概述一個病因不明、以累及周圍關(guān)節(jié)為主系統(tǒng)性炎癥性本身免疫性疾病。特征：小關(guān)節(jié)受累為主對稱性、連續(xù)性多關(guān)節(jié)炎。主要病理：關(guān)節(jié)滑膜慢性炎癥、血管翳形成。當軟骨、骨質(zhì)受累時，造成關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞，出現(xiàn)畸形及功效喪失。類風濕關(guān)節(jié)炎主題講座專家講座第1頁概述發(fā)病高峰：35-60歲男女發(fā)病率之比1:3類風濕關(guān)節(jié)炎主題講座專家講座第2頁病因遺傳原因：HLA-DR感染原因內(nèi)分泌原因其它原因：風寒、濕冷、疲勞、外傷、吸煙及精神刺激等。類風濕關(guān)節(jié)炎主題講座專家講座第3頁臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)表現(xiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)類風濕關(guān)節(jié)炎主題講座專家講座第4頁關(guān)節(jié)表現(xiàn)晨僵連續(xù)1小時晨僵有診療意義連續(xù)時間與關(guān)節(jié)炎癥程度成正相關(guān)被視為活動性指標之一類風濕關(guān)節(jié)炎主題講座專家講座第5頁關(guān)節(jié)表現(xiàn)疼痛與腫脹關(guān)節(jié)畸形骨質(zhì)疏松類風濕關(guān)節(jié)炎主題講座專家講座第6頁Symmetricalsynovitis:Wrist,MCP,PIP,Knee,Ankle早期RA改變類風濕關(guān)節(jié)炎主題講座專家講座第7頁梭形腫脹天鵝頸樣畸形尺側(cè)偏斜峰谷畸形類風濕關(guān)節(jié)炎主題講座專家講座第8頁不停進展加重類風濕關(guān)節(jié)炎主題講座專家講座第9頁Baker’scyst腘窩囊腫類風濕關(guān)節(jié)炎主題講座專家講座第10頁距下關(guān)節(jié)內(nèi)翻爪形趾，跖骨頭跖屈、腓側(cè)偏斜大halluxvalgusorbuniondeformityofthegreattoe類風濕關(guān)節(jié)炎主題講座專家講座第11頁關(guān)節(jié)外表現(xiàn)類風濕結(jié)節(jié)20％～30％關(guān)節(jié)隆突、受壓部位提醒疾病活動類風濕血管炎中小動脈受累多見血管外膜病變?yōu)橹黝愶L濕關(guān)節(jié)炎主題講座專家講座第12頁類風濕結(jié)節(jié)

