一例晚期直腸癌多發(fā)轉(zhuǎn)移患者鎮(zhèn)痛治療病例分享目錄基本情況姓名：劉某性別：男年齡：31歲初診時(shí)間：2019.02.23主訴：直腸癌術(shù)后1年余，腰背部鈍痛4月余，加重1周。現(xiàn)病史：2017年11月確診直腸腺癌曾行手術(shù)+化療+放療+靶向治療

基本情況2017.11.09術(shù)后分期：pT4bN2bM0IIIC期腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)2017年12月放療結(jié)束后復(fù)查CT及MRI提示雙肺轉(zhuǎn)移瘤，右側(cè)股骨轉(zhuǎn)移灶可能術(shù)后行mFOLFOX6方案化療及放療2018年6月不規(guī)律輸注唑來膦酸口服安羅替尼2018年10月右側(cè)股骨上段轉(zhuǎn)移瘤并病理性骨折瘤段截除組合式人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)活動(dòng)后出現(xiàn)右股骨中段骨折2018年11月未行相關(guān)檢查，自行口服鹽酸嗎啡緩釋片，逐漸加量至90mgq12h出現(xiàn)腰背部鈍痛基本情況2019年2月因發(fā)現(xiàn)腫瘤標(biāo)志物升高及腰背部疼痛加重就診于我院。查體：神志清楚，面容消瘦，表情焦慮，輪椅推入病房，KPS評(píng)分80分，右側(cè)腹股溝可觸及多個(gè)腫大淋巴結(jié)，最大約2.0*1.0cm，質(zhì)韌，表面光滑，活動(dòng)度可，無壓痛，心肺聽診無異常。腹軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及。脊柱正常生理彎曲存在，T6、7、8、9雙側(cè)椎旁壓痛伴椎體叩擊痛，腰背部鈍痛，NRS評(píng)分5分。右下肢活動(dòng)受限，右下肢上端非指凹性水腫，伴壓痛。四肢肌力、肌張力未見異常?；厩闆r入院診斷：

1.直腸癌術(shù)后肺轉(zhuǎn)移右股骨上段轉(zhuǎn)移瘤骨折術(shù)后IV期（BRAF、NRAS野生型，KRAS突變型，MSS狀態(tài)，PD-L1低表達(dá)）

2.慢性癌痛（重度，混合型疼痛，阿片耐受型）

3.焦慮失眠狀態(tài)治療方法針對(duì)引起癌痛的病因進(jìn)行治療。癌痛的主要病因是癌癥本身和/或并發(fā)癥等引起；需要給予針對(duì)性的抗癌治療，包括手術(shù)、放射治療、化學(xué)治療、分子靶向治療、免疫治療及中醫(yī)藥等，有可能減輕或解除癌癥疼痛。基本原則

根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）《癌痛三階梯止痛治療指南》進(jìn)行改良，癌痛藥物止痛治療的五項(xiàng)基本原則：口服給藥按階梯用藥按時(shí)用藥個(gè)體化給藥注意具體細(xì)節(jié)主要有介入治療、放療（姑息性止痛放療）、針灸、經(jīng)皮穴位電刺激等物理治療、認(rèn)知-行為訓(xùn)練以及社會(huì)心理支持治療等。適當(dāng)?shù)貞?yīng)用非藥物療法，可以作為藥物止痛治療的有益補(bǔ)充；而與止痛藥物治療聯(lián)用，可能增加止痛治療的效果。病因治療藥物治療非藥物治療1、腫瘤科護(hù)理常規(guī)

2、完善腫瘤標(biāo)志物、血常規(guī)、肝腎功能等化驗(yàn)及心電圖、胸腹部CT、椎體MRI等檢查3、抗腫瘤治療4、鎮(zhèn)痛治療5、心理治療診療計(jì)劃影像學(xué)資料

胸部CT（2019年2月）

姑息治療組一線方案結(jié)直腸癌治療原則（CSCO指南）分層Ⅰ級(jí)推薦Ⅱ級(jí)推薦Ⅲ級(jí)推薦適合強(qiáng)烈治療FOLFOX/CapeOx/FOLFIRI±FOLFOXIRI±

