關于胸壁胸廓及乳房的評估〖教學要求〗1234掌握胸廓的正常、異常表現(xiàn)及臨床意義。了解胸部的體表標志、胸壁的異常表現(xiàn)。熟悉乳房的正常、異常表現(xiàn)及臨床意義。熟練掌握胸廓的檢查方法、正常及異常表現(xiàn)。第2頁,共84頁，星期六，2024年，5月評估內容胸部的體表標志胸壁與胸廓乳房第3頁,共84頁，星期六，2024年，5月解剖第4頁,共84頁，星期六，2024年，5月一、胸部的體表標志

胸部分區(qū)及前骨性標志第5頁,共84頁，星期六，2024年，5月一、胸部的體表標志

胸部后骨性標志第6頁,共84頁，星期六，2024年，5月垂線標志濕度︱溫度︱彈性︱皮診︱壓瘡︱出血︱蜘蛛痣一、胸部的體表標志

第7頁,共84頁，星期六，2024年，5月垂線標志濕度︱溫度︱彈性︱皮診︱壓瘡︱出血︱蜘蛛痣一、胸部的體表標志

第8頁,共84頁，星期六，2024年，5月胸部自然凹陷及其分區(qū)濕度︱溫度︱彈性︱皮診︱壓瘡︱出血︱蜘蛛痣一、胸部的體表標志

第9頁,共84頁，星期六，2024年，5月

（一）胸壁濕度︱溫度︱彈性︱皮診︱壓瘡︱出血︱蜘蛛痣二、胸壁與胸廓

主要視診、觸診1、靜脈：上下腔靜脈阻塞時，有靜脈充盈、曲張。2、皮下氣腫：捻發(fā)、握雪感。3、胸壁壓痛：胸骨下端明顯壓痛、叩痛見于白血病人。第10頁,共84頁，星期六，2024年，5月

（二）胸廓濕度︱溫度︱彈性︱皮診︱壓瘡︱出血︱蜘蛛痣二、胸壁與胸廓

不完全對稱前后徑小于左右徑比率1：1.5第11頁,共84頁，星期六，2024年，5月

（二）胸廓濕度︱溫度︱彈性︱皮診︱壓瘡︱出血︱蜘蛛痣二、胸壁與胸廓

常見胸廓外形改變第12頁,共84頁，星期六，2024年，5月

（二）胸廓濕度︱溫度︱彈性︱皮診︱壓瘡︱出血︱蜘蛛痣二、胸壁與胸廓

常見胸廓外形改變1、扁平胸：左右:前后≈2:1。瘦長體型，慢性消耗性疾病病人2、桶狀胸：常見于老年人，嚴重肺氣腫病人。3、佝僂病胸：多見于兒童＜3歲。

肋膈溝、雞胸、佝僂病串珠、漏斗胸4、胸廓一側變形胸部局部隆起第13頁,共84頁，星期六，2024年，5月臨床常見異常胸廓第14頁,共84頁，星期六，2024年，5月

（二）胸廓濕度︱溫度︱彈性︱皮診︱壓瘡︱出血︱蜘蛛痣二、胸壁與胸廓

常見胸廓外形改變5、胸廓局部隆起：見于心臟明顯增大、心包大量積液等6、脊柱畸形引起的胸廓改變：常見于脊柱前凸、后凸、側彎。第15頁,共84頁，星期六，2024年，5月脊柱側彎駝背第16頁,共84頁，星期六，2024年，5月乳頭內陷1、對稱性：正常：兩側基本對稱異常：2、乳房皮膚3、乳頭：注意位置，大小，對稱性，有無內翻等4、腋窩和鎖骨上窩：（一）視診三、乳房第17頁,共84頁，星期六，2024年，5月體位

乳房的四個象限

順序:先健后患、由淺至深外上外下內下內上觸診內容:

