多中心協(xié)作爭論定義:多中心協(xié)作爭論，指的是對某一重大的爭論課題，有著多個單位和專業(yè)的爭論人員，在同一的組織和領(lǐng)導(dǎo)下，執(zhí)行同一爭論方案,為著共同的目標(biāo),于相對短的時間內(nèi)，力求獲得滿足爭論結(jié)果的一種形式。它即可抑制個體化爭論生疏上可能產(chǎn)生的偏差，也可能抑制個別爭論結(jié)果代表的局限性。必要性及其特點：鑒于多中心、多學(xué)科對同一問題的廣泛協(xié)作爭論，能夠充,1、能在相對短時間內(nèi)，供給足夠爭論對象。2、爭論的結(jié)果具有較為廣泛的代表性。3、能充分發(fā)揮學(xué)術(shù)力氣的優(yōu)勢。4、任務(wù)浩大，工作簡單。組織，它的嚴(yán)密組織和科學(xué)的治理是格外重要的.在組織確立協(xié)作單位時，必需抓住三個根本要素：,參與協(xié)作的單位，要具備條件保證能收集到高質(zhì)量的、可比性好的爭論資料;2、被確立的爭論中心，要能保證對從多協(xié)作單位收集的爭論資料，具有科學(xué)的整理力量，并對爭論工作供給所需要的完整資料；3,能夠進展嚴(yán)格的審查以保證所獲資料的真實性多中心爭論質(zhì)量評價的標(biāo)準(zhǔn):1、爭論課題答復(fù)的問題, 是否很重要。2、對爭論問題的答復(fù)，是否具有多、快、好的特點.“多”--爭論病例多；“快”——完成任務(wù)快；“好“——爭論質(zhì)量高。3、爭論的可行性是否良好.4、參與爭論的領(lǐng)導(dǎo)和技術(shù)骨干是否穩(wěn)定。急性心梗的危急因素和預(yù)后因素之間的差異危急因素 預(yù)后因素年齡 年齡男性 女性吸煙 吸煙高血壓 低血壓高脂血癥 梗死部位糖尿病 充血性心力衰竭缺乏熬煉 室性心律紊亂常用臨床科研設(shè)計方案?我國的科技論文和興旺國家的差距主要表現(xiàn)在以下方面：12。論文質(zhì)量有待提高3.4.高等院校論文差距不小常用臨床科研設(shè)計方案科研成敗的關(guān)鍵所在。因此，我們必需學(xué)習(xí)、把握和應(yīng)用臨床流行病學(xué)的方法，選擇合理的爭論設(shè)計方案，了解把握臨床常用的各種科研設(shè)計方案的原重要意義.常用的臨床科研設(shè)計方案有以下幾種:隨機比照試驗(RCT)前瞻性爭論： 穿插比照試驗 一級設(shè)計方案前-后比照爭論隊列爭論 二級設(shè)計方案回憶性爭論： 病例比照爭論描述性爭論： 橫斷面爭論 三級設(shè)計方案病例分析表達性爭論 病例報告 專家評述一、隨機比照試驗〔一〕概述按隨機化的方法分為試驗組與比照組,然后試驗組賜予欲評價的措施,比照組不賜予欲評價的措施，在一樣的試驗條件下,同步地進展?fàn)幷摵陀^看試驗效應(yīng)，并應(yīng)用客觀的效應(yīng)指標(biāo),對試驗結(jié)果進展測量和評價的一種試驗設(shè)計.隨機比照試驗既是近幾十年降臨床爭論的重要進展之一。隨機比照試驗用于臨床醫(yī)學(xué)爭論已有50多年的歷史。RCT的精華就在于盡可能地避開和消退一些人為的、的帶來好處，而不致對患者造成危害.二〕試驗設(shè)計1、設(shè)計模式(入選標(biāo)準(zhǔn)、排解標(biāo)準(zhǔn))，選擇合格的爭論對象，(又稱干預(yù)組)和比照組，然后分別賜予標(biāo)準(zhǔn)，對試驗結(jié)果進展科學(xué)的衡量和評價，并比較兩組療效的差異.2 結(jié) 果＋－合計acbda+bc+d合計 a+c b+d a+b+c+d求相對危急比〔a〔＋/〔c〔＋〕, 求X2觀看結(jié)果的指向 前瞻性3、RCT設(shè)計的主要內(nèi)容和步驟1)爭論目的確實立〔2〕爭論對象的選擇臨床試驗選擇的爭論對象依據(jù)不同的爭論目的而不同：①某種藥物或療法的療效評價：爭論對象應(yīng)是患有某種疾病的病人；②疫苗的效果評價:爭論對象應(yīng)是易感的安康人群；③驗證病因：爭論對象應(yīng)是動物〔施加病因因素〕或高危人群(去除高危因素。