新生兒胸腔鏡手術(shù)的麻醉管理病例摘要患兒，男性，G1P1，孕39周剖宮產(chǎn)娩出，出生時(shí)體重3770g。主訴：孕23周發(fā)現(xiàn)先天性肺隔離癥，出生后發(fā)熱7小時(shí)入院入院診斷：1.新生兒肺炎；2.先天性肺隔離癥；3.先天性心臟?。凼议g隔缺損（VSD）/房間隔缺損（ASD）/動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（PDA），心功能0級(jí)］；4.新生兒貧血入院后診療經(jīng)過患兒入院后增強(qiáng)CT提示：左肺下葉大片結(jié)構(gòu)紊亂區(qū)，可見起自降主動(dòng)脈的三支粗細(xì)不均勻血管供血。新生兒內(nèi)科予以鹽酸頭孢吡肟抗感染治療14天，地高辛強(qiáng)心治療，螺內(nèi)酯、氫氯噻嗪二聯(lián)利尿，口服氯化鉀膠漿補(bǔ)鉀治療。期間間斷試停無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，但患兒仍呼吸費(fèi)力，三凹征為陽(yáng)性。復(fù)查心臟超聲提示：膜周部VSD4mm，卵圓孔未閉（PFO）2.4mm，左向右分流；多學(xué)科會(huì)診建議胸腔鏡下行左肺下葉病損切除術(shù)。深入思考遇到此類病例，術(shù)前評(píng)估時(shí)應(yīng)著重關(guān)注哪些問題？新生兒外科手術(shù)的麻醉管理充滿挑戰(zhàn)，該病例因“先天性肺隔離癥，先天性心臟病”入院行胸腔鏡下左肺下葉病損切除，術(shù)前對(duì)于心肺功能的評(píng)估應(yīng)該是麻醉科醫(yī)師關(guān)注的重點(diǎn)。該患兒入住新生兒內(nèi)科病房治療2周，肺部感染基本得到控制，心功能基本可耐受麻醉手術(shù)刺激，且手術(shù)適應(yīng)癥明確。同意兩位教授的意見，擇期手術(shù)時(shí)機(jī)明確，應(yīng)當(dāng)盡早通過外科手術(shù)治療肺隔離癥，進(jìn)一步緩解病情。深入思考新生兒怎么實(shí)現(xiàn)肺隔離呢？早期臨床實(shí)踐缺乏肺隔離工具，一般麻醉科醫(yī)師會(huì)選擇單腔氣管導(dǎo)管實(shí)施肺隔離，其中存在的問題十分明顯。伴隨著技術(shù)更新，雙腔氣管導(dǎo)管、封堵器越來越多應(yīng)用于兒科麻醉管理之中。這個(gè)病例是出生體重3,770g的新生兒，可選擇的氣道工具除了單腔管支氣管插管就是封堵器，但是這個(gè)手術(shù)麻醉中氧合維持仍然會(huì)十分困難。麻醉管理08:45患兒（出生后22天，體重3,610g）入室，術(shù)前用藥為阿托品0.05mg靜脈注射。08:50七氟醚吸入誘導(dǎo)，患兒意識(shí)消失后給予羅庫(kù)溴銨1.5mg、芬太尼7μg、羥丁酸鈉250mg、甲強(qiáng)龍5mg，采用內(nèi)徑（ID）3.5mm帶囊氣管導(dǎo)管選擇性右支氣管插管進(jìn)行單肺通氣，左橈動(dòng)脈穿刺置管，右頸內(nèi)靜脈穿刺置管。術(shù)中進(jìn)行有創(chuàng)動(dòng)脈壓、中心靜脈壓（CVP）、腦氧飽和度、動(dòng)脈血?dú)夥治龅软?xiàng)目監(jiān)測(cè)。麻醉管理09:46手術(shù)開始，右側(cè)臥位行胸腔鏡下左肺下葉病損切除，術(shù)中靜吸復(fù)合維持麻醉（七氟醚、羅庫(kù)溴銨、芬太尼、羥丁酸鈉）。選擇羥丁酸鈉的原因是其相較七氟醚，對(duì)循環(huán)影響較小。術(shù)中患兒的氧合情況良好，脈搏血氧飽和度（SpO2）波動(dòng)于97%~100%，呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）波動(dòng)于42~67mmHg，氣道峰壓維持在22~26cmH2O水平，CVP在6~11cmH2O，動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果詳見表1。11:45手術(shù)順利結(jié)束。麻醉管理表1術(shù)中動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果術(shù)后轉(zhuǎn)歸術(shù)后患兒帶氣管導(dǎo)管返回新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU），術(shù)后第2天拔除氣管導(dǎo)管，術(shù)后第3~4天體溫升高（最高38.2℃），無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，測(cè)血常規(guī)提示白細(xì)胞計(jì)數(shù)16×109/L（正常值：10×109/L），C反應(yīng)蛋白（CRP）61mg/L（正常值：0~8mg/L），胸部平片：雙肺可見模糊片影。予以抗感染治療，術(shù)后第12天患兒治愈出院。深入思考患兒術(shù)中PETCO2最高的時(shí)候達(dá)到70~80mmHg，我們是如何考量的呢？