質地與彈性，壓痛，包塊（二）觸診三、乳房第18頁,共84頁，星期六，2024年，5月主講教師：呂春仙第七節(jié)肺與胸膜的評估第19頁,共84頁，星期六，2024年，5月〖教學要求〗1234掌握肺與胸膜評估的內容、正常、異常表現(xiàn)及臨床意義。了解語音震顫、胸膜摩擦感、呼吸音、啰音、語音共振、胸膜摩擦音的產生機制。熟悉呼吸系統(tǒng)常見疾病的主要體征。熟練掌握肺與胸膜評估的基本方法第20頁,共84頁，星期六，2024年，5月解剖第21頁,共84頁，星期六，2024年，5月解剖第22頁,共84頁，星期六，2024年，5月第七節(jié)肺和胸膜評估體位順序先上后下先前后側最后后背左右對比第23頁,共84頁，星期六，2024年，5月（一）呼吸運動：一、視診1、呼吸運動類型胸式呼吸腹式呼吸臨床意義：胸式呼吸減弱而腹式呼吸增強——胸部疾患腹式呼吸減弱而胸式呼吸增強——腹部疾患反常呼吸見于多發(fā)性肋骨、肋軟骨骨折或胸骨骨折第24頁,共84頁，星期六，2024年，5月一、視診呼吸運動呼吸頻率及深度呼吸節(jié)律第25頁,共84頁，星期六，2024年，5月（一）呼吸運動：一、視診2、呼吸困難

吸氣性呼吸困難(三凹征)

呼氣性呼吸困難

混合性呼吸困難吸氣性呼吸困難

三凹征第26頁,共84頁，星期六，2024年，5月（二）呼吸頻率與深度：

一、視診1、正常：16-20次/分新生兒可達44次/分。2、異常：

(1)頻率異常：增快(＞24次/分).過慢(＜12次/分）

(2)深淺度異常：淺快，深快(酸中毒Kussmaul’sR)第27頁,共84頁，星期六，2024年，5月（三）呼吸節(jié)律：

一、視診呼吸停止間停呼吸潮式呼吸Kussmaul呼吸抑制性呼吸嘆氣樣呼吸第28頁,共84頁，星期六，2024年，5月

胸廓擴張度

語音震顫(觸覺語顫)

胸膜摩擦感二、觸診第29頁,共84頁，星期六，2024年，5月（一）胸廓擴張度二、觸診正常：兩側一致意義同呼吸運動第30頁,共84頁，星期六，2024年，5月二、觸診（二）

語音震顫(觸覺語顫)1、定義

病人發(fā)出聲音，音波產生的震動，沿著氣管、支氣管及肺泡，傳到胸壁引起共鳴的震動，醫(yī)生可以用手觸知，稱為語音震顫

第31頁,共84頁，星期六，2024年，5月二、觸診（二）

語音震顫(觸覺語顫)2、檢查方法醫(yī)師將兩手掌或手掌尺側緣平貼在患者胸壁的對稱部位，令被檢查者用同樣的強度重復發(fā)“一、二、三”音或拉長音發(fā)“一”音，注意對比兩側語顫是否相同。第32頁,共84頁，星期六，2024年，5月機制：聲帶振動產生聲波→氣管→支氣管→肺泡→胸壁正常：成人>兒童，體瘦>體胖右胸上部>左胸上部，二、觸診（二）

語音震顫(觸覺語顫)第33頁,共84頁，星期六，2024年，5月二、觸診（二）

語音震顫(觸覺語顫)3、影響語音震顫主要因素（1）發(fā)音

發(fā)音強、音調低＞發(fā)音弱、音調高（2）氣管、支氣管是否通暢距氣管、支氣管距離近的區(qū)域語顫增強（3）胸壁傳導是否良好

固體＞液體＞氣體第34頁,共84頁，星期六，2024年，5月二、觸診（二）

語音震顫(觸覺語顫)第35頁,共84頁，星期六，2024年，5月二、觸診（二）

語音震顫(觸覺語顫)第36頁,共84頁，星期六，2024年，5月二、觸診（二）

語音震顫(觸覺語顫)4、生理性語顫改變男性＞女性，成人＞兒童，瘦者＞胖者前胸右上部＞左上部；前胸上部＞下部；后胸下部＞上部；肩胛間區(qū)的語顫較強第37頁,共84頁，星期六，2024年，5月語顫↑：1.肺實變如大葉肺炎。

2.肺內淺在大空洞如肺結核、肺膿腫。語顫↓：1.肺不張

2.胸腔積液、積氣肺泡內含氣量過多:

肺氣腫，哮喘

3.胸膜增厚、粘連

4.胸壁增厚（水腫、氣腫、脂肪過多）5、語顫的病理變化二、觸診（二）

語音震顫(觸覺語顫)第38頁,共84頁，星期六，2024年，5月

肺炎實變第39頁,共84頁，星期六，2024年，5月胸腔積液第40頁,共84頁，星期六，2024年，5月肺氣腫第41頁,共84頁，星期六，2024年，5月二、觸診（三）

