休克研究發(fā)展階段癥狀描述（整體）

急性循環(huán)衰竭認識

微循環(huán)學(xué)說建立

細胞、分子水平研究休克醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第1頁1731年首次使用“休克”概念1867年發(fā)表第一本相關(guān)專著1895年描述休克癥狀20世紀初休克關(guān)鍵是血壓下降20世紀60年代微循環(huán)學(xué)說20世紀80年代休克細胞機制休克醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第2頁

休克概念

(conceptofshock)

各種強烈致病因子作用于機體引發(fā)急性循環(huán)衰竭。其特點是：有效循環(huán)血量降低，組織微循環(huán)灌流量嚴重不足、細胞損傷，由此引發(fā)各主要器官功效代謝嚴重障礙全身性病理過程。休克醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第3頁(causesandclassification)第一節(jié)休克分類休克醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第4頁一、按病因分類(classificationofshockbycauses)休克醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第5頁

失血性休克

(hemorrhagicshock)

創(chuàng)傷性休克

(traumaticshock)

燒傷性休克

(burnshock)

感染性休克

(infectiveshock)

心源性休克

(cardiogenicshock)

過敏性休克

(anaphylacticshock)

神經(jīng)源性休克

(neurogenicshock)

休克醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第6頁（一）失血、失液性休克1.失血

外傷、食道靜脈曲張出血，產(chǎn)后出血，肝脾破裂、骨折等食道下端靜脈叢曲張、破裂出血休克醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第7頁2.體液大量、快速丟失蒸桑拿出汗過多休克醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第8頁（二）燒傷性休克失血、失液、疼痛、感染休克醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第9頁（三）創(chuàng)傷性休克

失血、疼痛、感染休克醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第10頁（四）感染性休克細菌、病毒、立克次體等

流行性腦脊髓膜炎暴發(fā)型中毒性菌痢鏈球菌大腸桿菌休克醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第11頁（五）過敏性休克

Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)藥品青霉素、磺胺、普魯卡因有機碘化物休克醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第12頁（六）神經(jīng)源性休克休克醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第13頁（七）心源性休克休克醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第14頁二、按休克始動步驟分類(classificationofshockbyinitialchanges)休克醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第15頁血管容量正常正常血液循環(huán)休克發(fā)生動因心泵功效正常血容量充分休克醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第16頁血容量

心泵功效障礙血管功效障礙休克休克醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第17頁低血容量性休克

(hypovolemicshock)

心源性休克

(cardiogenicshock)

血管源性休克

(vasogenicshock)

休克醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第18頁二、休克分類失血與失液燒傷創(chuàng)傷感染過敏強烈神經(jīng)刺激心臟和大血管病變低血容量性血管源性心源性休克醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第19頁三、按血流動力學(xué)特點分類(classificationofshockbyhemodynamiccharacteristics)休克醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第20頁低動力型休克(低排高阻型休克)高動力型休克(高排低阻型休克)休克類型血液動力學(xué)特點心輸出量↑，外周阻力↓，BP↓心輸出量↓，外周阻力↑，BP↓低排低阻型休克（各型休克晚期）心輸出量↑，外周阻力↓，BP↓休克醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第21頁(mechanismofshock)第二節(jié)休克發(fā)生機制休克醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第22頁一、微循環(huán)灌流(microcirculatoryperfusion)休克醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第23頁

(一)

微循環(huán)結(jié)構(gòu)與調(diào)整(constructionandregulationofmicrocirculation)休克醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第24頁直捷通路動靜脈短路迂回通路(真毛細血管通路)正常微循環(huán)結(jié)構(gòu)休克醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第25頁1．營養(yǎng)通路（迂回通路）

組成：微A→后微A→毛細血管前括約?。ㄇ伴l門）→真毛細血管網(wǎng)→毛細血管后括約肌（后閘門）→微V

特點：20%微循環(huán)輪番交替開放

生理功效：物質(zhì)交換

休克醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第26頁2．直捷通路

組成：微A→后微A→直通毛細

血管→微V

特點：

物質(zhì)交換少

功效：加速血液回心

休克醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第27頁3．A-V短路（動靜脈吻合支）

組成：微A→A-V吻合支→微V

特點：無物質(zhì)交換，平時關(guān)閉

功效：快速回流，調(diào)整溫度休克醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第28頁2.體液原因

縮血管原因:

CA，ET，AngⅡ

擴血管原因:乳酸、組胺、激肽

1.神經(jīng)原因

交感，受體→關(guān)閉真毛細血管開放和關(guān)閉調(diào)整休克醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第29頁Cap前括約肌與后微A收縮真Cap網(wǎng)血流↓局部代謝產(chǎn)物聚積平滑肌對縮血管物質(zhì)反應(yīng)性↓Cap前括約肌與后微A舒張真Cap網(wǎng)血流↑局部代謝產(chǎn)物被稀釋或沖走平滑肌對縮血管物質(zhì)反應(yīng)性↑Cap灌流局部反饋調(diào)整休克醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第30頁

