血脂探索和思考IVUS:可靠的研究手段2血脂探索和思考NissenS,YockP.Circulation2001;103:604–616血管造影IVUS幾乎沒(méi)有動(dòng)脈粥樣硬化病變動(dòng)脈粥樣硬化病變?cè)煊拔达@示有動(dòng)脈粥樣硬化病變IVUS:

造影“正常”的粥樣病變3血脂探索和思考血管造影：彌漫對(duì)稱病變4血脂探索和思考一.對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化的新認(rèn)識(shí)5血脂探索和思考PlaqueRuptureOxidizedLDL-CLDL-CCRP1.LDL-C:動(dòng)脈粥樣硬化最重要的致病因素6血脂探索和思考FalkE,etal.Circulation.1995;92:657-671.Ambroseetal.1988Nobuyoshietal.1991Giroudetal.1992>70%50

70%<50%14%18%68%梗塞前冠脈狹窄程度MIpatients(n)MIpatients(n)0102030405060708090100Littleetal.19882.AMI通常發(fā)生在不嚴(yán)重的狹窄7血脂探索和思考ABBAA3.IVUS顯示:嚴(yán)重狹窄不一定是活動(dòng)病變ImagessuppliedbyStevenE.Nissen,MD,ClevelandClinic.B破裂區(qū)域脂質(zhì)核心粥樣斑塊管腔8血脂探索和思考4.ACS患者有多個(gè)不穩(wěn)定斑塊罪犯血管:左前降支堵塞A;IVUS在B和C又發(fā)現(xiàn)2個(gè)破裂斑塊Rioufoletal,Circulation2002;106:804-808.9血脂探索和思考總結(jié):對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化的新認(rèn)識(shí)LDL-C是最重要的致病因素

血脂檢查:CHO,TG,LDL-C,HDL-C“易損”斑快通常不在“嚴(yán)重”狹窄部分局部治療(PCI,CABG)可緩解心絞痛,但僅解決單一重度管腔狹窄,常常還有其它不穩(wěn)定斑塊存在ACS常有多個(gè)“易損”斑塊,炎癥廣泛存在

病人只有一個(gè)“易損”斑塊--------這是過(guò)時(shí)的觀念10血脂探索和思考二.ACS患者:

1.早期強(qiáng)化他汀治療穩(wěn)定/逆轉(zhuǎn)斑塊SchartlMetal,Circulation2001;104:387-392.PeterLibbyetal,AmJcadiol2003;91(suppl):4B-8B.11血脂探索和思考強(qiáng)化治療組：

阿托伐他汀20mg/d入選患者：ACS患者PCI后70患者常規(guī)治療組:降脂飲食為主6個(gè)月IVUS主要終點(diǎn):IVUS測(cè)定罪犯血管非PCI部位斑塊體積變化百分?jǐn)?shù)IVUSOkazakiS,etal.Circulation.2004;110:1061-68ESTABLISH研究12血脂探索和思考ESTABLISH:阿托伐他汀20mg/d

逆轉(zhuǎn)斑塊進(jìn)展6個(gè)月間平均百分比改變OkazakiS,etal.Circulation.2004;110:1061-68p<0.000113血脂探索和思考ESTABLISH:

對(duì)照組典型IVUS影像基線斑塊面積7.6mm26個(gè)月后斑塊面積9.0mm214血脂探索和思考ESTABLISH:強(qiáng)化組典型IVUS影像基線斑塊面積8.6mm26個(gè)月后斑塊面積6.4mm215血脂探索和思考

2.早期強(qiáng)化他汀治療顯著↓CV事件MIRACL研究PROVE-IT研究16血脂探索和思考1.MIRACL研究阿托伐他汀80mg/d不穩(wěn)定性心絞痛或非Q波急性心肌梗死入院后24-96h內(nèi)隨機(jī)分組3086患者常規(guī)治療+安慰劑隨訪16周主要終點(diǎn):致死/非致死MI,心絞痛加重住院SchwartzGG,ETAL.JAMA.2001Apr4;285(13):1711-8.17血脂探索和思考MIRACL結(jié)果:強(qiáng)化治療僅16周P=0.048阿托伐他汀80mg(LDL-C:72mg/dL)↓47%安慰劑(LDL-C:

135mg/dL)0510150481216(周)16％累積事件發(fā)生率(%)主要終點(diǎn)事件發(fā)生率SchwartzGG,ETAL.JAMA.2001Apr4;285(13):1711-8.曲線在1個(gè)月就分離18血脂探索和思考2.PROVE-IT研究ACS早期強(qiáng)化他汀降脂:

