綜合科常見(jiàn)軀體形式障礙-6-11王海珍綜合科常見(jiàn)的軀體形式障礙1/43歷史1859年，Briquet在巴黎一所醫(yī)院觀察了430例以各種軀體癥狀為主患者，診療為癔癥，并作了詳細(xì)描述。20世紀(jì)70年代提出用Briquet綜合征來(lái)表示包括多個(gè)系統(tǒng)癔癥，即10個(gè)癥狀群中有25個(gè)癥狀。直到?美國(guó)精神疾病診療與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)?（第3版）（DSM-III），才有了新名稱(chēng)——軀體形式障礙，取代了以人名命名疾病名稱(chēng)。綜合科常見(jiàn)的軀體形式障礙2/43

據(jù)WHO報(bào)道，在全世界50億人口中，約5億人有心理衛(wèi)生問(wèn)題。1992年WHO組織14個(gè)國(guó)家15個(gè)城市進(jìn)行全球合作研究顯示：心理障礙患者多以軀體不適為主訴到綜合醫(yī)院就診。概述（1）綜合科常見(jiàn)的軀體形式障礙3/43概述（2）在臨床診治中，一些病人往往重復(fù)陳說(shuō)軀體不適癥狀，不停尋求醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)，卻得不到任何陽(yáng)性結(jié)果。盡管重復(fù)說(shuō)明其癥狀并無(wú)軀體基礎(chǔ)，并給予再三確保，仍不能減輕患者憂(yōu)慮和軀體癥狀臨床識(shí)別率低、漏診率低、治療率低綜合科常見(jiàn)的軀體形式障礙4/43幾個(gè)概念軀體化(Somatization)：是一個(gè)常見(jiàn)臨床癥狀，不是診療名稱(chēng)。有軀體化癥狀患者，自覺(jué)大量身體不適癥狀，但沒(méi)有可證實(shí)器質(zhì)性基礎(chǔ)。軀體化可見(jiàn)于許多精神障礙，如抑郁障礙、焦慮障礙、精神分裂癥、軀體形式障礙（somatoformdisorder）等。軀體化障礙(Somatizationdisorder)：是疾病診療名稱(chēng)，不應(yīng)和“軀體化”混為一談軀體形式障礙（Somatoformdisorders）：是一類(lèi)疾病總稱(chēng)，包含軀體化障礙等幾個(gè)疾病綜合科常見(jiàn)的軀體形式障礙5/43軀體化特征 患者體驗(yàn)和表示軀體不適與癥狀; 這些軀體不適與癥狀不能用病剪發(fā)覺(jué)解釋; 患者將軀體不適癥狀歸咎為軀體患病; 患者據(jù)此向臨床各科求援;

普通認(rèn)為，這是對(duì)心理社會(huì)應(yīng)激獨(dú)特反應(yīng)，即患者主要是用軀體方式而非心理方式作出反應(yīng)徐俊冕.軀體化與軀體形式障礙.中國(guó)行為醫(yī)學(xué)科學(xué)..13:359-360綜合科常見(jiàn)的軀體形式障礙6/43軀體化主訴常見(jiàn)于精神疾患※最常見(jiàn)于★抑郁癥★焦慮障礙（尤其是驚慌障礙）※在軀體形式障礙中也是比較常見(jiàn)徐俊冕.軀體化與軀體形式障礙.中國(guó)行為醫(yī)學(xué)科學(xué)..13:359-360綜合科常見(jiàn)的軀體形式障礙7/43軀體化可分為三種形式1、醫(yī)學(xué)不能解釋癥狀（medicallyunexplainedsymptoms）：經(jīng)過(guò)必要檢驗(yàn)仍不能解釋軀體癥狀。2、疑病性軀體化（hypochondriacalsomatization）：身體不適并過(guò)分擔(dān)憂(yōu)可能患了嚴(yán)重軀體疾病或病患。3、精神障礙軀體表現(xiàn)（somaticpresentationofpsychiatricdisorder）：原發(fā)疾病為精神障礙，而非軀體形式障礙，但臨床表現(xiàn)卻以軀體癥狀為主（如抑郁癥、驚慌障礙）。綜合科常見(jiàn)的軀體形式障礙8/43軀體化分類(lèi)三類(lèi)（Kirmayer和Robbins，1991)：

