呼吸內(nèi)科抗生素臨床應(yīng)用及其進(jìn)展

海南醫(yī)學(xué)院從屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科施蓉萍呼吸內(nèi)科抗生素的臨床應(yīng)用及其進(jìn)展專家講座第1頁

抗生素分類及特點

臨床慣用抗生素包含：β-內(nèi)酰胺類氨基糖苷類大環(huán)內(nèi)酯類林可霉素類多肽類喹諾酮類磺胺類抗結(jié)核藥抗真菌藥及其它抗生素。呼吸內(nèi)科抗生素的臨床應(yīng)用及其進(jìn)展專家講座第2頁一、β-內(nèi)酰胺類這類屬于繁殖期殺菌劑。其特點是:血藥濃度高、抗菌譜廣和毒性低。包含青霉素類頭孢菌素類新型β-內(nèi)酰胺類β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑呼吸內(nèi)科抗生素的臨床應(yīng)用及其進(jìn)展專家講座第3頁

青霉素類

不耐酸青霉素類：青霉素G、普魯卡因青霉素G耐酸青霉素類：苯唑青霉素、氯唑青霉素、雙氯青霉素及氟氯青霉素、青霉素V鉀片廣譜不抗假單胞菌類：氨芐青霉素、阿莫西林廣譜抗假單胞菌類：羧芐西林、呋喃芐西林、替卡西林、哌拉西林、阿洛西林、美洛西林抗G-桿菌類（美洛西林、替莫西林）等

呼吸內(nèi)科抗生素的臨床應(yīng)用及其進(jìn)展專家講座第4頁青霉素G臨床上主要用于:肺炎球菌、溶血性鏈球菌及厭氧菌感染金黃色葡萄球菌和流感桿菌多數(shù)對其耐藥普魯卡因青霉素G半衰期較青霉素長青霉素V鉀片耐酸，可口服，使用方便。呼吸內(nèi)科抗生素的臨床應(yīng)用及其進(jìn)展專家講座第5頁

阿莫西林

抗菌譜與氨芐青霉素相同，肺炎球菌、溶血性鏈球菌、腸球菌和流感桿菌對本藥敏感，抗菌作用優(yōu)于氨芐青霉素，但對假單胞菌無效。呼吸內(nèi)科抗生素的臨床應(yīng)用及其進(jìn)展專家講座第6頁

廣譜抗假單胞菌類（哌拉西林、美洛西林等）對G+球菌抗菌作用與青霉素G相同，對G-桿菌（如大腸桿菌、變形桿菌、流感桿菌等）對假單胞菌有很強抗菌作用，尤其哌拉西林、阿洛西林、美洛西林抗菌活性更強?？笹-桿菌類（美洛西林、替莫西林)只用于抗G-桿菌，對G+球菌及假單胞菌無效。呼吸內(nèi)科抗生素的臨床應(yīng)用及其進(jìn)展專家講座第7頁頭孢菌素類

這類屬廣譜抗菌藥品，分四代第一、二代對綠膿桿菌無效，第三代中部分品種及第四代對綠膿桿菌有效該類藥品對支原體和軍團(tuán)菌無效呼吸內(nèi)科抗生素的臨床應(yīng)用及其進(jìn)展專家講座第8頁第一代頭孢菌素

