通科培訓專業(yè)臨床實踐考核（二）

病種：社區(qū)獲得性肺炎

一、病史摘要

患者基本信息患者，男，78歲，身高175cm，體重62.5kg。入院時間為2016年5月31日。主訴咳嗽、咳痰，發(fā)熱伴寒戰(zhàn)3天。

現(xiàn)病史

患者3天前不慎受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰、為白色粘痰，不易咳出，伴發(fā)熱，胸悶，氣短等癥狀，體溫高達39℃，咳嗽時胸悶加劇，伴精神差，飲食、睡眠差，無咯血、惡心、嘔吐等不適，在家自行口服“維C銀翹片（2片potid）”治療，病情未好轉，癥狀漸加重，自測體溫再次升高到39℃，門診血常規(guī)示：白細胞14.35×109/L，中性粒細胞百分比86.8%；胸片示：左肺大葉性肺炎。為求進一步治療，門診以“社區(qū)獲得性肺炎”收住入院。患者自發(fā)病以來無盜汗、肩背部放射痛，神志清，精神差，大小便正常，近期體重無明顯增減。既往史既往有“2型糖尿病”病史3年。既往用藥史

長期服用阿卡波糖片（30mgpotid）。家族史否認家族中有傳染病及遺傳病史。個人史無特殊。伴發(fā)疾病與用藥情況因2型糖尿病，長期服用阿卡波糖片（30mgpotid），血糖控制平穩(wěn)。過敏史無。體格檢查

體溫:38.7℃脈搏:66次/分呼吸:25次/分血壓:100/64mmHg

發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清楚，精神欠佳，急性病容，扶入病室。唇甲輕度紫紺，咽部充血，胸廓兩側對稱正常，叩診呈清音，兩肺呼吸音粗，左肺可聞及濕性啰音，雙下肢無浮腫。實驗室檢查血常規(guī)：白細胞14.35×109/L，中性粒細胞百分比86.8%,中性粒細胞計數(shù)12.8×109/L，血紅蛋白148g/L,紅細胞壓積0.45。輔助檢查胸片：左肺大葉性肺炎。

診斷1.社區(qū)獲得性肺炎。

2.2型糖尿病。主要治療藥物藥品名稱、用法、用量起止時間頭孢他啶1.5g0.9%氯化鈉注射液100mlivgttq12h2016.5.31-2016.6.1左氧氟沙星氯化鈉注射液0.4givgttqd2016.6.2-2016.6.10痰熱清注射液20ml0.9%氯化鈉注射液250mlivgttqd2016.5.31-2016.6.10十味龍膽花顆粒3gpotid2016.5.31-2016.6.10二、治療日志2016-5-31（第1日）患者情況患者訴咳嗽、咳痰，不易咳出，發(fā)熱，伴有胸悶、氣短，飲食、睡眠差。體溫:38.7℃脈搏:66次/分呼吸:25次/分血壓:100/64mmHg

發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清楚，精神欠佳，急性病容，扶入病室。唇甲輕度紫紺，咽部充血，胸廓兩側對稱正常，叩診呈清音，兩肺呼吸音粗，左肺可聞及濕性啰音，雙下肢無浮腫。診療經(jīng)過完善相關檢查。給予頭孢他啶1.5givgttQ12h，痰熱清20mlivgttqd，十味龍膽花顆粒3gpotid。2016-6-2（第3日）患者情況

患者仍咳嗽、咳痰，發(fā)熱，胸悶、氣短，食納差，睡眠欠佳。體溫:38.2℃脈搏:70次/分呼吸:24次/分血壓110/70mmHg

神志清楚，精神欠佳。唇甲輕度紫紺，咽部充血，胸廓兩側對稱正常，叩診呈清音，兩肺呼吸音粗，左肺可聞及濕性啰音，雙下肢無浮腫。血生化示：尿素氮7.63mmol/L,血肌酐88.3μmol/L，谷丙轉氨酶49.7U/L，谷草轉氨酶29.8U/L,甘油三酯1.51mmol/L，總膽固醇6.1mmol/L，低密度脂蛋白3.79mmol/L,高密度脂蛋白0.94mmol/L，葡萄糖7.88mmol/L,C反應蛋白68.8mg/L。

痰培養(yǎng)：正常菌群，無真菌生長。尿常規(guī)：未見異常。診療經(jīng)過將頭孢他啶更換為左氧氟沙星0.4givgttqd，密切觀察患者病情變化。2016-6-5（第6日）患者情況

患者訴咳嗽、咳痰較前有所好轉，無發(fā)熱、胸悶、氣短，食納可，睡眠可。體溫:36.6℃脈搏:72次/分呼吸:20次/分血壓120/70mmHg

神志清楚，精神可。唇甲無紫紺，咽部無充血，胸廓兩側對稱正常，叩診呈清音，兩肺呼吸音粗，左肺可聞及濕性啰音，較前有所減少，雙下肢無浮腫。大便常規(guī)：無異常。診療經(jīng)過繼續(xù)原方案治療，密切觀察患者病情變化。

2016-6-8（第9日）患者情況患者咳嗽、咳痰明顯緩解，無發(fā)熱、胸悶、氣短，食納可，大小便正常，睡眠可。體溫:36.2℃脈搏:70次/分呼吸:19次/分血壓:122/74mmHg

神志清楚，精神可。唇甲無紫紺，咽部無充血，胸廓兩側對稱正常，叩診呈清音，兩肺呼吸音粗，左肺未聞及濕性啰音，雙下肢無浮腫。診療經(jīng)過繼續(xù)原方案治療，密切觀察患者病情變化。2016-6-11（第12日）患者情況患者咳嗽、咳痰明顯緩解，無發(fā)熱、胸悶、氣短，食納可，大小便正常，睡眠可。體溫:36.7℃脈搏