./癲癇病的治療指南概述癲癇是一種由多種病因引起的慢性腦部疾病,以腦神經(jīng)元過(guò)度放電導(dǎo)致反復(fù)、發(fā)作性和短暫性的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失常為特征。癲癇在任何年齡、地區(qū)和種族的人群中都有發(fā)病,但以兒童和青少年發(fā)病率較高。近年來(lái)隨著我國(guó)人口老齡化,腦血管病、癡呆和神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病的發(fā)病率增加,老年人群中癲癇發(fā)病率已出現(xiàn)上升的趨勢(shì)。國(guó)內(nèi)流行病學(xué)資料顯示,我國(guó)癲癇"終生患病率"在4‰到7‰之間。我國(guó)活動(dòng)性癲癇患病率為4.6‰,年發(fā)病率在30/10萬(wàn)左右。據(jù)此估算,我國(guó)約有600萬(wàn)左右的活動(dòng)性癲癇患者,同時(shí)每年有40萬(wàn)左右新發(fā)癲癇患者。癲癇是神經(jīng)內(nèi)科最常見(jiàn)的疾病之一。癲癇患者的死亡危險(xiǎn)性為一般人群的2-3倍。癲癇對(duì)于個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重的負(fù)面影響。目前社會(huì)上存在對(duì)癲癇病的誤解和對(duì)癲癇患者的歧視,因而被確診為癲癇可使患者與其家屬產(chǎn)生較嚴(yán)重的心理障礙。癲癇發(fā)作給患者造成巨大的生理和心理上的痛苦,嚴(yán)重影響患者和家庭的生活質(zhì)量;長(zhǎng)期服用抗癲癇藥物與其它診治費(fèi)用給家庭帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān);同時(shí),癲癇患者的保健、教育、就業(yè)、婚姻生育等問(wèn)題,也是患者與其親屬和社會(huì)多部門(mén)關(guān)注的問(wèn)題。因此,癲癇不僅僅是醫(yī)療問(wèn)題,也是重要的公共衛(wèi)生和社會(huì)問(wèn)題。WHO已將癲癇列為重點(diǎn)防治的神經(jīng)、精神疾病之一。癲癇的定義一.癲癇發(fā)作<epilepticseizure>癲癇發(fā)作是指腦神經(jīng)元異常和過(guò)度的超同步化放電所造成的臨床現(xiàn)象。其特征是突然和一過(guò)性癥狀,由于異常放電的神經(jīng)元在大腦中的部位不同而有多種多樣的表現(xiàn),可以是運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、精神或自主神經(jīng)的,伴有或不伴有意識(shí)或警覺(jué)程度的變化。對(duì)臨床上確實(shí)無(wú)癥狀而僅在腦電圖<EEG>上出現(xiàn)異常放電者,不稱之為癲癇發(fā)作。因?yàn)榘d癇是腦的疾患,身體其他部位的神經(jīng)元<如三叉神經(jīng)節(jié)神經(jīng)元或脊髓前角神經(jīng)元>異常和過(guò)度放電不屬于癲癇發(fā)作。發(fā)作時(shí)伴有不同程度的意識(shí)障礙<但不是意識(shí)喪失>,同時(shí)有多種簡(jiǎn)單部分性發(fā)作的內(nèi)容,往往有自主神經(jīng)癥狀和精神癥狀發(fā)作。EEG可記錄到單側(cè)或雙側(cè)不同步的異常放電,通常位于顳或額區(qū)。發(fā)作間歇期可見(jiàn)單側(cè)或雙側(cè)顳區(qū)或額顳區(qū)癲癇樣放電。復(fù)雜部分性發(fā)作大多起源于顳葉內(nèi)側(cè)或者邊緣系統(tǒng),但也可以起源于其他部位如額葉。根據(jù)放電起源不同、擴(kuò)散途徑和速度不同,復(fù)雜部分性發(fā)作主要表現(xiàn)為以下一些類(lèi)型：●僅表現(xiàn)為意識(shí)障礙：表現(xiàn)為突然動(dòng)作停止,兩眼發(fā)直,叫之不應(yīng),不跌倒,面色無(wú)改變,發(fā)作后可繼續(xù)原來(lái)的活動(dòng)。其臨床表現(xiàn)酷似失神發(fā)作,成人的"失神"發(fā)作幾乎均是復(fù)雜部分性發(fā)作,但在小兒臨床應(yīng)與失神發(fā)作相鑒別,EEG檢查可以鑒別。其放電常起源于顳葉其放電起源于顳葉,也可起源于額葉、枕葉等其他部位。●表現(xiàn)為意識(shí)障礙和自動(dòng)癥：是指在上述意識(shí)障礙的基礎(chǔ)上,合并自動(dòng)癥。自動(dòng)癥是指在癲癇發(fā)作過(guò)程中或發(fā)作后,意識(shí)模糊的狀態(tài)下,出現(xiàn)的一些不自主、無(wú)意識(shí)的動(dòng)作,發(fā)作后常有遺忘。自動(dòng)癥可以是發(fā)作前動(dòng)作的繼續(xù),也可以是發(fā)作中新出現(xiàn)的動(dòng)作。一般持續(xù)數(shù)分鐘。須注意的是,自動(dòng)癥雖在復(fù)雜部分性發(fā)作中最常見(jiàn),但并不是其所特有,在其他發(fā)作中<特別是失神發(fā)作>或發(fā)作后意識(shí)障礙<特別是強(qiáng)直陣攣發(fā)作后>的情況下也可出現(xiàn)。臨床應(yīng)注意鑒別,尤其是復(fù)雜部分性發(fā)作和失神發(fā)作的鑒別。常見(jiàn)的自動(dòng)癥包括：1口咽自動(dòng)癥：最常見(jiàn),表現(xiàn)為不自主的舔唇、咂嘴、咀嚼、吞咽或者進(jìn)食樣動(dòng)作,有時(shí)伴有流涎、清喉等動(dòng)作。復(fù)雜部分性發(fā)作的口咽自動(dòng)癥多見(jiàn)于顳葉癲癇。2姿勢(shì)自動(dòng)癥：表現(xiàn)為軀體和四肢的大幅度扭動(dòng),常伴有恐懼面容和喊叫,容易出現(xiàn)于睡眠中。多見(jiàn)于額葉癲癇。3手部自動(dòng)癥：簡(jiǎn)單重復(fù)的手部動(dòng)作,如摸索、擦臉、拍手、絞手、解衣扣、翻口袋、開(kāi)關(guān)抽屜或水龍頭等。4行走自動(dòng)癥：無(wú)目的地走動(dòng)、奔跑、坐車(chē),不辨方向,有時(shí)還可避開(kāi)障礙物。5言語(yǔ)自動(dòng)癥：表現(xiàn)為自言自語(yǔ),多為重復(fù)簡(jiǎn)單詞語(yǔ)或不完整句子,內(nèi)容有時(shí)難以理解。如可能說(shuō)"我在哪里","我害怕"等。病灶多位于非優(yōu)勢(shì)半球。自動(dòng)癥在復(fù)雜部分性發(fā)作中比較常見(jiàn),其定位意義尚不完全清楚,EEG在定位方面具有重要意義?！窈?jiǎn)單部分性發(fā)作演變?yōu)閺?fù)雜部分性發(fā)作：發(fā)作開(kāi)始時(shí)為上述簡(jiǎn)單部分性發(fā)作的任何形式,然后出現(xiàn)意識(shí)障礙,或伴有各種自動(dòng)癥。經(jīng)典的復(fù)雜部分性發(fā)作都有這樣的過(guò)程。臨床上常見(jiàn)的幾種不同起源的復(fù)雜部分性發(fā)作如下：①海馬-杏仁核<顳葉內(nèi)側(cè)>起源的：海馬起源的發(fā)作常常以一種奇怪的、難以描述的異常感覺(jué)開(kāi)始,然后出現(xiàn)意識(shí)障礙,動(dòng)作停止,兩眼發(fā)直,叫之不應(yīng),自動(dòng)癥<常為口咽自動(dòng)癥>。杏仁核起源的發(fā)作開(kāi)始常為胃氣上升感或惡心,可伴較明顯的自主神經(jīng)癥狀,意識(shí)喪失是逐漸的,并伴自動(dòng)癥。海馬起源的癲癇占顳葉癲癇的70%～80%,常累與杏仁核,使二者的區(qū)分較為困難。發(fā)作持續(xù)時(shí)間數(shù)分鐘<通常2～5分鐘>,發(fā)作的開(kāi)始和結(jié)束均較緩慢,常有發(fā)作后意識(shí)朦朧。②額葉起源的：其起始感覺(jué)為非特異性的,突出的表現(xiàn)為姿勢(shì)自動(dòng)癥,發(fā)作的運(yùn)動(dòng)形式可能多樣,但同一病人的發(fā)作形式卻是固定的。發(fā)作持續(xù)時(shí)間短<常短于1分鐘>,發(fā)作開(kāi)始和結(jié)束均較快,發(fā)作后意識(shí)很快恢復(fù)。③顳葉外側(cè)皮質(zhì)起源的：發(fā)作起始癥狀為幻聽(tīng)、錯(cuò)覺(jué)、夢(mèng)樣狀態(tài)等,繼之出現(xiàn)意識(shí)障礙。其它腦皮質(zhì)起源的發(fā)作繼發(fā)演變?yōu)閺?fù)雜部分性發(fā)作,常首先有與相應(yīng)皮質(zhì)功能有關(guān)的臨床癥狀,再出現(xiàn)意識(shí)障礙和自動(dòng)癥等。全面性發(fā)作：簡(jiǎn)單或復(fù)雜部分性發(fā)作均可繼發(fā)全面性發(fā)作,最常見(jiàn)繼發(fā)全面性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作。發(fā)作時(shí)的EEG可見(jiàn)局灶性異常放電迅速泛化為兩側(cè)半球全面性放電。發(fā)作間期EEG為局灶性異常。