病史匯報(bào)3床薛鵬飛男31歲患者于入院前兩天不慎因外傷傷及頭部，當(dāng)即頭部疼痛明顯、無嘔吐、無昏迷、胸悶、呼吸困難，抽搐等不適，無視力、聽力下降，四肢乏力等現(xiàn)象，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行頭顱CT未見異常，隨后無意發(fā)現(xiàn)鼻孔有血性液漏出，現(xiàn)為進(jìn)一步明確診治而入院。于2017-10-0716：10門診步行入院。2顱底骨折醫(yī)療護(hù)理查房病史匯報(bào)既往無高血壓，無糖尿病史，否認(rèn)有肝炎、肺結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)有重大手術(shù)外傷史、無輸血史。否認(rèn)有藥物、食物過敏史，預(yù)防接種史不詳，余系統(tǒng)回顧未見異常。入院診斷：顱底骨折并腦脊液鼻漏3顱底骨折醫(yī)療護(hù)理查房病史匯報(bào)入院時(shí)：神志清楚，精神差，雙側(cè)瞳孔3.5mm等大等圓，對(duì)光反射靈敏。T36.4℃，P66次／分，R20次／分，BP117／72mmHg,GCS15分，四肢肌力，肌張力正常。遵醫(yī)囑1級(jí)護(hù)理，半流質(zhì)飲食，預(yù)防顱內(nèi)感染，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，腦保護(hù)對(duì)癥支持治療及完善相關(guān)檢查。4顱底骨折醫(yī)療護(hù)理查房病史匯報(bào)NS100ml+頭孢呋辛1.5靜滴Bid賴氨酸氯化鈉注射液100ml靜滴Qd轉(zhuǎn)化糖注射液250ml靜滴Qd5顱底骨折醫(yī)療護(hù)理查房病史匯報(bào)2017-10-12患者訴，鼻孔未見有液體滲出，可耳部有異物感，自感聽力稍受限。2017-10-16耳鼻喉應(yīng)邀會(huì)診，查體：右側(cè)鼓膜充血明顯，鼓室有積液，診斷是：外傷性鼓室積液（右），建議右外耳道禁水，口服克拉霉素0.25gBid，氯雷他定10mg，Qn，連續(xù)兩周。一月復(fù)查。6顱底骨折醫(yī)療護(hù)理查房常見護(hù)理診斷1.潛在并發(fā)癥：腦疝、出血、顱內(nèi)低壓綜合征。2.疼痛：與顱內(nèi)壓增高、血液刺激腦膜或頭部外傷有關(guān)3.有感染的危險(xiǎn)：與腦脊液外漏有關(guān)4.知識(shí)缺乏：缺乏有關(guān)疾病的相關(guān)知識(shí)7顱底骨折醫(yī)療護(hù)理查房

潛在并發(fā)癥腦疝、出血、顱內(nèi)低壓綜合征

目標(biāo)：無并發(fā)癥發(fā)生，生命體征平穩(wěn)

護(hù)理措施：1.病人需絕對(duì)臥床2周，抬高床頭15-30°避免搬動(dòng)，或過早離床活動(dòng)，保持環(huán)境安靜，嚴(yán)格限制探視。2.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)意識(shí)瞳孔，呼吸，血壓肢體活動(dòng)等情況，以及早發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高及腦疝的早期跡象。如發(fā)現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大，呼吸減慢，血壓升高等變化，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生3.明確有無腦脊液外漏，估計(jì)腦脊液外漏的量，注意顱內(nèi)低壓綜合征：劇烈頭痛、眩暈、嘔吐、厭食、反應(yīng)遲鈍、脈搏細(xì)弱、血壓偏低

效果評(píng)價(jià)：無腦疝、出血及顱內(nèi)低壓的發(fā)生8顱底骨折醫(yī)療護(hù)理查房頭痛與顱內(nèi)壓增高、血液刺激腦膜或頭部外傷有關(guān)目標(biāo)：1.病人頭痛能夠得到及時(shí)監(jiān)測(cè)、匯報(bào)及處理2.病人能掌握緩解頭痛的方法護(hù)理措施：1.評(píng)估病人頭痛的部位、性質(zhì)及伴隨癥狀，耐心傾聽病人的主訴2.絕對(duì)臥床，避免一切可能引起血壓或顱內(nèi)壓增高的原因，如用力排便、咳嗽、噴嚏、情緒激動(dòng)、勞累等。3.按護(hù)理級(jí)別要求巡視病房，嚴(yán)密觀察病人的意識(shí)、瞳孔及生命體征的變化4.向病人講解緩解頭痛的方法，如深呼吸，聽音樂等5.向病人講解有關(guān)疾病的治療方法及預(yù)后，以消除病人的疑慮6.保持病房安靜，光線舒適效果評(píng)價(jià)：病人頭痛較前好轉(zhuǎn)9顱底骨折醫(yī)療護(hù)理查房有感染的危險(xiǎn)與腦脊液外漏有關(guān)目標(biāo)：沒有顱內(nèi)感染護(hù)理措施：預(yù)防顱內(nèi)感染，促進(jìn)漏口早日閉合（1）體位：抬高床頭15~30°，頭偏向患側(cè)。（2）維持局部清潔：每日清潔外耳道、鼻腔或口腔，指導(dǎo)病人勿挖鼻摳耳，注意不可堵塞鼻腔。（3）避免顱內(nèi)壓驟升：指導(dǎo)病人勿屏氣排便、咳嗽、打噴嚏等。（4）對(duì)于腦脊液鼻漏者，不可經(jīng)鼻腔進(jìn)行護(hù)理操作，禁忌作腰穿。（5）注意有無顱內(nèi)感染跡象，如頭痛、發(fā)熱等。效果評(píng)價(jià)：無發(fā)熱感染癥狀10顱底骨折醫(yī)療護(hù)理查房焦慮：缺乏有關(guān)疾病的相關(guān)知識(shí)目標(biāo)：1.患者能夠了解此病，減輕焦慮護(hù)理措施：1.向病人講解發(fā)病的原因，病程，用藥的作用，檢查的目的，注意事項(xiàng)。2.給與患者心理護(hù)理，多與患者交流，鼓勵(lì)患者說出自己的想法。效果評(píng)價(jià)：仍有焦慮11顱底骨折醫(yī)療護(hù)理查房九、健康指導(dǎo)1、顱骨的愈合多屬纖維性愈合，線形骨折后，小兒約需1年，成人則需2-5年才可望達(dá)到骨性愈合。2、請(qǐng)勿挖耳、摳鼻，也勿用力屏氣排便、咳嗽、擤鼻或打噴嚏，以免鼻竇或乳突氣房?jī)?nèi)的空氣被壓入或吸入顱內(nèi)，導(dǎo)致氣顱和感染。3、請(qǐng)多食芹菜、豆制品、芝麻、香蕉等粗纖維食物，以保持大便通暢并養(yǎng)成定時(shí)排便的良好習(xí)慣。12顱底骨折醫(yī)療護(hù)理查房健康指導(dǎo)4、請(qǐng)保證充足的睡眠時(shí)間，>8小時(shí)/日。5、勞逸結(jié)合，可進(jìn)行散步、慢跑等運(yùn)動(dòng)，以不感到頭痛、頭暈為宜。6、請(qǐng)注意保護(hù)頭部