類風濕關(guān)節(jié)炎主題講座專家講座第13頁關(guān)節(jié)外表現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)心包炎心內(nèi)膜炎心肌炎呼吸系統(tǒng)肺間質(zhì)病變結(jié)節(jié)樣改變胸膜炎胃腸道：腹痛、腹瀉、假性腸梗阻類風濕關(guān)節(jié)炎主題講座專家講座第14頁關(guān)節(jié)外表現(xiàn)血液系統(tǒng)貧血Felty綜合征：脾大、中性粒細胞降低、血小板降低腎臟神經(jīng)系統(tǒng)淋巴結(jié)病高黏綜合征表現(xiàn)眼部表現(xiàn)：鞏膜炎、角膜炎及繼發(fā)性眼干燥癥類風濕關(guān)節(jié)炎主題講座專家講座第15頁類風濕關(guān)節(jié)炎主題講座專家講座第16頁試驗室檢驗血常規(guī)貧血血小板增高（活動期）血沉C反應蛋白類風濕關(guān)節(jié)炎主題講座專家講座第17頁本身抗體類風濕因子（RF）IgM、IgG、IgA三型。RA患者約70％～80％出現(xiàn)RF陽性。高滴度與疾病活動性和嚴重性相關(guān)，且常有較嚴重關(guān)節(jié)外表現(xiàn)。注意：類風濕因子也出現(xiàn)在SLE、PSS、亞急性細菌性心內(nèi)膜炎、高球蛋白血癥。5%正常人亦可出現(xiàn)低滴度類風濕因子陽性。類風濕關(guān)節(jié)炎主題講座專家講座第18頁本身抗體抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（CCP）抗核周因子抗體抗角蛋白抗體抗聚角蛋白微絲蛋白抗體類風濕關(guān)節(jié)炎主題講座專家講座第19頁關(guān)節(jié)X線檢驗對本病診療及病程分期有主要意義Ⅰ期：在手、腕或足早期能夠見到關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，關(guān)節(jié)附近骨質(zhì)疏松Ⅱ期：關(guān)節(jié)間隙因軟骨破壞呈均勻狹窄Ⅲ期：關(guān)節(jié)面出現(xiàn)蟲鑿樣破壞性改變IV期：晚期出現(xiàn)關(guān)節(jié)半脫位，關(guān)節(jié)纖維性和骨性強直。類風濕關(guān)節(jié)炎主題講座專家講座第20頁其它影像學檢驗CT、磁共振（MRI）檢驗：普通不常規(guī)選取，但對關(guān)節(jié)畸形顯著且平片難以顯示病變者可選取CT檢驗。CT和MRI在顯示RA手腕早期骨質(zhì)侵蝕敏感性均高于普通X線片，且MRI還可顯示CT和普通X線片所不能顯示關(guān)節(jié)內(nèi)滲出、骨髓內(nèi)水腫和滑膜炎改變。類風濕關(guān)節(jié)炎主題講座專家講座第21頁標準1晨僵2關(guān)節(jié)炎（≥3個關(guān)節(jié)區(qū)）3手關(guān)節(jié)炎4對稱性關(guān)節(jié)炎5類風濕結(jié)節(jié)6血清RF陽性7影像學改變Arnettetal.,Arthritis&Rheumatism1988;31:315-24

1987年ACR關(guān)于RA分類標準診療類風濕關(guān)節(jié)炎主題講座專家講座第22頁受累關(guān)節(jié)數(shù)(0-5)1中大關(guān)節(jié)02-10中大關(guān)節(jié)11-3小關(guān)節(jié)24-10小關(guān)節(jié)3>10最少一個為小關(guān)節(jié)5血清學抗體檢測(0-3)RF或抗CCP均陰性0RF或抗CCP最少一項低滴度陽性2RF或抗CCP最少一項高滴度陽性3滑膜炎連續(xù)時間(0-1)<6周0

6周1急性期反應物(0-1)CRP或ESR均正常0CRP或ESR增高16分或以上必定RA診療ACR/EULAR年RA診療標準類風濕關(guān)節(jié)炎主題講座專家講座第23頁RA新標準注意事項受累關(guān)節(jié)數(shù)：不包含遠端指間關(guān)節(jié)、第一腕掌（拇腕，1stCMC）關(guān)節(jié)和第一跖趾關(guān)節(jié)（1stMTP）中大關(guān)節(jié)指：肩、肘、髖、膝和踝關(guān)節(jié)小關(guān)節(jié)指：掌指關(guān)節(jié)（MCPs)、近端指間關(guān)節(jié)（PIPs）、第一指間關(guān)節(jié)（1stIP）、跖趾關(guān)節(jié)2-5（MTP2-5）、腕關(guān)節(jié)類風濕關(guān)節(jié)炎主題講座專家講座第24頁判別診療骨關(guān)節(jié)炎多50歲以上發(fā)病累及髖、膝負重關(guān)節(jié)，遠端指間關(guān)節(jié)骨性結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)痛活動后加重，休息緩解。血沉多正常，RF陰性，X線示關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生，關(guān)節(jié)間隙狹窄。類風濕關(guān)節(jié)炎主題講座專家講座第25頁骨關(guān)節(jié)炎與類風濕類風濕關(guān)節(jié)炎主題講座專家講座第26頁判別診療痛風多見于中年男性常表現(xiàn)為關(guān)節(jié)炎重復急性發(fā)作。好發(fā)部位為第一跖趾關(guān)節(jié)或跗關(guān)節(jié)，也可侵犯膝、踝、肘、腕及手關(guān)節(jié)?；颊哐灞旧砜贵w陰性，而血尿酸水平大多增高。慢性患者可在關(guān)節(jié)周圍和耳廓等部位出現(xiàn)痛風石。類風濕關(guān)節(jié)炎主題講座專家講座第27頁

