關(guān)于剖宮產(chǎn)手術(shù)指征正確掌握剖宮產(chǎn)手術(shù)指征

妊娠28周后，經(jīng)腹途徑切開(kāi)子宮而娩出胎兒及其附屬物的手術(shù)，稱為剖宮產(chǎn)術(shù)（cesareansection）。依其手術(shù)方式的不同，可分為子宮體部剖宮產(chǎn)術(shù)、子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)、腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)及剖宮產(chǎn)子宮切除術(shù)等幾大類(lèi)，而以子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)為最常用。第2頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天剖宮產(chǎn)流行病學(xué)現(xiàn)狀1.中國(guó)剖宮產(chǎn)率令人堪憂2.世界范圍內(nèi)剖宮產(chǎn)呈上升趨勢(shì)第3頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天中國(guó)剖宮產(chǎn)率令人堪憂WHO：2007-2009年對(duì)24個(gè)國(guó)家剖宮產(chǎn)率調(diào)查。亞洲：9個(gè)國(guó)家，平均剖宮產(chǎn)率27%。中國(guó)：北京、浙江、云南等地21家醫(yī)院接受調(diào)查宮產(chǎn)率：46.2%（最高68%），其中11.7%無(wú)指證陰道分娩率：53.6%，陰道分娩器械助產(chǎn)1.2%。結(jié)論：中國(guó)是是全世界剖宮產(chǎn)率最高的國(guó)家第4頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天世界范圍內(nèi)剖宮產(chǎn)呈上升趨勢(shì)2003年：巴西公立醫(yī)院30%，私立醫(yī)院70%。巴西被認(rèn)為是全世界剖宮產(chǎn)年率最高的國(guó)家美國(guó)：2006年部分州達(dá)24-30%。2010年，美國(guó)國(guó)家衛(wèi)生研究院（NH）建議期望到2020年年剖宮產(chǎn)下降15%，VBAC上升10%第5頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天導(dǎo)致剖宮產(chǎn)嚴(yán)重升高的原因一、醫(yī)原因素二、社會(huì)因素第6頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天

醫(yī)原因素

①高齡產(chǎn)婦比例增多,加上一些孕婦營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩導(dǎo)致新生兒體重超標(biāo),采取順產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)較大;②由于B超和胎兒監(jiān)護(hù)儀的廣泛應(yīng)用,胎兒窘迫、羊水過(guò)少、臍帶繞頸、巨大兒、臀位、假陽(yáng)性均成為剖宮產(chǎn)的主要因素,巨大兒、羊水過(guò)少、臍帶繞頸并非剖宮產(chǎn)的絕對(duì)指征,絕大多數(shù)可順產(chǎn),而孕婦、家屬多不同意試產(chǎn),臀位幾乎都是在孕婦、家屬的要求下進(jìn)行剖宮產(chǎn);③有反復(fù)流產(chǎn)、死胎的產(chǎn)史,婚后多年不孕,經(jīng)多方面治療得以妊娠的珍貴兒、試管嬰兒,不愿意順產(chǎn)分娩;④產(chǎn)婦及家屬不愿讓胎兒有任何圍生期缺氧及產(chǎn)傷的風(fēng)險(xiǎn);⑤許多孕婦對(duì)正常分娩存在認(rèn)識(shí)誤區(qū),有人認(rèn)為剖宮產(chǎn)的孩子更健康、更聰明,還有人認(rèn)為剖宮產(chǎn)是有利于產(chǎn)婦和新生兒的最安全的生產(chǎn)方式,甚至有些孕婦擔(dān)心自然分娩會(huì)影響形體;⑥初產(chǎn)婦在分娩過(guò)程中產(chǎn)生分娩的恐懼、緊張、焦慮、抑郁等不良情緒,因而要剖宮產(chǎn);⑦年輕的醫(yī)生處理難產(chǎn)的經(jīng)驗(yàn)不足、順產(chǎn)助產(chǎn)能力下降,剖宮產(chǎn)就成了解決問(wèn)題的捷徑。第7頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天社會(huì)因素

