慢性肺源性心臟病上海中醫(yī)藥大學普陀臨床醫(yī)學院

內科教研室唐繼紅慢性肺源性心臟病上海中醫(yī)藥大學普陀臨床醫(yī)學院

內科教研室1定義是指慢性肺、胸廓疾病或肺血管病變引起的肺循環(huán)阻力增加、肺動脈高壓，進而引起右心室肥厚、擴大，甚至發(fā)生右心衰竭的心臟病定義是指慢性肺、胸廓疾病或肺血管2病因支氣管、肺疾病嚴重的胸廓畸形肺血管疾病神經肌肉疾病病因支氣管、肺疾病3發(fā)病機制肺動高壓形成缺氧性肺小動脈痙攣

最重要的病因缺氧可引起：縮血管活性物質↑（如血栓素A2等）縮血管與擴血管活性物質比例失衡發(fā)病機制肺動高壓形成4血管平滑肌細胞膜K+、Na+交換受影響Ca+內流、肌電活動↑，平滑肌收縮血中粘附分子↑→血管內皮炎性改變血管平滑肌張力↑呼酸時H+濃度↑→血管對缺氧敏感↑→加重血管痙攣血管平滑肌細胞膜K+、Na+交換受影響5肺血管床面積減小反復支氣管炎癥血管炎血管壁增厚血管腔纖維化血管腔狹窄血管腔閉塞當肺血管床截面積↓＞70％時，發(fā)生肺動脈高壓。肺血管床面積減小反復支氣管炎癥血管炎血管壁增厚血管腔纖維化血6血液流變異常及血容量增加缺氧慢性炎癥紅細胞↑血小板↑微血栓形成阻塞管腔骨髓造血↑紅細胞↑免疫球蛋白↑纖維蛋白↑血粘稠度↑血液流變異常血流阻力↑血液流變異常及血容量增加缺氧慢性炎癥紅細胞↑血小板↑微血栓形7腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)活性↑缺氧腎小動脈收縮腎血流量↓水鈉潴留血容量↑PaCO2血容量增加血流阻力↑腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)缺氧腎小動脈腎血流量↓水鈉潴留血容量8心臟負荷增加心肌受損肺動脈高壓右心負荷↑右心肥大右心排量↓肺心病長期缺氧反復感染細菌毒素酸堿失衡電解質紊亂心肌損害心臟負荷增加心肌受損肺動脈高壓右心負荷↑右心肥大右心排量↓肺9臨床表現功能代償期：主要為原發(fā)病癥狀體征右室肥大的體征被肺氣腫掩蓋心音遙遠，P2﹥A2，劍突下可見心臟搏動，頸靜脈充盈功能失代償期（急性發(fā)作期）呼吸系統(tǒng)感染是主要誘因臨床表現功能代償期：10主要表現：呼吸衰竭：癥狀：呼吸困難↑，頭痛、失眠、神志改變體征：明顯紫紺，球結膜充血、水腫，周圍血管擴張、頸靜脈充盈心力衰竭：癥狀：氣促↑，心悸，食欲不振，腹脹，惡心體征：紫紺↑↑，頸靜脈怒張，心率↑，心律失常，肝頸靜脈回流征（+），下肢水腫主要表現：11并發(fā)癥肺性腦病酸堿失衡、電解質紊亂心律失常休克消化道出血DIC、MDF并發(fā)癥肺性腦病12實驗室及輔助檢查X線檢查右肺下動脈干擴張橫徑≥15mm右肺下動脈橫徑/氣管橫徑≥1.07經動態(tài)觀察較原右肺下動脈增寬＞2mm實驗室及輔助檢查X線檢查13肺動脈段中段凸出或其高度≥3mm中心肺動脈擴張、外圍分支纖細圓椎部顯著凸出或“椎高”≥7mm右心室增大肺動脈段中段凸出或其高度≥3mm14具有以上1－4項中1項可提示具有以上1－4項中2項可診斷具有以上第5項即可診斷具有以上1－4項中1項可提示15心電圖檢查主要診斷條件：電軸右偏，額面平均電軸≥90oV1R/S＞1重度順鐘向轉位（V5R/S≤1）心電圖檢查主要診斷條件：16RV1+SV5＞1.05mVaVR中R/S或R/Q≥1V1－3呈QS、Qr、qr（除外心梗）肺型P波，P電壓≥0.22mV慢性肺源性心臟病17次要診斷條件：肢導聯低電壓右傳導阻滯（完全性或不完全性）具有一項主要條件即可診斷具有兩項次要條件為可疑次要診斷條件：18慢性肺源性心臟病19超聲心動圖檢查右肺動脈內徑≥18mm，或肺動脈干≥20mm右室流出道內徑≥30mm右室內徑≥20mm右室前壁厚度≥5mm左/右室內徑比值＜2超聲心動圖檢查右肺動脈內徑≥18mm，或肺動脈干≥20mm20血氣分析呼吸衰竭診斷與分型、分度判斷酸堿失衡血氣分析21診斷與鑒別診斷診斷：慢性肺、胸廓或肺血管的基礎疾病肺動脈高壓、右室肥大、擴張伴或不伴右心衰竭診斷與鑒別診斷診斷：22鑒別診斷冠心病中、老年，常有心絞痛、心梗史常合并高血壓、高血脂、糖尿病史一般無咳嗽、咳痰、氣喘史除心衰外，一般無缺氧、CO2潴留表現X線胸片、EKG有助于鑒別鑒別診斷冠心病23肺心病合并冠心病長期高血壓、糖尿病史、典型心絞痛、心梗史左心肥大，心律失常持久心電圖有心梗典型演變過程，較恒定同時有肺、胸疾病、肺血管病史，有咳嗽、咳痰、氣喘及干濕羅音等