LDL-C降至1.82mmol/L(70mg/dL)以下是否比標(biāo)準(zhǔn)治療:LDL-C降至2.60mmol/L

(100mg/dL)以下更獲益?19血脂探索和思考ACS住院10天內(nèi)(N=4162)普伐他汀40mg/d阿托伐他汀80mg/d常規(guī)治療平均隨訪2年,最少18個(gè)月主要終點(diǎn):全因死亡、心梗、需再次住院的UA、血管重建和腦卒中ChristopherP.Cannon,etal.NEnglJMed2004;350:1-10PROVE-IT試驗(yàn)設(shè)計(jì)20血脂探索和思考PROVE-IT結(jié)果:阿托伐他汀強(qiáng)化治療組

主要終點(diǎn)

16%0死亡或主要心血管事件（％）20253015105036912151821242730隨訪月數(shù)16％P=0.005阿托伐他汀80mg

降至62mg/dL(↓49%)普伐他汀40mg

降至95mg/dL(↓21%)

曲線很早就分離,并且獲益持續(xù)到研究結(jié)束21血脂探索和思考三.穩(wěn)定性冠心病:

強(qiáng)化治療縮小/逆轉(zhuǎn)斑塊22血脂探索和思考REVERSAL研究阿托伐他汀

80mg/d入選患者冠心病患者655患者普伐他汀

40mg/d18個(gè)月IVUSIVUSE.Nissen,etal.JAMA.2004;291:1071-108023血脂探索和思考REVERSAL研究:結(jié)果*P<0.001vs普伐他汀-40-30-20-10010阿托伐他汀80mg-50距基線值的改變(%)總膽固醇LDL-C-25.2-18.45.6-6.8-46.3*-34.1*

2.9-20.0*甘油三酯HDL-C普伐他汀40mgnNissen

E,etal.JAMA.2004;291:1071-108024血脂探索和思考REVERSAL研究:進(jìn)展逆轉(zhuǎn)2.7%*-0.4%#普伐他汀40mg/d阿托伐他汀80mg/d與基線比有顯著進(jìn)展

P=0.001#與基線比無(wú)顯著差異

P=0.95P=0.024治療18個(gè)月25血脂探索和思考EEMArea20.7mm2管腔面積7.7mm2斑塊截面面積13.0mm2EEMArea17.1mm2管腔面積9.8mm2斑塊截面面積

7.4mm2基線時(shí)IVUS檢查結(jié)果阿托伐他汀治療18個(gè)月后IVUS檢查結(jié)果REVERSAL:IVUS顯示強(qiáng)化他汀治療后斑塊逆轉(zhuǎn)26血脂探索和思考ASTEROID研究目的:評(píng)價(jià)強(qiáng)化降脂對(duì)CHD患者AS病變的影響設(shè)計(jì):前瞻性、多中心、開(kāi)放的、盲點(diǎn)研究n=507,冠脈狹窄20%-50%藥物:Rosuvastatin40mg/d隨訪:24個(gè)月注：瑞舒伐他汀40mg未在中國(guó)申請(qǐng)注冊(cè)NissenSetal.JAMA2006;295(13):1556-1565.27血脂探索和思考血脂變化Mean

BaselineMeanduring

TreatmentPercent

Changep

Value總膽固醇(mg/dL)204.0133.8–33.8<0.001LDL-C(mg/dL)130.460.8–53.2<0.001HDL-C(mg/dL)43.149.0+14.7<0.001甘油三酯(mg/dL)152.2121.2–14.5<0.001NissenSetal.JAMA2006;295(13):1556-1565.28血脂探索和思考-10-9-8-7-6-5-4-3-2-10病變最嚴(yán)重的10mm節(jié)段中動(dòng)脈粥樣硬化病變體積變化中位數(shù)校正的動(dòng)脈粥樣硬化病變總體積中位數(shù)自基線變化的百分比(%)-9.1**-6.8*p<0.001，與基線值相比，Wilcoxon符號(hào)秩和檢驗(yàn)Ref:NissenSetal.JAMA2006;295(13):1556-1565.終點(diǎn)分析:粥樣病變體積百分比變化注：瑞舒伐他汀40mg未在中國(guó)申請(qǐng)注冊(cè)29血脂探索和思考ASTEROID:IVUS顯示粥樣病變消退圖像由Cleveland臨床血管內(nèi)超聲中心實(shí)驗(yàn)室授權(quán)基線斑塊面積10.63mm2管腔面積8.42mm22年后斑塊面積6.99mm2管腔面積10.32mm230血脂探索和思考