有效循環(huán)血量灌注壓血流阻力(二)

影響微循環(huán)灌流主要原因(factorsaffectingmicrocirculatoryperfusion)休克醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第31頁二、休克微循環(huán)障礙分期及其機制(thestagesandmechanismsofmicrocirculatorydisorderofshock)休克醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第32頁休克代償期(休克早期，缺血缺氧期)休克失代償期(休克期，淤血缺氧期)休克難治期(休克晚期，微循環(huán)衰竭期)休克醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第33頁

(一)休克代償期（缺血缺氧期）(ischemichypoxicstage)休克醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第34頁

1.缺血缺氧期微循環(huán)改變(thealterationofmicrocirculation)微循環(huán)小血管連續(xù)收縮毛細血管前阻力↑↑>后阻力↑關(guān)閉毛細血管增多血液經(jīng)動–靜脈短路和直捷通路快速流入微靜脈灌流特點：少灌少流、灌少于流休克醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第35頁2.

微循環(huán)缺血缺氧機制(themechanismofmicrocirculatoryischemichypoxia)

休克醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第36頁失血、創(chuàng)傷、心源性休克等交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮微血管顯著收縮皮膚、腹腔內(nèi)臟微血管α受體動-靜脈短路β受體動-靜脈短路開放CA大量釋放RAASAT-Ⅱ增多血小板釋放TXA2增多休克醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第37頁在休克早期，微動脈、后微動脈、毛細血管前括約肌和微靜脈都處于連續(xù)收縮狀態(tài)；在這種情況下，血液經(jīng)過微動脈、后微動脈和毛細血管前括約肌進入真毛細血管這個過程中所受到阻力是增加，也就是毛細血管前阻力增加；微靜脈也在收縮，血液經(jīng)過微靜脈流出微循環(huán)時候所受到阻力也是增加，也就是毛細血管后阻力增加。因為微動脈、后微動脈、毛細血管前括約肌這些前阻力血管收縮比微靜脈更猛烈，所以我們比較一下前阻力和后阻力，哪一個增加更多呢？休克醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第38頁在休克早期微循環(huán)灌流特點是什么呢？因為前、后阻力都增加，所以灌入和流出毛細血管血量都是降低；因為前阻力增加更顯著，所以灌入量要少于流出量。我們用8個字來概括休克早期微循環(huán)灌流特點，就是：少灌少流，灌少于流。這個時候，血液經(jīng)過動靜脈短路和直捷通路快速地回流到微靜脈端。因為進入毛細血管血量降低，局部組織細胞處于缺血缺氧狀態(tài)，所以，我們又把休克早期稱為缺血性缺氧期(ischemicanoxiastage)休克醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第39頁

3.

微循環(huán)缺血缺氧對機體影響(theeffectofmicrocirculatoryischemichypoxia)休克醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第40頁微循環(huán)改變意義——代償（1）“自我輸血”（2）“自我輸液”（3）心收縮↑，外周阻力↑（4）血液重分布，維持心腦血供回心血量↑維持Bp休克醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第41頁自我輸血機制休克時增加回心血量“第一道防線”。因為容量血管中肌性微動脈和小靜脈收縮，肝臟儲血庫收縮，使回心血量快速增加，為心輸出量增加提供了保障。休克醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第42頁自我輸液機制休克時增加回心血量“第二道防線”。因為微動脈、后微動脈和毛細血管比微靜脈對兒茶酚胺更敏感，造成毛細血管前阻力比后阻力更大，毛細血管中流體靜壓下降，使組織液進入血管。休克醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第43頁血液重分布機制因為不一樣臟器血管對兒茶酚胺反應(yīng)不一，皮膚、內(nèi)臟、骨骼肌、腎血管α受體密度高，對兒茶酚胺敏感性較高，收縮更甚，而腦動脈和冠狀動脈血管因α受體密度低而無顯著改變，其中冠狀動脈可因β受體作用而出現(xiàn)舒張反應(yīng)，使心、腦血流增加。休克醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第44頁4.微循環(huán)缺血期主要表現(xiàn)(manifestationsofmicrocirculatoryischemiastage)休克醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第45頁CA等對微血管舒縮影響微動脈收縮微靜脈收縮休克醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第46頁交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮兒茶酚胺↑出冷汗腹腔內(nèi)臟、皮膚小血管收縮汗腺分泌↑中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮外周阻力↑BP(–)脈搏細速脈壓差↓腎缺血少尿皮膚缺血面色蒼白四肢冰涼煩躁不安心率↑心肌收縮力↑休克醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第47頁(二)休克失代償期（淤血缺氧期）(stagnanthypoxicstage)休克醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第48頁1.淤血期微循環(huán)改變(microcirculatoryalterationonstagnanthypoxicstage)前阻力血管擴張，微靜脈連續(xù)收縮前阻力小于后阻力毛細血管開放數(shù)目增多灌流特點:

灌而少流，灌大于流休克醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第49頁

2.