慣用藥品有：頭孢噻吩、頭孢氨芐、頭孢唑林、頭孢拉定。對產(chǎn)酸金黃色葡萄球菌、肺炎球菌、溶血性鏈球菌等G+球菌抗菌活性較第二、三代為強。對G-桿菌作用遠(yuǎn)不如第二、三代，僅對少數(shù)腸道桿菌有作用。對β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性差，對腎有一定毒性。對綠膿桿菌、變形桿菌、不動桿菌等無效。其中頭孢唑林、頭孢拉定較慣用。呼吸內(nèi)科抗生素的臨床應(yīng)用及其進(jìn)展專家講座第9頁第二代頭孢菌素慣用藥品有：頭孢呋新、頭孢克羅、頭孢孟多、頭孢替安、頭孢美唑納、頭孢西丁等。對G+球菌包含產(chǎn)酸金黃色葡萄球菌抗菌活性與第一代相同或略弱；對G-桿菌較第一代強，但不如第三代，對流感桿菌有很強抗菌活性，尤其是頭孢呋新和頭孢孟多酯，對綠膿桿菌、沙雷菌、陰溝桿菌、不動桿菌無效。呼吸內(nèi)科抗生素的臨床應(yīng)用及其進(jìn)展專家講座第10頁第三代頭孢菌素慣用藥品有：頭孢他定、頭孢三嗪、頭孢噻肟、頭孢哌酮、頭孢地嗪、頭孢甲肟、頭孢克肟等。對產(chǎn)酸金黃色葡萄球菌有一定活性，但較第一、二代為弱，對G-桿菌包含沙雷菌、綠膿桿菌有強大抗菌活性，其中頭孢他定抗菌譜更廣，抗綠膿桿菌作用最強，其次為頭孢哌酮。頭孢地嗪對綠膿桿菌、不動桿菌、類腸球菌無效。呼吸內(nèi)科抗生素的臨床應(yīng)用及其進(jìn)展專家講座第11頁第四代頭孢菌素慣用藥品有：頭孢匹羅、頭孢吡肟、頭孢唑喃等?？咕饔每?，抗菌活力較第三代強，對G+球菌包含產(chǎn)酸金黃色葡萄球菌有相當(dāng)活性。對G-桿菌包含綠膿桿菌與第三代相同。對耐藥菌株活性超出第三代。頭孢匹羅對包含綠膿桿菌、沙雷菌、陰溝桿菌在內(nèi)G-桿菌作用優(yōu)于頭孢他定。頭孢吡肟對G+球菌作用顯著增強，除黃桿菌及厭氧菌外，對本品均敏感。呼吸內(nèi)科抗生素的臨床應(yīng)用及其進(jìn)展專家講座第12頁新型β-內(nèi)酰胺類包含碳青霉烯類（亞胺培南、帕尼培南、美洛培南）和單環(huán)β-內(nèi)酰胺類（氨曲南、卡蘆莫南）。泰能（亞胺培南/西司他定）抗菌譜極廣，對G-桿菌、G+球菌及厭氧菌，包含對其它抗生素耐藥綠膿桿菌、金黃色葡萄球菌、糞鏈球菌、脆弱擬桿菌都有極強抗菌活力。氨曲南對多數(shù)G-桿菌包含腸桿菌科和綠膿桿菌都有良好抗菌作用，但對G+球菌及厭氧菌無效。呼吸內(nèi)科抗生素的臨床應(yīng)用及其進(jìn)展專家講座第13頁β-內(nèi)酰胺酶抑制劑與β-內(nèi)酰胺類組成復(fù)合制劑

β-內(nèi)酰胺酶抑制劑有：克拉維酸、舒巴坦、他唑巴坦。它們與β-內(nèi)酰胺類組成復(fù)合制劑，對耐藥菌株可增強殺菌效果，并可使抗菌譜擴(kuò)大慣用品種有安滅菌（阿莫西林+克拉維酸）、特美?。ㄌ婵ㄎ髁?克拉維酸）、優(yōu)立新（氨芐青霉素+舒巴坦）、舒普深（頭孢哌酮+舒巴坦）、他唑西林（哌拉西林+他唑巴坦）、特治星（哌拉西林+三唑巴坦）。呼吸內(nèi)科抗生素的臨床應(yīng)用及其進(jìn)展專家講座第14頁二、氨基糖苷類

這類屬靜止期殺菌劑。慣用有：阿米卡星、妥布霉素、慶大霉素、奈替米星、依替米星、西索米星及鏈霉素。主要抗G-桿菌，包含綠膿桿菌、腸桿菌科細(xì)菌、沙雷菌、不動桿菌等。阿米卡星作用最強?？笹+球菌也有一定活性，但不如第一、二代頭孢菌素。對葡萄球菌抗菌活性以奈替米星作用最強，對結(jié)核桿菌以鏈霉素最好。對厭氧菌無效。這類藥品對聽神經(jīng)和腎有毒性作用，使用受到一定限制。呼吸內(nèi)科抗生素的臨床應(yīng)用及其進(jìn)展專家講座第15頁