貝

伐

珠

單

抗肝動(dòng)脈灌注化療（RAS

或

BRAF貝伐珠單抗（1A

類證據(jù)）（2A

類證據(jù)）或其他局部治療突變型）（3

類證據(jù)）不適合強(qiáng)烈

氟尿嘧啶類單藥

±

貝伐珠單減量的兩藥方案（FOLFOX/肝動(dòng)脈灌注化療治

療（RAS抗（1A

類證據(jù)）CapeOx/FOLFIRI）±

貝

伐或其他局部治療或BRAF

突珠單抗（2A

類證據(jù)）（3

類證據(jù)）變型）抗腫瘤治療

姑息治療組一線方案分層Ⅰ級(jí)推薦Ⅱ級(jí)推薦Ⅲ級(jí)推薦適合強(qiáng)烈治療FOLFOX/CapeOx/FOLFIRI±FOLFOXIRI±

貝

伐

珠

單

抗肝動(dòng)脈灌注化療（RAS

或

BRAF貝伐珠單抗（1A

類證據(jù)）（2A

類證據(jù)）或其他局部治療突變型）（3

類證據(jù)）不適合強(qiáng)烈

氟尿嘧啶類單藥

±

貝伐珠單減量的兩藥方案（FOLFOX/肝動(dòng)脈灌注化療治

療（RAS抗（1A

類證據(jù)）CapeOx/FOLFIRI）±

貝

伐或其他局部治療或BRAF

突珠單抗（2A

類證據(jù)）（3

類證據(jù)）變型）貝伐珠單抗+FOLFIRI方案化療，規(guī)律輸注唑來膦酸治療抗腫瘤治療2019.03.032019.03.132019.04.022019.04.212019.05.082019.05.212019.06.07AFP2.5502.6902.2602.3401.9301.5201.860CEA239.300234.000261.500244.800227.600220.800406.900CA19-9545.200466.500433.900336.500269.300256.200394.100CA72-487.35055.57030.11027.94023.73022.60033.570疼痛是人類的第五大生命體征，控制疼痛是患者的基本權(quán)益，也是醫(yī)務(wù)人員的職責(zé)義務(wù)。疼痛是癌癥患者最常見和難以忍受的癥狀之一在癌癥治療過程中，鎮(zhèn)痛具有重要作用。對(duì)于癌痛患者應(yīng)進(jìn)行常規(guī)篩查、規(guī)范評(píng)估和有效地控制疼痛，強(qiáng)調(diào)全方位和全程管理，還應(yīng)做好患者及其家屬的宣教。所有治療癌癥患者的醫(yī)生必須知道如何管理疼痛充分的疼痛評(píng)估與管理對(duì)改善癌癥患者的生活質(zhì)量和健康結(jié)局至關(guān)重要IF=244.585鎮(zhèn)痛與抗癌同等重要鎮(zhèn)痛治療提高患者生活質(zhì)量降低疼痛和有關(guān)治療帶來的心理負(fù)擔(dān)及早、持續(xù)、有效地消除疼痛預(yù)防和控制藥物的不良反應(yīng)遵循綜合治療的原則藥物選擇應(yīng)當(dāng)根據(jù)癌癥患者疼痛的性質(zhì)、程度、正在接受的治療和伴隨疾病等情況，合理地選擇止痛藥物和輔助鎮(zhèn)痛藥物，個(gè)體化調(diào)整用藥劑量、給藥頻率，積極防治不良反應(yīng)，以期獲得最佳止痛效果，且減少不良反應(yīng)。主要鎮(zhèn)痛藥物非甾體類抗炎藥物和對(duì)乙酰氨基酚阿片類藥物短效阿片類藥物長效阿片類藥物輔助鎮(zhèn)痛用藥抗驚厥藥物抗抑郁類藥物皮質(zhì)激素N-甲基-D-天冬氨酸受體拮抗劑局部麻醉藥骨轉(zhuǎn)移癌痛評(píng)估診療流程阿片類藥物的滴定劑量增加幅度及轉(zhuǎn)換癌痛全面評(píng)估既往癌痛治療2018年11月出現(xiàn)腰背部鈍痛，未行相關(guān)檢查，自行口服鹽酸嗎啡緩釋片，逐漸加量至90mgq12h癌痛評(píng)估過去12h最高NRS評(píng)分6分，最低NRS評(píng)分2分，平均NRS評(píng)分4分，活動(dòng)后出現(xiàn)爆發(fā)性疼痛1次，NRS評(píng)分6分，無放射性疼痛，影響睡眠。癌痛原因及類別腫瘤相關(guān)性疼痛（骨轉(zhuǎn)移等）和非腫瘤因素性疼痛（社會(huì)心理因素）兼有癌痛類型傷害感受性疼痛和神經(jīng)病理性疼痛兼有部位腰背部癌痛全面評(píng)估性質(zhì)鈍痛為主，偶有撕裂性疼痛及燒灼樣痛，活動(dòng)時(shí)加重重要臟器功能雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤，肝腎功能及心臟功能正常心理精神狀況對(duì)腫瘤充滿焦慮及恐懼，求治欲強(qiáng)，渴望緩解痛苦家庭情況家庭關(guān)系和睦，由妻子、父母共同照顧，家庭經(jīng)濟(jì)情況一般既往情況未使用麻醉及精神類藥物鎮(zhèn)痛治療羥考酮緩釋片80mgq12h+普瑞巴林75mgbid，服藥1小時(shí)后NRS評(píng)分由5分降至2分，后規(guī)律口服該劑量，疼痛控制可，NRS評(píng)分1-2分。早晨出現(xiàn)腰背部疼痛加重，為撕裂性疼痛及燒灼樣痛，NRS評(píng)分最高5分，調(diào)整羥考酮緩釋片劑量為100mgq12h，同時(shí)加用塞來昔布