①產(chǎn)婦對(duì)自然分娩有恐懼的心理,認(rèn)為剖宮產(chǎn)比順產(chǎn)疼痛輕、安全,順產(chǎn)會(huì)使陰道松弛而影響夫妻性生活,對(duì)剖宮產(chǎn)缺乏正確的認(rèn)識(shí)。②由于計(jì)劃生育的開(kāi)展,一對(duì)夫婦只生一個(gè)孩子,準(zhǔn)嬰兒的地位尤顯重要。部分孕產(chǎn)婦及其家屬擔(dān)心在自然分娩過(guò)程中胎兒的頭顱受產(chǎn)道擠壓而變形,影響胎兒的智力。③為求吉利,要求擇日擇時(shí)剖宮產(chǎn)分娩。④產(chǎn)婦受家庭、同事和親朋好友的影響。⑤產(chǎn)婦法律意識(shí)和維權(quán)意識(shí)不斷提高,但對(duì)剖宮產(chǎn)分娩的創(chuàng)傷認(rèn)識(shí)不足。⑥由于剖宮產(chǎn)手術(shù)技術(shù)熟練、時(shí)間短,有些產(chǎn)科醫(yī)生為避免長(zhǎng)時(shí)間觀察產(chǎn)程的辛苦和承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的壓力,在適應(yīng)證的掌握上盡量放寬標(biāo)準(zhǔn)。⑦有一些醫(yī)院為了追求經(jīng)濟(jì)利益,不論孕婦是否有剖宮產(chǎn)指征都進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)。第8頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天剖宮產(chǎn)對(duì)母親的影響1.產(chǎn)后出血量：產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)陰道分娩：400-500ml剖宮產(chǎn)術(shù)：700-800ml2.致命性羊水栓塞：剖宮產(chǎn)高2-5倍3.靜脈血栓和肺栓塞：剖宮產(chǎn)明顯提高。第9頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天剖宮產(chǎn)對(duì)新生兒的影響剖宮產(chǎn)與呼吸系統(tǒng)疾病新生兒濕肺：“新生兒暫時(shí)性呼吸困難”。發(fā)生率：剖宮產(chǎn)8%，陰道分娩1%。表現(xiàn)：新生兒出生后出現(xiàn)呼吸急促，輕者12-14小時(shí)改善，重者出現(xiàn)RDS。第10頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天剖宮產(chǎn)與兒童胃腸道疾病研究表明：剖宮產(chǎn)的嬰兒發(fā)生腹瀉與胃腸炎危險(xiǎn)提高。原因：剖宮產(chǎn)兒沒(méi)有與母體陰道微生物接觸：胎兒腸道無(wú)菌。剖宮產(chǎn)母親在圍產(chǎn)期使用抗生素：菌群失調(diào)。剖宮產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)不足：正常腸道菌群不能早期建立。第11頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天剖宮產(chǎn)與兒童免疫系統(tǒng)研究發(fā)現(xiàn)陰道分娩的新生兒臍血的細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、特異性體液免疫等物質(zhì)明顯高于剖宮產(chǎn)兒?？赡茉颍寒a(chǎn)道擠壓---->胎兒相對(duì)缺氧狀態(tài)---->新生兒免疫系統(tǒng)發(fā)生改變---->部分特異性免疫增強(qiáng)---->新生兒抗病能力提高第12頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天剖宮產(chǎn)與高膽紅素血癥研究發(fā)現(xiàn)：3250例新生兒高膽紅素血癥發(fā)病研究剖宮產(chǎn)時(shí)44.5%陰道分娩36.2%。P<0.01引產(chǎn)高膽紅素血癥的原因：

1.與母親麻醉有關(guān)

2.母乳缺乏導(dǎo)致“早發(fā)型母乳性黃疸”

3.剖宮產(chǎn)圍產(chǎn)期抗生素使用影響膽紅素代謝

4.新生兒肝功能不成熟。第13頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天剖宮產(chǎn)可能影響嬰兒運(yùn)動(dòng)智力發(fā)育理由：

1.剖宮產(chǎn)--->神經(jīng)阻滯導(dǎo)致周?chē)軘U(kuò)張--->回心血量下降--->胎盤(pán)血量下降--->胎兒宮內(nèi)抑制

2.剖宮產(chǎn)--->子宮切開(kāi)致胎兒娩出時(shí)間>150-180秒，或?qū)m內(nèi)操作時(shí)間延長(zhǎng)可刺激胎兒呼吸

結(jié)論:剖宮產(chǎn)--->兒童動(dòng)感失調(diào)第14頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天剖腹產(chǎn)手術(shù)的主要適應(yīng)癥(一)危及胎兒(二)危及孕婦第15頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天(一)危及胎兒1、血氧含量降低；2、胎兒心率過(guò)低或過(guò)高；3、子宮異常：子宮過(guò)小、疤痕子宮或子宮畸形；4、多胎妊娠5、子宮頸異常：宮頸口過(guò)松；孕婦患活動(dòng)期生殖器皰疹感染；6、胎盤(pán)及臍帶異常：前置胎盤(pán)；胎盤(pán)早剝7、發(fā)育異常第16頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天(二)危及孕婦1、頭盆不稱(胎兒頭過(guò)大，不能通過(guò)骨盆)；2、產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)；（如第二產(chǎn)程延長(zhǎng)）3、胎位不正：臀位；橫位；4、高齡產(chǎn)婦(年齡大于40歲)5、孕婦處于危急狀態(tài)(妊娠毒血癥，先兆子癇，子癇，高血壓)6、內(nèi)科合并癥（心臟病、肝臟疾病、腎小球腎炎、肺部疾病等）第17頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天胎兒的指征1.胎兒過(guò)大，準(zhǔn)媽媽骨盆無(wú)法容納胎頭。2.胎兒出現(xiàn)宮內(nèi)缺氧，或分娩過(guò)程中缺氧，短時(shí)間不能順利分娩。3.胎位異常，如橫位、臀位，尤其是胎足先入盆，持續(xù)性枕后位等。4.產(chǎn)程停滯，胎兒從陰道娩出困難。第18頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天準(zhǔn)媽媽的指征

