腰椎間盤突出癥與脊柱病變的鑒別診斷成都體育學(xué)院附屬體育醫(yī)院葉銳彬

腰椎間盤突出癥與脊柱病變的鑒別診斷第2頁,共158頁，2024年2月25日，星期天1.前言

腰椎間盤突出癥是指腰椎部位的椎間盤突出椎管或椎間孔，壓迫神經(jīng)根或馬尾，引起腰痛，下肢放射痛或間隙性跛行，雙下肢無力、疼痛等一系列癥狀的骨科常見病。腰腿痛是腰椎間盤突出癥的主要癥狀之一，其臨床體征主要包括腰腿痛，且腿痛重于腰痛，腿痛呈典型的坐骨神經(jīng)分布區(qū)域的疼痛，按神經(jīng)分布區(qū)域的皮膚感覺麻木，直腿抬高較正常減少50％，并兼或有好腿抬高試驗(yàn)陽性；而脊柱病變則多見腰痛重于腿痛、腰部靜息第3頁,共158頁，2024年2月25日，星期天痛。隨著影像學(xué)的高度發(fā)展，臨床醫(yī)生對(duì)其產(chǎn)生過分依賴，而忽視了病史的詢問和臨床癥狀、體征的仔細(xì)檢查，容易對(duì)與腰椎間盤突出癥具有相似癥狀的脊柱病變產(chǎn)生誤診。查閱99年至今的132篇有關(guān)此類文獻(xiàn)，容易誤診病變有骶髂關(guān)節(jié)疾病、盆腔出口綜合征、犁狀肌綜合征、L3橫突綜合征、腹膜后腫瘤、股骨頭缺血性壞死、椎管狹窄、強(qiáng)直性脊柱炎、脊柱結(jié)核、脊柱腫瘤等15種疾患，其中有6篇文章報(bào)道了32例脊柱結(jié)核患者誤診為腰椎間盤突出癥，有128篇文章報(bào)道了717例脊柱腫瘤患者誤診為椎間盤突出癥。第4頁,共158頁，2024年2月25日，星期天

今天我們主要對(duì)脊柱結(jié)核、脊柱腫瘤與腰椎間盤突出癥的鑒別診斷進(jìn)行探討。

第5頁,共158頁，2024年2月25日，星期天2.腰椎間盤突出癥

又名腰椎間盤纖維環(huán)破裂、髄核突出癥。指腰椎間盤發(fā)生退行性變，再因某種原因纖維環(huán)部分或完全破裂，連同髄核一并向外膨出，并壓迫神經(jīng)或脊髓，主要特征為腰痛伴一側(cè)或雙側(cè)坐骨神經(jīng)放射性疼痛，本癥為腰痛的常見原因之一。第6頁,共158頁，2024年2月25日，星期天【病因病理】

從20～30歲開始，椎間盤逐漸產(chǎn)生退行性變。輕微損傷不斷作用于椎間盤，在椎間盤退行性變的基礎(chǔ)上，加上某次腰部外傷，即可使纖維環(huán)破裂而發(fā)病。在早期突出物較小，僅使后縱韌帶隆起增加其張力造成腰痛。到后期，突出物逐漸增大，經(jīng)后縱韌帶的一側(cè)或兩側(cè)突入椎管，而此處也為脊神經(jīng)穿出椎間孔的部位，突出的椎間盤組織刺激或壓第7頁,共158頁，2024年2月25日，星期天壓迫該側(cè)的脊神經(jīng)根，致受壓的脊神經(jīng)根變扁，產(chǎn)生炎性水腫，變性，甚至與突出的椎間盤產(chǎn)生粘連，出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)根支配區(qū)放射性疼痛、感覺和功能障礙等神經(jīng)受壓癥狀。纖維環(huán)破裂，髄核突出后，椎體間位置改變，椎間隙變窄，椎間韌帶松弛，致使椎間小關(guān)節(jié)錯(cuò)縫，引起小關(guān)節(jié)炎從而又加重腰痛癥狀。第8頁,共158頁，2024年2月25日，星期天【臨床表現(xiàn)與診斷】