微循環(huán)淤血機制(themechanismofmicrocirculatorystasis)休克醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第50頁(1)酸中毒對微血管舒縮影響微動脈擴張微靜脈仍收縮休克醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第51頁休克早期組織細胞處于缺血缺氧狀態(tài)，因為供氧不足，細胞有氧氧化減弱，無氧酵解增強。無氧酵解產(chǎn)物乳酸生成增多，在局部堆積，從而引發(fā)metabolicacidosis。前阻力血管對酸性環(huán)境耐受性比較差，在這種酸性環(huán)境中逐步對兒茶酚胺這些縮血管物質(zhì)失去了反應(yīng)，所以逐步從收縮轉(zhuǎn)為擴張狀態(tài)；而微靜脈對酸性環(huán)境耐受性比較強，所以對縮血管物質(zhì)依然有反應(yīng)，就依然處于收縮狀態(tài)。這就造成了毛細血管前阻力小于后阻力，促進微循環(huán)淤血發(fā)生。休克醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第52頁失血、創(chuàng)傷肥大細胞腸黏膜屏障↓內(nèi)毒素入血↑革蘭陰性細菌感染組胺↑巨噬細胞、白細胞TNF-α、IL-1等↑激肽系統(tǒng)激肽↑血管擴張，通透性↑(2)內(nèi)毒素作用休克醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第53頁(3)局部擴血管物質(zhì)堆積

NO、組胺、腺苷、乳酸、Ｋ＋(4)血細胞黏附、聚集加重，血黏度↑

休克醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第54頁(4)微V流速↓，RBC易積聚

血粘度↑，WBC粘附造成血液瘀滯泥化——血流阻力增加休克醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第55頁

3.微循環(huán)淤血對機體影響(theeffectofmicrocirculatorystasis)休克醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第56頁

二、休克Ⅱ期微循環(huán)改變后果

“本身輸液”、“本身輸血”作用停頓組織間膠體正常時，組織間水分大多呈膠體狀態(tài)毛細血管血流淤滯流體靜壓升高毛細血管通透性增高,血漿外滲，血液濃縮休克醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第57頁

二、休克Ⅱ期微循環(huán)改變后果

“本身輸液”、“本身輸血”作用停頓組織間膠體靜脈系統(tǒng)容量血管擴張“本身輸血”作用停頓休克時，酸性代謝產(chǎn)物等使親水增加血管床容積增大回心血量降低本身輸液作用停頓休克醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第58頁

二、休克Ⅱ期微循環(huán)改變后果

惡性循環(huán)形成毛細血管流體靜壓↑毛細血管通透性↑血漿外滲血液濃縮紅細胞聚集微循環(huán)淤滯微循環(huán)血管大量開放血液滯留，回心血量降低心輸出量、血壓下降，交感興奮組織灌流深入降低缺血、缺氧、酸中毒休克醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第59頁血液淤滯在微循環(huán)血漿外滲至組織間隙血細胞黏附、聚集、血液濃縮(1)

有效循環(huán)血量進行性↓(2)

血流阻力進行性增大↑休克醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第60頁有效循環(huán)血量↓外周阻力↓(3)

BP進行性↓(4)

心腦主要器官供血↓、功效障礙心肌舒縮功效障礙，心輸出量↓休克醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第61頁4.微循環(huán)淤血期主要表現(xiàn)(thesymptomofmicrocirculatorystagnantstage)休克醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第62頁微循環(huán)淤血表現(xiàn)（1）血壓：進行性↓（2）腎淤血→少尿，甚至無尿（3）腦缺血→神志冷淡轉(zhuǎn)昏迷（4）皮膚：發(fā)紺、花斑、厥冷休克醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第63頁BP↓腦缺血神志冷淡微循環(huán)淤血腎淤血發(fā)紺、花斑皮膚淤血腎血流量↓心輸出量↓回心血量↓少尿、無尿休克醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第64頁(microcirculationfailurestage)(三)

休克難治期、休克Ⅲ期（微循環(huán)衰竭期）休克醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第65頁1.衰竭期微循環(huán)改變(thealterationofmicrocirculationfailureofshock)微循環(huán)血管麻痹擴張血細胞黏附聚集加重，微血栓形成灌流特點:

不灌不流，灌流停頓休克醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第66頁

2.微循環(huán)衰竭發(fā)生機制

(themechanismsofmicrocirculationfailure)

（１）血液粘滯性升高，血流速度遲緩（２）血管內(nèi)皮細胞損傷，（３）組織受損釋放出大量組織因子，（４）紅細胞大量破壞（５）體內(nèi)大量促凝物質(zhì)生成休克醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第67頁微循環(huán)改變微血管麻痹性擴張