部分性發(fā)作繼發(fā)全面性發(fā)作仍屬于部分性發(fā)作的X疇,其與全面性發(fā)作在病因、治療方法與預(yù)后等方面明顯不同,故兩者的鑒別在臨床上尤為重要。臨床上應(yīng)注意以下幾個(gè)方面以幫助鑒別：●有無(wú)"先兆"："先兆"一詞是指病人主觀感覺(jué)到的發(fā)作跡象,可以在明顯的發(fā)作之前出現(xiàn);如果僅有主觀感覺(jué),可以構(gòu)成一次感覺(jué)性發(fā)作。"先兆"是發(fā)作起始的信號(hào),本身有較重要的定位診斷價(jià)值。有"先兆"者,為部分性發(fā)作。●"抽搐"的表現(xiàn)：復(fù)雜部分性發(fā)作也可有運(yùn)動(dòng)癥狀,表現(xiàn)為強(qiáng)直性、陣攣性或強(qiáng)直陣攣性,類(lèi)似全面性發(fā)作。但部分性發(fā)作的運(yùn)動(dòng)癥狀一般較局限、不對(duì)稱或不典型<如表現(xiàn)為顫抖樣等>,臨床上應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)抽搐的表現(xiàn)與伴隨癥狀。●"失神"：復(fù)雜部分性發(fā)作可僅表現(xiàn)為意識(shí)喪失,易誤診為失神發(fā)作。兩者的鑒別見(jiàn)表2-1.EEG檢查對(duì)鑒別二者具有重要意義。●自動(dòng)癥：自動(dòng)癥不僅見(jiàn)于復(fù)雜部分性發(fā)作,也可在失神發(fā)作或發(fā)作后意識(shí)障礙的情況下出現(xiàn)。因此臨床問(wèn)診時(shí)須注意自動(dòng)癥的表現(xiàn)與出現(xiàn)在發(fā)作過(guò)程中哪個(gè)階段?！馝EG：對(duì)于區(qū)分部分性發(fā)作和全面性發(fā)作最為重要,各種誘發(fā)試驗(yàn)如過(guò)度換氣、睡眠等可提高EEG診斷的準(zhǔn)確率。<4>難以分類(lèi)的發(fā)作：包括因資料不全而不能分類(lèi)的發(fā)作以與所描述的類(lèi)型迄今尚無(wú)法歸類(lèi)者。如某些新生兒發(fā)作<節(jié)律性眼動(dòng)、咀嚼動(dòng)作與游泳樣動(dòng)作等>。隨著臨床資料和檢查手段的進(jìn)一步完善,難以分類(lèi)的發(fā)作將越來(lái)越少。<5>反射性發(fā)作：反射性發(fā)作指癲癇發(fā)作具有特殊的觸發(fā)因素,每次發(fā)作均為某種特定感覺(jué)刺激所誘發(fā),誘發(fā)因素包括視覺(jué)、思考、音樂(lè)、進(jìn)食、操作等非病理性因素,可以是單純的感覺(jué)刺激,也可以是復(fù)雜的智能活動(dòng)刺激,而某些病理性情況如發(fā)熱、酒精戒斷所誘發(fā)的發(fā)作則不屬于反射性發(fā)作。反射性發(fā)作符合癲癇發(fā)作的電生理和臨床特征,臨床上可有各種發(fā)作類(lèi)型,既可以表現(xiàn)為部分性發(fā)作,也可以為全面性發(fā)作。<6>20xx國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟新提出的癲癇發(fā)作類(lèi)型近年有一些新的發(fā)作類(lèi)型被確認(rèn),補(bǔ)充如下：●肌陣攣失神<myoclonicabsenceseizures>：表現(xiàn)為失神發(fā)作,同時(shí)伴有肢體的節(jié)律性肌陣攣動(dòng)作抽動(dòng)。●負(fù)性肌陣攣<negativemyoclonus>：短暫的X力性肌肉活動(dòng)中斷,時(shí)間小于500毫秒,其前沒(méi)有肌陣攣的成分。●眼瞼肌陣攣<eyelidmyoclonus>：眼瞼肌陣攣往往是突發(fā)性,節(jié)律性的快速眼瞼肌陣攣抽動(dòng),每次發(fā)作中往往有三次以上的眼瞼抽動(dòng),并且可以伴有輕微的意識(shí)障礙。均有光敏性反應(yīng)?！癜V笑發(fā)作<gelasticseizures>：為發(fā)作性的無(wú)誘因發(fā)笑,內(nèi)容空洞,不帶有感情色彩,持續(xù)時(shí)間在半分鐘左右?？梢?jiàn)于下丘腦錯(cuò)構(gòu)瘤、顳葉或額葉的病變。二.癲癇綜合征的分類(lèi)癲癇綜合征：是指由一組體征和癥狀組成的特定的癲癇現(xiàn)象。其具有獨(dú)特的臨床特征、病因與預(yù)后。臨床上在明確為癲癇與其發(fā)作類(lèi)型后,應(yīng)結(jié)合發(fā)病年齡、發(fā)作類(lèi)型、發(fā)作的時(shí)間規(guī)律和誘發(fā)因素、EEG特征、影像學(xué)結(jié)果、家族史、既往史、對(duì)藥物的反應(yīng)與轉(zhuǎn)歸等資料,根據(jù)已被接受的癲癇綜合征列表盡可能作出癲癇綜合征類(lèi)型的診斷。其對(duì)于治療選擇、判斷預(yù)后等方面具有重要意義。

癲癇綜合征的分類(lèi)舉例：新方案還對(duì)一些關(guān)鍵術(shù)語(yǔ)進(jìn)行了定義、澄清或規(guī)X,主要包括：<1>癲癇病或癲癇性疾?。褐妇哂袉我坏?、獨(dú)特的、病因明確的病理狀態(tài)。癲癇發(fā)作是其本質(zhì)和固有的表現(xiàn)形式。如果一個(gè)癲癇綜合征是由明確的、特定基因異常造成的,就應(yīng)稱為癲癇病。如進(jìn)行性肌陣攣癲癇是一個(gè)癲癇綜合征,而可以引起進(jìn)行性肌陣攣癲癇的Lafora病、蠟樣褐脂質(zhì)沉積癥和肌陣攣性癲癇伴破碎紅纖維綜合征<MERRF>等均屬癲癇病。<2>癲癇性腦病：指癲癇性異常本身造成的進(jìn)行性腦功能障礙。<3>良性癲癇綜合征：指易于治療或不需要治療也能完全緩解,不留后遺癥的癲癇綜合征。<4>反射性癲癇綜合征：指全部癲癇性發(fā)作都是由一定的感覺(jué)刺激所誘發(fā)的綜合征。但不包括既有自發(fā)性又有反射性發(fā)作的癲癇綜合征。單一的反射性發(fā)作也可見(jiàn)于不需要診斷為癲癇的情況。在特殊情況下<如發(fā)熱或酒精戒斷>誘發(fā)的發(fā)作不屬于反射性發(fā)作。<5>特發(fā)性癲癇綜合征：癲癇發(fā)作除可能與遺傳易感性有關(guān)外,沒(méi)有其他可尋的病因。除了癲癇,沒(méi)有大腦結(jié)構(gòu)性損傷和其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征的綜合征。<6>癥狀性癲癇綜合征：癲癇發(fā)作是由已知或可疑的中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變引起。<7>可能的癥狀性癲癇綜合征：為隱源性癲癇的同義詞,但更傾向于用這個(gè)詞。指認(rèn)為是癥狀性癲癇綜合征,但目前病因未明。三.各種類(lèi)型癲癇綜合征的診斷要點(diǎn)相當(dāng)一部分癲癇或癲癇綜合征有其特定的起病年齡X圍,以下介紹不同年齡段常見(jiàn)的癲癇綜合征的診斷要點(diǎn)。1.良性家族性新生兒驚厥<Benignfamilialneonatalconvulsion,BFNC>：為常染色體顯性遺傳方式,出生后2-3天為發(fā)病高峰。臨床表現(xiàn)多表現(xiàn)為全面性或者偏側(cè)性以與局灶性的強(qiáng)直或者陣攣性發(fā)作。預(yù)后良好,多于1-2月內(nèi)消失。絕大多數(shù)不遺留神經(jīng)系統(tǒng)缺陷。EEG發(fā)作間歇期大多正常,部分病例有全面性異常或者局灶性異常。良性新生兒驚厥<Benignneonatalconvulsion,BNC>為散發(fā)病例,生后4～6天起病,預(yù)后良好,現(xiàn)認(rèn)為不需要診斷為癲癇。2.早發(fā)性肌陣攣腦病<Earlymyoclonicencephalopathy>：非常少見(jiàn)。病因是多因素,最常見(jiàn)的為嚴(yán)重的遺傳性代謝障礙。多發(fā)病于出生后第1天或者數(shù)天內(nèi),表現(xiàn)為難治性頻繁的肌陣攣發(fā)作,EEG表現(xiàn)為爆發(fā)抑制波形。病情嚴(yán)重,精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲滯,預(yù)后不良。3.原征<Ohtahara征>：罕見(jiàn)。出生數(shù)天至3個(gè)月內(nèi)發(fā)病。為癥狀性或者隱源性的病因,最常見(jiàn)的為大腦的嚴(yán)重發(fā)育不良。臨床表現(xiàn)為強(qiáng)直性痙攣。EEG也表現(xiàn)為爆發(fā)抑制的波形,但爆發(fā)電活動(dòng)的時(shí)間更長(zhǎng),預(yù)后差。4.良性嬰兒肌陣攣癲癇<羊角風(fēng)><Benignmyoclonicepilepsyininfancy>：臨床少見(jiàn)。發(fā)病年齡多在1-2歲,常有驚厥或癲癇家族史,臨床表現(xiàn)為全身肌陣攣發(fā)作。EEG為雙側(cè)同步的棘慢波或者多棘慢波綜合。預(yù)后良好。5.嬰兒嚴(yán)重肌陣攣癲癇<Dravet綜合征>：臨床罕見(jiàn)?？赡艽嬖谶z傳性因素,發(fā)病高峰在出生后5個(gè)月。