3〕樣本含量確實定〔4〕隨機化分組它可使每一個爭論對象均有完全均等的時機安排到試驗組或,增加兩組的可比性，以避開各種偏倚的產(chǎn)生。(5〕盲法設(shè)計(blinddesign〕盲法設(shè)計的目的是為了避開來自受試者及爭論者任何一方產(chǎn)生的觀看偏倚?！?〕觀看內(nèi)容①干預(yù)措施：試驗的干預(yù)措施要設(shè)計清楚.例如,試驗藥物的劑型、用量、用法、療程等等;在盲法試驗時，比照組使用的藥物或勸慰劑，應(yīng)與試驗藥物在劑型、定是否減低劑量或停藥的明確指證。②觀測指標(biāo):應(yīng)盡量選用計量指標(biāo)，與終點指標(biāo)全都，要明確無誤〔如痊愈、死亡、病殘、有效、無效等)。為避開測量性偏倚,兩組在診斷標(biāo)準(zhǔn)方面要全都，對兩組的訪視應(yīng)同樣重視,在詢問病癥、體征檢查及試驗室檢查方面要同等對待。,以及試驗治療,過長可能會造成人試驗治療，可能得到假陰性的結(jié)論。但是,也不能無視對于某些慢性病的遠期療效的觀看與評價?？傊?，要依具體的病種和具體的治療試驗狀況而定。7〕依從性(compliance〕每一受試者遵從治療方案而承受干預(yù)的程度，稱為受,試驗設(shè)計中要實行措施，確保爭論的參與人員和被爭論對象具有對試驗措施的良好依從性.3、常用的統(tǒng)計學(xué)方法的統(tǒng)計學(xué)方法.〔1〕.資料的收集和整理 按爭論設(shè)計規(guī)定的工程照實地完成而不能有任何遺,更打算著爭論結(jié)果的真實性〔2).計數(shù)資料 是指將觀看對象按兩種屬性分類如生存死亡治愈未治愈，有效無效等,最終清點的是爭論對象的個數(shù),且結(jié)局只有兩種狀況RCT試驗中，轉(zhuǎn)化為率。假設(shè)是兩組間率的比較，則將資料整理成四格表形式(見表一〕,承受四格表χ2檢驗或四格表χ2檢驗的校正公式;假設(shè)是多組間率的比較則要承受行×列表資料χ2檢驗,但行×列表資料χ2檢驗只能得出總的結(jié)論假設(shè)得出的結(jié)論是有差異的只能說明多個組中至少有兩個組彼此之間有差異。假設(shè)要進一步分析每組間的差異，還要把行×列表進展分割，使之成為非獨立的四格表,再進展兩兩比較的χ2檢驗。在RCT試驗中,進展多個率的比較時常不只滿足于總體有差異的結(jié)論往往需要知道兩兩之間到底有無差異?！?).計量資料是指對某一個爭論對象用定量的方法測定某項指標(biāo)所得到的資料，一般均有計量單位。RCT試驗中，兩組間計量資料的比較,常用兩組間均數(shù)q檢驗。固然,假設(shè)資料不呈正態(tài)分布或方差不齊時，也可用秩和檢驗等非參數(shù)檢驗法。(4。等級資料是指爭論對象按多種屬性(至少三種)分類，彼此之間相互排斥,如血型〔A型、AB型、B型、O型)，或彼此間有肯定的等級關(guān)系，如療效觀看RCT試驗中,Ridit分析及秩和檢驗。(5〕.生存資料生存資料可選擇生存率準(zhǔn)時序檢驗等。6短，療效與患者年齡的大小等有關(guān)，對這狀況作分析時,可承受線性相關(guān)分析.(7〕.假設(shè)療效與多種因素有關(guān),如患者的病情、病程、藥物的劑量、療程、有無合并癥等,可作多因素分析.〔三、適用范圍應(yīng)用RCT最多的還是臨床治療性或預(yù)防性的爭論，有以下幾種狀況：療和預(yù)防的效果,從而為正確的選擇治療決策供給科學(xué)依據(jù)。