微血管平滑肌麻痹，對血管活性藥品反應(yīng)性消失纖維蛋白原增加血細胞聚集血液粘滯度高血液高凝血液流速減慢DIC酸中毒DIC發(fā)生休克醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第68頁休克與DIC辯證關(guān)系DIC：彌散性血管內(nèi)凝血，是在一些病因作用下，機體凝血系統(tǒng)被廣泛激活而引發(fā)以凝血功效障礙為主要特征復(fù)雜病理過程。休克：機體在各種有害因子作用下發(fā)生嚴重急性循環(huán)障礙，尤其是微循環(huán)障礙、組織細胞受損，以致各主要生生命器官功效代謝紊亂和結(jié)果損害一個全身性病理過程。休克醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第69頁DIC引發(fā)休克（一）低血壓或休克是DIC早期主要臨床表現(xiàn)，尤其在急性DIC極易發(fā)生休克。機制以下：1.廣泛而嚴重出血造成機體有效循環(huán)血量顯著降低，血管充盈量不足，以致動脈血壓降低2.DIC過程中產(chǎn)生FDP、組胺，激肽等血管活性物質(zhì)除了含有增加微血管通透性引發(fā)機體出血外，還含有舒張微血管和毛細血管前括約肌作用，引發(fā)血液在微循環(huán)瘀滯，以致循環(huán)血量相對不足，血壓降低。3.血小板受損釋放TXA2，引發(fā)血管強烈收縮，廣泛微血栓形成，加重微循環(huán)障礙血液回流不暢，機體因回心血量不足而造成心輸出量降低。4.組胺等血管活性物質(zhì)引發(fā)肺血管收縮和肺內(nèi)微血栓形成可造成肺動脈高壓，使右心負荷加重。若DIC累及心臟，心肌組織可發(fā)生缺血、缺氧和變性壞死。上述原因引發(fā)心功效不全，使心輸出量顯著降低。休克醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第70頁休克晚期微循環(huán)改變主要表現(xiàn)為微循環(huán)麻痹、擴張，對血管活性物質(zhì)無反應(yīng)，微血管中出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血（DIC），并有廣泛性出血、組織細胞變性壞死，機體所以發(fā)生多器官衰竭。休克晚期易發(fā)生DIC主要機制以下：1.血管內(nèi)皮細胞損傷微循環(huán)因為缺氧、酸中毒使血管內(nèi)皮受損，內(nèi)皮細胞下膠原纖維暴露，激活凝血因子Ⅶ，開啟內(nèi)源性凝血系統(tǒng)。2.組織細胞損傷缺氧、酸中毒也可造成組織損傷，釋放大量凝血因子Ⅲ，開啟外源性凝血系統(tǒng)。另外，嚴重創(chuàng)傷、外科手術(shù)等也可直接激活外源性凝血系統(tǒng)。3.微循環(huán)障礙休克早期現(xiàn)有微循環(huán)改變，伴隨休克發(fā)展，組織器官微循環(huán)障礙逐步加重。血流遲緩，血小板和紅細胞易聚集成團，血液粘滯性增高，為內(nèi)源性凝血系統(tǒng)和外源性凝血系統(tǒng)激活創(chuàng)造了條件。休克醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第71頁4.高凝狀態(tài)機體強烈應(yīng)激反應(yīng)使血液中血小板數(shù)和凝血因子濃度增加，此時血小板粘附、聚集和釋放反應(yīng)也增強，加之休克過程中缺血、缺氧、酸中毒或內(nèi)毒素等原因作用，機體單核吞噬細胞系統(tǒng)功效受損，使血液處于高凝狀態(tài)，有利于DIC形成。5.內(nèi)毒素作用感染性（內(nèi)毒素性）休克，以及各種非感染性休克晚期，因為腸道缺血、淤血，腸道細菌極易繁殖并產(chǎn)生大量內(nèi)毒素。內(nèi)毒素經(jīng)門脈系統(tǒng)被吸收如血后，可產(chǎn)生強烈促凝作用。ＤＩＣ和休克之間相互促進．ＤＩＣ起低血壓或休克，使微循環(huán)衰竭加劇，又促進了DIC發(fā)展，加重了DIC對機體損傷。兩病理過程互為因果，形成惡性循休克醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第72頁

3.

微循環(huán)衰竭對機體影響

(theeffectofmicrocirculationfailure)（1）器官功效衰竭（MOF）（2）全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）

休克醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第73頁

4.