發(fā)病前發(fā)育正常,熱性驚厥、肌陣攣發(fā)作和不典型失神發(fā)作是常見(jiàn)的發(fā)作類(lèi)型,隨著病程的進(jìn)展,出現(xiàn)進(jìn)行性精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲滯,對(duì)于藥物的反應(yīng)性差。EEG為雙側(cè)的棘慢波發(fā)放。6.嬰兒痙攣<West征>：多在3個(gè)月-1歲發(fā)病,大多數(shù)可以找到明確的腦損傷因素,例如圍產(chǎn)期損傷、遺傳代謝疾病、發(fā)育異常等,結(jié)節(jié)性硬化是常見(jiàn)病因。臨床以頻繁的痙攣發(fā)作為特征,多出現(xiàn)在覺(jué)醒后。EEG特征為高幅失律。本綜合征愈后差,精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲滯,多為難治性癲癇。7.Lennox-Gastaut征<LGS>：也為年齡相關(guān)性癲癇。多發(fā)生于3-8歲兒童。病因與West綜合征類(lèi)似,少部分由West綜合征演變而來(lái)?；純褐悄馨l(fā)育遲滯,發(fā)作形式多樣并且頻繁,包括強(qiáng)直發(fā)作、不典型失神發(fā)作、肌陣攣發(fā)作和失X力發(fā)作等多種形式發(fā)作,發(fā)作間歇期EEG表現(xiàn)為慢的棘慢波綜合,睡眠中可有快波節(jié)律。預(yù)后差,也為兒童期的難治性癲癇。8.肌陣攣-站立不能性癲癇<羊角風(fēng)><epilepsywithmyoclonicastaticseizures>：又稱為Doose綜合征,臨床少見(jiàn)。容易與LGS相混淆,二者的發(fā)病年齡基本相似,但是Doose綜合征多有遺傳因素,目前考慮為特發(fā)性病因。臨床發(fā)作以肌陣攣-站立不能為特征性表現(xiàn),強(qiáng)直發(fā)作和不典型失神發(fā)作少見(jiàn),并且預(yù)后較LGS好。9.失神癲癇<羊角風(fēng)><Absenceepilepsy>：是兒童期最常見(jiàn)的癲癇類(lèi)型之一。臨床以典型失神發(fā)作為特征,有一定的遺傳傾向。發(fā)作頻繁,每日可有多次發(fā)作,EEG為3Hz的棘慢波綜合。根據(jù)起病年齡的不同,可以分為兒童失神癲癇和青少年失神癲癇,后者發(fā)作較前者少。失神癲癇的預(yù)后良好,體格智能發(fā)育正常10.兒童良性癲癇伴有中央顳部棘波<BECT,Benignchildhoodepilepsywithcentrotemporalspike>：是兒童期最常見(jiàn)的癲癇類(lèi)型之一。5-10歲發(fā)病最為多見(jiàn)。大多數(shù)病例僅在睡眠中發(fā)作,并且發(fā)作稀疏,為部分性運(yùn)動(dòng)或者感覺(jué)發(fā)作,主要累與一側(cè)口面部、舌部以與上肢,偶爾全面化。預(yù)后良好,青春前期有自我緩解的趨勢(shì)。EEG的特征為一側(cè)或雙側(cè)中央顳部棘波,多為雙相形態(tài),并且在睡眠中頻繁出現(xiàn)。11.兒童良性枕葉癲癇<Benignchildhoodoccipitalepilepsy>：即兒童良性癲癇伴有枕部發(fā)放<benignepilepsyofchildhoodwithoccipitalparoxysms>。以視覺(jué)癥狀包括黑朦、閃光、視幻覺(jué)等為特征性發(fā)作表現(xiàn),可以有嘔吐、頭痛以與頭眼的偏轉(zhuǎn),并可以繼發(fā)復(fù)雜部分性發(fā)作和全面性發(fā)作。根據(jù)發(fā)病年齡的不同,可以區(qū)分為早發(fā)型<earlyonset,Panayioltopoulos型>或者晚發(fā)性<lateonset,Gastaut型>。EEG顯示一側(cè)或者雙側(cè)枕區(qū)的癲癇樣放電,預(yù)后相對(duì)良好,有自限性。12.獲得性癲癇<羊角風(fēng)>性失語(yǔ)<acquiredepilepticaphasia>：又稱Landau-Kleffner綜合征<LKS>。本病少見(jiàn),兒童期發(fā)病,臨床主要表現(xiàn)為獲得性的語(yǔ)言功能衰退、失語(yǔ),以聽(tīng)覺(jué)失認(rèn)為特征。多伴有行為和心理的障礙。大約80%的病例伴有癲癇發(fā)作,其形式包括部分性發(fā)作和全面性發(fā)作。EEG以睡眠中連續(xù)出現(xiàn)的棘慢波綜合為特征,多為雙側(cè)性,顳區(qū)占優(yōu)勢(shì)。本病為年齡依賴性,在一定的階段對(duì)于藥物的反應(yīng)性差,青春前期趨于緩解,但可能遺留一定的語(yǔ)言功能缺陷。13.慢波睡眠中持續(xù)棘慢復(fù)合波的癲癇<羊角風(fēng)><epilepsywithcontinuousspikeandwavesduringslowwavesleepECSWS>：發(fā)病為年齡依賴性,多在3-10歲發(fā)病,臨床存在獲得性的認(rèn)知功能障礙,80-90%的病人有部分性和全面性發(fā)作。EEG呈現(xiàn)慢波睡眠中持續(xù)性癲癇樣放電。本病的臨床與LKS有重疊,但現(xiàn)在認(rèn)為是一個(gè)獨(dú)立的綜合征,區(qū)別點(diǎn)在于ECSWS多表現(xiàn)為全面的智力倒退,而LKS以聽(tīng)覺(jué)失認(rèn)為特征性表現(xiàn)。14.Rasmussen綜合征：是一種特殊的、主要影響一側(cè)大腦半球伴有難治性癲癇,并導(dǎo)致嚴(yán)重神經(jīng)精神缺陷的進(jìn)行性疾病。發(fā)病可能與感染或自身免疫異常有關(guān)。多起病于1-15歲,突出癥狀為難以控制的癲癇發(fā)作,多為單純部分性運(yùn)動(dòng)性發(fā)作,易出現(xiàn)持續(xù)狀態(tài),發(fā)作頻繁,也可繼發(fā)其他類(lèi)型發(fā)作。隨著病情進(jìn)展,患者出現(xiàn)認(rèn)知下降、偏癱等神經(jīng)體征。影像學(xué)早期可正常,以后出現(xiàn)一側(cè)或者局部大腦進(jìn)行性萎縮,EEG呈現(xiàn)背景不對(duì)稱慢波活動(dòng),一側(cè)為主的癲癇樣放電。可接受手術(shù)治療。15.青少年肌陣攣癲癇<羊角風(fēng)><juvenilemyoclonicepilepsy>：也為常見(jiàn)的癲癇類(lèi)型。青少年起病,智能體格發(fā)育正常,多在覺(jué)醒后出現(xiàn)肌陣攣發(fā)作,主要累與雙側(cè)上肢,波與下肢時(shí)可以出現(xiàn)跌倒。偶爾有全面性強(qiáng)直陣攣發(fā)作。EEG特征為雙側(cè)性多棘慢波或者棘慢波綜合。本類(lèi)型預(yù)后良好。16.覺(jué)醒期全身強(qiáng)直陣攣發(fā)作的癲癇<epilepsywithgeneralizedtonic-clonicseizureonawaking>：青少年和青春期發(fā)病,多在覺(jué)醒前后有發(fā)作。除了全面性強(qiáng)直陣攣以外,還可以有其他的全面性發(fā)作形式,如失神發(fā)作、肌陣攣發(fā)作。本病的EEG特征為雙側(cè)性快棘慢波綜合<3-5Hz>。本類(lèi)型預(yù)后良好。17.肌陣攣失神癲癇<羊角風(fēng)><epilepsywithmyoclonicabsences>：多有遺傳背景,目前考慮多為特發(fā)性的原因。出生后數(shù)月以至青春前期都可發(fā)病,發(fā)病高峰在7歲左右,以肌陣攣失神發(fā)作為特征性表現(xiàn),常伴有強(qiáng)直性收縮。對(duì)于藥物治療反應(yīng)性欠佳。18.全面性癲癇<羊角風(fēng)>伴熱性驚厥附加癥<generalizedepilepsieswithfebrileseizuresplus>：是一個(gè)新認(rèn)識(shí)到的癲癇綜合征。為常染色體顯性遺傳方式。與其他的癲癇綜合征不同,需要有家族背景的基礎(chǔ)才能作出診斷。家族成員中存在熱性驚厥和多種癲癇發(fā)作形式,如失神發(fā)作、肌陣攣發(fā)作等,每個(gè)受累者可以有一種或者幾種發(fā)作形式。預(yù)后良好。19.顳葉癲癇<羊角風(fēng)><temporallobeepilepsies>：是指發(fā)作起源于顳葉的癲癇類(lèi)型。是最常見(jiàn)的癲癇綜合征之一,主要見(jiàn)于成年人和青少年,成年人的病例中,約占50%以上。部分病人有熱性驚厥的病史。具體可以分為內(nèi)側(cè)顳葉癲癇<mesialtemporallobeepilepsy,MTLE>和外側(cè)顳葉癲癇<lateraltemporallobeepilepsy,LTLE>,絕大多數(shù)此型癲癇均為前者。多種損傷性因素都可以導(dǎo)致發(fā)病,海馬硬化是最多見(jiàn)的病理改變。發(fā)作類(lèi)型包括以自主神經(jīng)癥狀、特殊感覺(jué)癥狀以與精神癥狀等為特點(diǎn)的簡(jiǎn)單部分性發(fā)作、多伴有自動(dòng)癥的復(fù)雜部分性發(fā)作等。部分病人對(duì)于藥物的反應(yīng)性欠佳,需要接受手術(shù)治療。EEG顯示顳區(qū)的癲癇樣放電。20.額葉癲癇<羊角風(fēng)><frontallobeepilepsies>：是一組發(fā)作起源于額葉的綜合征,現(xiàn)在的研究發(fā)現(xiàn)并不少見(jiàn)。