病歷查詢委托書公證合同編號：__________病歷查詢委托書公證甲方（委托方）：地址：聯(lián)系電話：乙方（受托方）：地址：聯(lián)系電話：鑒于甲方需要查詢相關病歷資料，為確保查詢過程的合法性、有效性和公正性，甲乙雙方經(jīng)充分協(xié)商，就病歷查詢事宜達成如下協(xié)議：一、查詢內(nèi)容1.甲方委托乙方查詢的病歷資料包括：（1）就診記錄；（2）檢查報告；（3）診斷證明；（4）治療方案；（5）其他與病情相關的資料。2.乙方應在甲方提供的查詢范圍內(nèi)，依法、全面、客觀地開展病歷查詢工作。二、查詢程序1.甲方應向乙方提供合法有效的查詢依據(jù)，如身份證、戶口本、關系證明等。2.乙方應在收到查詢依據(jù)后，及時與相關醫(yī)療機構聯(lián)系，辦理查詢事宜。3.乙方應在查詢過程中，嚴格遵守國家法律法規(guī)，尊重患者隱私，確保病歷資料的安全、保密。4.乙方應在查詢結束后，向甲方提供真實、完整的病歷資料復印件。三、查詢期限1.乙方應在收到查詢依據(jù)后，于____個工作日內(nèi)完成病歷查詢工作。2.如遇特殊情況，乙方應及時通知甲方，并協(xié)商延長查詢期限。四、費用及支付1.甲方應支付乙方查詢費用，具體金額為人民幣____元（大寫：____________________元整）。2.乙方應提供正規(guī)發(fā)票，甲方依法予以報銷。3.甲方支付乙方查詢費用后，乙方應及時開展查詢工作。五、違約責任1.任何一方違反本協(xié)議的約定，導致協(xié)議無法履行或造成對方損失的，應承擔違約責任，向?qū)Ψ街Ц哆`約金，并賠償損失。2.如乙方未按約定時間完成查詢工作，甲方有權終止協(xié)議，并要求乙方支付違約金。六、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生的爭議，應通過友好協(xié)商解決；如協(xié)商不成，任何一方均有權向合同簽訂地人民法院提起訴訟。七、其他約定1.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。2.本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為____年。甲方（蓋章）：乙方（蓋章）：簽訂日期：____年____月____日一、附件列表：1.甲方身份證復印件2.乙方營業(yè)執(zhí)照副本復印件3.查詢依據(jù)4.病歷資料復印件5.正規(guī)發(fā)票6.違約金支付憑證二、違約行為及認定：1.甲方未按約定時間提供查詢依據(jù)，導致乙方無法按時完成查詢工作。2.乙方未按約定時間完成查詢工作，未及時通知甲方并協(xié)商延長查詢期限。3.乙方未依法、全面、客觀地開展病歷查詢工作，提供不真實、不完整的病歷資料復印件。4.任何一方違反協(xié)議約定的其他事項。三、法律名詞及解釋：1.病歷查詢：依法獲取患者在醫(yī)療機構的就診記錄、檢查報告、診斷證明、治療方案等病歷資料的行為。2.違約金：一方違反合同約定，向另一方支付的賠償金。3.醫(yī)療機構：依法取得醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證的單位。4.患者：接受醫(yī)療服務的自然人。5.查詢依據(jù)：合法有效的身份證件、戶口本、關系證明等。四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法：1.問題：甲方提供查詢依據(jù)不齊全，乙方無法開展查詢工作。解決辦法：甲方應及時補充齊全相關查詢依據(jù)，確保乙方正常開展查詢工作。2.問題：乙方在查詢過程中，遇到醫(yī)療機構不配合提供病歷資料的情況。解決辦法：乙方應積極與醫(yī)療機構溝通，說明查詢的合法性、必要性，爭取醫(yī)療機構的配合。3.問題：乙方未按約定時間完成查詢工作，導致甲方利益受損。解決辦法：甲方有權終止協(xié)議，并要求乙方支付違約金；乙方應及時通知甲方，并協(xié)商延長查詢期限。4.問題：查詢過程中，病歷資料泄露或損壞。解決辦法：乙方應嚴格遵守國家法律法規(guī)，加強病歷資料的保管，防止泄露或損壞。五、所有應用場景：1.甲方為患者，需要查詢自己在醫(yī)療機構的病歷資料。2.甲方為患者家屬，需要查詢患者在醫(yī)療機構的病歷資料。3.甲方為