以軀體化癥狀為臨床表現(xiàn)強(qiáng)調(diào)抑郁情緒和醫(yī)學(xué)無(wú)法解釋軀體癥狀之間關(guān)系否定心理悲傷，而代之以軀體癥狀Simon,GE,MichaelV,MarcoP,etal.AnInternationalStudyoftheRelationbetweenSomaticSymptomsandDepression.NEnglJMed.1999;28:1329-1335綜合科常見(jiàn)的軀體形式障礙9/43軀體形式障礙

（somatoformdisorders）是一類(lèi)以各種軀體癥狀作為其主要臨床表現(xiàn)，不能證實(shí)有器質(zhì)性損害或明確病理生理機(jī)制存在，但有證據(jù)表明與心理原因或內(nèi)心沖突親密相關(guān)精神障礙。綜合科常見(jiàn)的軀體形式障礙10/43病因研究（一）遺傳原因（二）個(gè)性（三）神經(jīng)生理和神經(jīng)心理研究（四）心理社會(huì)原因綜合科常見(jiàn)的軀體形式障礙11/43（一）遺傳原因在對(duì)一組慢性功效性疼痛研究證實(shí)，其陽(yáng)性家族史顯著高于器質(zhì)性疼痛；多原因分析顯示家庭遺傳史與疼痛程度呈正相關(guān)。綜合科常見(jiàn)的軀體形式障礙12/43（二）個(gè)性一些心理測(cè)量發(fā)覺(jué)這類(lèi)患者有一定特征，如艾森克人格問(wèn)卷EPQ發(fā)覺(jué)，患者N分和E分有改變。N分高人較為神經(jīng)質(zhì)，對(duì)體內(nèi)改變敏感，易認(rèn)為自己有病，軀體形式障礙患者常N分較高E分高（外傾）人喜訴說(shuō)，要找人表示自己感受，此病患者E分常較低綜合科常見(jiàn)的軀體形式障礙13/43（三）神經(jīng)生理和神經(jīng)心理研究可能是正常上行性?xún)?nèi)部刺激濾過(guò)功效失常，而造成病理內(nèi)部刺激感覺(jué)亢進(jìn)，患者將注意力指向自己身體，終日在體驗(yàn)體內(nèi)異常和改變。內(nèi)臟感覺(jué)經(jīng)常有含糊、定位不準(zhǔn)確特點(diǎn)，常體驗(yàn)為牽拉、脹滿(mǎn)、隱痛等等?？傊?，軀體形式障礙患者是因?yàn)樯窠?jīng)生理上出現(xiàn)了一些改變，這是不能用妄想或人格障礙來(lái)解釋。試驗(yàn)證實(shí)，給腹部施加一樣壓力，當(dāng)正常人只感到腹部壓迫時(shí)，軀體形式障礙患者已感腹痛難忍，表明其感覺(jué)閾值和忍耐性均降低。綜合科常見(jiàn)的軀體形式障礙14/43神經(jīng)生理和神經(jīng)心理研究（續(xù)）有研究發(fā)覺(jué)該類(lèi)患者存在腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)注意和喚醒功效改變，相關(guān)腦功效不對(duì)稱(chēng)研究把轉(zhuǎn)換障礙感覺(jué)、注意和情緒改變與大腦右半球信息處理過(guò)程方式聯(lián)絡(luò)起來(lái)，對(duì)軀體形式障礙腦研究指向第二感覺(jué)區(qū)（S11），該區(qū)似乎尤其適適用來(lái)解釋其神經(jīng)生理和神經(jīng)心理動(dòng)力學(xué)機(jī)制。有些人認(rèn)為在情緒沖突時(shí)體內(nèi)神經(jīng)內(nèi)分泌、植物神經(jīng)及血液生化改變?cè)斐裳堋?nèi)臟器官、肌張力等改變，這些生理反應(yīng)被患者感受為軀體癥狀。

