臨床用血文書管理制度及輸血治療病程記錄規(guī)范一、輸血冶療同意書和輸血申請(qǐng)單輸血治療同意書和輸血申請(qǐng)單中各項(xiàng)內(nèi)容應(yīng)如實(shí)填寫完整。填寫輸血申請(qǐng)單或簽署輸血治療同意書前已檢測(cè)輸血前傳染性指標(biāo)，并且接收到檢測(cè)結(jié)果者，應(yīng)將結(jié)果以“陽性”或“陰性”結(jié)果形式填寫于同意書中和輸血申請(qǐng)單上相應(yīng)項(xiàng)目欄。填寫輸血申請(qǐng)單或簽署輸血治療同意書時(shí)，已抽取輸血前傳染性指標(biāo)檢測(cè)標(biāo)本，未出結(jié)果者，應(yīng)在相應(yīng)項(xiàng)目欄內(nèi)填寫“標(biāo)本已抽，結(jié)果未回”并填寫采集標(biāo)本的具體日期和時(shí)間。輸血治療同意書應(yīng)附在病歷中，不得丟失。二、病歷中輸血病程記錄輸血治療病程記錄客觀真實(shí)，完整保存，可追溯臨床輸血全過程。至少應(yīng)包括下列項(xiàng)目：不同輸血方式的選擇與記錄；輸血原因(輸血前評(píng)估)，輸注成分、血型和數(shù)量； 輸血開始和結(jié)束時(shí)間，輸注過程觀察，有無輸血不良反應(yīng)等；輸血后如發(fā)生輸血反應(yīng)，應(yīng)將輸血反應(yīng)及處理過程記錄于病程中，并同時(shí)填寫《輸血不良反應(yīng)回報(bào)單》回報(bào)輸血科；輸血治療后有輸注療效評(píng)價(jià)的描述；對(duì)輸血治療無效的患者須有原因分析；手術(shù)輸血患者其手術(shù)記錄、麻醉記錄、護(hù)理記錄、術(shù)后記錄等各項(xiàng)記錄的出血量、記錄的輸血量要完整一致；輸血量與發(fā)血量一致。決定輸血前應(yīng)做血常規(guī)等檢測(cè)，以判斷是否符合輸血指征。輸血后病程記錄中應(yīng)有輸血量記錄。配血報(bào)告單及輸血記錄單應(yīng)及時(shí)粘貼于病歷中不得丟失。三、出科病歷輸血相關(guān)內(nèi)容質(zhì)控規(guī)定各臨床科室病歷質(zhì)量檢查小組應(yīng)對(duì)出科病歷中輸血相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行以下檢查，合格后方能出科。病歷中必須附有輸血治療同意書。輸血治療同意書中各項(xiàng)內(nèi)容填寫完整、正確。病歷中附有輸血前傳染病指標(biāo)檢測(cè)報(bào)告單。病歷中附有完整的輸血報(bào)告單。輸血前、后有血常規(guī)檢測(cè)報(bào)告單。輸血后病歷中有完整的輸血相關(guān)記錄及輸血不良反應(yīng)記錄、輸血前評(píng)估及輸血后效果評(píng)價(jià)。麻醉記錄，手術(shù)護(hù)理記錄、術(shù)后病程記錄中應(yīng)有失血量，輸血量記錄。附：輸血治療病程記錄范本首次輸血記錄病程描述年月日輸血病程患者今日查血常規(guī)：白細(xì)胞1.11×109/L，紅細(xì)胞2.00×1012/L，血紅蛋白50g/L，紅細(xì)胞壓積0.182，血小板14×109/L，患者診斷是:急性失血性貧血，其他生命體征的描述，為了糾正貧血，今日給予O型懸浮紅細(xì)胞2U靜滴，血袋號(hào)為:。于今日08：00開始輸注，11：30輸注完成。整個(gè)輸血過程順利，