反復(fù)發(fā)作的腰痛伴坐骨神經(jīng)痛是本病的主要癥狀。20～40歲男性多見。

80％～90％患者脊柱有明顯的“S”形側(cè)彎；椎旁壓痛，用力按壓或叩擊時(shí)疼痛向患側(cè)下肢放射甚至到足跟部；直腿抬高試驗(yàn)（＋）、直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)（＋）、曲頸試驗(yàn)（＋）、仰臥挺腹閉氣試驗(yàn)（＋）、腘神經(jīng)牽拉試驗(yàn)（＋）、股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)（＋）、坐位伸膝試驗(yàn)（＋）；

第9頁,共158頁，2024年2月25日，星期天X線檢查有時(shí)可見腰椎側(cè)彎、病變部位椎間隙可能變窄、腰部生理弧度發(fā)生變化。大多數(shù)患者有上述表現(xiàn)，但也有不典型者，CT或MRI檢查有進(jìn)一步確診意義。

MRI表現(xiàn)為：在T1加權(quán)像上，椎間盤突出表現(xiàn)為局部性后突，信號(hào)強(qiáng)度常與無變性的椎間盤中央部分相同；在T2加權(quán)像及質(zhì)子密度加權(quán)像上，椎間盤為中等偏高信號(hào)；椎間盤突出或者輕度變性時(shí)，椎間盤則可能表現(xiàn)為中等或低信號(hào)。

第10頁,共158頁，2024年2月25日，星期天腰椎簡(jiǎn)易解剖結(jié)構(gòu)圖第11頁,共158頁，2024年2月25日，星期天腰椎間盤突出癥MRI表現(xiàn)第12頁,共158頁，2024年2月25日，星期天3.

脊柱結(jié)核與腰椎間盤突出癥的鑒別

脊柱結(jié)核是骨關(guān)節(jié)最為常見的疾病之一，發(fā)病部位以腰椎最為多見，胸椎次之，頸椎較為少見，骶尾部很少見。因?yàn)榕R床表現(xiàn)，容易誤診為腰椎間盤突出癥。

第13頁,共158頁，2024年2月25日，星期天【臨床表現(xiàn)與診斷】

全身癥狀早期無明顯癥狀，活動(dòng)期則出現(xiàn)食欲不振、消瘦、午后潮熱、盜汗等中毒癥狀。

局部癥狀和體征

１).疼痛局部痛為主，于勞動(dòng)、咳嗽時(shí)加重。患處可有壓痛、叩擊痛及放射痛。

２).脊柱畸形由于椎體破壞塌陷后，形成角狀后突畸形。為脊柱結(jié)核所特有。

第14頁,共158頁，2024年2月25日，星期天

３).肌肉痙攣、姿勢(shì)異常和運(yùn)動(dòng)受限頸椎結(jié)核病人可有斜頸畸形，或頭前屈，活動(dòng)時(shí)明顯受限。胸、腰椎結(jié)核病人不能彎腰，故拾物姿勢(shì)很特殊，不是彎腰去拾，而是屈髖、屈膝、挺腰下蹲，一手撐大腿，另一手去拾地上的東西。

４).寒性膿腫應(yīng)仔細(xì)檢查，如懷疑可作穿刺。第15頁,共158頁，2024年2月25日，星期天MRI表現(xiàn)：常發(fā)生于相鄰兩個(gè)椎體；椎體發(fā)生楔形變；當(dāng)冷膿腫形成時(shí)在T1加權(quán)像上為低信號(hào)，在T2加權(quán)像上為高信號(hào)：當(dāng)鈣化形成時(shí)在T1加權(quán)像上為等信號(hào)，在T2加權(quán)像上為低信號(hào)；?？梢娎淠撃[壓迫硬膜囊。第16頁,共158頁，2024年2月25日，星期天脊柱結(jié)核與腰椎間盤突出癥的鑒別要點(diǎn)

癥狀與體征

輔助檢查

全身表現(xiàn)

