，25歲，腹痛2天急診入院。

患者于48小時前突然發(fā)作全腹痛，以右下腹更明顯，為陣發(fā)性絞痛，伴有腸鳴，多次嘔吐，開始為綠

色物，以后嘔吐物有糞臭味。兩天來未進食，亦未排便排氣，尿少，不覺發(fā)燒。三年前曾作過闌尾切除術(shù)。

查體：急性病容，神智清楚，血壓100/60mmHg,脈搏132次/分，體溫37.5℃,皮膚無黃染，干燥，

彈性差。心肺正常，腹膨隆，未見腸型，全腹觸診柔軟，廣泛輕壓痛，無反跳痛，未觸及腫塊，肝脾不大，

腸鳴音高亢，有氣過水音。

輔助檢查：血紅蛋白160g/L,白細胞10.6X109/L,尿常規(guī)陰性。腹部透視有多個液平面。

問題：一、初步診斷及診斷依據(jù)

二、鑒別診斷

三、進一步檢查

四、治療原則

病例6：

女性，26歲，已婚。腹痛、腹瀉、發(fā)熱、嘔吐20小時

于2009年3月12日入院患者于入院前24小時，在路邊餐館吃飯，半天后，出現(xiàn)腹部不適，呈陣發(fā)性

并伴有惡心，自服654-2等對癥治療，未見好轉(zhuǎn)，并出現(xiàn)嘔吐胃內(nèi)容物，發(fā)熱及腹瀉數(shù)次，為稀便，無膿

血，體溫37-38.5C,來我院急診，查便常規(guī)陰性，按”急性胃腸炎”予顛茄、黃連素等治療，晚間，腹痛加

重，伴發(fā)熱38.6℃,腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹瀉，夜里再來就診，查血象WBC21X109/L,急收

入院。

既往體健，無肝腎病史，無結(jié)核及疫水接觸史，無藥物過敏史。月經(jīng)史13(1/27-28),末次月經(jīng)2009225.

查體：T38.7℃,P120次/分，BP100/70mmHg,發(fā)育營養(yǎng)正常，全身皮膚無黃染，無出血點及皮疹，

淺表淋巴結(jié)不大，眼瞼無浮腫，結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染，頸軟，甲狀腺不大，心界大小正常，心率120

次/分，律齊未聞及雜音，雙肺清，未聞干濕羅音，腹平，肝脾未及，無包塊，全腹壓痛以右下腹麥氏點周

圍為著，無明顯肌緊張，腸鳴音10-15次/分。

輔助檢查：Hb162g/L,WBC24.6X109/L,中性分葉86%,桿狀8%,尿常規(guī)(一)，大便常規(guī)：稀

水樣便，WBC3?5/高倍，RBC0~2/高倍，肝功能正常。

問題：一、初步診斷及診斷依據(jù)

二、鑒別診斷

三、進一步檢查

四、治療原則

病例7：

男性，50歲，驟發(fā)上腹痛，伴腹脹、惡心、嘔吐一天

患者于發(fā)病當天無明顯誘因突然發(fā)作劇烈腹痛，初起時覺劍突下偏右呈發(fā)作性脹痛，腹痛迅速波及全

腹部轉(zhuǎn)成持續(xù)性，刀割樣劇烈疼痛，并向后背放射，伴惡心、嘔吐，吐出胃內(nèi)容物。發(fā)病以來未曾排便及

排氣，并且不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受壓。12小時前腹痛加重并出現(xiàn)煩燥不安，憋氣，伴體

溫升高遂來急診。三年前查體，發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石，從無癥狀，未予治療。既往無類似腹痛，無潰瘍病史。

查體：體溫38.9C,BP110/80mmHg,PHO次/分，R32次/分。急病容，右側(cè)臥位，全身皮膚及鞏膜可

疑黃染，頭頸心肺（一），全腹膨隆，伴明顯肌緊張及廣泛壓痛，反跳痛。肝脾觸診不滿意，肝濁音界在右

第六肋間，移動性濁音（土），腸鳴音弱。

輔助檢查：Hb96.1g/L,WBC18.9X109/L,AMY960U/L,BUN9.9mmol/L,血鈣1.75mmol/L.臥位

腹平片示腸管充氣擴張，腸間隙增寬。B超：肝回聲均勻，未發(fā)現(xiàn)異常病灶，膽囊7X3X2cm大小，壁厚

0.4cm,內(nèi)有多發(fā)強光團，回聲后有聲影，膽總管直徑0.9cm,胰腺形態(tài)失常，明顯腫大，尤其以胰頭、胰

體明顯，胰周多量液性暗區(qū)，胰管增粗。

問題：一、初步診斷及診斷依據(jù)