胸膜摩擦感機制：胸膜炎時，表面纖維蛋白沉著變粗糙，呼吸時臟壁層發(fā)生摩擦可觸及，象皮革互相摩擦的感覺特點：吸氣時觸及較明顯，胸廓下前側部更明顯病因：胸膜炎（干性）第42頁,共84頁，星期六，2024年，5月三、叩診（一）叩診方法：

直接叩診法、間接叩診法第43頁,共84頁，星期六，2024年，5月

上下內外順序第44頁,共84頁，星期六，2024年，5月三、叩診（二）正常叩診音：

叩診因分類：

清音濁音實音過清音鼓音第45頁,共84頁，星期六，2024年，5月清音

實音

濁音

鼓音正常叩診音分布-前胸第46頁,共84頁，星期六，2024年，5月清音實音

正常叩診音分布-背部第47頁,共84頁，星期六，2024年，5月三、叩診（三）肺界叩診：

（1）肺上界：肺間寬度（2）肺前界：心臟的絕對濁音界（3）肺下界：鎖骨中線6，腋中線8，肩胛線

10肋間（4）肺下界移動范圍：

肺下界移動度6-8cm，

肺下界移動范圍減小見于：第48頁,共84頁，星期六，2024年，5月三、叩診（四）異常叩診音：

1、濁音和實音2、過清音3、鼓音第49頁,共84頁，星期六，2024年，5月特點:

叩診音較短，高調而不響亮病因：1.肺組織含氣量減少的病變--肺炎、結核、

肺梗塞、肺廣泛纖維化、肺不張等

2.肺內不含氣的占位病變：腫瘤、肺膿腫

3.胸壁的病變-水腫、腫瘤等

4.胸膜的病變——胸腔積液、胸膜增厚1、濁音或實音三、叩診（四）異常叩診音：第50頁,共84頁，星期六，2024年，5月

較清音音調為低，有較深的回響，聲音相對較強，極易聽見，持久性良好近似叩空盒子的聲響見于肺氣腫2、過清音三、叩診（四）異常叩診音：第51頁,共84頁，星期六，2024年，5月空氣封閉于空腔中音調較清音為高，強度中等而響亮病因：氣胸靠近胸壁的大空洞，直徑3-4cm，如空洞性肺結核、肺膿腫3、鼓音三、叩診（四）異常叩診音：第52頁,共84頁，星期六，2024年，5月四、聽診呼吸音異常呼吸音啰音胸膜摩擦音

第53頁,共84頁，星期六，2024年，5月（一）聽診的注意事項

環(huán)境溫暖，檢查者手溫適宜，聽診器胸件用手摩擦溫暖。

患者最好取坐位，這種體位肺部活動自如，且可防止床面對呼吸音的影響。但病重者取臥位。

聽診時囑受檢者微張口均勻呼吸，必要時深呼吸或咳嗽。四、聽診第54頁,共84頁，星期六，2024年，5月（二）聽診順序

一般由肺尖開始自上而下，左右對比，而后上下對比，由前胸到側胸，最后聽背部。四、聽診第55頁,共84頁，星期六，2024年，5月

支氣管呼吸音

肺泡呼吸音

支氣管肺泡呼吸音（三）正常呼吸音四、聽診第56頁,共84頁，星期六，2024年，5月喉部胸骨上窩背部第6、7頸椎及第1、2胸椎附近四、聽診（三）正常呼吸音

支氣管呼吸音第57頁,共84頁，星期六，2024年，5月3、4胸椎水平右肺尖胸骨角附近1、2肋間四、聽診（三）正常呼吸音肺泡呼吸音第58頁,共84頁，星期六，2024年，5月大部分肺野大部分肺野四、聽診（三）正常呼吸音

支氣管肺泡呼吸音第59頁,共84頁，星期六，2024年，5月（四）異常呼吸音四、聽診異常支氣管呼吸音（管狀呼吸音）異常肺泡呼吸音（減弱或消失、增強、呼氣延長、斷續(xù)性呼吸音、粗糙性呼吸音）異常支氣管肺泡呼吸音第60頁,共84頁，星期六，2024年，5月