微循環(huán)衰竭期臨床表現(xiàn)

(manifestationsofmicrocirculation

failure)

（1）循環(huán)衰竭、血壓↓↓↓

脈搏細速、靜脈塌陷

（2）無復(fù)流現(xiàn)象休克晚期病人經(jīng)輸血、

補液后血壓回升，微循環(huán)不能恢復(fù)

血流現(xiàn)象。

（3）主要器官功效障礙或衰竭

（4）DIC休克醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第74頁休克醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第75頁三、休克細胞分子機制(cellularand

molecular

mechanism

ofshock)休克醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第76頁

1.細胞因子網(wǎng)絡(luò)平衡紊亂

(networkdisturbanceofcytokines)2.自由基生成增多

(increaseinfreeradicalproduction)

3.離子轉(zhuǎn)運障礙

(disordersofiontransportation)4.細胞信息傳遞障礙

(disordersofcellularsignaltransduction)

休克醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第77頁（一）細胞損傷膜離子泵功效障礙水腫,膜電位下降損傷生物膜激活激肽釋放促進MDF生成功效損害：

ATP合成降低形態(tài)改變：腫脹，嵴消失，崩解休克醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第78頁(補充)細胞壞死necrosis和凋亡apoptosis細胞壞死

2細胞和細胞器腫脹、核染色質(zhì)邊集

3細胞膜、細胞器膜和核膜破裂、崩解、自溶細胞凋亡

4細胞和細胞器皺縮，胞質(zhì)致密，核染色質(zhì)邊集

5胞質(zhì)分葉狀突起并形成多個凋亡小體，并與胞體分離

6鄰近巨噬細胞等包裹、吞噬凋亡小體休克醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第79頁

(補充)凋亡檢測方法休克醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第80頁

(補充)凋亡檢測方法休克醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第81頁

(補充)凋亡檢測方法休克醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第82頁

(補充)凋亡檢測方法休克醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第83頁

(補充)凋亡檢測方法休克醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第84頁

(補充)凋亡檢測方法脫氧核糖核苷酸末端轉(zhuǎn)移酶介導(dǎo)缺口末端標識法（terminal-deoxynucleotidyltransferasemediatednickendlabeling,TUNEL）休克醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第85頁（二）細胞代謝障礙休克時微循環(huán)嚴重障礙，組織低灌流，細胞缺氧糖酵解↑脂肪分解↑蛋白質(zhì)分解↑

合成↓一過性高血糖和糖尿血中游離脂肪酸和酮體↑尿氮排泄↑，負氮平衡物質(zhì)代謝改變休克醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第86頁

細胞代謝障礙原因改變后果ATP不足，鈉泵失靈鈉、水流入細胞細胞水腫ATP不足，鈉泵失靈細胞外K+↑高血鉀癥無氧酵解↑乳酸堆積代謝性酸中毒休克早期呼吸加緊PaCO2下降呼吸性堿中毒休克后期休克肺通氣不良呼吸性酸中毒

能量不足與水、電解質(zhì)、酸堿紊亂休克醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第87頁(alterationsofcellarmetabolismandstructureandimpairmentoforganicfunction)第三節(jié)休克中細胞代謝、結(jié)構(gòu)改變和器官功效障礙休克醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第88頁一、細胞損傷(Celldamage)1.細胞膜損傷2.線粒體損傷→ATP生成↓3.溶酶體破裂休克醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第89頁4.細胞凋亡休克醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第90頁

1.能量生成嚴重障礙

2.鈉泵功效障礙→細胞水腫、高鉀血癥

3.糖酵解↑、脂肪氧化不全→酸中毒二、休克中代謝障礙(metabolicdisorderinshock)休克醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第91頁

三、器官功效障礙(impairmentoforganicfunction)休克醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第92頁

(一)

腎功效障礙休克早期(renalfailure)腎血流灌注↓GFR↓少尿急性功效性腎衰腎血流降低，引發(fā)腎間質(zhì)水腫、腎小管擴張休克醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第93頁

休克晚期連續(xù)腎缺血及微血栓形成少尿急性腎小管壞死急性器質(zhì)性腎衰內(nèi)毒素引發(fā)休克腎微血栓休克醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第94頁(二)肺功效障礙

急性呼吸窘迫綜合征:

在感染、休克及創(chuàng)傷等病理過程中，尤其是在休克恢復(fù)期出現(xiàn)以呼吸窘迫和進行性缺氧為特征急性呼吸衰竭綜合征。

肺出現(xiàn)嚴重肺水腫、出血、充血、血栓形成、肺不張以及肺泡內(nèi)透明膜形成等病理改變。(respirationfailure)休克醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第95頁非經(jīng)典肺炎病理過程就是急性呼吸窘迫綜合征休克醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第96頁病理表現(xiàn)：肺泡毛細血管DIC，肺水腫肺泡萎陷，透明膜形成休克醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第97頁呼吸窘迫綜合征發(fā)病機制休克炎性介質(zhì)（OFR

、Cs）肺內(nèi)DIC肺水腫肺栓塞肺不張呼吸衰竭白細胞休克醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第98頁(三)

心功效障礙休克過程中心功效障礙機制1.冠脈血流量↓2.心肌耗氧量↑

3.酸中毒及高鉀血癥→心肌收縮力↓4.心肌內(nèi)DIC5.各種毒性因子抑制心功效(impairmentofcardiacfunction)休克醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第99頁(四)消化系統(tǒng)功效障礙

(impairmentofdigestivesystem)1.應(yīng)激性潰瘍2.腸源性內(nèi)毒素血癥

休克醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第100頁(五)腦功效改變

(thealterationofbrainfunction)