二、鑒別診斷

三、進一步檢查

四、治療原則

病例8：

女性，49歲，大便次數(shù)增加、帶血3個月

3月前無明顯誘因，排便次數(shù)增多，3-6次/天，不成形，間斷帶暗紅色血跡。有中、下腹痛，無明顯腹

脹及惡心嘔吐。無發(fā)熱，進食可。近來明顯乏力，體重下降約4kg.為進一步診治收入院。既往體健，家族

中無類似疾病患者。

查體：T37.2℃,P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg,一般狀況稍差，皮膚無黃染，結(jié)膜蒼白，淺

表淋巴結(jié)未及腫大。心肺無明確病變。腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，無壓痛，無肌緊張，肝脾未

及。右下腹似可及約4X8cm2質(zhì)韌包塊，可推動，邊界不清，移動性濁音（一），腸鳴音大致正常，直腸

指診未及異常。

輔助檢查：大便潛血（+）,血WBC4.6X109/：,Hb86g/L,入院后查血CEA42ng/mL.

問題：一、初步診斷及診斷依據(jù)

二、鑒別診斷

三、進一步檢查

四、治療原則

病例9：

男性，17歲，左季肋部外傷后10小時，口渴，心悸，煩燥2小時患者因與人打架，被踢中左季肋部,

當時疼痛劇烈，即上當?shù)蒯t(yī)院就診，拍片證實有肋骨骨折，臥床休息和局部固定后感覺好轉(zhuǎn)，但仍有左上

腹痛伴惡心。下午起床活動時覺全腹疼痛發(fā)脹，伴頭暈、心悸，2小時來口渴、煩燥。

查體：T37.6CPU0次/分，Bp90/60mmHgo神清，顏面、結(jié)膜明顯蒼白，心肺（一），左季肋部皮下

瘀斑，壓痛。腹稍脹，全腹有明顯壓痛，以左上腹為著，肌緊張不明顯，但有明顯反跳痛，移動性濁音（土）,

腸鳴音可聞,弱。

化驗：Hb82g/L,WBC90X109/Lo

問題：一、初步診斷及診斷依據(jù)

二、鑒別診斷

三、進一步檢查

四、治療原則

病例10：

男性，45歲，反復黑便三周，嘔血一天

三周前，自覺上腹部不適，偶有曖氣，反酸，口服甲氟咪胭有好轉(zhuǎn)，但發(fā)現(xiàn)大便色黑，次數(shù)大致同前,

1-2次/天，仍成形，未予注意，一天前，進食辣椒及烤饅頭后，覺上腹不適，伴惡心，并有便意如廁，排

出柏油便約600mL并嘔鮮血約500ml,當即暈倒，家人急送我院，查Hb48g/L,收入院。發(fā)病以來乏力

明顯，睡眠、體重大致正常，無發(fā)熱。70年代在農(nóng)村插隊，79年發(fā)現(xiàn)HbsAg(+),否認高血壓、心臟病史,

否認結(jié)核史，藥物過敏史。

查體：T37℃,P120次/分，BP90/70mmHg,重病容，皮膚蒼白，無出血點，面頰可見蜘蛛痣2個，

淺表淋巴結(jié)不大，結(jié)膜蒼臼，鞏膜可疑黃染，心界正常，心率120次/分，律齊，未聞雜音，肺無異常，腹

飽滿，未見腹壁靜脈曲張，全腹無壓痛、肌緊張，肝臟未及，脾肋下10cm,并過正中線2cm,質(zhì)硬，肝濁

音界第VH肋間，移動性濁音陽性，腸鳴音3-5次/分。

問題：一、初步診斷及診斷依據(jù)