肺心病合并冠心病24

缺血型ST、T改變者有肺型P波，但電軸正?；蜃笃笫鲗ё铚蜃笄鞍胧鲗ё铚嬗蟹涡蚉波缺血型ST、T改變者25原發(fā)性擴張型心肌病

心臟普遍性增大多見于中青年無肺動脈高壓無順鐘向轉位及電軸右偏

原發(fā)性擴張型心肌病26風濕性心臟病

有風濕熱表現

常有二狹，產生心尖部舒張期隆隆雜音病史、體征、實驗室檢查有助于鑒別慢性肺源性心臟病27治療急性發(fā)作期控制感染痰菌培養(yǎng)及藥敏試驗有效控制呼吸道感染是關鍵治療急性發(fā)作期28經驗治療院外感染，G（＋）菌為主院內感染，G（－）菌為主常用：青、頭孢菌素類、氨基糖苷類、喹諾酮類選用廣譜抗生素，注意繼發(fā)真菌感染經驗治療29呼吸衰竭的治療保持呼吸道通暢（解痙化痰）氧療、糾正CO2潴留機械通氣糾正酸堿失衡、電解質紊亂等呼吸衰竭的治療保持呼吸道通暢（解痙化痰）30心力衰竭的治療利尿劑小劑量，聯合、間歇用藥氫氯噻嗪、呋塞米氨苯喋啶、螺內酯注意水、電解質、酸堿平衡心力衰竭的治療利尿劑31強心劑應用原則：小劑量、常規(guī)用量的1/2－2/3選用作用快、排泄快的洋地黃制劑如西地蘭0.2－0.4mg/次毒毛旋花子K0.125－0.25mg/次地戈辛0.125－0.25mg/次強心劑應用原則：32應用指征經治療呼衰好轉、心衰無好轉利尿療效不佳伴左心衰伴室上速、或快房顫等應用指征經治療呼衰好轉、心衰無好轉33注意事項預防及糾正電解質紊亂糾正缺氧、控制感染，防止洋地黃中毒不宜以心律減慢，作為洋地黃療效指標注意事項預防及糾正電解質紊亂34血管擴張劑療效未定，頑固性心衰可試用鈣離子劑（如硝苯吡啶）ACEI（如卡托普利等）酚妥拉明10－20mg加入GS中血管擴張劑療效未定，頑固性心衰可試用35糖皮質激素應用

短期應用氫化可的松100~200mg地塞米松5~10mg

甲基強的松龍40mg糖皮質激素應用短期應用36心律失常的治療陣發(fā)性室上速、房撲可用異搏停頻發(fā)房早、房顫、房撲可用西地蘭也可用心律平頻發(fā)室早、室速可用利多卡因心律失常的治療陣發(fā)性室上速、房撲可用異搏停37肺性腦病的治療糾正缺氧及CO2潴留腦水腫時甘露醇靜滴地塞米松10－20mg/d靜注酌情使用尼可剎米、洛貝林機械通氣肺性腦病的治療糾正缺氧及CO2潴留38緩解期治療預防呼吸道感染，治療原發(fā)病呼吸鍛煉：腹式呼吸、縮唇呼吸緩解期治療預防呼吸道感染，治療原發(fā)病39

合理營養(yǎng)、增強體質適當應用免疫增強劑家庭氧療中醫(yī)中藥

合理營養(yǎng)、增強體質40預防積極防治原發(fā)病戒煙，增強免疫功能減少有害氣體吸入預防呼吸道感染急性發(fā)作立即治療預防積極防治原發(fā)病41練習題肺源性心臟病的治療原則是什么？肺源性心臟病的并發(fā)癥有哪些？簡述肺源性心臟病的診斷要點練習題肺源性心臟病的治療原則是什么？42關于慢性肺心病心衰應用洋地黃治療的敘述，錯誤的是

A.應用前需糾正缺氧

B.應先抗感染治療

C.心衰糾正即停用

D.用小劑量快作用制劑

E.心率70～80次／分為療效指征關于慢性肺心病心衰應用洋地黃治療的敘述，錯誤的是43肺心病心力衰竭時可出現以下常見癥狀和體征，除了

A.頸靜脈怒張

B.水腫

C.肝腫大和壓痛

D