判別診療強直性脊柱炎多見于男性青壯年以非對稱性下肢大關(guān)節(jié)為主，骶髂關(guān)節(jié)及脊柱受累顯著。晚期脊柱呈竹節(jié)樣改變，骶髂關(guān)節(jié)間隙消失及骨性融合。血清類風濕因子陰性，HLA-B2790%以上陽性。類風濕關(guān)節(jié)炎主題講座專家講座第28頁

判別診療銀屑病關(guān)節(jié)炎以手指或足趾遠端關(guān)節(jié)受累為主，發(fā)病前或病程中出現(xiàn)銀屑病皮膚或指甲病變，也可相關(guān)節(jié)畸形，但對稱性指間關(guān)節(jié)炎少見。RF陰性。類風濕關(guān)節(jié)炎主題講座專家講座第29頁1、銀屑病或銀屑病指甲病變2、血清陰性關(guān)節(jié)炎3、類型：

A、少關(guān)節(jié)型B、多關(guān)節(jié)型C、遠端指間關(guān)節(jié)型D、殘毀型E、脊柱型銀屑病關(guān)節(jié)炎(PsA)類風濕關(guān)節(jié)炎主題講座專家講座第30頁其它疾病所致關(guān)節(jié)炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡干燥綜合癥感染性關(guān)節(jié)炎反應性關(guān)節(jié)炎風濕熱判別診療類風濕關(guān)節(jié)炎主題講座專家講座第31頁RA活動性判斷疲勞程度晨僵連續(xù)時間關(guān)節(jié)疼痛和腫脹數(shù)目和程度炎性指標：ESR、CRPDAS28其它影響預后原因：病程、軀體功效障礙(如HAQ評分)、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)、血清中本身抗體和HLA-DR1/DR4是否陽性，以及早期出現(xiàn)X線提醒骨破壞等。類風濕關(guān)節(jié)炎主題講座專家講座第32頁?年青女性，男性>50歲?受累關(guān)節(jié)>20個?關(guān)節(jié)外表現(xiàn)?跖趾關(guān)節(jié)滑膜炎及骨浸蝕?關(guān)節(jié)功效喪失早（1年內(nèi)）?骨浸蝕早?高滴度RF>1/128評定預后不良指標類風濕關(guān)節(jié)炎主題講座專家講座第33頁評定預后不良指標?全身癥狀?ESR↑，CRP↑?正規(guī)治療>5年，療效差?早期用激素，癥狀改進不佳?DR4（+）DRB1*0401/0404（+）?抗角質(zhì)蛋白和抗核周因子抗體陽性而RF（-）?丙種球蛋白>24%類風濕關(guān)節(jié)炎主題講座專家講座第34頁RA緩解標準晨僵時間低于15分鐘；無疲勞感；無關(guān)節(jié)痛；活動時無關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)無壓痛；無關(guān)節(jié)或腱鞘腫脹；血沉（魏氏法）女性小于30mm/h男性小于20mm/h符合五條以上并最少連續(xù)2個月者考慮為臨床緩解