兒童以與成年人都可以見(jiàn)到,同樣,病因在于多種因素對(duì)額葉的損傷。額葉發(fā)作形式多樣,如不對(duì)稱強(qiáng)直、過(guò)度運(yùn)動(dòng)發(fā)作、部分運(yùn)動(dòng)性發(fā)作等。發(fā)作往往持續(xù)時(shí)間短暫;睡眠中更容易發(fā)生;發(fā)作可能在短時(shí)間內(nèi)成串出現(xiàn),發(fā)作后能夠很快清醒;容易繼發(fā)全面性發(fā)作。有時(shí)需要與心因性發(fā)作和睡眠障礙相鑒別。EEG顯示額區(qū)的癲癇樣放電。21.頂葉癲癇<parietallobeepilepsies>：是發(fā)作起源于頂葉的癲癇類(lèi)型,臨床相對(duì)少見(jiàn)。占位性、外傷性和皮質(zhì)發(fā)育不良等是常見(jiàn)的病因。發(fā)作主要表現(xiàn)為簡(jiǎn)單部分性的異常體表感覺(jué)癥狀,如發(fā)作性的軀體麻木、疼痛等。由于異常放電容易向顳葉、額葉和枕葉等部位的擴(kuò)散,從而出現(xiàn)其它部位的發(fā)作形式。22.枕葉癲癇<羊角風(fēng)><occipitallobeepilepsies>：癥狀性或者隱源性的枕葉癲癇的發(fā)作,表現(xiàn)為以發(fā)作性的視覺(jué)癥狀為特征,多由于局部的損傷、血管畸形等引起。兒童以與成年均可以發(fā)病,EEG顯示枕區(qū)的癲癇樣放電。23.常染色體顯性遺傳夜發(fā)性額葉癲癇<羊角風(fēng)><autosomaldominantnocturnalfrontallobeepilespy>：7-12歲為發(fā)病高峰,遺傳方式為常染色體顯性遺傳。臨床表現(xiàn)為睡眠中頻繁的癲癇發(fā)作,一夜可以幾次到數(shù)十次,具體發(fā)作類(lèi)型為運(yùn)動(dòng)性部分性發(fā)作,過(guò)度運(yùn)動(dòng)為主。EEG大多正?；蛘叽嬗蓄~區(qū)的癲癇樣放電。預(yù)后良好。24.家族性顳葉癲癇<familialtemporallobeepielspy>：也為常染色體顯性遺傳方式。在青春期或者成年前期發(fā)病。發(fā)作起源于內(nèi)側(cè)顳葉結(jié)構(gòu),臨床以腹部不適感、氣向上沖感以與夢(mèng)境感覺(jué)等簡(jiǎn)單部分性發(fā)作和伴有自動(dòng)癥的復(fù)雜部分性發(fā)作為特征,EEG顯示前顳區(qū)的癲癇樣放電。四．特殊類(lèi)型和其他1、進(jìn)行性肌陣攣癲癇：臨床的特征包括：病情呈現(xiàn)進(jìn)展性,預(yù)后不良;有頻繁的肌陣攣發(fā)作,常伴有全身強(qiáng)直陣攣發(fā)作;神經(jīng)系統(tǒng)有異常表現(xiàn),認(rèn)知功能呈現(xiàn)進(jìn)行性衰退,多有小腦癥狀以與錐體束癥狀。EEG呈現(xiàn)背景活動(dòng)異?；A(chǔ)上的雙側(cè)性棘慢或者多棘慢的綜合。進(jìn)行性肌陣攣見(jiàn)于臘樣褐脂質(zhì)沉積癥、Lafora病等多種遺傳代謝病或變性病。2、反射性癲癇綜合征：是指幾乎所有的發(fā)作均有特定的感覺(jué)或者復(fù)雜認(rèn)知活動(dòng)誘發(fā)的癲癇類(lèi)型,發(fā)生率低。如原發(fā)性閱讀性癲癇、驚嚇性癲癇、視覺(jué)反射性癲癇、熱浴性癲癇、紙牌性癲癇、自我誘發(fā)性癲癇等,癲癇發(fā)作類(lèi)型并不固定,但針對(duì)每一例患者,發(fā)作形式往往固定。反射性癲癇多為特發(fā)性,患者多為體格以與智能發(fā)育正常的兒童以與青少年,去除誘發(fā)因素,發(fā)作也消失,大部分不需要治療。3、邊緣葉癲癇和新皮質(zhì)癲癇<limbicepilepsiesandneocorticalepilepsies>：根據(jù)大腦結(jié)構(gòu)在進(jìn)化中出現(xiàn)的先后順序進(jìn)行分類(lèi)。內(nèi)側(cè)顳葉癲癇的發(fā)作起源于海馬、杏仁核等邊緣系統(tǒng)結(jié)構(gòu),因此,內(nèi)側(cè)顳葉癲癇可以稱為舊皮質(zhì)癲癇或者邊緣葉癲癇,而外側(cè)顳葉、額葉癲癇、頂葉癲癇、枕葉癲癇以與Rasmussen綜合征的發(fā)作起源于大腦皮質(zhì),故屬于新皮質(zhì)癲癇。4、熱性驚厥<febrileconvulsion>：初次發(fā)病在1個(gè)月-6歲之間,在患有呼吸道或者其他部位感染時(shí)<不包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染以與器質(zhì)性或者代謝性疾病>,體溫升高在38度以上突發(fā)的驚厥,多表現(xiàn)為全面性的強(qiáng)直或者強(qiáng)直陣攣發(fā)作。在小于6歲的小兒中發(fā)生率高,為2-3%。隨著年齡的增長(zhǎng),大腦逐步發(fā)育成熟,發(fā)作可以自行緩解,少數(shù)可以延續(xù)數(shù)年。熱性驚厥盡管表現(xiàn)為癲癇發(fā)作的形式,但是不具有反復(fù)自發(fā)發(fā)作的性質(zhì),故不屬于癲癇的X疇,而且熱性驚厥轉(zhuǎn)變?yōu)榘d癇的比例很低,約為5%左右。5、癲癇性腦病<epilepticencephalopathies>：是指由頻繁癲癇發(fā)作和<或>癲癇樣放電造成的進(jìn)行性腦功能障礙。并不單指某一個(gè)具體的綜合征,是一組疾病的總稱,其共同特征為獲得性慢性神經(jīng)功能衰退,大多為新生兒、嬰幼兒以與兒童期發(fā)病。EEG明顯異常,藥物治療效果差。包括上面提到的嬰兒痙攣、LGS、LKS以與大田原綜合征、Dravet綜合征等。五、癲癇診斷的原則和方法一.癲癇的診斷原則傳統(tǒng)將癲癇的診斷分為三步：即首先明確是否是癲癇,其次癲癇是原發(fā)性還是癥狀性,最后明確癲癇的病因。20xx國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟提出了癲癇診斷的新方案<附錄3>,由5個(gè)層次組成：<一>發(fā)作期癥狀學(xué),根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)描述性術(shù)語(yǔ)對(duì)發(fā)作時(shí)癥狀進(jìn)行詳細(xì)的不同程度的描述<標(biāo)準(zhǔn)描述性術(shù)語(yǔ)見(jiàn)附錄5>。<二>發(fā)作類(lèi)型,根據(jù)發(fā)作類(lèi)型表確定患者的發(fā)作類(lèi)型,如可能應(yīng)明確在大腦的定位;如為反射性發(fā)作,需要指明特殊的刺激因素。<三>綜合征,根據(jù)已被接受的癲癇綜合征表進(jìn)行綜合征的診斷。應(yīng)理解有時(shí)這種診斷是不可能的。<四>病因,如可能根據(jù)經(jīng)常合并癲癇或癲癇綜合征的疾病分類(lèi)確定病因,遺傳缺欠,或癥狀性癲癇的特殊病理基礎(chǔ)。<五>損傷,這是非強(qiáng)制性的,但時(shí)常是有用的診斷附加指標(biāo),主要是關(guān)于癲癇造成損傷的程度。損傷的分類(lèi)將根據(jù)世界衛(wèi)生組織<WHO>ICIDH-2功能和殘障的國(guó)際分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)制定。二.病史采集<一>病史資料完整的病史包括：發(fā)作史、出生史、生長(zhǎng)發(fā)育史、熱性驚厥病史、家族史等,能夠?yàn)樵\斷癲癇提供更多的線索。1.發(fā)作史：完整而詳細(xì)的發(fā)作史對(duì)區(qū)分是否為癲癇發(fā)作、癲癇發(fā)作的類(lèi)型、癲癇與癲癇綜合征的診斷都有很大的幫助。由于癲癇是一種發(fā)作性的疾病,發(fā)作時(shí)間短暫,患者就醫(yī)時(shí)絕大多數(shù)處于發(fā)作間期,醫(yī)師親眼目睹癲癇發(fā)作的概率很小,因此須詳細(xì)詢問(wèn)患者本人與其親屬或同事等目擊者,盡可能獲取詳細(xì)而完整的發(fā)作史。完整的發(fā)作史是準(zhǔn)確診斷癲癇的關(guān)鍵。<1>首次發(fā)作的年齡：有相當(dāng)一部分癲癇發(fā)作和癲癇綜合征均有特定的起病年齡X圍。<2>大發(fā)作前是否有"先兆"：即剛要發(fā)作前的瞬間,病人自覺(jué)的第一個(gè)感受或表現(xiàn),這實(shí)際是一種部分性發(fā)作。許多病人與家屬來(lái)就診時(shí),往往重點(diǎn)敘述強(qiáng)直陣攣性發(fā)作<即常說(shuō)的大發(fā)作>的情況,而對(duì)大發(fā)作前的先兆癥狀只字不提,從而誤導(dǎo)臨床醫(yī)生作出全面性發(fā)作的診斷<其實(shí)是部分性繼發(fā)全面性發(fā)作>。臨床上對(duì)于強(qiáng)直陣攣性發(fā)作的病人,尤其是成人患者,均應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)發(fā)作前是否有"先兆",最常見(jiàn)的先兆如惡心、心慌、胃氣上升感、害怕、似曾相識(shí)感、幻視或幻聽(tīng)、一側(cè)口角抽動(dòng)等。