BP<50mmHg(7kpa)→腦血液灌流不足→腦功效障礙加重休克醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第101頁在嚴重感染、失血、創(chuàng)傷或休克過程中,短時間內(nèi)出現(xiàn)兩個或兩個以上主要器官功效衰竭。(六)多系統(tǒng)器官功效衰竭(multiplesystemorganfailure)休克醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第102頁第四節(jié)常見休克特點

(characteristicoffrequentofshock)感染性休克（infectiveshock）

心源性休克（cardiogenicshock）過敏性休克（anaphylacticshock）

神經(jīng)源性休克（neurogenicshock）低血容量性休克（hypovolemicshock）休克醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第103頁(pathophysiologicalbasisofpreventionandtreatment)第六節(jié)防治病理生理基礎(chǔ)休克醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第104頁一、主動預(yù)防休克發(fā)生二、早期發(fā)覺，及時合理治療三、預(yù)防和治療器官功效障礙1.

補充循環(huán)血量補液標準是“需多少，補多少”

2.糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂3.合理使用血管活性藥品休克醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第105頁四、阻斷炎癥介質(zhì)有害作用

糖皮質(zhì)激素(glucocorticoids)

非類固醇類抗炎藥:布洛芬、吲哚美辛等

血漿交換法(plasmaExchange)休克醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第106頁五、其它支持療法:提升支鏈氨基酸攝入量，勉勵患者盡可能經(jīng)胃腸道進食；維持胃腸黏膜屏障功效

改進氧供休克醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第107頁

(multipleorgandysfunctionandfailuresyndrome,MODS/MOF)第十一章SIRS與多器官功效障礙和衰竭休克醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第108頁1910（Ⅰ戰(zhàn)）血量降低，循環(huán)衰竭1940（Ⅱ戰(zhàn)）急性腎衰1968（越戰(zhàn)）休克肺1973年Tiluey相繼發(fā)生系統(tǒng)衰竭（sequentialsystemfailure)1975年Bauce多器官衰竭（MOF）多系統(tǒng)器官衰竭（MSOF）1991年多器官功效障礙綜合癥(MODS)MODS概念產(chǎn)生歷史背景(historialoriginofMODSconcept)休克醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第109頁

嚴重創(chuàng)傷、燒傷、大手術(shù)、休克和感染等急性損傷24小時后，機體同時或相繼出現(xiàn)2個以上器官損害以至衰竭，稱為多器官功效障礙綜合征(MultipleOrganDysfunctionSyndrome,MODS)。

重者到達器官、系統(tǒng)衰竭程度，稱作多系統(tǒng)器官衰竭(MultipleSystemOrganFailure,MSOF)。休克醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第110頁注意（1）MODS和MSOF沒有本質(zhì)區(qū)分，只是程度不一樣；（2）主要表現(xiàn)在急性危重臨床病人，病人在發(fā)病以前身體健康，器官功效良好。休克醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第111頁MODS診療標準

1級障礙2級障礙3級障礙肺ARDS評分

＞5＞9＞13腎肌酐mg/dl

＞1.8＞2.5＞5肝

膽紅素

＞2.0＞4.0＞8.0心心指數(shù)L/min.m2

3.0

2.0

1.5

休克醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第112頁一、病因和分類（一）病因(causes)

1.感染性病因嚴重感染休克醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第113頁休克醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第114頁休克醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第115頁休克醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第116頁休克醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第117頁2.非感染性病因

大手術(shù)和嚴重創(chuàng)傷、休克

休克醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第118頁(二）分類(classification)

1.原發(fā)型MODS

（單相速發(fā)型，rapidsingle-phase）

特點：

原發(fā)病變直接引發(fā)兩個以上器官損傷；或直接引發(fā)一個器官損傷，進一步造成其它器官障礙。2.繼發(fā)型MODS（雙相遲發(fā)型delayedtwo-phase）特點：多器官系統(tǒng)功效衰竭不是由原發(fā)病變直接引發(fā)，而是繼發(fā)于SIRS。休克醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第119頁原始病因單相速發(fā)型(原發(fā)型)SIRS雙相遲發(fā)型(繼發(fā)型)恢復(fù)死亡休克醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第120頁二次打擊學(xué)說(doublehit)第一次打擊第二次打擊全身性炎癥反應(yīng)組織損傷恢復(fù)保護MODS逐層放大休克醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第121頁二、發(fā)病機制(mechanismsofmultipleorgandysfunctionsyndrome)休克醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第122頁（一）全身炎癥反應(yīng)失控