類風濕關(guān)節(jié)炎主題講座專家講座第35頁治療普通治療休息、關(guān)節(jié)制動及關(guān)節(jié)功效鍛煉。藥品治療非甾體抗炎藥（non-steroidalantiinflammatorydrugs，NSAIDs）改進病情抗風濕藥（diseasemodifyingantirheumaticdrugs，DMARDs）糖皮質(zhì)激素植物藥類風濕關(guān)節(jié)炎主題講座專家講座第36頁非甾體抗炎藥作用機理:抑制環(huán)氧化酶，造成炎癥介質(zhì)前列腺素合成降低，從而使炎癥減輕，到達消炎止痛，緩解關(guān)節(jié)疼痛及晨僵作用，但不能控制病情發(fā)展。副作用:胃腸道不良反應，如胃痛，惡心，返酸，甚至胃粘膜出血，肝腎損害及皮疹。類風濕關(guān)節(jié)炎主題講座專家講座第37頁

非甾體抗炎藥雙氯芬酸美洛昔康塞來昔布類風濕關(guān)節(jié)炎主題講座專家講座第38頁重視NSAIDs種類、劑量和劑型個體化；盡可能用最低有效量、短療程；防止同時服用兩種或兩種以上NSAIDs；腎功效不全者應慎用NSAIDs；注意血常規(guī)和肝腎功效定時監(jiān)測。

非甾體抗炎藥類風濕關(guān)節(jié)炎主題講座專家講座第39頁有消化性潰瘍病史者，宜用選擇性COX-2抑制劑或其它NSAIDs加質(zhì)子泵抑制劑；老年人可選取半衰期短或較小劑量NSAIDs；心血管高危人群慎選NSAIDs，必要時可選取對乙酰氨基酚或萘普生；

非甾體抗炎藥類風濕關(guān)節(jié)炎主題講座專家講座第40頁起效慢，控制病情發(fā)展，并影響血沉、C反應蛋白及類風濕因子等血清指標特點。RA一經(jīng)診療即開始聯(lián)合DMARDs治療。育齡婦女使用DMARDs時必須采取有效避孕辦法，計劃懷孕或哺乳時須調(diào)整改療方案。改變病情抗風濕藥類風濕關(guān)節(jié)炎主題講座專家講座第41頁甲氨蝶呤柳氮磺氨吡啶來氟米特羥氯喹硫唑嘌呤環(huán)孢素A青霉胺反應停改變病情抗風濕藥類風濕關(guān)節(jié)炎主題講座專家講座第42頁改變病情抗風濕藥甲氨蝶呤（MTX）每七天5-20mg，以口服、肌肉或靜脈注射，4-6周后起效，療程最少六個月，MTX作用快，療效及耐受性均很好，當前應用較多。副作用有口腔潰瘍、腹瀉、肝損害、骨髓抑制。停藥后多能恢復。類風濕關(guān)節(jié)炎主題講座專家講座第43頁改變病情抗風濕藥柳氮磺吡啶（Sulfasalazine）每日2g，分兩次服用，從小劑量開始?；前愤^敏者禁用。來氟米特抑制嘧啶合成，使活化淋巴細胞生長受抑20mg，每日1次類風濕關(guān)節(jié)炎主題講座專家講座第44頁改變病情抗風濕藥抗瘧藥羥氯喹每次0.2g，每日2次與其它DMARDs適用非常安全，對輕度、中度或血清陰性類風濕關(guān)節(jié)炎早期治療有效副作用：角膜蓄積，視網(wǎng)膜炎，用藥過程中每3-6個月進行一次眼科檢驗。類風濕關(guān)節(jié)炎主題講座專家講座第45頁改變病情抗風濕藥青霉胺起始劑量125-250mg/d，無不良反應則每2-4周加倍劑量，每日量達500-750mg，2-6個月起效后減量維持不良反應：消化道反應，骨髓抑制，藥品性狼瘡，蛋白尿，白細胞及血小板降低等。類風濕關(guān)節(jié)炎主題講座專家講座第46頁生物制劑和免疫性治療生物制劑TNF-α拮抗劑、IL-1拮抗劑、IL-6拮抗劑CD20單克隆抗體、細胞毒T細胞活化抗原-4（CTLA-4）抗體等抗炎，預防骨質(zhì)破壞，療效確切感染，昂貴類風濕關(guān)節(jié)炎主題講座專家講座第47頁生物制劑和免疫性治療免疫性治療口服誘導免疫耐受：米諾環(huán)素血漿置換、免疫吸附自體干細胞/同種異體間充質(zhì)干細胞移植T細胞疫苗類風濕關(guān)節(jié)炎主題講座專家講座第48頁糖皮質(zhì)激素適合用于關(guān)節(jié)外癥狀嚴重患者、及進展快速多關(guān)節(jié)炎發(fā)作患者（慢作用藥還未起效）?？诜娝擅咳樟?0-40mg，癥狀控制后遞減，以天天10mg維持，以后逐步停用。對于滑膜炎癥狀嚴重，關(guān)節(jié)積液顯著患者可行關(guān)節(jié)腔穿刺抽液及關(guān)節(jié)腔內(nèi)注藥。注意補充鈣劑和維生素D以預防骨質(zhì)疏松。類風濕關(guān)節(jié)炎主題講座專家講座第49頁植物藥制劑雷公藤30～60mg/d，分3次飯后服不良反應有性腺抑制，造成精子生成降低、男性不育和女性閉經(jīng)。青藤堿