脊柱外形

疼痛

血象

X線檢查

CT或MRI

脊柱結(jié)核

早期無明顯癥狀，活動(dòng)期則出現(xiàn)食欲不振、消瘦、午后潮熱、盜汗等中毒癥狀。

形成角狀后突畸形。

局部痛為主，患處可有壓痛、叩擊痛及放射痛；有夜間疼痛加重及靜息痛表現(xiàn)；腰痛重于腿痛。血沉增快。

有椎體破壞征象，椎間隙變窄。

提示有椎體破壞征象或合并有椎旁膿腫。腰椎間盤突出癥

多數(shù)表現(xiàn)為精神不佳，而無全身中毒癥狀。

“S”形側(cè)彎。

椎旁壓痛，用力按壓或叩擊時(shí)疼痛向患側(cè)下肢放射甚至到足跟部；無靜息痛表現(xiàn)；腿痛重于腰痛。

多示正常。

無椎體破壞征象；腰椎側(cè)彎、病變部位椎間隙可能變窄、腰部生理弧度發(fā)生變化。

提示無椎體破壞征象或合并有椎旁膿腫；而有椎間盤突出或膨出征象。

第17頁,共158頁，2024年2月25日，星期天脊柱結(jié)核的MRI圖片第18頁,共158頁，2024年2月25日，星期天第19頁,共158頁，2024年2月25日，星期天第20頁,共158頁，2024年2月25日，星期天第21頁,共158頁，2024年2月25日，星期天第22頁,共158頁，2024年2月25日，星期天第23頁,共158頁，2024年2月25日，星期天第24頁,共158頁，2024年2月25日，星期天第25頁,共158頁，2024年2月25日，星期天第26頁,共158頁，2024年2月25日，星期天第27頁,共158頁，2024年2月25日，星期天第28頁,共158頁，2024年2月25日，星期天第29頁,共158頁，2024年2月25日，星期天第30頁,共158頁，2024年2月25日，星期天第31頁,共158頁，2024年2月25日，星期天第32頁,共158頁，2024年2月25日，星期天第33頁,共158頁，2024年2月25日，星期天第34頁,共158頁，2024年2月25日，星期天第35頁,共158頁，2024年2月25日，星期天第36頁,共158頁，2024年2月25日，星期天脊柱結(jié)核伴膿腫MRI圖片第37頁,共158頁，2024年2月25日，星期天第38頁,共158頁，2024年2月25日，星期天第39頁,共158頁，2024年2月25日，星期天第40頁,共158頁，2024年2月25日，星期天第41頁,共158頁，2024年2月25日，星期天第42頁,共158頁，2024年2月25日，星期天第43頁,共158頁，2024年2月25日，星期天第44頁,共158頁，2024年2月25日，星期天第45頁,共158頁，2024年2月25日，星期天第46頁,共158頁，2024年2月25日，星期天第47頁,共158頁，2024年2月25日，星期天第48頁,共158頁，2024年2月25日，星期天第49頁,共158頁，2024年2月25日，星期天第50頁,共158頁，2024年2月25日，星期天第51頁,共158頁，2024年2月25日，星期天第52頁,共158頁，2024年2月25日，星期天4.脊柱腫瘤與腰椎間盤突出癥的鑒別4.1.脊柱血管瘤

骨血管瘤為起源于血管的良性骨腫瘤，脊柱是骨血管瘤好發(fā)部位。脊柱血管瘤在脊柱腫瘤中約占2％～3％。脊柱血管瘤發(fā)病部位以胸椎多見，腰椎次之，頸椎及骶椎最少。病例中以中年女性多見。第53頁,共158頁，2024年2月25日，星期天【臨床表現(xiàn)與診斷】

小的脊柱血管瘤多無癥狀。隨著腫瘤的增大，疼痛為最早出現(xiàn)的癥狀。發(fā)生壓縮性骨折或向椎管擴(kuò)張的血管瘤，由于造成對(duì)脊髓或神經(jīng)根的壓迫，可表現(xiàn)有輕至重度的脊髓神經(jīng)功能障礙，包括神經(jīng)根疼痛，感覺、運(yùn)動(dòng)障礙，大小便失禁等，甚至截癱。第54頁,共158頁，2024年2月25日，星期天