(thewildsystemicinflammationresponse)ECWBCTNF、IL-1、IL-8、C5a、PAF、內(nèi)毒素C5a氧自由基、溶酶體酶、血栓素、白三烯休克醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第123頁感染、敗血癥、ＳＩＲＳ之間關(guān)系感染、敗血癥、ＳＩＲＳ之間關(guān)系休克醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第124頁1.全身炎癥反應(yīng)綜合征全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS)：是指感染或非感染原因作用于機體而引發(fā)一個難以控制全身性瀑布式炎癥反應(yīng)綜合征。敗血癥（sepsis）指由感染引發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合癥。休克醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第125頁主要臨床特征：（1）連續(xù)高代謝：耗氧量、通氣量增加、高血糖癥、蛋白消耗增多、負氮平衡以及高乳酸血癥等

（2）高動力循環(huán)狀態(tài)：高心輸出量，低外周血管阻力（3）過分炎癥反應(yīng)：各種炎癥介質(zhì)失控性釋放休克醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第126頁5.SIRS分期(1)

不足炎癥反應(yīng)階段：殺死細菌，中和毒素，去除壞死細胞，促進組織恢復(fù)

(2)有限性全身炎癥反應(yīng)階段：促炎和抗炎兩種力量基本持平，促炎稍占上風(fēng)

(3)SIRS/CARS失衡階段

休克醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第127頁感染、敗血癥、ＳＩＲＳ之間關(guān)系一、病因感染性原因非感染性原因休克醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第128頁SIRS判斷標準具備以上二項或二項以上，SIRS即可成立(1）體溫>38

C或<36

C；(2)

心率>90次/分；(3)呼吸>20次/分或PaCO2<32mmHg(4.3kPa)；(4)白細胞計數(shù)>12

109/L,或<4.0

109/L,或幼稚粒細胞>10%。休克醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第129頁主要病理生理改變（1）播散性炎細胞活化

白細胞、單核-巨噬細胞、血小板和內(nèi)皮細胞①細胞變形②分泌炎癥介質(zhì)③黏附性增強

PMN:彈性蛋白酶

(elastase)M-Φ:新蝶呤(neopterin)休克醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第130頁（2）血中炎癥介質(zhì)增多

①促炎介質(zhì)作用a.活化炎細胞[Ca2+]i↑b.收縮血管內(nèi)皮細胞、血管通透性升高收縮血管及其它部位平滑肌c.產(chǎn)生炎癥瀑布樣（inflammatorycascade)效應(yīng)休克醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第131頁

②參加SIRS和MODS主要促炎介質(zhì)

細胞因子TNF-αa.活化內(nèi)皮細胞表示ICAM、P-選擇素、TNFb.活化各種白細胞PMN分泌TNF-αc.活化M-Φ分泌PAF,IL-1,IL-6,IL-8,TNFd.作用于PO/AH發(fā)燒e.誘導(dǎo)肝細胞AP釋放f.引發(fā)休克和DIC造成組織壞死休克醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第132頁IL-1:主要活化巨噬和內(nèi)皮細胞

不直接活化PMN，不引發(fā)組織壞死

IL-8:活化M-Φ、內(nèi)皮細胞和血小板產(chǎn)生

主要作用:吸引、活化PMN

又稱趨化因子(chemotacticcytokine)

休克醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第133頁二十烷類環(huán)加氧酶產(chǎn)物：

PGsTXsTXA2PGI2

脂加氧酶產(chǎn)物：

LTB4

趨化、活化PMNLTC4LTD4收縮平滑肌血小板激活因子

(plateletactivatingfactor,PAF)PLA2

2-花生四烯?；字Ｄ憠A

PAF休克醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第134頁（二）促炎介質(zhì)/抗炎介質(zhì)平衡失調(diào)抗炎物質(zhì)主要作用PGE2抑制免疫功效IL-4抑制巨噬細胞產(chǎn)生細胞因子IL-10抑制巨噬細胞產(chǎn)生細胞因子IL-13抑制巨噬細胞產(chǎn)生TNF、IL-1STNFR降低血中TNF濃度IL-1ra與IL-1同源，但無活性，可占據(jù)IL-1受體位置糖皮質(zhì)激素抑制炎癥介質(zhì)釋放休克醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第135頁Bone提出促炎與抗炎介質(zhì)平衡失調(diào)學(xué)說創(chuàng)傷、感染、休克、燒傷等——細菌內(nèi)毒素、氧自由基、補體、激肽、凝血系統(tǒng)活化——局限炎癥——足夠免疫反應(yīng)——炎癥控制創(chuàng)傷、感染、休克、燒傷等——細菌內(nèi)毒素、氧自由基、補體、激肽、凝血系統(tǒng)活化——全身過分反應(yīng)（其它激發(fā)原因）——炎性細胞因子失控性釋放——SIRS/CARS——組織、器官損——MODS休克醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第136頁4thInternationalShockCongress(1999,費城）

MODS=SIRS?