穩(wěn)定性冠心病患者

LDL-C<100mg/dL是否就足夠了？

LDL-C進(jìn)一步降低能否進(jìn)一步獲益？31血脂探索和思考入選患者14個(gè)國(guó)家250個(gè)中心35~75歲近5年有主要冠脈事件LDL130~250mg/dLTG<600mg/dL主要終點(diǎn):主要冠脈事件(冠心病死亡、非致死性MI)TNT研究:阿托伐他汀10mg阿托伐他汀80mg750個(gè)事件或5年10,000名患者阿托伐他汀10mg8周LDL-C<130mg/dLLaRosaNEJM2005;35232血脂探索和思考結(jié)束篩查031224364860406080100120140160(月)LDLCholesterol(mg/dL)200阿托伐他汀10mg(n=5006)阿托伐他汀80mg(n=4995)TNT研究結(jié)果:LDL-C的降低LaRosaNEJM2005;352101mg/dl77mg/dl33血脂探索和思考主要終點(diǎn):首個(gè)主要心血管事件降低22%0.150.100.050.00主要心血管事件（%）（年）0123456HR=0.78(0.69-0.89)P<0.001LaRosaNEJM200535210mg阿托伐他汀80mg阿托伐他汀22%34血脂探索和思考0.040.030.010.00致死或非致死性腦卒中(%)年0123456HR=0.75(0.59-0.96)P=0.0020.02致死和非致死性腦卒中:降低25%LaRosaNEJM200580mg阿托伐他汀10mg阿托伐他汀25%35血脂探索和思考四.血脂2008:探索與思考36血脂探索和思考ENHANCE

研究研究設(shè)計(jì)：隨機(jī)、雙盲、平行組研究隨訪2年辛伐他汀80mg/d+依折麥布10mg/d辛伐他汀80mg/d+安慰劑KasteleinJJP,etal.NEnglJMed2008;358:1431-43.主要終點(diǎn):2年內(nèi)膜中膜厚度(IMT)的平均變化值家族性高膽固醇血癥(n=720)37血脂探索和思考ENHANCE強(qiáng)效降低LDL-C,主要終點(diǎn)未獲益JohnJ.P.Kasteleinetal.NEnglJMed2008;358:1431-430.800.750.700.650.600.0006121824月頸動(dòng)脈IMT平均改變(mm)辛伐他汀/依折麥布辛伐他汀LDL-C降低：依折麥布+辛伐他汀vs辛伐他汀58%vs41%,P<0.010.0111mmvs.0.0058mm，P=0.29無(wú)顯著性差異38血脂探索和思考>3.5年安慰劑瑞舒伐他汀20mg隨機(jī)分組N=15000入組4周入選患者15,000名男(>50歲)//女(>60歲)無(wú)MI/卒中/血運(yùn)重建史LDL-C<3.36mmol/LCRP≥2.0mg/L主要終點(diǎn)心血管死亡、卒中、心肌梗死、因不穩(wěn)定性心絞痛或動(dòng)脈血運(yùn)重建住院次要終點(diǎn)全部死亡、非心血管死亡、發(fā)生2型糖尿病、靜脈血栓、骨折和耐受性長(zhǎng)期、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照、平行組、多國(guó)參與研究

JUPITER

探索他汀一級(jí)預(yù)防能否獲益RidkerPM,etal.NEnglJMed.2008;359(21):2195-20739血脂探索和思考JUPITER

主要終點(diǎn)顯著降低

安慰劑瑞舒伐他汀20mg年

累積事件發(fā)生率0.060.040.020.000.080123444%P<0.00001

RidkerPM,etal.NEnglJMed.2008;359(21):2195-20740血脂探索和思考JUPITER:入選人群并非如此低?；€特征篩選隊(duì)列(n=89,890)隨機(jī)隊(duì)列(n=17,802)年齡(歲)女性(%)體重指數(shù)(kg/m2)血壓(mmHg)

收縮壓

舒張壓當(dāng)前吸煙者(%)代謝綜合征(%)基線血脂(mg/dL)*

總膽固醇LDL-CHDL膽固醇

甘油三酯血紅蛋白A1c(%)Hs-CRP(mg/L)65.737.2NANANANANA20412451116NA1.966.338.228.41348015.841185108491185.74.3RidkerPM,etal.AmJCardiol.2007;100:1659-64