綜合科常見(jiàn)的軀體形式障礙15/43（四）心理社會(huì)原因潛意識(shí)獲益認(rèn)知作用述情障礙生活事件社會(huì)文化原因綜合科常見(jiàn)的軀體形式障礙16/43軀體形式障礙主要特征（一）病人重復(fù)求醫(yī)，向醫(yī)生陳說(shuō)軀體癥狀，不停要求醫(yī)生給予醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)，且無(wú)視重復(fù)檢驗(yàn)陰性結(jié)果，也不論醫(yī)生關(guān)于其癥狀并無(wú)軀體基礎(chǔ)再三確保。病人癥狀能夠限于身體某一部位或器官，也能夠遍布全身各處。能夠長(zhǎng)久固定不變，也能夠不時(shí)變換花樣或處處游走。有主要是訴述各種不適感。綜合科常見(jiàn)的軀體形式障礙17/43軀體形式障礙主要特征（二）

有則主要是一套推斷和解釋。有暗示性很高，看醫(yī)書(shū)愈多，癥狀和病也愈多。有聲稱(chēng)他病是古今中外還沒(méi)有過(guò)，跟醫(yī)學(xué)書(shū)上描述任何一個(gè)病都不一樣。有病人有反暗示，吃什么藥都有“副作用”，以致拒絕用藥。綜合科常見(jiàn)的軀體形式障礙18/43軀體形式障礙主要特征（三）

病人確信患有某種實(shí)際上并不存在疾病，盡管依據(jù)不足，但也不是毫無(wú)理由。病人認(rèn)為其疾病在本質(zhì)上是軀體性，需要深入檢驗(yàn)，若病人不能說(shuō)服醫(yī)生接收這一點(diǎn)，便會(huì)憤憤不平。綜合科常見(jiàn)的軀體形式障礙19/43當(dāng)前現(xiàn)實(shí)狀況：識(shí)別率低有國(guó)外統(tǒng)計(jì)發(fā)覺(jué)，內(nèi)科門(mén)診中40%以上患者軀體主訴查無(wú)實(shí)據(jù)，即使在外科查有實(shí)質(zhì)性疾病者也只有60%患者長(zhǎng)久受病痛折磨，同時(shí)浪費(fèi)大量醫(yī)療資源。綜合科常見(jiàn)的軀體形式障礙20/43軀體形式障礙臨床分類(lèi)軀體化障礙（SomatizationDisorder）未分化軀體形式障礙（UndifferentiatedSomatoformDisorder）疑病癥（Hypochondriasis）軀體形式植物神經(jīng)功效障礙連續(xù)軀體形式疼痛障礙其它（如體像障礙，BodyDysmorphicDisorder，BDD）綜合科常見(jiàn)的軀體形式障礙21/43軀體化障礙（somatizationdisorder）是軀體形式障礙一個(gè)以一個(gè)各種多樣、經(jīng)常改變軀體癥狀為主神經(jīng)癥。癥狀可包括身體任何系統(tǒng)或器官，最常見(jiàn)是胃腸道不適（如疼痛、打嗝、返酸、嘔吐、惡心等），異常皮膚感覺(jué)（如搔癢、燒灼感、刺痛、麻木感、酸痛等），皮膚斑點(diǎn)，性及月經(jīng)方面主訴也很常見(jiàn)常存在顯著抑郁和焦慮常為慢性波動(dòng)性病程，常伴有社會(huì)、人際及家庭行為方面長(zhǎng)久存在嚴(yán)重障礙女性遠(yuǎn)多于男性，多在成年早期發(fā)病。綜合科常見(jiàn)的軀體形式障礙22/43常見(jiàn)軀體癥狀慢性疲勞胸痛頭昏頭痛背痛呼吸困難腹痛頸痛綜合科常見(jiàn)的軀體形式障礙23/43軀體化障礙診療標(biāo)準(zhǔn)（DSM-IV）最少4個(gè)多部位疼痛不適最少2個(gè)胃腸道癥狀最少1個(gè)泌尿生殖或性癥狀最少1個(gè)假性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀30歲前起病，病程多年醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)不能證實(shí)或解釋綜合科常見(jiàn)的軀體形式障礙24/43頭痛歸因于精神疾病