贊成派（JohnMarshall)

懷疑派（ArthusBaue)

SIRS→MODS→MOF↓↓↓sick→sicker→verysick

SIRS是一個過程，MODS是它結(jié)局,MODS

發(fā)生本質(zhì)是SIRS.休克醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第137頁MODS區(qū)分于其它器官衰竭臨床特點

MODS患者發(fā)病前器官功效良好。

衰竭器官往往不是原發(fā)原因直接損傷器官。

從最初打擊到遠隔器官功效障礙有幾天間隔。

MODS病情發(fā)展快速，死亡率高。

除非到終末期，MODS能夠逆轉(zhuǎn)，治愈后功效完全恢復(fù)。休克醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第138頁2.代償性抗炎反應(yīng)綜合征(compensatoryanti-inflammatoryresponsesyndrome,CARS)CARS指感染或創(chuàng)傷時機體產(chǎn)生可引發(fā)免疫功效降低和對感染易感性增加內(nèi)源性抗炎反應(yīng)。休克醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第139頁炎細胞活化中止炎細胞自限性抗炎介質(zhì)(1)細胞因子

IL-1受體拮抗劑、IL-4、IL-10(2)可溶性TNF受體(3)二十烷類PGE2、脂氧素(LX)(4)NO休克醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第140頁3.混合性抗炎反應(yīng)綜合征

(mixedanti-inflammatoryresponsesyndrome,MARS)

MARS指在全身炎癥反應(yīng)過程中，促炎與抗炎反應(yīng)失衡，二者均處于亢進狀態(tài)，所引發(fā)免疫功效嚴重紊亂綜合征。休克醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第141頁促炎癥反應(yīng)抗炎癥反應(yīng)TNF,IL-1,IFN,LTIL-2,IL8,IL-12,IL-18,LTB4,GM-CSF,Chemokines,MIFIL-1ra,sTNFR,sIL-1RTGF,IL-4,IL-6,IL-10IL-11,IL13,PGE2,G-CSFantioxidants,IFN/休克醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第142頁原始病因局部促炎介質(zhì)局部抗炎介質(zhì)SIRSCARSMARSSIRS↑=CARS

↑

MARSSIRS>CARS

ShockApoptosisNecrosisMODSCARS>SIRS

免疫功效障礙促炎介質(zhì)泛濫抗炎介質(zhì)泛濫炎癥加重休克醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第143頁促炎反應(yīng)抗炎反應(yīng)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)促炎反應(yīng)抗炎反應(yīng)SIRS促炎反應(yīng)抗炎反應(yīng)CARS休克醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第144頁（二）缺血及缺血－再灌注損傷(ischemiaandischemia-reperfusioninjury)

Ischemia-reperfusioninjuryOFR,Ca2+overloadInflammatorymediatorsNoreflowATP↓OrgandysfunctionorfailureNeutrophilsEndothelialcellsSystemicinflammationresponseDistalorgandysfunctionorfailure休克醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第145頁（三）腸屏障功效損傷及腸道細菌移位(damageofintestinalbarrierandbacterialtranslocation)細胞因子休克創(chuàng)傷感染細菌、內(nèi)毒素絨毛損傷腸黏膜屏障破壞通透性增加全身循環(huán)MODSSIRS休克醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第146頁細菌移位(bacterialtranslocation)

腸道細菌透過腸粘膜屏障入血，經(jīng)血液循環(huán)抵達遠隔器官過程。休克醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第147頁

腸道細菌移位機制腸道細菌過分生長腸黏膜屏障障礙機體免疫功效降低內(nèi)毒素血癥菌血癥直接損傷細胞

炎性介質(zhì)釋放

促發(fā)DIC抑制免疫功效

MODS病因休克醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第148頁（四）其它造成器官功效障礙原因1.器官微循環(huán)灌注障礙

微血管內(nèi)皮腫脹,通透性增加2.高代謝狀態(tài)

加重心肺負擔(dān)，增加氧供3.缺血-再灌注損傷

感染性休克時XD轉(zhuǎn)化為XO休克醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第149頁三、機體主要器官功效和代謝障礙系統(tǒng)器官衰竭發(fā)生率肺——肝——胃腸道——腎——凝血系統(tǒng)休克醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第150頁（一）肺功效不全(respiratoryinsufficiency)

發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征

(acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS)

進行性呼吸困難和紫紺

PaO2<50mmHg或需要吸入50%以上氧氣才能維持在PaO245mmHg以上休克醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第151頁肺輕易受到損傷原因可能是：①肺是全身靜脈血濾器，血內(nèi)有害物質(zhì)易阻留在肺②肺泡巨噬細胞、炎性細胞釋放出種種血管活性物質(zhì)和炎癥介質(zhì)，損傷肺組織。休克醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第152頁（二）肝功效不全

(hepaticinsufficiency)出現(xiàn)黃疸或肝功效不全血清總膽紅素>34.2μmol/LALT、AST、LDH、AKP在正常值上限

2倍以上原因：①各種病因引發(fā)肝血流量降低②肝庫普弗細胞釋放炎癥介質(zhì)休克醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第153頁（三）腎功效不全

(renalinsufficiency)

血清肌酐>177μmol/L

血清尿素氮>18mmol/L原因：①腎血液灌注降低②循環(huán)中毒素損傷作用休克醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座第