但在嬰幼兒往往不能或不會(huì)表述,這時(shí)主要觀察其發(fā)作前的行為表現(xiàn),如:驚恐樣、恐懼的尖叫聲、向母親跑去、或突然停止活動(dòng)等。這些表現(xiàn)往往是十分模糊的,但在發(fā)作前規(guī)律地出現(xiàn),則提示這種發(fā)作可能有局灶的起源。發(fā)作前不變的先兆不僅有助于診斷部分性癲癇發(fā)作,而且對(duì)病灶的定位也非常重要。<3>發(fā)作時(shí)的詳細(xì)過(guò)程：發(fā)作好發(fā)于清醒狀態(tài)或者睡眠狀態(tài),發(fā)作時(shí)有無(wú)意識(shí)喪失,有無(wú)肢體強(qiáng)直或陣攣性抽搐,有無(wú)摔傷以與大小便失禁等,表現(xiàn)為一側(cè)肢體抽動(dòng)還是兩側(cè)肢體抽動(dòng),頭部是否轉(zhuǎn)向一側(cè)或雙眼是否斜向一側(cè)等,發(fā)作的持續(xù)時(shí)間,發(fā)作后的狀態(tài),是否有頭痛、嘔吐、發(fā)作后譫妄狀態(tài)與Todd氏麻痹。<4>有幾種類(lèi)型的發(fā)作:一些病史較長(zhǎng)的患者可能僅敘述最近一段時(shí)間的發(fā)作情況,或重點(diǎn)敘述發(fā)作較嚴(yán)重的表現(xiàn),而對(duì)以前的發(fā)作或發(fā)作較輕的表現(xiàn)<如常說(shuō)的"愣神"小發(fā)作>很少提與,這必然影響臨床醫(yī)生對(duì)總體病情的評(píng)估與癲癇綜合征的正確診斷。一般需詢問(wèn)早期發(fā)作的表現(xiàn),后來(lái)的發(fā)作形式有無(wú)改變,和最后一次發(fā)作的表現(xiàn),因?yàn)樽罱陌l(fā)作記憶最清楚。<5>發(fā)作的頻率：平均每月或每年能發(fā)作多少次,是否有短時(shí)間內(nèi)連續(xù)的叢集性發(fā)作,最長(zhǎng)與最短發(fā)作間隔等。尤其近1～3個(gè)月的每月發(fā)作頻率<以與其平均數(shù)>。既可評(píng)估發(fā)作的嚴(yán)重程度,也可作為今后治療評(píng)估療效的較好基礎(chǔ)。<6>發(fā)作有無(wú)誘因：如睡眠不足、過(guò)量飲酒、發(fā)熱、過(guò)度疲勞、情緒緊X以與某種特殊刺激。女性是否與月經(jīng)有關(guān),這對(duì)鑒別診斷、治療和預(yù)防均有益。如連續(xù)熬夜數(shù)日健康人也可能引起抽搐發(fā)作,不要過(guò)早下結(jié)論,應(yīng)繼續(xù)隨診。<7>是否應(yīng)用了抗癲癇藥物治療與其效果2.出生史：是否足月出生、出生是否順利、有無(wú)窒息或者產(chǎn)傷等情況,還應(yīng)該詢問(wèn)母親在懷孕期間患過(guò)何種疾病。出生史異常易于在成長(zhǎng)的過(guò)程中出現(xiàn)癲癇,尤其對(duì)嬰兒或者兒童疑診病人非常關(guān)鍵。3.生長(zhǎng)發(fā)育史：重點(diǎn)了解神經(jīng)精神發(fā)育情況,包括運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言、智力等,對(duì)于癲癇的分類(lèi)和確定具體的綜合征有幫助。4.熱性驚厥史：具有熱性驚厥史的病人出現(xiàn)癲癇的幾率較正常人為高,特別是容易出現(xiàn)某些類(lèi)型的發(fā)作和癲癇。5.家族史：如果家族中有癲癇或者有抽搐發(fā)作的病人,特別是具體的發(fā)作表現(xiàn)與疑診者相似,則能夠?yàn)樵\斷提供積極的信息。6.其他疾病史：是否有頭顱外傷史、中樞系統(tǒng)感染史或者中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤等明確的腦部損傷或者病變的病史,能夠提示癲癇的病因。三.體格檢查包括一般內(nèi)科系統(tǒng)查體和神經(jīng)系統(tǒng)查體。重點(diǎn)應(yīng)放在神經(jīng)系統(tǒng)方面,要注意病人的精神狀態(tài)和智能,注意病人的言語(yǔ)是否正常,在檢查眼部時(shí),應(yīng)注意檢查眼底。體格檢查對(duì)癲癇的病因診斷有一定幫助。四.輔助檢查<一>EEG由于癲癇發(fā)病的病理生理基礎(chǔ)是大腦興奮性的異常增高,而癲癇發(fā)作是大腦大量神經(jīng)元共同異常放電引起的。EEG反映大腦電活動(dòng),是診斷癲癇發(fā)作和癲癇的最重要的手段,并且有助于癲癇發(fā)作和癲癇的分類(lèi)。臨床懷疑癲癇的病例應(yīng)進(jìn)行EEG檢查。在應(yīng)用中須充分了解EEG的價(jià)值和局限性。<二>腦磁圖<MEG>專(zhuān)家說(shuō)這是新發(fā)展起來(lái)的一種無(wú)創(chuàng)性的腦功能檢測(cè)技術(shù),其原理是檢測(cè)皮質(zhì)神經(jīng)元容積傳導(dǎo)電流產(chǎn)生的磁場(chǎng)變化,與EEG可以互補(bǔ),有條件的單位可應(yīng)用于癲癇源的定位以與功能區(qū)定位,并不是常規(guī)檢查。<三>磁共振成像<MRI>MRI在臨床中的應(yīng)用,大大地改進(jìn)了對(duì)癲癇病人的診斷和治療。MRI具有很高的空間分辨率,能夠發(fā)現(xiàn)一些細(xì)微的結(jié)構(gòu)異常,對(duì)于病因診斷有很高的提示價(jià)值,特別是對(duì)于難治性癲癇的評(píng)估。特定的成像技術(shù)對(duì)于發(fā)現(xiàn)特定的結(jié)構(gòu)異常有效,例如海馬硬化的發(fā)現(xiàn)。如果有條件,建議進(jìn)行頭顱MRI檢查。<四>電子計(jì)算機(jī)X線體層掃描<CT>能夠發(fā)現(xiàn)較為粗大的結(jié)構(gòu)異常,但難以發(fā)現(xiàn)細(xì)微的結(jié)構(gòu)異常。多在急性的癲癇發(fā)作時(shí)、或發(fā)現(xiàn)大腦有可疑的鈣化和無(wú)法進(jìn)行磁共振成像<MRI>檢查的情況下應(yīng)用。<五>單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描<SPECT>是通過(guò)向體內(nèi)注射能夠發(fā)射γ射線的放射性示蹤藥物后,檢測(cè)體內(nèi)γ射線的發(fā)射,來(lái)進(jìn)行成像的技術(shù),反映腦灌注的情況?？勺鳛殡y治性癲癇的術(shù)前定位中的輔助方法。癲癇源在發(fā)作間歇期SPECT為低灌注,發(fā)作期為高灌注。<六>正電子發(fā)射斷層掃描<PET>正電子參與了大腦內(nèi)大量的生理動(dòng)態(tài),通過(guò)標(biāo)記示蹤劑反映其在大腦中的分布?？梢远糠治鎏囟ǖ纳锘瘜W(xué)過(guò)程,如可以測(cè)定腦葡萄糖的代謝與不同神經(jīng)遞質(zhì)受體的分布。在癲癇源的定位中,目前臨床常用示蹤劑為18F標(biāo)記2-脫氧葡萄糖<FDG>,觀測(cè)局部腦代謝變化。理論上講,發(fā)作間歇期癲癇源呈現(xiàn)低代謝,發(fā)作期呈現(xiàn)高代謝。<七>磁共振波譜<MRS>癲癇源部位的組織具有生化物質(zhì)的改變,利用存在于不同生化物質(zhì)中的相同的原子核在磁場(chǎng)下其共振頻率也有差別的原理,以光譜的形式區(qū)分不同的生化物質(zhì)并加以分析,能夠提供癲癇的腦生化代謝狀態(tài)的信息,并有助于定位癲癇源。其中1H存在于一些具有臨床意義的化合物中,腦內(nèi)有足夠濃度的質(zhì)子可以被探測(cè)到,因此臨床應(yīng)用最多的是磁共振質(zhì)子波譜<1HMRS>。<八>功能核磁共振<fMRI>是近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的新技術(shù),能夠在不應(yīng)用示蹤劑或者增強(qiáng)劑情況下無(wú)創(chuàng)性的描述大腦內(nèi)神經(jīng)元激活的區(qū)域,是血氧水平依賴技術(shù)。主要應(yīng)用于腦功能區(qū)的定位。目前應(yīng)用于癲癇領(lǐng)域的影像學(xué)檢查越來(lái)越多,很多檢查僅僅針對(duì)特殊目的,如病因?qū)W診斷、術(shù)前評(píng)估等,而并非常規(guī)檢查,如SPECT、PET、MRS、fMRI等。在臨床實(shí)踐中,應(yīng)該熟悉每一種技術(shù)的特點(diǎn),根據(jù)不同的臨床要求和現(xiàn)實(shí)條件選擇相應(yīng)檢查。五.其他實(shí)驗(yàn)室檢查<一>血液學(xué)檢查：包括血液常規(guī)、血糖、電解質(zhì)、血鈣等方面的檢查,能夠幫助尋找病因。血液學(xué)檢查還用于對(duì)藥物不良反應(yīng)的檢測(cè),常用的監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括血常規(guī)和肝腎功能等。<二>尿液檢查：包括尿常規(guī)與遺傳代謝病的篩查,如懷疑苯丙酮尿癥,應(yīng)進(jìn)行尿三氯化鐵試驗(yàn)。<三>腦脊液檢查：主要為排除顱內(nèi)感染等疾病。