MRI表現(xiàn)：典型血管瘤表現(xiàn)為橫斷面T1加權(quán)像上累及椎體一側(cè)或整個(gè)椎體的不均勻占位，椎體外形正?；蜉p度膨脹，低信號(hào)區(qū)可見代表增粗骨小梁的多個(gè)更低的點(diǎn)狀信號(hào)，在橫斷面上成網(wǎng)絡(luò)狀，矢狀面病變層面可見受累椎體有縱行排列的柵欄狀異常信號(hào)區(qū)，低信號(hào)的骨小梁與高信號(hào)的脂肪平行相隔；第55頁,共158頁，2024年2月25日，星期天

非典型血管瘤指腫瘤幾乎占據(jù)整個(gè)椎體，受累椎體因重力而壓縮變扁，典型的柵欄狀表現(xiàn)不存在，代之以信號(hào)相對(duì)均勻的占位，腫瘤邊緣模糊不清，受累椎體前后徑變寬，可突入椎管而壓迫脊髓或馬尾，在T2加權(quán)像上，椎體占位的信號(hào)TE的延長(zhǎng)而逐漸增高。第56頁,共158頁，2024年2月25日，星期天頸4椎體血管瘤MRI圖片第57頁,共158頁，2024年2月25日，星期天第58頁,共158頁，2024年2月25日，星期天第59頁,共158頁，2024年2月25日，星期天第60頁,共158頁，2024年2月25日，星期天第61頁,共158頁，2024年2月25日，星期天第62頁,共158頁，2024年2月25日，星期天第63頁,共158頁，2024年2月25日，星期天第64頁,共158頁，2024年2月25日，星期天第65頁,共158頁，2024年2月25日，星期天4.2.

脊柱轉(zhuǎn)移癌

任何惡性腫瘤，不論癌或肉瘤均可轉(zhuǎn)移至骨，以癌為多見。轉(zhuǎn)移性骨腫瘤在惡性骨腫瘤中甚為常見。有時(shí)由于原發(fā)性腫瘤非常隱蔽，轉(zhuǎn)移性骨腫瘤可能是唯一的臨床表現(xiàn)。轉(zhuǎn)移的途徑有：直接侵犯、血行轉(zhuǎn)移和淋巴轉(zhuǎn)移。脊柱轉(zhuǎn)移以脊柱靜脈型轉(zhuǎn)移為主。

第66頁,共158頁，2024年2月25日，星期天【臨床表現(xiàn)與診斷】

患者既往有腫瘤病史，或機(jī)體其他部位患有未發(fā)現(xiàn)者腫瘤；轉(zhuǎn)移灶出現(xiàn)的時(shí)間與原發(fā)腫瘤的性質(zhì)不同而長(zhǎng)短不一，腫瘤惡性程度越高，年齡越小，發(fā)生轉(zhuǎn)移越早；脊柱轉(zhuǎn)移的主要臨床表現(xiàn)為疼痛。病初多為局部間歇性胸背痛，繼而逐漸變?yōu)槌掷m(xù)性劇痛，夜間尤甚。第67頁,共158頁，2024年2月25日，星期天MRI表現(xiàn)：椎體轉(zhuǎn)移灶延長(zhǎng)了T1、T2弛豫時(shí)間，轉(zhuǎn)移灶在T1加權(quán)像上的信號(hào)比正常骨髓低，在質(zhì)子密度加權(quán)像上呈中等信號(hào)，在T2加權(quán)像上呈高或中等信號(hào)；脊柱破壞常伴附件骨質(zhì)破壞；椎旁腫塊；脊柱轉(zhuǎn)移不侵及椎間盤；脊柱轉(zhuǎn)移常引起脊髓壓迫；脊髓的髄內(nèi)轉(zhuǎn)移是相當(dāng)少見的，脊髓轉(zhuǎn)移常伴脊髓空洞癥。