三、大環(huán)內(nèi)酯類

屬窄譜速效抑菌劑，抗菌譜與青霉素G相同，主要為需氧G+球菌、G-桿菌及厭氧球菌。軍團(tuán)菌、支原體、衣原體及部分流感桿菌對這類藥品敏感。對綠膿桿菌、大多數(shù)腸桿菌科細(xì)菌無效。新大環(huán)內(nèi)酯類包含羅紅霉素、克拉霉素和阿奇霉素，與紅霉素相比，抗菌譜沒有顯著擴(kuò)大，但藥品代謝動力學(xué)改進(jìn)和副作用降低是其顯著進(jìn)步。呼吸內(nèi)科抗生素的臨床應(yīng)用及其進(jìn)展專家講座第16頁阿奇霉素對G+球菌作用比紅霉素差，對G-桿菌比紅霉素強，尤其對小區(qū)取得性肺炎（CAP）常見致病菌、流感桿菌、支原體、衣原體和軍團(tuán)菌都有很好抗菌活性?？勺鳛镃AP治療第一選擇。呼吸內(nèi)科抗生素的臨床應(yīng)用及其進(jìn)展專家講座第17頁四、四環(huán)素類

屬廣譜抗生素。慣用藥品有多西環(huán)素和米諾環(huán)素。因常見致病菌多已耐藥，現(xiàn)在僅用于支原體、衣原體、立克次體及軍團(tuán)菌感染，多西環(huán)素和米諾環(huán)素抗菌譜同四環(huán)素，但抗菌作用比四環(huán)素強5倍。呼吸內(nèi)科抗生素的臨床應(yīng)用及其進(jìn)展專家講座第18頁五、林可霉素和克林霉素

抗菌譜與大環(huán)內(nèi)脂相同。林可霉素與克林霉素抗菌譜相同，但克林霉素抗菌作用較林可霉素強4.8倍，主要用于金黃色葡萄球菌和厭氧菌感染。但克林霉素并不用于對MRSAD治療。不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)、肝病者慎用、新生兒孕婦禁用。呼吸內(nèi)科抗生素的臨床應(yīng)用及其進(jìn)展專家講座第19頁六、多肽類

包含多粘菌素B、多粘菌素E、萬古霉素、去甲萬古霉素、壁霉素、利奈唑胺。多粘菌素B和E，腎毒性大，療效差，只用于嚴(yán)重耐藥G-桿菌感染。萬古霉素和去甲萬古霉素屬于繁殖期殺菌劑，對包含多重耐藥金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、肺炎球菌、糞鏈球菌等G+球菌有高度抗菌活性。呼吸內(nèi)科抗生素的臨床應(yīng)用及其進(jìn)展專家講座第20頁對G-桿菌多數(shù)耐藥。壁霉素抗菌譜與抗菌作用與萬古霉素相同，但對表皮葡萄球菌稍差，對腸球菌和難辯梭菌強于萬古霉素。主要不良反應(yīng)：胃腸道刺激作用、血管刺激作用、肝臟毒副作用。呼吸內(nèi)科抗生素的臨床應(yīng)用及其進(jìn)展專家講座第21頁萬古霉素屬妊娠期用藥C類，妊娠期患者應(yīng)防止應(yīng)用。哺乳期患者用藥期間應(yīng)暫停哺乳。應(yīng)防止將本類藥品與各種腎毒性藥品適用。呼吸內(nèi)科抗生素的臨床應(yīng)用及其進(jìn)展專家講座第22頁