除常規(guī)、生化、細(xì)菌培養(yǎng)涂片外,還應(yīng)作支原體、弓形體、巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒、囊蟲(chóng)病等病因檢查與注意異常白細(xì)胞的細(xì)胞學(xué)檢查。<四>遺傳學(xué)檢查：盡管目前發(fā)現(xiàn)一部分癲癇與遺傳相關(guān),特別是某些特殊癲癇類(lèi)型,但是目前醫(yī)學(xué)發(fā)展的階段還不能利用遺傳學(xué)的手段常規(guī)診斷癲癇。通過(guò)遺傳學(xué)檢測(cè)預(yù)測(cè)癲癇的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和通過(guò)遺傳學(xué)的發(fā)現(xiàn)指導(dǎo)治療的研究也在進(jìn)一步的探索之中。<五>其它的檢查：針對(duì)臨床可疑的病因,可以根據(jù)臨床需要或者現(xiàn)實(shí)條件進(jìn)行相對(duì)應(yīng)的其他特異性檢查,例如,對(duì)于懷疑有中毒導(dǎo)致癲癇發(fā)作的病例,可以進(jìn)行毒物篩查,懷疑存在代謝障礙的病例,進(jìn)行相關(guān)的檢查等。腰穿腦脊液檢查與遺傳學(xué)檢查并非癲癇的常規(guī)檢查。癲癇的鑒別診斷臨床上存在多種多樣的發(fā)作性事件,既包括癲癇發(fā)作,也包括非癲癇發(fā)作<non-epilepticseizures,NES>。非癲癇發(fā)作比較癲癇發(fā)作更為常見(jiàn),在各年齡段都可以出現(xiàn),其發(fā)病機(jī)制與癲癇發(fā)作完全不同,并非大腦的過(guò)度同步放電所致,EEG不伴有大腦的異常放電。但非癲癇性發(fā)作與癲癇發(fā)作都有發(fā)作性的特點(diǎn),在臨床上,發(fā)作的表現(xiàn)與癲癇發(fā)作有時(shí)也非常類(lèi)似,并非常容易混淆。因此,鑒別癲癇發(fā)作和非癲癇發(fā)作是癲癇診斷的重要內(nèi)容。非癲癇發(fā)作包括多種原因,其中一些是疾病狀態(tài),如暈厥、精神心理障礙、睡眠障礙等,另外一些是生理現(xiàn)象,多在嬰兒或者兒童出現(xiàn)。一、常見(jiàn)非癲癇性發(fā)作簡(jiǎn)述如下：<一>暈厥：通常由精神緊X、精神受刺激、長(zhǎng)時(shí)間過(guò)度疲勞、突然體位改變、悶熱或者擁擠的環(huán)境和疼痛刺激等因素誘發(fā),亦可見(jiàn)于其他情況,包括排尿<排尿中或排尿后,原因?yàn)槊宰叻瓷?gt;、體位性低血壓<神經(jīng)源性或藥物所致>和心率異常。表現(xiàn)為持續(xù)數(shù)分鐘的意識(shí)喪失,發(fā)作前后通常伴有出冷汗、面色蒼白、惡心、頭重腳輕和乏力等癥狀。<二>短暫性腦缺血發(fā)作：一般表現(xiàn)為神經(jīng)功能的缺失癥狀<運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)功能缺失>。癥狀開(kāi)始就達(dá)到高峰,然后逐漸緩解。另外,在兒童和青少年患者,需要注意煙霧病導(dǎo)致的短暫性腦缺血發(fā)作與癲癇發(fā)作的鑒別。<三>癔病性發(fā)作：患者的描述通常比較模糊,缺乏明確的特征,每次發(fā)作也有不同?；颊咧髟V較多,全身抽搐樣發(fā)作而意識(shí)正常的情況在假性發(fā)作中比較常見(jiàn)。抽搐表現(xiàn)為軀干的屈伸運(yùn)動(dòng)、頭部來(lái)回?fù)u動(dòng)或用力閉眼等,發(fā)作時(shí)EEG正常有助于診斷。<四>偏頭痛:表現(xiàn)為全頭或頭的一部分的劇烈性疼痛,發(fā)作前可以有先兆,例如暗點(diǎn)或變形的暗點(diǎn)、失語(yǔ)、逐漸擴(kuò)展的麻木和偏癱。偏頭痛與癲癇的鑒別見(jiàn)表2-7。<五>睡眠障礙：包括發(fā)作性睡病、睡眠呼吸暫停、夜驚、夢(mèng)游、夢(mèng)魘、快速眼動(dòng)期行為障礙等,多發(fā)生在睡眠期間或者在睡眠清醒轉(zhuǎn)換期間,發(fā)作時(shí)意識(shí)多不清醒,發(fā)作內(nèi)容包含運(yùn)動(dòng)、行為等內(nèi)容。由于很多的癲癇發(fā)作類(lèi)型也容易在睡眠中發(fā)病,也表現(xiàn)一定的運(yùn)動(dòng)、意識(shí)障礙等,如睡眠中發(fā)生的強(qiáng)直-陣攣發(fā)作、某些額葉起源的發(fā)作,因此,睡眠障礙易被誤診為癲癇。睡眠障礙多出現(xiàn)于非快速眼動(dòng)睡眠Ⅲ、Ⅳ期,而癲癇發(fā)作多出現(xiàn)于非快速眼動(dòng)睡眠ⅠⅡ期。睡眠腦電監(jiān)測(cè)有助于區(qū)分。<六>生理性發(fā)作性癥狀多為正常發(fā)育過(guò)程中出現(xiàn)的某些生理現(xiàn)象或者行為表現(xiàn),一般隨著年齡的增大而自行完全緩解,不需要治療。包括新生兒的反射性運(yùn)動(dòng)、屏氣發(fā)作<表2-8>以與睡眠中的生理性肌陣攣等。<七>器質(zhì)性疾病引起的發(fā)作性癥狀先天性心臟病引起的青紫發(fā)作、嚴(yán)重大腦損傷出現(xiàn)的腦干強(qiáng)直發(fā)作、破傷風(fēng)引起的痙攣性發(fā)作,需要與強(qiáng)直陣攣性發(fā)作相鑒別。青紫發(fā)作多存在先天性心臟病的病史,心臟的檢查異常等有助于鑒別。而腦干強(qiáng)直發(fā)作多發(fā)生于大腦皮質(zhì)彌漫性受損時(shí),表現(xiàn)為角弓反X樣<去大腦皮質(zhì)的姿勢(shì),雙手強(qiáng)直背伸>,而由于同樣的情況下也容易出現(xiàn)癲癇發(fā)作,因此,在臨床分析的基礎(chǔ)上,EEG能夠與時(shí)地排除鑒別。而破傷風(fēng)引起的痙攣性發(fā)作,仔細(xì)詢問(wèn)病史、發(fā)作的表現(xiàn)、EEG表現(xiàn)等均能提供鑒別的價(jià)值。<八>其他多發(fā)性抽動(dòng)癥：多發(fā)生于兒童和青少年,主要表現(xiàn)為不自主的反復(fù)快速的一個(gè)部位或者多個(gè)部位肌肉的抽動(dòng),多伴有發(fā)聲<喉部肌肉抽動(dòng)>。在臨床上容易與肌陣攣發(fā)作相混淆。肌陣攣多表現(xiàn)為雙側(cè)全面性,多發(fā)生于睡醒后,罕有發(fā)聲,發(fā)作期和發(fā)作間歇期EEG能夠鑒別。發(fā)作性運(yùn)動(dòng)障礙：是近年來(lái)新認(rèn)識(shí)的疾病,多于青少年期發(fā)病,于突然驚嚇或者過(guò)度運(yùn)動(dòng)誘發(fā),多出現(xiàn)手足一側(cè)肢體肌X力障礙,舞蹈樣不自主運(yùn)動(dòng),意識(shí)正常,持續(xù)1-2分鐘緩解,既往認(rèn)為是運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性癲癇,現(xiàn)在認(rèn)為不屬于癲癇的X疇。偶爾,臨床遇到詐病的情況,但明顯不符合神經(jīng)解剖的特征也相對(duì)容易識(shí)別。診斷癲癇性發(fā)作時(shí)必須除外非癲癇性發(fā)作,診斷過(guò)程中應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)發(fā)作史,努力尋找引起發(fā)作的原因。此外,EEG特別是視頻EEG監(jiān)測(cè)對(duì)于鑒別癲癇性發(fā)作與非癲癇性發(fā)作有非常重要的價(jià)值。對(duì)于診斷困難的病例,可以轉(zhuǎn)診或介紹給專(zhuān)科醫(yī)師。癲癇的病因診斷對(duì)癲癇病因的尋找是癲癇診斷中的重要步驟,其對(duì)于選擇治療、判斷預(yù)后有幫助。一方面,病史、家族史等能夠提供一定的幫助,如家族的遺傳背景,既往頭顱外傷史或中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染史等;另外一方面,現(xiàn)代高分辨率的影像學(xué)對(duì)于病因也有很好的提示,能夠發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)性異常,如皮質(zhì)發(fā)育畸形、新生腫物的發(fā)現(xiàn)等。一、根據(jù)引起癲癇的病因不同,可以分為特發(fā)性癲癇、癥狀性癲癇以與隱源性癲癇。<一>特發(fā)性<idiopathic>：是指除了存在或者可疑的遺傳因素以外,缺乏其他的病因。多在青春期前起病,預(yù)后良好,但并不是臨床查不到病因的就是特發(fā)性癲癇?，F(xiàn)在的研究顯示,特發(fā)性癲癇多為中樞神經(jīng)系統(tǒng)的離子通道病。<二>癥狀性<symptomatic>：由于各種原因造成的中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變或者異常,包括腦結(jié)構(gòu)異?；蛘哂绊懩X功能的各種因素。在這一類(lèi),癲癇發(fā)作是其的一個(gè)癥狀或者主要癥狀。值得注意的是,少部分遺傳性疾病,造成了發(fā)育的異常、代謝的異?；蛘咂渌倪M(jìn)行性病程,仍然為癥狀性癲癇的X疇。隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步和檢查手段的不斷發(fā)展和豐富,能夠?qū)ふ业讲∫虻陌d癇病例越來(lái)越多。