第68頁,共158頁，2024年2月25日，星期天腰椎、骶椎轉(zhuǎn)移瘤MRI圖片第69頁,共158頁，2024年2月25日，星期天第70頁,共158頁，2024年2月25日，星期天第71頁,共158頁，2024年2月25日，星期天第72頁,共158頁，2024年2月25日，星期天第73頁,共158頁，2024年2月25日，星期天第74頁,共158頁，2024年2月25日，星期天第75頁,共158頁，2024年2月25日，星期天第76頁,共158頁，2024年2月25日，星期天第77頁,共158頁，2024年2月25日，星期天第78頁,共158頁，2024年2月25日，星期天第79頁,共158頁，2024年2月25日，星期天第80頁,共158頁，2024年2月25日，星期天第81頁,共158頁，2024年2月25日，星期天第82頁,共158頁，2024年2月25日，星期天第83頁,共158頁，2024年2月25日，星期天脊柱腫瘤與腰椎間盤突出癥的鑒別要點(diǎn)臨床表現(xiàn)

輔助檢查

疼痛感

神經(jīng)癥狀

神經(jīng)阻滯是否緩解疼痛血液檢查

MRI

脊柱腫瘤

疼痛日輕夜重；有靜息痛；疼痛以腰痛重于腿痛。

有胸腹部束帶感或受累神經(jīng)肌肉萎縮。

無緩解。提示有特征性腫瘤征象。提示有脊柱破壞等腫瘤征象。

腰椎間盤突出癥

無疼痛日輕夜重及靜息痛表現(xiàn)；疼痛以腿痛重于腰痛。

無胸腹部束帶感或受累神經(jīng)肌肉萎縮。

緩解。

多示正常。

無脊柱破壞征象。

第84頁,共158頁，2024年2月25日，星期天5、椎管內(nèi)腫瘤與腰椎間盤突出癥的鑒別

椎管內(nèi)腫瘤是引起腰腿痛的原因之一，臨床上并非少見。胸腰段的腫瘤癥狀和體征與腰椎盤突出癥極為相似。第85頁,共158頁，2024年2月25日，星期天

椎管內(nèi)按病灶位置可分為硬膜外腫瘤、髓外硬膜內(nèi)腫瘤、髓內(nèi)腫瘤。硬膜外腫瘤以脂肪瘤、血管瘤多見；髓外硬膜內(nèi)腫瘤主要有神經(jīng)纖維瘤、神經(jīng)鞘瘤；髓內(nèi)腫瘤主要以室管膜瘤多見。

第86頁,共158頁，2024年2月25日，星期天5.1.終絲脂肪瘤

椎管內(nèi)脂肪瘤少見，約占椎管內(nèi)腫瘤的1％，多見于兒童及青少年。而發(fā)生于腰骶管終絲的脂肪瘤更少。第87頁,共158頁，2024年2月25日，星期天【臨床表現(xiàn)與診斷】

單純腰骶管內(nèi)脂肪瘤，如不伴終絲馬尾浸潤(rùn)、牽拉，一般無明顯臨床癥狀。絕大多數(shù)脂肪瘤合并有栓系綜合癥（脂肪瘤型脊髓栓系綜合癥），臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜，有腰骶部皮膚凹陷，多毛發(fā)、腰背部疼痛、馬蹄足、會(huì)陰區(qū)疼痛、脊柱側(cè)彎等，都是常見的表現(xiàn)。大小便失禁，說明脂肪瘤已侵犯到圓錐。第88頁,共158頁，2024年2月25日，星期天MRI表現(xiàn)：在T1加權(quán)像和T2加權(quán)像上均表現(xiàn)為腰椎管內(nèi)均勻高信號(hào)的占位，高信號(hào)的椎管脂肪瘤通過椎板裂與腰骶部皮下脂肪形成瘤柄連接，椎管內(nèi)脂肪瘤組織分別包繞圓錐或馬尾終絲，脂肪瘤與脊髓、馬尾之間無明確界線，在矢狀面T1加權(quán)像上可清晰顯示脂肪瘤引起的脊髓低位，橫斷面上可顯示通過椎板裂的脂肪瘤柄連接椎管內(nèi)、腰骶部皮膚下的脂肪。

第89頁,共158頁，2024年2月25日，星期天脂肪瘤伴脊髓栓系MRI圖片第90頁,共158頁，2024年2月25日，星期天第91頁,共158頁，2024年2月25日，星期天第92頁,共158頁，2024年2月25日，星期天第93頁,共158頁，2024年2月25日，星期天第94頁,共158頁，2024年2月25日，星期天第95頁,共158頁，2024年2月25日，星期天第96頁,共158頁，2024年2月25日，星期天第97頁,共158頁，2024年2月25日，星期天第98頁,共158頁，2024年2月25日，星期天5.2.