1.骨盆狹窄或畸形。

2.有軟產(chǎn)道的異常，如梗阻、瘢痕、子宮體部修補(bǔ)縫合及矯形等第19頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天手術(shù)禁忌證（一）孕婦原因

孕婦患有嚴(yán)重的內(nèi)外科合并癥難以接受手術(shù)，如孕婦有急性傳染病、急性肺炎、肝昏迷、充血性心力衰竭等，必須行剖宮產(chǎn)者也應(yīng)待病情穩(wěn)定后實(shí)施。（二）死胎及畸胎

胎兒如已死亡或嚴(yán)重畸形，原則上不行剖宮產(chǎn)。偶在毀胎也不能由陰道分娩，或不及時(shí)結(jié)束分娩危及孕婦生命，如聯(lián)體雙胎或嚴(yán)重的胎盤(pán)早剝和前置胎盤(pán)大出血時(shí)采用。第20頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天麻醉和體位

麻醉以連續(xù)硬膜外麻醉、脊髓麻醉及局部浸潤(rùn)加強(qiáng)化麻醉最常用。體位平臥位為主，當(dāng)有仰臥位低血壓綜合征時(shí)，可采取向左傾斜15°～30°側(cè)臥位，以減輕右旋的子宮壓迫下腔靜脈的程度。第21頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天物品準(zhǔn)備1、器械設(shè)備準(zhǔn)備：子宮墊2、藥品準(zhǔn)備：縮宮素、前列腺素3、膠體準(zhǔn)備：藥品和血源第22頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天手術(shù)準(zhǔn)備(一)術(shù)前評(píng)估詳細(xì)病史了解：現(xiàn)病史，既往史（外科手術(shù)史）體格檢查當(dāng)前藥物、治療情況手術(shù)前談話術(shù)前討論：剖宮產(chǎn)指征。第23頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天術(shù)前評(píng)估1、一般準(zhǔn)備（1）血生化監(jiān)測(cè)（2）備血濃縮紅、血漿、血小板、冷沉淀（3）術(shù)前評(píng)估B超、CT、MAR（4）縮宮素催產(chǎn)素、欣母沛、米索2、腹部皮膚準(zhǔn)備3、病人準(zhǔn)備備皮、導(dǎo)尿4、醫(yī)生準(zhǔn)備精力集中、術(shù)前討論，藥品準(zhǔn)備第24頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天手術(shù)步驟

1.切開(kāi)皮膚、皮下脂肪及筋膜恥骨聯(lián)合上3cm左右橫形切開(kāi)皮膚及皮下脂肪（或取腹正中縱切口），全長(zhǎng)12～15cm，并使兩端稍向上翹起的弧形切口，直達(dá)筋膜層，用刀或剪刀切開(kāi)筋膜層與切口等長(zhǎng)。

2.腹直肌的處理

從腹白線開(kāi)始，向左右鈍性分離腹直肌與其下方的腹膜前脂肪的疏松附著。

3.腹膜的處理

先在腹膜較高處作一小口，再向上下（直切口）或左右（橫切口）延長(zhǎng)切口至足夠大止。

4.探查子宮位置有無(wú)旋轉(zhuǎn)，子宮下段形成情況，胎先露及其位置的高低。

5.

膀胱腹膜反折的處理膀胱腹膜反折位于子宮下段的上緣，先在其中間切一小口，并向兩側(cè)剪開(kāi)（新式剖宮產(chǎn)用手撕開(kāi)），長(zhǎng)約10～12cm，以手指鈍性分離子宮下段與腹反折間的疏松組織，使膀胱分開(kāi)并被推下，暴露子宮下段，當(dāng)估計(jì)手術(shù)難度大時(shí)，可適當(dāng)擴(kuò)大游離區(qū)。6切開(kāi)子宮下段切口橫切口因符合子宮下段肌層的行走方向，損傷肌纖維少，出血少，目前多選用橫切口。先在子宮下段做一橫切口，長(zhǎng)2～3cm，術(shù)者以手指伸入宮腔向兩側(cè)撕開(kāi)或用子宮剪刀剪開(kāi)切口，全長(zhǎng)約11～12cm。7.胎兒的娩出人工破膜，吸凈羊水，術(shù)