1、異常支氣管呼吸音凡在肺泡呼吸音的部位聽診到支氣管呼吸音即為異常支氣管呼吸音，又稱為管狀呼吸音。常見于以下疾?。悍谓M織實變壓迫性肺不張

肺內大空腔四、聽診（四）異常呼吸音第61頁,共84頁，星期六，2024年，5月2、異常肺泡呼吸音（1）肺泡呼吸音減弱或消失（2）肺泡呼吸音增強（3）呼氣音延長（4）呼吸音增粗（5）斷續(xù)性呼吸音四、聽診（四）異常呼吸音第62頁,共84頁，星期六，2024年，5月2、異常肺泡呼吸音（1）肺泡呼吸音減弱或消失1.胸廓活動受限，如胸痛、肋骨切除等。2.呼吸道阻塞，慢支、哮喘、阻塞性肺不張。3.壓迫性肺膨脹不全，氣胸、胸腔積液等。4.腹部疾病，大量腹水、腹部巨大腫塊等。5.呼吸肌疾病，重癥肌無力、膈肌癱瘓等。四、聽診（四）異常呼吸音第63頁,共84頁，星期六，2024年，5月

胸腔積液氣胸肺泡呼吸音減弱或消失第64頁,共84頁，星期六，2024年，5月2、異常肺泡呼吸音（2）肺泡呼吸音增強1.機體需氧量增加如運動后、發(fā)熱、新陳代謝亢進時。2.缺氧時興奮呼吸中樞，如貧血、哮喘等。3.酸中毒刺激呼吸中樞。4.一側增強見于對側肺或胸膜疾病，健側代償。四、聽診（四）異常呼吸音第65頁,共84頁，星期六，2024年，5月3、異常支氣管肺泡呼吸音（混合性）肺組織實變區(qū)域較小且與正常肺組織參雜并存時深部實變區(qū)被正常肺組織遮蓋時見于大葉肺炎、支氣管肺炎、肺結核初期四、聽診（四）異常呼吸音第66頁,共84頁，星期六，2024年，5月1.定義:呼吸音以外的附加音2.分類:濕啰音干啰音五、啰音第67頁,共84頁，星期六，2024年，5月機制：吸氣時氣體通過呼吸道內的稀薄分泌物時形成的水泡破裂而產生的聲音由于小支氣管壁因分泌物粘著而陷閉，當吸氣時突然張開重新充氣所產生的爆裂音（一）濕啰音五、啰音第68頁,共84頁，星期六，2024年，5月（一）濕啰音斷續(xù)而短暫，一次即連續(xù)多個出現(xiàn)吸氣時或吸氣終末時較為明顯部位比較固定和局限大中小水泡音可同時存在咳嗽或排痰后可減輕或消失特點：五、啰音第69頁,共84頁，星期六，2024年，5月（一）濕啰音按支氣管口徑的大小和腔內滲出物的多少分為:捻發(fā)音細濕啰音發(fā)生于吸氣晚期中濕啰音發(fā)生于吸氣中期粗濕啰音發(fā)生于吸氣早期分類：五、啰音第70頁,共84頁，星期六，2024年，5月（一）濕啰音捻發(fā)音分類：

機制：細支氣管和肺泡壁因分泌物存在而互相粘著陷閉，當吸氣時被氣流沖開重新充氣而產生的聲音。五、啰音第71頁,共84頁，星期六，2024年，5月（一）濕啰音捻發(fā)音分類：極細而均勻一致的濕啰音，頗似耳邊用手指捻發(fā)的聲音。特征:音調高，大小一致，深吸氣末明顯，咳嗽后不消失。生理性：老年人，長期臥床的病人。病理性：肺淤血、肺水腫初期；肺膨脹不全肺實質性炎變，初期肺結核、肺泡炎。五、啰音第72頁,共84頁，星期六，2024年，5月（一）濕啰音大水泡音（粗濕啰音）分類：

產生于氣管，主支氣管或空洞部位，多出現(xiàn)在吸氣早期。見于昏迷或瀕死的患者、心力衰竭、肺水腫、支擴等。五、啰音第73頁,共84頁，星期六，2024年，5月（一）濕啰音中水泡音（中濕啰音）分類：

發(fā)生于中等大小的支氣管，多見于吸氣的中期，見于肺炎、支氣管炎。五、啰音第74頁,共84頁，星期六，2024年，5月（一）濕啰音小水泡音（細濕啰音）分類：

發(fā)生在細小支氣管中，多在吸氣后期出現(xiàn)，見于肺炎、支氣管炎。五、啰音第75頁,共84頁，星期六，2024年，5月（一）濕啰音臨床意義滿布雙肺--急性肺水腫，嚴重支氣管肺炎。兩側肺底--心衰所致肺淤血、支氣管肺炎。局限性--局部病變、結核、支擴，高調提示空洞存在。細小濕啰音--支氣管炎或細支氣管炎。五、啰音第76頁,共84頁，星期六，2024年，5月