神經(jīng)纖維瘤病

神經(jīng)纖維瘤病是神經(jīng)皮膚綜合癥中最常見的一種疾病，它可分為兩個(gè)亞型，即I型和II型。第99頁,共158頁，2024年2月25日，星期天【臨床表現(xiàn)與診斷】

神經(jīng)纖維瘤病I型診斷標(biāo)準(zhǔn)（符合2條或2條以上即可）：1.6個(gè)或超過5mm大的牛奶咖啡斑。2.一個(gè)叢狀神經(jīng)纖維瘤，或2個(gè)或更多神經(jīng)纖維瘤。3.2個(gè)或更多色素沉著性虹膜錯(cuò)構(gòu)瘤。4.腋部或腹股溝區(qū)斑。5.視神經(jīng)膠質(zhì)瘤。6.一級(jí)親屬患有神經(jīng)纖維瘤病I型。7.特征性骨病變，如疊骨大翼發(fā)育不全、假關(guān)節(jié)等。

第100頁,共158頁，2024年2月25日，星期天

神經(jīng)纖維瘤病I型MRI表現(xiàn)：最常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤是視神經(jīng)膠質(zhì)瘤，約占15％，可累及一側(cè)或兩側(cè)，通常延長(zhǎng)至視交叉，大多數(shù)是低級(jí)星形細(xì)胞瘤。其在T1加權(quán)像上呈低或中等信號(hào)；在T2加權(quán)像上呈高等信號(hào)；增強(qiáng)掃描絕大多數(shù)無強(qiáng)化，或輕度強(qiáng)化，偶爾也可明顯強(qiáng)化。叢狀神經(jīng)纖維瘤是神經(jīng)纖維瘤病I型的特征性表現(xiàn)，約見于1／3患者，表現(xiàn)為多發(fā)性扭曲、蠕蟲樣腫塊，通常沿周圍神經(jīng)軸分布。其在T1加權(quán)像上呈相對(duì)于肌肉的等信號(hào)；在T2加權(quán)像上呈明顯高信號(hào)；增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化。80％患者顱內(nèi)非腫瘤性的錯(cuò)構(gòu)瘤病變，主要位于基底節(jié)、視輻射、腦干等。位于基底節(jié)的病變?cè)赥1加權(quán)像上呈明顯高信號(hào)。

第101頁,共158頁，2024年2月25日，星期天

神經(jīng)纖維瘤病II型診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.兩側(cè)性聽神經(jīng)瘤；2.一級(jí)親屬患有此病加上單側(cè)聽神經(jīng)瘤，或加上以下兩種腫瘤如雪旺細(xì)胞瘤、神經(jīng)纖維瘤、脊膜瘤、膠質(zhì)瘤等。神經(jīng)纖維瘤病II型MRI表現(xiàn)：最常見是聽神經(jīng)雪旺細(xì)胞瘤，其次是三叉神經(jīng)瘤及其它腦神經(jīng)瘤。聽神經(jīng)瘤在T1加權(quán)像上呈低信號(hào)，在T2加權(quán)像上呈中高信號(hào)，增強(qiáng)掃描呈不均勻強(qiáng)化。第102頁,共158頁，2024年2月25日，星期天腰椎多個(gè)神經(jīng)纖維瘤MRI圖片第103頁,共158頁，2024年2月25日，星期天第104頁,共158頁，2024年2月25日，星期天第105頁,共158頁，2024年2月25日，星期天第106頁,共158頁，2024年2月25日，星期天第107頁,共158頁，2024年2月25日，星期天第108頁,共158頁，2024年2月25日，星期天第109頁,共158頁，2024年2月25日，星期天第110頁,共158頁，2024年2月25日，星期天5.3.神經(jīng)鞘瘤