<三>隱源性<cryptogenic>：可能為癥狀性。盡管臨床的某些特征提示為癥狀性的,但是,目前的手段難以尋找到病因。二、遺傳因素遺傳因素是導(dǎo)致癲癇、尤其是經(jīng)典的特發(fā)性癲癇的重要原因。分子遺傳學(xué)研究發(fā)現(xiàn),大部分遺傳性癲癇的分子機(jī)制為離子通道或相關(guān)分子的結(jié)構(gòu)或功能改變。到目前為止,已明確的遺傳性癲癇的致病基因見(jiàn)表2-10。今后癲癇的診斷將有可能由表型<發(fā)作類(lèi)型和癲癇綜合征>逐步向表型+基因型診斷方向發(fā)展。癲癇的基因型診斷不僅可進(jìn)行遺傳咨詢,而且有可能指導(dǎo)臨床治療。理論上某種離子通道病變的患者可以使用作用于該通道的藥物治療。難治性癲癇的定義和診斷<一>難治性癲癇的定義：目前普遍認(rèn)可的定義是"采用正規(guī)的藥物治療未能有效控制的癲癇"。<二>難治性癲癇的診斷：真正的難治性癲癇僅占癲癇人群的一小部分<大約20%左右>,在診斷難治性癲癇前,首先必須排除是否是醫(yī)源性"難治性癲癇"。醫(yī)源性"難治性癲癇"由下列因素引起：<1>診斷錯(cuò)誤;<2>發(fā)作分型不確切;<3>選藥不當(dāng);<4>用藥量不足;<5>病人依從性差等。屬于這一類(lèi)的非真性難治性癲癇,只要糾正相應(yīng)的"因素"就可以解決。因此,對(duì)臨床癲癇發(fā)作頻繁,藥物控制不佳者,應(yīng)有步驟地解決下列問(wèn)題:<1>是癲癇發(fā)作,還是癲癇發(fā)作合并假性發(fā)作或僅為假性發(fā)作;<2>重新判斷癲癇發(fā)作的類(lèi)型或癲癇綜合征;<3>是否可以找到明確的病因與誘發(fā)因素;<4>對(duì)過(guò)去的治療進(jìn)行系統(tǒng)的回顧,包括抗癲癇藥<AEDs>種類(lèi)、劑量、副作用以與血藥濃度等,是否有不適當(dāng)?shù)厥褂肁EDs導(dǎo)致發(fā)作增加,如卡馬西平對(duì)失神與肌陣攣發(fā)作非但無(wú)效,還會(huì)使發(fā)作增加;<5>了解患者的依從性,是否有不按時(shí)服藥、酗酒、熬夜等。并對(duì)患者的智力、知識(shí)水平與心理狀態(tài)作出評(píng)價(jià)。<三>難治性癲癇的早期識(shí)別：早期識(shí)別難治性癲癇有利于早期選擇合適的治療,改善患者的預(yù)后。如顳葉癲癇,經(jīng)正規(guī)藥物治療效果不好者,手術(shù)治療可明顯改善患者的預(yù)后。<四>易于成為難治性癲癇的危險(xiǎn)因素:<1>復(fù)雜部分性發(fā)作、嬰兒痙攣與Lennox-Gastaut綜合征等年齡依賴性癲癇性腦病;<2>發(fā)作頻繁,每天數(shù)次;<3>出現(xiàn)過(guò)癲癇持續(xù)狀態(tài);<4>有明確的病因,尤其是先天性代謝異常、顱內(nèi)發(fā)育障礙與腦外傷等。<五>臨床上有些癲癇患者從診斷一開(kāi)始就很有可能是難治性癲癇,而不是隨病情演變發(fā)展而來(lái)。這種難治性癲癇主要包括：1.特殊類(lèi)型的癲癇綜合征：常見(jiàn)的有大田原綜合征<早發(fā)性嬰兒癲癇性腦病>、嬰兒痙攣、Lennox-Gastaut綜合征、Rasmussen綜合征、Sturge-Weber綜合征、持續(xù)性部份性癲癇、顳葉內(nèi)側(cè)癲癇等。難治性癲癇在兒童以Lennox-Gastaut綜合征為代表,在成人以顳葉癲癇最為常見(jiàn)。2.特殊病因引起的癥狀性癲癇,常見(jiàn)的有皮質(zhì)發(fā)育不全性癲癇、慢性腫瘤性癲癇、糖尿病性癲癇、艾滋病性癲癇、重癥顱腦外傷引起的外傷性癲癇等。此外,很少部分特發(fā)性或隱源性癲癇,由于癲癇反復(fù)發(fā)作,可演變?yōu)殡y治性癲癇。其發(fā)作難以控制可能與某些基因突變有關(guān)。總之,難治性癲癇的診斷應(yīng)嚴(yán)謹(jǐn)、慎重,不可過(guò)早下定論。早期識(shí)別并積極治療難治性癲癇,可改善患者的預(yù)后。癲癇的藥物治療現(xiàn)狀和總體評(píng)估一、目前癲癇的治療方法仍然以藥物為主,藥物治療的目標(biāo)是在無(wú)明顯的副作用情況下,完全控制臨床發(fā)作,使患者保持或恢復(fù)其原有的生理、心理狀態(tài)和生活工作能力。二、治療的新診斷患者中,約有80%的患者通過(guò)藥物治療使發(fā)作得以控制,其中約50%左右的患者是在接受第一種單藥治療后發(fā)作緩解,約30%的患者在第一種單藥治療失敗后,轉(zhuǎn)為另一種單藥治療或多藥聯(lián)合治療后發(fā)作緩解,另外約20%左右的患者通過(guò)藥物治療發(fā)作仍未能很好控制,成為藥物難治性癲癇。三、癲癇并非單一病因所致,而是病因各不相同的一組疾病,其預(yù)后很大程度上取決于潛在的病因、綜合征分類(lèi)、治療之前的發(fā)作頻率和發(fā)作開(kāi)始的年齡等因素。目前尚無(wú)證據(jù)顯示AEDs物對(duì)造成癲癇發(fā)作的潛在病因有治療作用,但是可以控制臨床發(fā)作,從而減輕因發(fā)作造成的意外死亡、傷害與社會(huì)心理功能損害。四、盡管可以選擇的藥物越來(lái)越多,大多數(shù)患者的發(fā)作可以得到很好的控制,但是目前的藥物治療中仍然存在一些問(wèn)題：<一>對(duì)于癲癇發(fā)作的分類(lèi)不正確導(dǎo)致藥物選擇的錯(cuò)誤。<二>選擇的藥物對(duì)于發(fā)作是恰當(dāng)?shù)?但是對(duì)于治療的個(gè)體不合適。<三>診斷和藥物選擇恰當(dāng),但是藥物的治療劑量不恰當(dāng),如僅僅以起始劑量維持治療或起始劑量過(guò)大等。<四>盡管發(fā)作控制,但是有明顯的副作用,卻沒(méi)有進(jìn)行相應(yīng)的劑量或藥物的調(diào)整。使用傳統(tǒng)AEDs能夠使大部分癲癇患者的發(fā)作得到控制,但是約1/4左右的患者會(huì)成為藥物難治性癲癇。針對(duì)這一情況80年代以后國(guó)外開(kāi)發(fā)并陸續(xù)上市了多種新AEDs,習(xí)慣上稱新型AEDs。這些藥物尚處于循證醫(yī)學(xué)的評(píng)價(jià)過(guò)程中?？拱d癇藥物介紹一.抗癲癇藥物簡(jiǎn)介：上世紀(jì)八十年代之前,共有7種主要的AEDs應(yīng)用于臨床,習(xí)慣上稱為傳統(tǒng)AEDs。80年代以后國(guó)外開(kāi)發(fā)并陸續(xù)上市了多種新型AEDs。目前臨床使用的AEDs抗癲癇藥的作用機(jī)制：目前對(duì)于AEDs的作用機(jī)制尚未完全了解,有些AEDs是單一作用機(jī)制,而有些AEDs可能是多重作用機(jī)制?？拱d癇藥的藥代動(dòng)力學(xué)特征：藥代動(dòng)力學(xué)特征是決定血液中和腦組織中藥物濃度的關(guān)鍵環(huán)節(jié),是了解藥物的療效、不良反應(yīng)與藥物之間相互作用的基礎(chǔ)。理想的AEDs應(yīng)具有以下特征：生物利用度完全且穩(wěn)定;半衰期較長(zhǎng),每日服藥次數(shù)少;一級(jí)藥代動(dòng)力學(xué)特征,即劑量與血藥濃度成比例變化;蛋白結(jié)合率低,并且呈飽和性;無(wú)肝酶誘導(dǎo)作用;無(wú)活性代謝產(chǎn)物。在臨床使用中除了考慮藥物的安全性和有效性之外,還應(yīng)當(dāng)參考藥物的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)來(lái)選擇藥物。癲癇的藥物治療現(xiàn)有證據(jù)顯示大多數(shù)癲癇患者的長(zhǎng)期預(yù)后與發(fā)病初期是否得到正規(guī)抗癲癇治療有關(guān)。早期治療者的發(fā)作控制率較高,停藥后的復(fù)發(fā)率也較低。開(kāi)始治療的時(shí)間越遲以與治療前的發(fā)作次數(shù)越多,轉(zhuǎn)為藥物難治性癲癇的可能性就越大,并且在停藥后也越容易復(fù)發(fā)。在開(kāi)始治療之前應(yīng)該充分地向患者本人或其監(jiān)護(hù)人解釋長(zhǎng)期治療的意義以與潛在的風(fēng)險(xiǎn),以獲得他們對(duì)治療方案的認(rèn)同,并保持良好的依從性。一、開(kāi)始治療的指征<一>AEDs應(yīng)該在癲癇的診斷明確之后開(kāi)始使用,如果發(fā)作的性質(zhì)難以確定,應(yīng)該進(jìn)行一段時(shí)期的觀察,再做決定。<二>根據(jù)國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟的最新定義,至少有一次無(wú)固定誘因的癲癇發(fā)作是癲癇診斷的基本條件,單次或者單簇的癲癇發(fā)作如難以證實(shí)和確定在腦部存在慢性的功能障礙時(shí),診斷必須謹(jǐn)慎。所以一般認(rèn)為在出現(xiàn)第二次無(wú)誘因發(fā)作之后才應(yīng)該開(kāi)始AEDs治療。但是針對(duì)以下一些特殊情況可以在首次發(fā)作后考慮開(kāi)始AEDs治療：1.