患兒入室PETCO2為46mmHg，隨后進(jìn)行了單肺通氣、胸腔鏡下手術(shù)一系列操作，為了實(shí)現(xiàn)保護(hù)性肺通氣策略，并不能一味增加潮氣量與氣道壓力來降低PETCO2，在保證氧合的條件下，允許性高碳酸血癥對(duì)患兒的預(yù)后與轉(zhuǎn)歸可能更有利。深入思考我們談到了允許性高碳酸血癥，兒童患者又是如何定義的呢？?jī)嚎坡樽眍I(lǐng)域缺乏大樣本臨床研究結(jié)果支撐如何準(zhǔn)確定義允許性高碳酸血癥，依據(jù)上海市兒童醫(yī)院麻醉科的經(jīng)驗(yàn)，一般將允許性高碳酸血癥控制在PETCO260mmHg左右的水平，同時(shí)持續(xù)監(jiān)測(cè)患兒的氧合情況。深入思考保護(hù)性肺通氣策略，新生兒如何實(shí)施？①設(shè)置呼氣末正壓（PEEP）在5cmH2O水平；②小潮氣量通氣（6~7ml/kg）；③允許性高碳酸血癥策略；④手法肺復(fù)張。給新生兒實(shí)施保護(hù)性肺通氣策略的難點(diǎn)在于并沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，需要依據(jù)病情、手術(shù)操作、氧合通氣情況實(shí)時(shí)調(diào)整。該病例術(shù)中監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治鯬H值分別為7.331、7.212，說明患兒的內(nèi)環(huán)境情況尚可。知識(shí)點(diǎn)鏈接1、肺隔離癥肺隔離癥是一種罕見的下呼吸道畸形，由體循環(huán)供血，與氣管、支氣管樹無正常連接。肺隔離癥通常分為葉內(nèi)型（75%）和葉外型（25%）。葉內(nèi)型肺隔離癥無獨(dú)立臟胸膜，患兒易反復(fù)感染；葉外型肺隔離癥存在獨(dú)立臟胸膜，患兒早期常無明顯臨床癥狀。多數(shù)患兒在6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)臨床癥狀，部分患兒在出生后早期即出現(xiàn)呼吸困難和心力衰竭。高風(fēng)險(xiǎn)患兒（病變較大、雙側(cè)、多灶、氣胸、有胸膜母細(xì)胞瘤家族史）應(yīng)盡早手術(shù)治療，低風(fēng)險(xiǎn)患兒可在6~12月齡接受擇期手術(shù)。知識(shí)點(diǎn)鏈接2、單肺通氣的適應(yīng)癥單肺通氣的適應(yīng)證如下：①在胸腔鏡、開胸手術(shù)中，單肺通氣用于提供操作空間和改善手術(shù)視野；②避免污染健側(cè)肺；③保護(hù)患側(cè)病變（支氣管胸膜瘺、單側(cè)肺大皰）。知識(shí)點(diǎn)鏈接3、小兒呼吸系統(tǒng)解剖和生理特點(diǎn)小兒肺泡發(fā)育不成熟，2歲小兒肺泡數(shù)量與成人相似，2歲之前小兒肺泡數(shù)量低于成人。出生時(shí)膈?、裥停推冢┘±w維占比10%~30%，而成人膈?、裥图±w維占比50%。小兒體格較小，重力對(duì)肺內(nèi)血分布影響較小，不利于側(cè)臥位時(shí)血流向健肺（通氣側(cè)）轉(zhuǎn)移。小兒胸廓柔軟，通氣側(cè)健肺更易受壓。上述解剖和生理特點(diǎn)，都增加了小兒實(shí)施單肺通氣的難度。知識(shí)點(diǎn)鏈接4、小兒?jiǎn)畏瓮饧夹g(shù)的歷史小兒?jiǎn)畏瓮饴樽砉芾沓錆M挑戰(zhàn)。最早的小兒?jiǎn)畏瓮饪梢宰匪葜?992年，當(dāng)時(shí)的麻醉科醫(yī)師嘗試采用全身麻醉+單肺通氣用于小兒胸腔鏡手術(shù)，但發(fā)現(xiàn)4歲以下兒童不能耐受單肺通氣。2004年，發(fā)表于PediatricAnesth的綜述介紹了支氣管插管、支氣管封堵器、Univent導(dǎo)管、雙腔管在小兒?jiǎn)畏瓮庵械膽?yīng)用。2018年，EZ支氣管阻塞器被用于5~17歲兒童和青少年的單肺通氣管理之中。知識(shí)點(diǎn)鏈接小兒?jiǎn)畏瓮鈱?dǎo)管選擇見表2。2005年發(fā)表在AnesthesiologyClinNAm的文章提出“基于年齡選擇小兒?jiǎn)畏瓮鈱?dǎo)管”的觀點(diǎn)，并強(qiáng)調(diào)2歲以下小兒可選擇傳統(tǒng)氣管導(dǎo)管或Fogarty取栓器（3F或4F）進(jìn)行肺隔離。T.WesleyTempleton等人于2016年在PediatricAnesthesia介紹了管外法支氣管封堵器應(yīng)用于嬰幼兒?jiǎn)畏瓮獾慕?jīng)驗(yàn)。知識(shí)點(diǎn)鏈接相關(guān)學(xué)者一直在探索小兒最為理想的單肺通氣工具：劉國(guó)亮等人發(fā)表在《中華麻醉學(xué)雜志》的研究探討了氣管導(dǎo)管外放置Arndt支氣管內(nèi)阻斷器用于嬰幼兒?jiǎn)畏瓮獾男Ч?，發(fā)現(xiàn)阻斷器置入左側(cè)支氣管時(shí)肺隔離效果優(yōu)于右側(cè)；上海市兒童醫(yī)院麻醉科團(tuán)隊(duì)于2020年發(fā)表在JCardiothoracVascAnesth的研究比較了支氣管插管與