（Headacheattributedtopsychiatricdisorder）12.1頭痛歸因于軀體化障礙（Headacheattributedtosomatisationdisorder）

12.2頭痛歸因于精神疾?。℉eadacheattributedtopsychoticdisorder）A12.3頭痛歸因于抑郁障礙

軀體化障礙、抑郁障礙等經(jīng)常出現(xiàn)頭痛。其部位多不固定，多變，性質(zhì)多樣，呈鈍痛，脹痛，易受外界或情緒影響，歷時(shí)數(shù)周甚至多年。常伴睡眠及記憶，了解等精神方面癥狀綜合科常見(jiàn)的軀體形式障礙25/43頭痛原發(fā)性頭痛90%繼發(fā)性頭痛10%綜合科常見(jiàn)的軀體形式障礙26/43IHS國(guó)際頭痛疾病分類(lèi)第二版

1.偏頭痛（Migraine）2.擔(dān)心型頭痛（Tension-typeheadache，TTH）3.叢集性頭痛和其它三叉自主神經(jīng)性頭痛（ClusterheadacheandothertrigeminalautonomicCephalalgias）4.其它原發(fā)性頭痛（Otherprimaryheadaches）原發(fā)性頭痛綜合科常見(jiàn)的軀體形式障礙27/43繼發(fā)性頭痛5.頭痛歸因于頭和/或頸部外傷（Headacheattributedtoheadand/ornecktrauma）6.頭痛歸因于顱腦和頸部血管疾病（Headacheattributedtocranialorcervicalvasculardisorder）7.頭痛歸因于非血管性顱內(nèi)疾?。℉eadacheattributedtonon-vascularintracranialDisorder）8.頭痛歸因于物質(zhì)或物質(zhì)戒斷（Headacheattributedtoasubstanceoritswithdrawal）9.

頭痛歸因于感染（Headacheattributedtoinfection）10.頭痛歸因于內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定失調(diào)疾患（Headacheattributedtodisorderofhomoeostasis）11.頭或面痛歸因于頭顱、頸部、眼、耳、鼻竇、牙、口腔或其它面部或頭顱結(jié)構(gòu)疾患（Headacheorfacialpainattributedtodisorderofcranium，neck，eyes，ear，nose，sinuses，teeth，mouthorotherfacialorcranialstructures）12.頭痛歸因于精神疾病（Headacheattributedtopsychiatricdisorder）13.顱神經(jīng)痛和中樞源性面痛（Cranialneuralgiasandcentralcausesoffacialpain）14.其它頭痛、顱神經(jīng)痛、中樞性或原發(fā)性面痛（Otherheadache,cranialneuralgia,centralorprimaryfacialpain）IHS國(guó)際頭痛疾病分類(lèi)第二版

綜合科常見(jiàn)的軀體形式障礙28/43未分化軀體化障礙只有1項(xiàng)或數(shù)項(xiàng)軀體癥狀主訴病程最少6個(gè)月綜合科常見(jiàn)的軀體形式障礙29/43疑病癥（Hypochondriasis）

對(duì)嚴(yán)重疾病或健康害怕，存在對(duì)軀體癥狀先占（Preoccupation）醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)或確保不能消除病人先占將癥狀來(lái)代替疾病（厭食、體重下降=消化道腫瘤；咳嗽=肺癌、胸痛=心肌梗死）病程最少6個(gè)月綜合科常見(jiàn)的軀體形式障礙30/43疑病障礙