七、喹諾酮類

屬廣譜抗菌藥，屬殺菌藥，分為四代。第一代：代表藥品有萘啶酸、吡哌酸，抗菌譜為G-桿菌，用于尿路和腸道感染；第二代：代表藥品有氧氟沙星、環(huán)丙沙星、氟羅沙星、依諾沙星等?？咕V為G-桿菌為主，用于各系統(tǒng)感染；呼吸內(nèi)科抗生素的臨床應(yīng)用及其進(jìn)展專家講座第23頁第三代：是在第二代基礎(chǔ)上增加了抗G+球菌活性，抗菌譜包含G-桿菌和G+球菌，尤其是對肺炎鏈球菌作用更強。代表藥品有左氧氟沙星、司帕沙星、格帕沙星等，用于各系統(tǒng)感染，尤其是呼吸系統(tǒng)感染治療；第四代：是在第三代基礎(chǔ)上增加了抗厭氧菌活性，抗菌譜更廣，可稱為超廣譜抗菌藥品?？咕V包含G-桿菌、G+球菌和厭氧菌，用于各系統(tǒng)感染。代表藥品有加替沙星、莫西沙星、曲伐沙星。第三、四代喹諾酮類藥品，即所謂新氟喹諾酮類，主要是增加了對G+球菌、厭氧菌、支原體、結(jié)核桿菌、軍團(tuán)菌抗菌活性，故又稱為呼吸喹諾酮可作為CAP第一線治療用藥。呼吸內(nèi)科抗生素的臨床應(yīng)用及其進(jìn)展專家講座第24頁注意事項：近年來，細(xì)菌耐藥率日益增加，尤其以腸桿菌、MRSA和綠膿桿菌最為顯著。本類藥品可使細(xì)菌在各品種間產(chǎn)生交叉耐藥，并對其它抗生素，如β-內(nèi)酰胺類藥品產(chǎn)生耐藥。故選取時應(yīng)注意選擇適應(yīng)證。禁用于18歲以下兒童和青少年、孕婦和哺乳期婦女。原有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者，比如癲癇及癲癇病史者防止應(yīng)用。有肝腎功效損害者需權(quán)衡利弊后使用，并調(diào)整劑量。呼吸內(nèi)科抗生素的臨床應(yīng)用及其進(jìn)展專家講座第25頁八、磺胺類

慣用有復(fù)方新諾明，多用于輕中度細(xì)菌感染和衣原體感染是卡氏肺孢子蟲病首選藥品。呼吸內(nèi)科抗生素的臨床應(yīng)用及其進(jìn)展專家講座第26頁

九、抗結(jié)核藥

慣用有異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇和鏈霉素等。異煙肼是抗結(jié)核首選藥品，是一個細(xì)胞內(nèi)外結(jié)核菌全效殺菌劑，對繁殖期細(xì)菌效果很好，對靜止期細(xì)菌效果差。利福平對結(jié)核菌有很強抗菌活性，作用在繁殖期和靜止期細(xì)胞內(nèi)和細(xì)胞外，為全效殺菌劑。呼吸內(nèi)科抗生素的臨床應(yīng)用及其進(jìn)展專家講座第27頁吡嗪酰胺為細(xì)胞內(nèi)及酸性環(huán)境中強效殺菌劑。乙胺丁醇對繁殖期細(xì)菌有抑菌作用。異煙肼、利福平和吡嗪酰胺是組成初始短程化療方案最主要藥品，乙胺丁醇（或鏈霉素）可參加短程化療方案組成。以上藥品聯(lián)合應(yīng)用，可增加療效，延緩耐藥性產(chǎn)生。呼吸內(nèi)科抗生素的臨床應(yīng)用及其進(jìn)展專家講座第28頁