二、鑒別診斷

三、進一步檢查

四、治療原則

病例11：

男性，52歲，上腹部隱痛不適2月

2月前開始出現(xiàn)上腹部隱痛不適，進食后明顯，伴飽脹感，食欲逐漸下降，無明顯惡心、嘔吐及嘔血,

當?shù)蒯t(yī)院按"胃炎"進行治療，稍好轉(zhuǎn)。近半月自覺乏力，體重較2月前下降3公斤。近日大便色黑。來我

院就診，查2次大便潛血(+),查血Hb96g/L,為進一步診治收入院。既往：吸煙20年，10支/天，其兄

死于"消化道腫瘤

查體：一般狀況尚可，淺表淋巴結(jié)未及腫大，皮膚無黃染，結(jié)膜甲床蒼白，心肺未見異常，腹平坦，

未見胃腸型及蠕動波，腹軟，肝脾未及，腹部未及包塊，劍突下區(qū)域深壓痛，無肌緊張，移動性濁音(一),

腸鳴音正常，直腸指檢未及異常。

輔助檢查：上消化道造影示：胃竇小彎側(cè)似見約2cm大小龕影，位于胃輪廓內(nèi)，周圍粘膜僵硬粗糙，

腹部B超檢查未見肝異常，胃腸部分檢查不滿意。

問題：一、初步診斷及診斷依據(jù)

二、鑒別診斷

三、進一步檢查

四、治療原則

病例12：

男性，25歲，間斷上腹痛10余年，加重2周，嘔血、黑便6小時10余年前開始無明顯誘因間斷上腹

脹痛，餐后半小時明顯，持續(xù)2-3小時，可自行緩解。2周來加重，納差，服中藥后無效。6小時前突覺上

腹脹、惡心、頭暈，先后兩次解柏油樣便，共約700g,并嘔吐咖啡樣液1次，約200mL此后心悸、頭暈、

出冷汗，發(fā)病來無眼黃、尿黃和發(fā)熱，平素二便正常，睡眠好。無手術(shù)、外傷和藥物過敏史，無煙酒嗜好。

查體：T36.7CP108次/分，R22次/分，Bp90/70mmHg,神清，面色稍蒼白，四肢濕冷，無出血點和蜘

蛛痣，全身淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無黃染，心肺無異常。腹平軟，未見腹壁靜脈曲張，上腹中輕壓痛，無

肌緊張和反跳痛，全腹未觸及包塊，肝脾未及，腹水征（一），腸鳴音10次/分，雙下肢不腫。

化驗：Hb82g/L,WBC5.5X109/L,分類N69%,L28%,M3%,plt300X109/L,大便隱血強陽性。。

問題：一、初步診斷及診斷依據(jù)

二、鑒別診斷

三、進一步檢查

四、治療原則

病例13：

男性，30歲，腹痛4小時急診入院

5小時前進食過量，飲酒后感上腹部不適，4小時前劍突下突發(fā)劇痛，伴惡心、嘔吐胃內(nèi)容物數(shù)次，3

小時前腹痛蔓延至右側(cè)中、下腹部?；颊咭蛱弁锤共烤馨?，煩躁不安，出冷汗。急診查體：腹平坦，廣泛

肌緊張，劍突下及右中、下腹部壓痛明顯，劍突下最著，腸鳴音偶聞，為進一步診治經(jīng)急診入院。

既往間斷上腹痛8年，饑餓時明顯，未經(jīng)系統(tǒng)診治。

查體：T376C,P104次/分，R24次/分，BP90/60mmHg.急性痛苦病容，煩燥，心肺檢查未見明顯病變,

腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，廣泛腹肌緊張，劍突下區(qū)域及右側(cè)中、下腹部壓痛，反跳痛明顯，劍突下

最著，肝、脾未及，Murphy征（一），移動性濁音（一）。腸鳴音偶聞，直腸指檢未及異常

輔助檢查：急查血WBC11X109/L,Hb140g/L；立位腹平片可見膈下少量游離氣體。

問題：一、初步診斷及診斷依據(jù)

二、鑒別診斷

三、進一步檢查

四、治療原則

病例14：

男性，55歲，右側(cè)腰痛伴血尿3個月。

3個月前，右側(cè)腰部脹痛，持續(xù)性，活動后出現(xiàn)血尿并伴輕度尿急、尿頻、尿痛。去醫(yī)院就診，反復

化驗尿中有較多紅細胞、白細胞，給予抗炎治療。1月前B超發(fā)現(xiàn)右腎積水，來我院就診，腹平片未見異

常。發(fā)病以來，食欲及大便正常。近2年來有時雙足趾紅腫痛，疑有“痛風”，未作進一步檢查。否認肝炎,

結(jié)核等病史。吸煙30余年，1包/日

查體：發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)不大，心肺無異常。腹平軟，肝脾、雙腎

未及，右腎區(qū)壓痛（+）,叩痛（+）?右輸尿管走行區(qū)平臍水平，有深壓痛。

化驗：血常規(guī)正常，尿pH5.0,尿蛋白（+）,RBC30-50/高倍，WBC2-4/高倍，血肌肝141umol/L,尿

素8.76mmol/L,尿酸596mmol/L（正常90-360mmol/L）,肝功能正常，電解質(zhì)無異常。B超：右腎盂擴張,

皮質(zhì)厚度變薄，未見結(jié)石影，右輸尿管上段擴張，內(nèi)徑L2-1.5cm.左腎未見明顯異常。

問題：一、初步診斷及診斷依據(jù)

