運用PDCA提高24小時內(nèi)CT報告發(fā)放達標率匯

報

科

室

放射影像中心改進過程 總結(jié)回顧新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region

People’s

Hospital團隊介紹仁愛

誠信博學(xué)

嚴謹PDCA小組成員姓名性別年齡工齡學(xué)歷職稱/職務(wù)男6041本科主任醫(yī)師（主任）女4826碩士研究生主任醫(yī)師（副主任）男4926博士研究生主任醫(yī)師（副主任）女4725碩士研究生主任醫(yī)師（副主任）男4826碩士研究生主任醫(yī)師（副主任）女4317本科副主任醫(yī)師女4218碩士研究生副主任醫(yī)師男3613碩士研究生副主任醫(yī)師男3913本科副主任醫(yī)師男3713本科副主任醫(yī)師男349本科主治醫(yī)師女5027本科副主任技師女5537本科副主任護師PDCA小組成員項目分工小組活動項目內(nèi)容負責人主題選定活動計劃擬定現(xiàn)狀把握目標設(shè)定解析對策擬定對策實施與檢討效果確認標準化檢討與改進效果維持項目計劃甘特圖項目介紹 總結(jié)回顧存在問題既往我科參照自治區(qū)衛(wèi)計委“關(guān)于自治區(qū)放射專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量評價與考核標準”，大型影像設(shè)備（CT、MRI）報告時間<

48小時。醫(yī)院下達《20XX年醫(yī)技科室目標管理責任書》要求：CT.MR影像報告時間<

24小時，目標達標率95%以上。改進依據(jù)l

《20XX年醫(yī)技科室目標管理責任書》-CT.MR影像報告時限<

24小時，目標達標率要求95%以上。l

北京安貞醫(yī)院CT檢查24小時內(nèi)出具正式報告，疑難病例及心血管CTA報告48小時出具報告。文獻支持改進依據(jù)對醫(yī)院對科室對患者不斷提高科室的醫(yī)療質(zhì)量和工作效率，完成醫(yī)院下達的“醫(yī)技科室綜合目標管理”相關(guān)指標。以病人為核心的重要體現(xiàn)，縮短患者就醫(yī)時間，減輕病人經(jīng)濟負擔。有效改善醫(yī)患關(guān)系，提升醫(yī)院整體滿意度。滿足臨床精細化診療需求。主題定義：CT報告發(fā)放時間：從CT檢查開始到出具報告時間間隔。衡量指標：《20XX年醫(yī)技科室目標管理責任書》-

CT.MR影像報告時限〈

24小時，目標達標率要求95%以上。CT報告發(fā)放達標率：24小時內(nèi)CT報告發(fā)放

=達標率（%）24小時內(nèi)CT報告發(fā)放例數(shù)24小時內(nèi)CT報告總例數(shù)×100％名詞定義現(xiàn)況調(diào)查l

調(diào)查20XX年6-8月份CT報告共計28726份，l

其中：23448份在24小時內(nèi)發(fā)放，報告平均達標率為81.63%，5278份超過24小時發(fā)放，報告平均超時率18.37%。l

衡量指標：CT、MRI影像報告目標達標率95%以上，存在較大差距。目標值原因分析制度報告流程不合理人員工作量大,病人呈潮汐技師傳送圖像不及時技術(shù)組制度、報告流程制度不完善 責任分工不明確集體閱片疑難病例問病史能力診斷組初診報告質(zhì)量低、問題多信息化、PACS系統(tǒng)老號匹配對比病例要老片CTA圖像需后處理下載圖像慢工作站數(shù)量少、軟件落后設(shè)備圖像質(zhì)量差，需要重新做申請單書寫不規(guī)范臨床醫(yī)師超大檢查單傳圖丟圖、丟序列網(wǎng)絡(luò)傳輸高峰時段傳圖受阻后處理工作站工作量大，后處理占時長CT報告超時原因要因分析（柏拉圖）l

查檢項目（WHAT)：

24小時超時限CT報告l

查檢時間（WHEN)：

20XX.6.1-8.31l

查檢地點（WHERE)：

CT閱片室l

查檢負責人(

WHO)：

劉焱l

查檢方法（HOW)：

HIS系統(tǒng)統(tǒng)計l

樣本量（HOW

MANY)：28726例l

超時報告發(fā)生例數(shù)：

5278例平均每月例數(shù)：1759例改善重點改進計劃

工作量大，病人呈潮汐分布查檢20XX年6-8月超時報告，顯示38.98%均為待審報告。科室彈性排班，崗位調(diào)整。20XX.9-12CT閱片室采取分時段、滾動書寫報告模式在時限內(nèi)完成。20XX.9-12CT閱片室初診報告質(zhì)量低，問題多。75%的審核醫(yī)師認為，初診

報告存在較多問題，無法

快速審核通過。每月對初診報告進行抽查，針對問題報告進行講解、評價和分析。20XX.9-12CT閱片室實行分級制度，與績效掛鉤。20XX.9-12CT閱片室CTA后處理及

報告超時限。既往CTA后處理及報告時間<48小時。改善CTA后處理操作流程，執(zhí)行分

時段處理圖像及書寫報告制度。20XX.9-9CT閱片室圖像處理、傳輸超時。圖像未傳輸現(xiàn)象嚴重，每天均有過期傳輸圖像。利用技師工作站對即將超時圖像做出反饋及時處理避免延時。20XX.9-9CT操作室建立微信群，實時上報未傳圖像，責任到人。20XX.9-9放射影像中心對策實施科室實行崗位調(diào)整機制，彈性排班。學(xué)

嚴謹l

崗位調(diào)整：根據(jù)工作量，對審核報告醫(yī)師崗位進行動態(tài)調(diào)整。寫報告 審核報告l

彈性排班：安排周末、節(jié)假日、晚加班等，并與績效掛鉤。對策實施措施二：

采取分時段書寫報告及處理圖像制度l

分時段處理CTA圖像及報告書寫

制度：A段：12點前報告-19點前完成；B段：12點后報告-次日13點前完成。備注：20XX.10月全月上班將樣本量剔除對策實施措施三：

提高住院醫(yī)師業(yè)務(wù)、素質(zhì)綜合能力，實行分級評價、管理制度。l

每月對問題報告進行抽查，針對問題

報告進行講解、評價和分析，不斷提

高業(yè)務(wù)綜合能力。l

每季度對住院醫(yī)師綜合能力進行評價，

并實行分級管理，與績效掛鉤。對策實施措施四：

利用信息化管理手段，對即將超時報告作出反饋，及時處理，避免延時。l

利用技師、登記員工作站，分別對12:00、17:00兩個時間段進行搜索并公 超時限微信群布，對即將超時圖像、報告做出反饋，及時處理，避免延時。l

建立

“超時限報告微信群”，對超時限報告例數(shù)進行統(tǒng)計、原因分析和上報，責任到每個醫(yī)師、技師。備注：20XX.10全月上班將樣本量剔除實施后查檢20XX.9月-2018.1月“24小時內(nèi)CT報告發(fā)放達標率”效果顯著。目

標

值備注：20XX.10全月上班將樣本量剔除重新修訂報告書寫及審核制度改善前報告書寫流程圖 改善后報告書寫流程圖改進執(zhí)行l(wèi)

《2018年醫(yī)技科室綜合目標管理》目標值

98%

以上。l

2018年1-6月目標達標率效果穩(wěn)