包含兩性霉素B、氟康唑、伊曲康唑及5-氟胞嘧啶等。兩性霉素B是最強廣譜抗真菌藥，盡管其毒副作用大，但仍是深部真菌感染首選藥品之一，對新型隱球菌、組織胞漿菌、球孢子菌、念珠菌及曲霉菌等有較強抗菌活性。氟康唑是廣譜抗真菌藥，對大部分念珠菌屬、隱球菌屈和孢子菌屬等有高效，但對曲霉菌無效。伊曲康唑口服吸收好，抗菌譜廣，對曲霉菌也有顯著活性，毒副作用小。5-氟胞嘧啶抗菌譜窄，對新型隱球菌、白色念珠菌有較強抗菌活性，對一些曲霉菌也有一定作用，與兩性霉素B或氟康唑適用，能夠提升療效，預(yù)防耐藥性產(chǎn)生。呼吸內(nèi)科抗生素的臨床應(yīng)用及其進(jìn)展專家講座第29頁十、抗真菌藥慣用抗真菌藥：兩性霉素B氟康唑伏立康唑伊曲康唑5-氟胞嘧啶卡泊芬凈等。呼吸內(nèi)科抗生素的臨床應(yīng)用及其進(jìn)展專家講座第30頁兩性霉素B去氧膽酸鹽及其含脂制劑適應(yīng)證：可用于曲霉菌、念珠菌、隱球菌、組織胞漿菌等引發(fā)感染。兩性霉素B是最強廣譜抗真菌藥，盡管其毒副作用大，但仍是深部真菌感染首選藥品之一。呼吸內(nèi)科抗生素的臨床應(yīng)用及其進(jìn)展專家講座第31頁氟康唑?qū)偃蝾惪拐婢鷦颠蚴菑V譜抗真菌藥，抗真菌譜包含念珠菌屬（主要為白念珠菌，對光滑念珠菌活性逐步降低，對克柔念珠菌幾乎無活性）和隱球菌屬，對曲霉菌感染無效。適應(yīng)證：非粒細(xì)胞降低者深部念珠菌病。艾滋病患者急性隱球菌性腦膜炎。侵襲性念珠菌病預(yù)防。呼吸內(nèi)科抗生素的臨床應(yīng)用及其進(jìn)展專家講座第32頁伏立康唑?qū)偃蝾惪拐婢鷦┛拐婢V包含：念珠菌屬、隱球菌屬、曲霉屬、鐮刀霉屬和莢膜組織胞漿菌，對接合菌(毛霉、根霉)無活性。適應(yīng)證：免疫抑制患者嚴(yán)重真菌感染，如侵襲性曲霉病、氟康唑耐藥念珠菌引發(fā)侵襲性感染、鐮刀霉感染等。呼吸內(nèi)科抗生素的臨床應(yīng)用及其進(jìn)展專家講座第33頁伊曲康唑抗真菌譜：曲霉菌、念珠菌屬、隱球菌屬和組織胞漿菌等。對鐮刀霉活性較低，對接合菌感染無效。伊曲康唑口服吸收好。適應(yīng)證：曲霉菌、念珠菌屬、隱球菌屬和組織胞漿菌等引發(fā)確實診、臨床診療及擬診IFI治療（靜脈注射劑和口服液序貫使用）。曲霉和念珠菌感染預(yù)防治療（口服液）。呼吸內(nèi)科抗生素的臨床應(yīng)用及其進(jìn)展專家講座第34頁氟胞嘧啶屬氟孢嘧啶類化合物，屬抑菌劑。對隱球菌和念珠菌包含非白念珠菌有良好抗菌作用，其它真菌則多耐藥。適應(yīng)證：敏感念珠菌和隱球菌所致嚴(yán)重感染。單獨應(yīng)用易造成耐藥，多與兩性霉素B聯(lián)合使用。呼吸內(nèi)科抗生素的臨床應(yīng)用及其進(jìn)展專家講座第35頁卡泊芬凈屬棘白菌素類抗真菌劑，抗真菌譜包含各種致病性曲霉菌屬和念珠菌屬，對肺孢子菌有抗菌活性，但當(dāng)前臨床資料尚少。對新生隱球菌和鐮刀霉屬、毛霉等無活性。適應(yīng)證:侵襲性曲霉病呼吸內(nèi)科抗生素的臨床應(yīng)用及其進(jìn)展專家講座第36頁十一、其它抗菌藥品

如磷霉素，抗菌譜廣，但抗菌作用不強，毒性低。甲硝唑、替硝唑、奧硝唑，對各種專性厭氧菌有強大殺菌作用可與其它抗生素聯(lián)合應(yīng)用治療混合感染。

呼吸內(nèi)科抗生素的臨床應(yīng)用及其進(jìn)展專家講座第37頁抗菌藥品治療性應(yīng)用基本標(biāo)準(zhǔn)一、診療為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥品二、盡早查明感染病原，依據(jù)病原種類及細(xì)菌藥品敏感試驗結(jié)果選取抗菌藥品。選取標(biāo)準(zhǔn)上應(yīng)依據(jù)病原菌種類及病原菌反抗菌藥品敏感或耐藥，即細(xì)菌藥品敏感試驗(以下簡稱藥敏)結(jié)果而定。呼吸內(nèi)科抗生素的臨床應(yīng)用及其進(jìn)展專家講座第38頁三、按照藥品抗菌作用特點及其體內(nèi)過程特點選擇用藥抗菌藥品藥效學(xué)(抗菌譜和抗菌活性)人體藥代動力學(xué)(吸收、分布、代謝和排出過程)特點不一樣所以各有不一樣臨床適應(yīng)證。呼吸內(nèi)科抗生素的臨床應(yīng)用及其進(jìn)展專家講座第39頁四、抗菌藥品治療方案應(yīng)綜合患者病情、病