二、鑒別診斷

三、進一步檢查

四、治療原則

病例15：

男性，27歲，10分鐘前左上胸部被汽車撞傷，既往體健，無特殊可載

查體：Bp80/50mmHg,脈搏148次/分，R40次/分。神清合作，痛苦狀，呼吸急促，吸氧下呼吸

緊迫反而加重，伴口唇青紫，頸靜脈怒張不明顯。氣管移向右側(cè)。左胸廓飽滿，呼吸運動較右胸弱。左胸

壁有骨擦音（第4,5,6肋）局部壓痛明顯。左胸叩鼓，呼吸音消失，未聞及羅音，右肺呼吸者較粗，未

聞及羅音。左心界叩診不清，心律整，心率148次/分，心音較弱，未聞及雜音。腹部平軟，無壓痛肌緊

張，腸鳴音正常，肝脾未及，下肢無浮腫，四肢活動正常，未引出病理反射。

問題：一、初步診斷及診斷依據(jù)

二、鑒別診斷

三、進一步檢查

四、治療原則

病例16：

男性，42歲，因右側(cè)覦關節(jié)置換術(shù)后10天，發(fā)現(xiàn)左下肢腫脹、脹痛。不伴心悸、氣促、頭昏頭痛、

惡心嘔吐。起病以來偶有咳嗽，輕微胸痛。查體：Bp13O/8OmmHg,脈搏95次/分，R24次/分。心、肺、

腹部（一）。左下肢腫脹明顯。左臏上15cm周徑較對側(cè)大8cm,左臏下15cm較對側(cè)大6cm。無皮溫皮色

改變，雙下肢足背動脈搏動尚可。

問題：一、初步診斷及診斷依據(jù)

二、鑒別診斷

三、進一步檢查

四、治療原則

病例17：

男性，70歲，右側(cè)陰囊可復性腫物5年，突發(fā)右下腹痛伴陰囊腫物不能還納5小時。

查體：腹部膨隆，壓痛、無反跳痛，腸鳴音亢進，右陰囊腫物，不能回復，腹平片示：可見擴張腸管。

問題：一、初步診斷及診斷依據(jù)

二、鑒別診斷

三、進一步檢查

四、治療原則

病例18：

女性，38歲，雙乳脹痛10年，脹痛與月經(jīng)周期有關。查體：雙乳多個散在小結(jié)節(jié)，質(zhì)中。輕壓痛，

雙側(cè)腋窩淋巴結(jié)不腫大。

問題：一、初步診斷及診斷依據(jù)

二、鑒別診斷

三、進一步檢查

四、治療原則

病例19：

男性，55歲間斷右上腹痛2年，加重2天。

患者前日進食油膩后，感右上腹持續(xù)疼痛，并向右肩放射。既往體健，無肝炎病史。

查體：急性病容，神智清楚，血壓150/80mmHg,脈搏112次/分，體溫38.5℃,皮膚無黃染。心肺正

常。右上腹壓痛、反跳痛、肌緊張明顯，Murphysign（+）,肝區(qū)叩痛陽性，肝脾不大，腸鳴音可。

輔助檢查：血紅蛋白160g/L,白細胞13.6X109/L,尿常規(guī)陰性。B超示：膽囊增大，壁厚，雙邊征，

內(nèi)有多個強回聲影。

問題：一、初步診斷及診斷依據(jù)

二、鑒別診斷

三、進一步檢查

四、治療原則。

病例20：

男，34歲，腹痛，停止排氣排便2天，伴嘔吐，尿少。入院查：Bp140/60mmHg,脈搏110次/分，R24

次/分。血清鉀3.8mmol/L,鈉132mmol/L,M95mmol/L,HCO314mmol/L,體重70kg。

問題：一、初步診斷及診斷依據(jù)

二、何種水電紊亂？

三、進一步檢查

四、治療原則。

病例21：

男，57歲，突發(fā)右小腿紅腫疼痛1天，伴發(fā)熱39°。查體：右小腿外側(cè)約25X1Ocn?大小紅疹，邊

界清楚，壓