60mg，每日2次。不良反應有皮膚瘙癢、皮疹等過敏反應，少數(shù)患者出現(xiàn)白細胞降低。白芍總苷600mg/次，每日2～3次毒副作用小，其不良反應有大便次數(shù)增多、輕度腹痛、納差等。類風濕關(guān)節(jié)炎主題講座專家講座第50頁外科治療滑膜切除術(shù)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)：髖、膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)融合術(shù)類風濕關(guān)節(jié)炎主題講座專家講座第51頁

不經(jīng)典類風濕關(guān)節(jié)炎病例分享類風濕關(guān)節(jié)炎主題講座專家講座第52頁病例一患者，女，75歲因雙膝關(guān)節(jié)疼痛1年余，雙手小關(guān)節(jié)腫痛2月入院類風濕關(guān)節(jié)炎主題講座專家講座第53頁

現(xiàn)病史

自訴1年前無顯著誘因出現(xiàn)雙膝關(guān)節(jié)疼痛，以下蹲后起來和下樓時顯著，于我院門診就診，行相關(guān)檢驗，雙膝X線提醒“雙膝關(guān)節(jié)退行性變”，診療為“骨關(guān)節(jié)炎”，口服氨基葡萄糖、雙醋瑞因及非甾體抗炎藥治療后，雙膝關(guān)節(jié)疼痛有改進。病例一類風濕關(guān)節(jié)炎主題講座專家講座第54頁現(xiàn)病史

年6月出現(xiàn)左膝關(guān)節(jié)腫痛加重，逐步出現(xiàn)左膝關(guān)節(jié)活動障礙，10月關(guān)節(jié)鏡檢驗，予左側(cè)半月板部分切除，病理切片提醒“慢性化膿性滑膜炎”。年1月初出現(xiàn)雙手第3、4近端指間關(guān)節(jié)腫痛，逐步出現(xiàn)雙腕關(guān)節(jié)腫痛，伴晨僵，約1小時。起病以來偶有午后手心發(fā)燒，無顯著發(fā)燒、盜汗，無皮疹、雷諾現(xiàn)象，無腹瀉、嘔吐，精神飲食尚可，體重無減輕。病例一類風濕關(guān)節(jié)炎主題講座專家講座第55頁既往史：有“2型糖尿病”10余年，口服格列齊特緩釋片降糖治療，自訴血糖控制尚可，未行天天四次血糖監(jiān)測。病例一類風濕關(guān)節(jié)炎主題講座專家講座第56頁

體格檢驗：慢性病容，雙手PIP3-4S（+）T（+），右腕關(guān)節(jié)S（+）T（+），左腕關(guān)節(jié)S（-）T（+），雙手握力下降，左膝關(guān)節(jié)S（+）T（+），彎曲受限，雙下肢輕度凹陷性水腫。