值得注意是最終入選受試者只有篩選隊(duì)列的20%。入選平均年齡66歲,BMI28.4kg/m2,收縮壓134mmHg,41%有代謝綜合征DrJamesStein(UniversityofWisconsinMedicalSchool,Madison)41血脂探索和思考降低LDL-C仍是主旋律

研究顯示他汀降低CRP有更多獲益,但同時(shí)LDL-C降低近50%,遠(yuǎn)低于目前指南目標(biāo)值。看來(lái)，如果指南修訂時(shí)將LDL-C值定得更低,似乎也不足為奇——Dr.ElizabethNabel(directoroftheNationalHeart,LungandBloodInstitute)

JUPITER研究與既往他汀研究的結(jié)果一致。LDL-C下降幅度越大，主要心血管事件下降幅度越多。——DrColinBaigent(OxfordUniversity,UK)42血脂探索和思考強(qiáng)化他汀治療:已知CVD糖尿病,≥1個(gè)其它CVD危險(xiǎn)因素其它主要CVD危險(xiǎn)因素（血脂異常以外），包括：吸煙、高血壓、CAD早發(fā)的家族史2008年ACC/ADA共識(shí)：

穩(wěn)定型冠心病調(diào)脂策略的新觀點(diǎn)43血脂探索和思考2008年1月

薈萃分析一：他汀用于DM薈萃分析：18686例DM,14項(xiàng)他汀研究,

隨訪3.4年LDL-C每降1mmol/L,全因死亡↓9%(P=0.02)

血管性死亡↓13%(P=0.001)

非血管性死亡無(wú)顯著變化LDL-C每降1mmol/L,主要血管事件↓21%

心?；蚬诿}死亡↓22%

冠脈血管重建↓25%

卒中↓21%每治療1000例DM,可挽救42個(gè)生命建議：所有DM有CV高?；颊呔鶓?yīng)使用他汀

Lancet.2008Jan12;371(9607):117-25.45血脂探索和思考(CTT)Collaborators,etal.Lancet2008;371:117–25無(wú)論有無(wú)心血管病史

DM患者均能從他汀治療中獲益主要心血管事件事件%治療組對(duì)照組糖尿病合并血管性疾?。汗谛牟∑渌苄约膊】偤吞悄虿o(wú)血管性疾?。焊哐獕簾o(wú)高血壓總和所有糖尿病患者46血脂探索和思考20項(xiàng)他汀一級(jí)預(yù)防研究薈萃，共入選65261例MillsEJ,etal.JAmCollCardiol.2008;52(22):1769-812008年12月薈萃分析二：他汀一級(jí)預(yù)防薈萃分析47血脂探索和思考他汀心血管病一級(jí)預(yù)防：

顯著降低心梗死亡率和心血管事件風(fēng)險(xiǎn)MillsEJ,etal.JAmCollCardiol.2008;52(22):1769-81心梗死亡率卒中死亡率非心血管死亡主要心血管事件心肌梗死所有卒中血管重建術(shù)心絞痛48血脂探索和思考總結(jié):縱觀2008探索動(dòng)脈粥樣硬化新干預(yù)手段，再次證實(shí):

他汀是抗動(dòng)脈粥樣硬化的基石堅(jiān)持循證理念，回歸干預(yù)治療的最終目的――抗動(dòng)脈粥樣硬化，降低心血管事件阿托伐他汀是目前循證證據(jù)最充分的他汀49血脂探索和思考

五.關(guān)于強(qiáng)化治療的幾個(gè)問(wèn)題什么是“強(qiáng)化治療”？“強(qiáng)化治療”需要多長(zhǎng)的時(shí)間？50血脂探索和思考NCEP更新報(bào)告:強(qiáng)化降脂目標(biāo)值高危/極高危LDL-C目標(biāo)為:

<1.82mmol/L(70mg/dl)治療強(qiáng)度至少應(yīng)將LDL-C降低30％~40％NCEPReport.Circulation.2004:110;227-39強(qiáng)化降脂==80mg立普妥

強(qiáng)化策略達(dá)標(biāo)策略51血脂探索和思考關(guān)于強(qiáng)化治療時(shí)間:“由于炎癥和不穩(wěn)定狀態(tài)會(huì)持續(xù)一段時(shí)間,ACS事件發(fā)生后他汀強(qiáng)化治療應(yīng)堅(jiān)持2年”