應(yīng)用的前提是目前)與舊的抗高血壓藥(利尿劑或β—阻滯劑)長期抗高血壓治療效果比較的臨床試驗預(yù)后的疾病。RCT爭論提示某RCT。RCT試驗驗證其療效，如闌尾炎手術(shù)治療；青霉素治療細菌性感染等；③某些RCT。RCT是前瞻性爭論的一個特例，是群體爭論方法中的一種科學(xué)性很強的試驗性爭論.,但它又不能排解,就不能允許將該因素做人體致病效應(yīng)的隨機比照試驗.〔四、主要優(yōu)缺點1、優(yōu)點可以消退、掌握或平衡很多或未知的偏倚.(,特別是在某些狀況下,將樣本分層〔或多組間〕重要爭論基線狀況的相對全都性，保證了試驗組與比照組的可比性,從而使?fàn)幷摻Y(jié)果有肯定的真實性。的比較能夠客觀和真實.特別是設(shè)計嚴(yán)格完善的大型多中心隨機比照試驗，其結(jié)論的真實性包括內(nèi)在真實性(internalvalidity)及外在真實性〔externalvalidity〕,都將是有保障和牢靠的。2、缺點:。病例的選擇有時會有肯定局限性，不能代表某些疾病的全體。因此，對于整個疾病的規(guī)律而言，其代表性及外在的真實性有局限性.醫(yī)德的原則。(,,物力；但總的來說，RCT的優(yōu)點是主要的，遠遠超過它的某些缺陷,也正是如此，才被法估量的留意事項1、試驗組與比照組執(zhí)行觀看的同步性2、試驗觀看指標(biāo)與推斷標(biāo)準(zhǔn)的同一性3、試驗期限的全都性4、試驗期間確實定要適宜試驗觀看指標(biāo)與推斷標(biāo)準(zhǔn)的同一性需要留意四個問題：A.統(tǒng)一觀看指標(biāo)與推斷標(biāo)準(zhǔn)B。觀看者與爭論者的科學(xué)態(tài)度，排解任何有意無意的傾向性C。設(shè)計推斷標(biāo)準(zhǔn)與觀看指標(biāo)時要留意其客觀性、可重復(fù)性及可操作性二、穿插試驗〔一、概述臨床試驗常用的RCT,然后在兩組病例之間進展療效的比較,每一個病例只承受一種處理措施，這屬于patientscomparison。但是，在某些狀況下，為了更精準(zhǔn)地進展處理措施的比較，而又不增加樣本數(shù)量,可對同一患者分別使用兩種或兩種以上的處理措施,除了有患者間的比較外，還讓患者作自身比較,這就是穿插對照〔intersectioncontrol〕的根本動身點。穿插試驗(cross-overdesign，COD)，是RCT的一種特別類型，是將合格的爭論對象分成兩組〔A、B組)，使用兩種不同的處理措施，如第一A比照組,兩個階段之間要間隔一個洗脫期,最終將結(jié)果進展比照分析。穿插試驗由于是在同一個體內(nèi)進展兩種藥物的效果比較，所以簡潔即“一人頂倆”?？墒峭琑CT試驗比較,穿插試驗的試驗期至少延長一倍，各個體偶發(fā)大事產(chǎn)生干擾的危急性增高或?qū)е乱缽男韵陆担踔潦гL，均可能發(fā)生?！捕⒃囼炘O(shè)計1、穿插試驗的設(shè)計模式穿插試驗設(shè)計依據(jù)打算受試者進入試驗組或比照組的先后挨次的方稱為隨機穿插試驗；另一種由爭論者安排〔非隨機，稱為非隨機穿插試驗。前者可削減人為的偏倚以及藥物的挨次效應(yīng).但是，不管分組方法如何，每組病例A,B，兩組時又有自身比照。2、穿插試驗的主要內(nèi)容和留意事項RCT試驗的內(nèi)容和步驟都適用于穿插試驗，即制訂嚴(yán)格的診斷、納入和排解標(biāo)準(zhǔn),RCT不同之處.(1〕.樣本含量仍舊可用上述的計算公式計算,由于樣本節(jié)約了一半，計算所得nn/2.應(yīng)完全一樣，以保證兩階段試驗結(jié)果的可比性，使結(jié)果真實牢靠。