原菌種類及抗菌藥品特點制訂

（一）品種選擇：依據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果選取抗菌藥品。（二）給藥劑量：按各種抗菌藥品治療劑量范圍給藥。（三）給藥路徑：1.輕癥感染可接收口服給藥者，應(yīng)選取口服吸收完全抗菌藥品，無須采取靜脈或肌內(nèi)注射給藥。2.抗菌藥品局部應(yīng)用宜盡可能防止呼吸內(nèi)科抗生素的臨床應(yīng)用及其進(jìn)展專家講座第40頁（四）給藥次數(shù)：應(yīng)依據(jù)藥代動力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)給藥。1、濃度依賴型：代表藥品有青霉素類，頭孢菌素類和氨曲南等，投藥方法應(yīng)縮短給藥間隔，最好每6～8h一次，盡可能延長血藥濃度超出MIC時間。2、時間依賴型：（殺菌作用有濃度依賴性，有很好PAE），代表藥品有氨基糖苷類和喹諾酮類，投藥方法應(yīng)提升血藥濃度，適當(dāng)延長投藥間隔時間。（五）療程：抗菌藥品療程因感染不一樣而異呼吸內(nèi)科抗生素的臨床應(yīng)用及其進(jìn)展專家講座第41頁（六）抗菌藥品聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征在以下情況時有指征聯(lián)適用藥：

1.病原菌還未查明嚴(yán)重感染，包含免疫缺陷者嚴(yán)重感染。2.單一抗菌藥品不能控制需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。3.單一抗菌藥品不能有效控制感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。呼吸內(nèi)科抗生素的臨床應(yīng)用及其進(jìn)展專家講座第42頁4.需長程治療，但病原菌易對一些抗菌藥品產(chǎn)生耐藥性感染，如結(jié)核病、深部真菌病。5.因為藥品協(xié)同抗菌作用，聯(lián)適用藥時應(yīng)將毒性大抗菌藥品劑量降低，聯(lián)適用藥時宜選取含有協(xié)同或相加抗菌作用藥品聯(lián)合，聯(lián)適用藥通常采取2種藥品聯(lián)合，3種及3種以上藥品聯(lián)合僅適適用于個別情況，如結(jié)核病治療。呼吸內(nèi)科抗生素的臨床應(yīng)用及其進(jìn)展專家講座第43頁肺部感染抗菌藥品合理使用一、抗菌藥品使用目標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)：肺部感染時抗菌藥品合理使用，是指在有明確抗感染治療指征情況下，選擇適當(dāng)、并針對性抗菌藥品，使用適宜劑量、路徑及療程，以到達(dá)控制肺部感染和/或殺滅致病菌目標(biāo)，治療中應(yīng)盡可能預(yù)防藥品所致不良反應(yīng)及細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生。呼吸內(nèi)科抗生素的臨床應(yīng)用及其進(jìn)展專家講座第44頁二、不正確使用、濫用抗生素有：

1、選取無效抗菌藥品2、抗菌藥品劑量不足或過量3、未能嚴(yán)格掌握抗菌藥品適應(yīng)癥4、臨床用藥路徑不適當(dāng)5、在細(xì)菌發(fā)生耐藥后仍繼續(xù)使用該種抗生素6、在出現(xiàn)嚴(yán)重藥品毒性反應(yīng)或過敏反應(yīng)后仍繼續(xù)使用此種或同類抗菌藥品7、過早停用抗菌藥品或過長使用抗菌藥品8、臨床不重視病原學(xué)檢驗9、不合理聯(lián)適用藥10、忽略患者全身情況。呼吸內(nèi)科抗生素的臨床應(yīng)用及其進(jìn)展專家講座第45頁三、怎樣合理使用抗菌藥品？呼吸內(nèi)科抗生素的臨床應(yīng)用及其進(jìn)展專家講座第46頁（一）明確病原學(xué)診療