（Hypochondriasis）基本特征是連續(xù)存在先占觀念，即認(rèn)為可能患有一個(gè)或各種嚴(yán)重進(jìn)行性軀體障礙。多在50歲以前發(fā)病，為慢性波動(dòng)病程，男女均可發(fā)生。確診需存在以下兩條：（1）長(zhǎng)久相信所表現(xiàn)癥狀隱含著最少一個(gè)嚴(yán)重軀體疾病，盡管重復(fù)檢驗(yàn)不能找到充分軀體解釋?zhuān)换虼嬖谶B續(xù)先占觀念，認(rèn)為自己一些部位存在畸形或變形。（2）總是拒絕接收多位不一樣醫(yī)生關(guān)于其癥狀并不意味著軀體疾病或異常忠言和確保。綜合科常見(jiàn)的軀體形式障礙31/43軀體形式植物神經(jīng)功效紊亂（Somatoformautonomicdyofunction）表現(xiàn)癥狀集中在主要或完全受植物神經(jīng)支配與控制器官或系統(tǒng)軀體障礙。心血管系統(tǒng)（“心臟神經(jīng)癥”）呼吸系統(tǒng)（心因性咳嗽和過(guò)分換氣）胃腸系統(tǒng)（“胃神經(jīng)癥”、“神經(jīng)性腹瀉”、“心因性腸胃脹氣”、“幽門(mén)痙攣”）泌尿生殖系統(tǒng)（心因性尿頻和排尿困難）綜合科常見(jiàn)的軀體形式障礙32/43怎樣確診

“軀體形式植物神經(jīng)功效紊亂”確診需以下各點(diǎn)：（1）連續(xù)存在植物神經(jīng)興奮癥狀，如心悸、出汗、顫動(dòng)、臉紅，這些癥狀令人煩惱；（2）包括特定器官或系統(tǒng)主觀主訴；（3）存在上述器官可能患嚴(yán)重（但常為非特異性）障礙先占觀念和由此而生痛苦，醫(yī)生重復(fù)確保和解釋無(wú)濟(jì)于事。（4）所述器官結(jié)構(gòu)和功效并無(wú)顯著紊亂證據(jù)。綜合科常見(jiàn)的軀體形式障礙33/43慢性疼痛臨床特征“ThediseaseoftheDs”能力喪失（Disability）功效退縮（Disuseanddegenerationoffunctionalcapacitysecondarytopain）藥品不恰當(dāng)使用（Drugmisuse）逛醫(yī)生商場(chǎng)（Doctorshopping）依賴(lài)（Dependency/emotional）道德感減退（Demoralization）抑郁癥（Depression）過(guò)多體訴不適（Dramaticaccountsofillness）綜合科常見(jiàn)的軀體形式障礙34/43連續(xù)軀體形式疼痛障礙

（Persistentsomatoformpaindisorder）突出主訴是連續(xù)、嚴(yán)重、令人痛苦疼痛，不能用生理過(guò)程或軀體障礙完全加以解釋。情緒沖突或心理社會(huì)問(wèn)題與疼痛發(fā)生相關(guān)，且足以得出它們是主要致病原因結(jié)論。臨床可見(jiàn)精神性疼痛、心因性背痛或頭痛。綜合科常見(jiàn)的軀體形式障礙35/43軀體化及其軀體形式障礙處理標(biāo)準(zhǔn)重視解釋安排定時(shí)隨訪治療情緒抑郁和焦慮障礙降低多藥適用必要時(shí)給予特殊治療改變社會(huì)環(huán)境重新認(rèn)識(shí)和控制負(fù)性反應(yīng)和反移情綜合科常見(jiàn)的軀體形式障礙36/43軀體形式障礙治療心理治療藥品治療其它治療綜合科常見(jiàn)的軀體形式障礙37/43

(二)藥品治療單純心理治療起效較慢，故抗抑郁、抗焦慮藥宜盡早使用。抗抑郁劑療效機(jī)制大致有三種解釋?zhuān)航?jīng)過(guò)緩解焦慮起效，但普通抗焦慮藥效果不顯著，只有配合抗抑郁劑