((washoutperiod)預(yù)試驗后確定.5個半衰質(zhì)、肝腎功能的影響,每個人不盡一樣.有時要作血中藥物濃度監(jiān)測來打算，或者,誤認為其次階段療效較好.(4〕.結(jié)果統(tǒng)計分析受試者,卻可得到兩種結(jié)果，自身就是一個“對子”,故在統(tǒng)計處理時承受配對卡方ABaA有效，BbABc格,A及方案Bd格。②定量資料分析:穿插試驗所取得的數(shù)據(jù)多是定量資料，如血壓值的轉(zhuǎn)變，血糖.t-檢驗、方差分析或秩和檢驗等方法進展比較。三、適用范圍血壓藥物的篩選等.臨床上主要用于對癥治療藥物效果的爭論，也可用于預(yù)防藥物的效果觀看。2.并非全部疾病都能進展穿插試驗爭論，某些疾病可能一生只發(fā)生一次，如敗血是不行能的。因而也限制了穿插試驗的應(yīng)用范圍。〔四1.優(yōu)點,且有同期比照。⑵患者自身前后比較,可消退個體間的差異，增加兩組間的可比性。⑶隨機分組可避開人為的選擇性偏倚。2。缺點⑴臨床上只能用于慢性復(fù)發(fā)性疾病的對癥治療的爭論，應(yīng)用范圍受限.長則使病人長期得不到治療，影響病情(如高血壓、糖尿病等〕.⑶試驗觀看期限較長，患者失訪、退出、依從性降低等大事概率增加。⑷受試者在其次階段治療前的狀況很難完全與第一階段治療前的一樣。⑸假設(shè)受試者病情不復(fù)發(fā),如潰瘍病或哮喘,則其次階段開頭時間可能遠遠超過洗脫期所需的時間，拖延了爭論周期。(一、概述自身前—后比照爭論(before-afterstudy)RCT試驗的一種特別類型,它是將同一受試對象在應(yīng)用處理措施前后的觀看指標(biāo)進展比照爭論。在試驗過程中,病人不分組,而是將試驗過程分為前后時期相等的兩個階段，第一階段,,將前后兩階段的觀看,將兩種措施使用后的結(jié)果進展比較分析.兩種措施之間,由于疾病性質(zhì)與藥物性能各不一樣，因此可以不間隔或為期數(shù)日的間隔〔洗脫期，完全依照藥物的性能和患者機體狀況而定,不行能有統(tǒng)一的時間間隔〔二、試驗設(shè)計1、設(shè)計模式2、自身前-后比照爭論的留意事項(1期或用藥期必需相等。2。兩階段之間有洗脫期〔was—outperiod)脫期確定方法全都,5個半衰期以上?！?〕.結(jié)果分析①分類資料的分析：自身前-后比照分類資料的統(tǒng)計分析類似于穿插試驗，由于a，對兩種措施的處d,bcN。t檢驗方差分析或秩和檢驗等方法進展統(tǒng)計分析.〔三、適用范圍1。前-后比照爭論多應(yīng)用于治療性爭論，比較兩種不同治療方案的效果。在前—后比照爭論中，通常有兩個時間相等的治療階段,在前一個階段內(nèi)，可以使用一般治療措施〔備擇方案〕;在后一階后兩個階段的一種治療,則作退出處理，不宜統(tǒng)計分析它的結(jié)果由于同病例前、后比照爭論中，每個病例必需要經(jīng)過兩個階段不同的兩種處理風(fēng)濕病、潰瘍病、支氣管哮喘、高血壓等.—后比照爭論，例如服降壓藥后，觀看治療前后血壓下降幅度,應(yīng)屬于描述性爭論，而不要誤認為是同病例前-后比照爭論?！菜?.優(yōu)點：⑴每個受試者在整個爭論過程中均有承受療法的時機。⑵自身前—.⑶同一受試對象先后承受兩種處理措施，可消退自愿者偏差,有較好的代表性。⑷診斷標(biāo)準(zhǔn),爭論措施可以標(biāo)準(zhǔn)化，結(jié)果推斷有全都的衡量標(biāo)準(zhǔn)。的比較?！蟊日占僭O(shè)兩階段相隔時間太久，病情輕重不行能完全全都，可能影響兩個階段起始點的可比性。⑵爭論病種的選擇范圍受限，只能用于慢性復(fù)發(fā)性疾病.⑶試驗前—后兩個階段，假設(shè)干患者有不同的并發(fā)癥時，會對結(jié)果產(chǎn)生負