神經(jīng)鞘瘤好發(fā)年齡為20～50歲，好發(fā)部位包括頭、頸、四肢屈側(cè)面、軀干、縱膈和后腹膜的軟組織，較典型的病例為發(fā)生于脊神經(jīng)后根的神經(jīng)鞘瘤，產(chǎn)生一系列感覺、功能異常。第111頁,共158頁，2024年2月25日，星期天【臨床表現(xiàn)與診斷】

椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤的首發(fā)癥狀為疼痛，多為神經(jīng)根性疼痛，持續(xù)于病的全過程，勞累及咳嗽時(shí)加重；除腫瘤所致的局部腰痛外，多伴有馬尾神經(jīng)支配區(qū)放射性疼痛，發(fā)病早期疼痛向一側(cè)下肢放射，當(dāng)腫瘤增大累及多處馬尾神經(jīng)時(shí)，疼痛向兩下肢放射，若腫瘤位于馬尾下部，疼痛則向會(huì)陰部放射；椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤病程緩慢，體息或其它物理治療不能使癥狀緩解，有持續(xù)加重趨勢(shì)；夜間疼痛加劇、不能平臥，半臥位或下地活動(dòng)后可能減輕。第112頁,共158頁，2024年2月25日，星期天MRI表現(xiàn)：在T1加權(quán)像上呈低或中等信號(hào)，在T2加權(quán)像上呈不均勻的高信號(hào)。

第113頁,共158頁，2024年2月25日，星期天胸椎神經(jīng)鞘瘤MRI圖片第114頁,共158頁，2024年2月25日，星期天第115頁,共158頁，2024年2月25日，星期天第116頁,共158頁，2024年2月25日，星期天第117頁,共158頁，2024年2月25日，星期天第118頁,共158頁，2024年2月25日，星期天第119頁,共158頁，2024年2月25日，星期天第120頁,共158頁，2024年2月25日，星期天第121頁,共158頁，2024年2月25日，星期天第122頁,共158頁，2024年2月25日，星期天第123頁,共158頁，2024年2月25日，星期天第124頁,共158頁，2024年2月25日，星期天第125頁,共158頁，2024年2月25日，星期天第126頁,共158頁，2024年2月25日，星期天第127頁,共158頁，2024年2月25日，星期天5.4.室管膜瘤與脊髓空洞癥

室管膜瘤多見于兒童或青年人，發(fā)生在15歲以下者占50%，而發(fā)生于脊髓者更少見，文獻(xiàn)報(bào)告年齡最大一例為50歲，發(fā)生于脊髓。脊髓空洞癥是一種受多種致病因素影響，病理特征為脊髓內(nèi)形成管狀空腔，并引起一系列臨床表現(xiàn)，緩慢進(jìn)行的脊髓病變。

第128頁,共158頁，2024年2月25日，星期天【臨床表現(xiàn)與診斷】

室管膜瘤臨床表現(xiàn)與發(fā)生部位不同，發(fā)生于脊髓者常伴肢體麻木，癱瘓，尿潴留等癥，室管膜瘤一般生長(zhǎng)緩慢，存活時(shí)間可達(dá)8-10年。脊髓空洞癥多在20～30歲發(fā)病，男約為女的3倍。起病隱潛，病程緩慢。臨床表現(xiàn)為受累的脊髓節(jié)段神經(jīng)損害癥狀，以痛溫覺減退或消失而深感覺保存的分離性感覺障礙為特點(diǎn)，兼有脊髓長(zhǎng)束損害的運(yùn)動(dòng)障礙及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙。