正確病原學(xué)診療是合理使用抗菌藥品主要條件。就必須采取各種可靠伎倆取得病原學(xué)依據(jù)。盡早爭取在抗菌藥品治療之前或更改抗菌藥品之前留取標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗。痰培養(yǎng)是最簡便病原學(xué)診療方法呼吸內(nèi)科抗生素的臨床應(yīng)用及其進(jìn)展專家講座第47頁合格痰標(biāo)本：中性粒細(xì)胞＞25個/每低培視野；鱗狀上皮細(xì)胞＜10個/每低培視野。對病原菌明確肺部感染，應(yīng)依據(jù)病原菌種類針對性選擇用藥，并結(jié)合藥敏試驗結(jié)果，從中選擇敏感性高、抗菌譜窄、毒副反應(yīng)小藥。呼吸內(nèi)科抗生素的臨床應(yīng)用及其進(jìn)展專家講座第48頁已知病原菌肺部感染處理革蘭陰性菌硝酸鹽陰性桿菌：特美汀+氨基甙類，頭孢他啶+妥布霉素，亞胺陪南/西司他汀腸桿菌/沙雷菌:第三代頭孢菌素+慶大或妥布霉素大腸桿菌:首選：廣譜青霉素、頭孢一代

其它選擇：氟喹諾酮類、頭孢二、三代、氨基甙類阿莫西林/克拉維酸鉀呼吸內(nèi)科抗生素的臨床應(yīng)用及其進(jìn)展專家講座第49頁已知病原菌肺部感染處理流感桿菌:首選：氨芐西林、頭孢一代

其它選擇：凱復(fù)隆、頭孢三嗪、氨芐西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸鉀、新一代大環(huán)內(nèi)酯類、頭孢二、三代、氟喹諾酮類?？死撞畻U菌：首選：氟喹諾酮類其它選擇：氨基芐青霉素、第三代頭孢菌素、氨基甙類綠膿桿菌:首選：哌拉西林+妥布霉素或奈替米星呼吸內(nèi)科抗生素的臨床應(yīng)用及其進(jìn)展專家講座第50頁已知病原菌肺部感染處理其它選擇：頭孢他啶或頭孢哌酮+氨基甙類；泰能、美洛培南+氨基甙類；抗綠膿桿菌青霉素類+氨基甙類；頭孢吡肟+氨基甙類；特美汀+氨基甙類；頭孢哌酮/舒巴坦（舒普深）、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉維酸鉀；氟喹諾酮類呼吸內(nèi)科抗生素的臨床應(yīng)用及其進(jìn)展專家講座第51頁革蘭陽性球菌葡萄球菌（金葡菌、凝固酶陰性葡萄球菌）青霉素敏感株：首選：青霉素G

其它選擇：廣譜青霉素、大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類、頭孢一代產(chǎn)青霉素酶株：首選：耐酶青霉素、頭孢一代。其它選擇：頭孢二代+氨基甙類；氨芐西林/舒巴坦；阿莫西林/克拉維酸鉀；克林霉素；萬古霉素。呼吸內(nèi)科抗生素的臨床應(yīng)用及其進(jìn)展專家講座第52頁MRSA：首選：萬古霉素

其它選擇：利福平、磷霉素、米諾環(huán)素肺炎鏈球菌：首選：青霉素G

其它選擇：廣譜青霉素、大環(huán)內(nèi)酯類頭孢一代、林可霉素、萬古霉素。腸球菌：首選：青霉素G或氨芐西林+氨基甙類其它選擇：氟喹諾酮類、萬古霉素、泰能呼吸內(nèi)科抗生素的臨床應(yīng)用及其進(jìn)展專家講座第53頁肺炎軍團(tuán)菌：首選：大環(huán)內(nèi)酯類、利福平

其它選擇：氟喹諾酮類、復(fù)方新諾明其它厭氧菌：首選：青霉素G

其它選擇：甲硝唑、氯林可霉素支原體、衣原體：首選：大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素

其它選擇：氟喹諾酮類呼吸內(nèi)科抗生素的臨床應(yīng)用及其進(jìn)展專家講座第54頁（二）經(jīng)驗性治療前病原學(xué)判斷仔細(xì)搜集

病人患病一切臨床資料，包含起病原因、癥狀、胸部體征、胸部X線表現(xiàn)、周圍血象痰液形狀以及感染嚴(yán)重程度，感染起源（小區(qū)活動性肺炎或醫(yī)院活動性肺炎）有沒有基礎(chǔ)疾病、流行病學(xué)史之前抗生素使用史等。結(jié)合以往病原學(xué)診療和治療