0.2gbid，服藥1小時(shí)后NRS評(píng)分由5分降至2分，后規(guī)律口服該劑量，疼痛控制可，NRS評(píng)分1-2分腰背部爆發(fā)痛3次，性質(zhì)同前，NRS評(píng)分最高7分，3次爆發(fā)痛均予嗎啡注射液15mg靜脈注射止痛，NRS評(píng)分降至2分，調(diào)整羥考酮緩釋片為160mgq12h，同時(shí)加用邁之靈

1片bid，疼痛控制可，NRS評(píng)分1-2分。腰背部爆發(fā)痛3次，同時(shí)出現(xiàn)左側(cè)季肋部針刺樣疼痛，NRS評(píng)分最高8分，嗎啡注射液止痛效果差，夜間突發(fā)大小便失禁伴臍平面以下感覺消失及雙下肢活動(dòng)障礙。由于患者當(dāng)?shù)蒯t(yī)院沒有羥考酮緩釋片，應(yīng)患者要求更改為鹽酸嗎啡緩釋片360mgq12h，同時(shí)輔助地塞米松及甘露醇減輕神經(jīng)水腫，疼痛控制可，NRS評(píng)分1-2分。椎體MRI提示胸8、9、10、腰1椎體及部分附件轉(zhuǎn)移瘤。胸9椎體壓縮性骨折，T6/7椎體右側(cè)軟組織增厚，轉(zhuǎn)移可能。2019.2.232019.3.22019.4.22019.4.62019.4.72019.4.8影像學(xué)資料

椎體MRI（2019年4月）鎮(zhèn)痛治療胸7、8、9椎體脊柱后凸成形術(shù)，術(shù)后恢復(fù)可。院外鹽酸嗎啡緩釋片逐漸減量為180mgq12h，未再聯(lián)合口服普瑞巴林、塞來昔布、邁之靈等藥物，訴疼痛控制可，NRS評(píng)分1-2分。腰背部及左側(cè)季肋部爆發(fā)痛3次，NRS評(píng)分最高9分，嗎啡注射液止痛效果差，調(diào)整鹽酸嗎啡緩釋片為300mgq12h，同時(shí)加用普瑞巴林、塞來昔布、邁之靈，疼痛控制差，仍間斷出現(xiàn)爆發(fā)痛，復(fù)查腫瘤標(biāo)志物升高，疾病進(jìn)展，考慮患者疼痛控制差與椎體轉(zhuǎn)移加重相關(guān)。服用嗎啡劑量較大，依從性差，更改為舒芬太尼2000ug+右美托咪定0.2mg

靜脈泵入（1.8ml/h），同時(shí)口服塞來昔布0.2gbid、普瑞巴林75mgbid，聯(lián)合超聲引導(dǎo)下左側(cè)肋間神經(jīng)毀損術(shù)，疼痛控制可，NRS評(píng)分2-3分。2019.4.182019.4.292019.5.312019.6.1

患者服用阿片類藥物期間給予乳果糖預(yù)防便秘，無惡心、嘔吐，無頭暈、譫妄、瘙癢，無呼吸抑制，肝腎功能正常，心功能正常，無消化道潰瘍及出血，血小板功能正常，精神尚可，略焦慮，患者依從性好，家人積極配合治療。藥物不良反應(yīng)心理治療

研究證實(shí)，疼痛與抑郁有共同的生理機(jī)制，即5-羥色胺（5-HT）和去甲腎上腺素（NE）功能失調(diào)，所以癌痛患者更容易出現(xiàn)繼發(fā)性抑郁、焦慮及失眠。該患者入院時(shí)存在明顯的焦慮狀態(tài)，夜間睡眠差，且對(duì)疼痛存在明顯恐懼，渴望得到治療，加予勞拉西泮改善患者睡眠及焦慮狀態(tài)。心理治療增強(qiáng)疼痛可以控制的信心和決心心理疏導(dǎo)