第129頁,共158頁，2024年2月25日，星期天

室管膜瘤MRI表現(xiàn)：T1加權(quán)像脊髓增粗瘤內(nèi)常有囊性變，界線不清。

第130頁,共158頁，2024年2月25日，星期天室管膜瘤伴脊髓空洞MRI圖片第131頁,共158頁，2024年2月25日，星期天第132頁,共158頁，2024年2月25日，星期天第133頁,共158頁，2024年2月25日，星期天第134頁,共158頁，2024年2月25日，星期天第135頁,共158頁，2024年2月25日，星期天第136頁,共158頁，2024年2月25日，星期天第137頁,共158頁，2024年2月25日，星期天第138頁,共158頁，2024年2月25日，星期天第139頁,共158頁，2024年2月25日，星期天椎管內(nèi)腫瘤與腰椎間盤突出癥的鑒別要點(diǎn)

臨床表現(xiàn)

MRI表現(xiàn)

病因

疼痛的性質(zhì)和規(guī)律

保守治療的反應(yīng)

椎管內(nèi)腫瘤

無明顯誘因。

多為持續(xù)性腰背痛，進(jìn)行性加重，腰痛重于腿痛，不因體位的改變而減輕；有夜間靜息痛。

一般無改善甚至加重。

提示椎管內(nèi)有占位病變。

腰椎間盤突出癥

有腰部外傷史、慢性勞損史。

腿痛重于腰痛；無夜間靜息痛。

多有不同程度的緩解。

提示有間盤突出或膨出征象，而無異常占位病變。

第140頁,共158頁，2024年2月25日，星期天

與腰椎間盤突出癥容易混淆的脊柱病變還有很多，尤其是脊柱病變合并椎間盤突出癥者。

第141頁,共158頁，2024年2月25日，星期天5、腰椎間盤突出癥與脊柱病變鑒別要點(diǎn)(誤診原因)

(1).重視病史及鑒別要點(diǎn)

注意病程、疼痛特點(diǎn)及有無伴隨癥狀。脊柱結(jié)核往往有或多或少的全身癥狀，如疲乏無力、消瘦、食欲下降、低熱等；椎管內(nèi)腫瘤一般分三期：即神經(jīng)根刺激期，脊髓受壓期和脊髓癱瘓期。神經(jīng)根刺激期的臨床表現(xiàn)和腰椎間盤突出癥很相似，均表現(xiàn)為腰腿痛，但腰椎間盤突出癥大部分為單神經(jīng)根痛，多為間歇性疼痛，椎管內(nèi)腫瘤表現(xiàn)為多神經(jīng)根痛，疼痛為持續(xù)性、進(jìn)行性加重，累及多個(gè)椎體，夜間劇痛和平臥痛是其早期特殊癥狀之一。對(duì)經(jīng)反復(fù)多次治療效差的患者更應(yīng)提高警惕。第142頁,共158頁，2024年2月25日，星期天

(2).重視體檢

除了腰腿檢查外，全身情況不能忽視。淋巴結(jié)增大、肛門反射消失、慢性貧血貌、胸骨壓痛等。這些體征對(duì)鑒別診斷很重要。廣泛性椎骨壓痛及直腿抬高試驗(yàn)陰性均不支持腰椎間盤突出，要多考慮其他原因，樹立全面、整體的觀念。尤其是中老年人，可能合并有腦血管病、心臟病、糖尿病須留意。一個(gè)淋巴結(jié)、一側(cè)腱反射、一次共濟(jì)運(yùn)動(dòng)檢查都有可能避免一次誤診。這也是中醫(yī)局部與整體有機(jī)結(jié)合的體現(xiàn)。第143頁,共158頁，2024年2月25日，星期天(3).重視輔助檢查與臨床的有機(jī)結(jié)合

現(xiàn)代診斷技術(shù)只有同臨床有機(jī)結(jié)合才能真正發(fā)揮作用。老年人腰背痛中的腫瘤中以轉(zhuǎn)移性最多見，大多數(shù)位于胸腰段。有人報(bào)道了因只檢查腰段而未查胸段造成的誤診。CT掃描對(duì)腰椎間盤突出癥有較高的診斷價(jià)值，有文獻(xiàn)報(bào)告CT診斷腰椎間盤突出癥正確率為80%～93.2%，但還有假陽性和假陰性。當(dāng)中老年人有持續(xù)性腰背痛、進(jìn)行性加重，X線、CT提示有椎骨破壞或壓縮變形時(shí)應(yīng)高度警覺，此