病例一類風濕關(guān)節(jié)炎主題講座專家講座第57頁入院擬診診療1.骨關(guān)節(jié)炎2.類風濕關(guān)節(jié)炎？3.2型糖尿病類風濕關(guān)節(jié)炎主題講座專家講座第58頁試驗室檢驗

血常規(guī)：三系正常尿常規(guī)：尿比重1.010；肝功效：白蛋白40.5g/L，球蛋白36.2

g/L↑

血糖：6.82mmol/L狼瘡全套：抗核抗體1：160（核仁+著絲點型）抗CCP抗體：86.31Ru/ml↑

類風濕關(guān)節(jié)炎主題講座專家講座第59頁RF：26.4IU/ml（正常）；CRP:正常血沉：50mm/h↑；大便常規(guī)、電解質(zhì)、心肌酶、血脂、ENA、免疫全套、甲功、結(jié)核抗體、肝炎全套均正常。

試驗室檢驗類風濕關(guān)節(jié)炎主題講座專家講座第60頁胸片：雙肺紋理清楚，未見異常密度影；左室稍大，主動脈壁鈣化；心電圖：ptfV1負值增大；雙膝X線：雙膝關(guān)節(jié)退行性變；雙手X線：未見顯著異常；

試驗室檢驗類風濕關(guān)節(jié)炎主題講座專家講座第61頁

問題

老年女性患者，以大關(guān)節(jié)（雙膝關(guān)節(jié)）起病，經(jīng)改進骨代謝、止痛治療，效果欠佳并出現(xiàn)雙手指近端小關(guān)節(jié)及雙腕關(guān)節(jié)腫痛，炎性指標增高，是否需考慮“類風濕關(guān)節(jié)炎”診療？類風濕關(guān)節(jié)炎主題講座專家講座第62頁1987年RA診療標準1.晨僵>1小時，連續(xù)最少6周2.多關(guān)節(jié)炎，14個區(qū)域中最少3個區(qū)域關(guān)節(jié)受累，連續(xù)最少6周3.手關(guān)節(jié)炎，連續(xù)最少6周4.對稱性關(guān)節(jié)炎，連續(xù)最少6周5.類風濕結(jié)節(jié)6.類風濕因子陽性7.X線提醒關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞等改變Arnettetal.,Arthritis&Rheumatism1988;31:315-24

七項中符合四項可診療RA類風濕關(guān)節(jié)炎主題講座專家講座第63頁

依據(jù)1987年診療標準，患者符合前四項基本，但其類風濕因子陰性，雙手X線無異常，是否支持“類風濕關(guān)節(jié)炎”診療？

問題類風濕關(guān)節(jié)炎主題講座專家講座第64頁年RA新診療標準受累關(guān)節(jié)數(shù)(0-5)1中大關(guān)節(jié)02-10中大關(guān)節(jié)11-3小關(guān)節(jié)24-10小關(guān)節(jié)3>10最少一個為小關(guān)節(jié)5血清學抗體檢測(0-3)RF或抗CCP均陰性0RF或抗CCP最少一項低滴度陽性2RF或抗CCP最少一項高滴度陽性3滑膜炎連續(xù)時間(0-1)<6周0

6周1急性期反應物(0-1)CRP或ESR均正常0CRP或ESR增高1

總評分6分及以上可診療RA類風濕關(guān)節(jié)炎主題講座專家講座第65頁分析受累關(guān)節(jié)數(shù)為6個，3分抗CCP抗體高滴度升高，大于正常三倍，2分病程大于6周，1分血沉升高，1分積分大于6分，診療“RA”成立。依據(jù)新老標準，診療“RA”成立。類風濕關(guān)節(jié)炎主題講座專家講座第66頁RA關(guān)節(jié)破壞在早期少見，隨疾病進展逐步出現(xiàn)。RF并不是診療RA必需。按類風濕治療兩個月，關(guān)節(jié)癥狀顯著改進，炎性指標降至正常分析類風濕關(guān)節(jié)炎主題講座專家講座第67頁李某，男，