并非真正的首次發(fā)作,在一次全面性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作之前,患者有過(guò)被忽視的失神或肌陣攣等發(fā)作形式,此類(lèi)患者再次發(fā)作的可能性很大,應(yīng)該開(kāi)始AEDs治療。2.部分性發(fā)作、有明確的病因、影像學(xué)有局灶性的異常、睡眠中發(fā)作、腦電圖有肯定的癲癇樣放電以與有神經(jīng)系統(tǒng)異常體征等。這些因素預(yù)示再次發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)增加,可以在首次發(fā)作后征得患者與家屬同意后開(kāi)始AEDs治療。3.雖然為首次發(fā)作,但其典型的臨床表現(xiàn)與腦電圖特征符合癲癇綜合征的診斷,如Lennox-Gastaut綜合征、嬰兒痙攣等,可以在首次發(fā)作后開(kāi)始AEDs治療。4.患者本人與監(jiān)護(hù)人認(rèn)為再次發(fā)作難以接受,可向其交待治療的風(fēng)險(xiǎn)與益處,與其協(xié)商后開(kāi)始AEDs治療。<三>有部分患者雖然有兩次以上的發(fā)作,但發(fā)作的間隔期在1年以上甚至更長(zhǎng),此類(lèi)患者是否需要藥物治療值得商榷。由于發(fā)作間歇期太長(zhǎng),對(duì)于療效的判斷和適宜劑量的選擇都比較困難,而且可能導(dǎo)致患者的依從性不好,所以在向患者與監(jiān)護(hù)人說(shuō)明情況后,可以暫時(shí)推遲藥物治療。<四>有明確促發(fā)因素的發(fā)作,如停服某種藥物、酒精戒斷、代謝紊亂、睡眠剝奪或者有特定促發(fā)因素的反射性癲癇等,可能隨潛在的代謝性疾病的糾正或去除誘因而使發(fā)作消失,并不需要立刻開(kāi)始AEDs治療。二、抗癲癇藥物的選擇70%-80%新診斷的癲癇患者可以通過(guò)服用單一AEDs使發(fā)作得以控制,所以初始治療的藥物選擇非常重要,選藥正確可以增加治療的成功率。根據(jù)發(fā)作類(lèi)型和綜合征分類(lèi)選擇藥物是癲癇治療的基本原則。同時(shí)還需要考慮以下因素：禁忌證、可能的副作用、達(dá)到治療劑量的時(shí)間、服藥次數(shù)與恰當(dāng)?shù)膭┬?、特殊治療人?lt;如育齡婦女、兒童、老人等>的需要、藥物之間的相互作用以與藥物來(lái)源和費(fèi)用等。<一>根據(jù)發(fā)作類(lèi)型和綜合征的選藥原則1.卡馬西平、丙戊酸鈉、拉莫三嗪、托吡酯、苯巴比妥、左乙拉西坦、唑尼沙胺、加巴噴丁、奧卡西平可用于部分性發(fā)作的單藥治療。苯妥英鈉盡管療效確切,但由于其具有非線性藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn),容易引起毒副反應(yīng),藥物之間相互作用多,長(zhǎng)期使用的副作用比較明顯,已經(jīng)逐漸退出部分性發(fā)作治療的一線藥物。2.丙戊酸鈉、托吡酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦可用于各種類(lèi)型的全面性發(fā)作的單藥治療?？R西平、苯巴比妥、苯妥英鈉、奧卡西平可用于全面性強(qiáng)直陣攣發(fā)作的單藥治療。3.丙戊酸鈉、拉莫三嗪、托吡酯、左乙拉西坦是廣譜的AEDs,對(duì)部分性發(fā)作和全面性發(fā)作均有效,可作為發(fā)作分類(lèi)不確定時(shí)的選擇。4.所有的新型AEDs物都可以作為部分性癲癇的添加治療。<二>有一些AEDs物可能使某些發(fā)作類(lèi)型加重,在某些情況應(yīng)避免使用<表3-5>。<三>苯巴比妥是最早用于臨床的AED,屬于作用譜較廣的AED、療效確切、價(jià)格低廉、使用方便,WHO推薦在發(fā)展中國(guó)家,特別是經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的農(nóng)村地區(qū)用苯巴比妥治療癲癇<主要用于強(qiáng)直陣攣型發(fā)作的控制>。<四>氯硝西泮目前仍較多的用于肌陣攣發(fā)作和一部分難治性癲癇的治療,但其鎮(zhèn)靜作用比較明顯,并且有耐受性和成癮性,增減劑量均應(yīng)緩慢進(jìn)行。三.單藥治療的原則<一>目前對(duì)于癲癇的治療強(qiáng)調(diào)單藥治療的原則,70%-80%左右的癲癇患者可以通過(guò)單藥治療控制發(fā)作,其優(yōu)點(diǎn)在于：1.方案簡(jiǎn)單,依從性好;2.藥物不良反應(yīng)相對(duì)較少;3.致畸性較聯(lián)合用藥小;4.方便對(duì)于療效和不良反應(yīng)的判斷;5.無(wú)藥物之間的相互作用;6.減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。<二>如果一種一線藥物已達(dá)最大可耐受劑量仍然不能控制發(fā)作,可加用另一種一線或二線藥物,至發(fā)作控制或最大可耐受劑量后逐漸減掉原有的藥物,轉(zhuǎn)換為單藥。<三>如果兩次單藥治療無(wú)效,再選第三種單藥治療獲益的可能性很小,預(yù)示屬于難治性癲癇的可能性較大,可以考慮合理的多藥治療。四.合理的多藥治療<一>盡管單藥治療有著明顯的優(yōu)勢(shì),但是約有20%的患者在兩次單藥治療后仍然不能很好的控制發(fā)作,此時(shí)應(yīng)該考慮合理的多藥聯(lián)合治療。所謂合理的多藥聯(lián)合治療即"不增加不良反應(yīng)而獲得滿意的發(fā)作控制"。從理論上講,多藥治療有可能使部分單藥治療無(wú)效的癲癇發(fā)作得以緩解,但也有可能被不良反應(yīng)的增加所抵消。合用的藥物種類(lèi)越多,相互作用越復(fù)雜,對(duì)于不良反應(yīng)的判斷越困難。因此建議最多不要超過(guò)三種AEDs聯(lián)合使用。<二>多藥治療之前應(yīng)該對(duì)藥物的作用機(jī)制、藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)以與與其他藥物之間的相互作用有所了解,這是合理的多藥聯(lián)合治療的基礎(chǔ)。應(yīng)該避免同一作用機(jī)制、相同副作用的AEDs物聯(lián)合應(yīng)用,以與有明顯的藥代動(dòng)力學(xué)方面相互作用的藥物聯(lián)合應(yīng)用。<三>多藥聯(lián)合治療選藥建議：1.選擇不同作用機(jī)制的藥物：如γ氨基丁酸<GABA>能樣作用的藥物與鈉通道阻滯劑合用,可能有更好的臨床效果。如卡馬西平、拉莫三嗪或苯妥英鈉與丙戊酸鈉、托吡酯、加巴噴丁、左乙拉西坦的聯(lián)合使用。而應(yīng)避免兩種鈉通道阻滯劑或兩種具有GABA能樣作用的藥物合用。2.避免有相同的不良反應(yīng)、復(fù)雜的相互作用和肝酶誘導(dǎo)的藥物合用：加巴噴丁、左乙拉西坦很少與其它藥物產(chǎn)生相互作用,適合與其它藥物合用。丙戊酸鈉與拉莫三嗪合用可能產(chǎn)生對(duì)療效有益處的相互作用<丙戊酸鈉延長(zhǎng)拉莫三嗪的半衰期,使其血漿濃度升高,但須適當(dāng)調(diào)整起始劑量,以避免特異體質(zhì)的不良反應(yīng)>。3.如果聯(lián)合治療仍不能獲得更好的療效,建議轉(zhuǎn)換為患者最能耐受的治療<繼續(xù)聯(lián)合治療或轉(zhuǎn)為單藥治療>,即選擇療效和不良反應(yīng)之間的最佳平衡點(diǎn),不必一味的追求發(fā)作的完全控制,而導(dǎo)致患者不能耐受。五.抗癲癇藥物的調(diào)整<一>AEDs對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不良影響在治療開(kāi)始的最初幾周明顯,以后逐漸消退。減少治療初始階段的不良反應(yīng)可以提高患者的依從性,而使治療能夠繼續(xù)。應(yīng)該從較小的劑量開(kāi)始,緩慢的增加劑量直至發(fā)作控制或最大可耐受劑量。兒童一律按體重計(jì)算藥量,但最大劑量不應(yīng)該超過(guò)成人劑量。<AEDs的使用方法見(jiàn)表3-6>。<二>治療過(guò)程中患者如果出現(xiàn)劑量相關(guān)的副作用<如頭暈、嗜睡、疲勞、共濟(jì)失調(diào)等>可暫時(shí)停止增加劑量或酌情減少當(dāng)前用量,待副作用消退后再繼續(xù)增加量至目標(biāo)劑量。<三>合理安排服藥次數(shù),既要方便治療,提高依從性,又要保證療效。如果發(fā)作或藥物的不良反應(yīng)表現(xiàn)為波動(dòng)形式<晝夜變化>,可考慮更換AEDs的劑型<如緩釋劑型>或調(diào)整服藥時(shí)間和服藥頻率,以減少藥物處于峰濃度時(shí)的副作用加重和處于谷濃度時(shí)的發(fā)作增加。<四>如果AEDs治療失敗應(yīng)該采取以下措施：1.檢查患者的依從性：不按醫(yī)囑服藥是抗癲癇治療失敗常見(jiàn)的原因之一。醫(yī)師應(yīng)告訴患者按時(shí)服藥的重要性,要求患者定期隨訪。有條件的醫(yī)院可以通過(guò)血藥物濃度監(jiān)測(cè),了解患者的依從性。2.重新評(píng)估癲癇的診斷：根據(jù)患者臨床表現(xiàn)和腦電圖特征判斷對(duì)發(fā)作和綜合征的分類(lèi)是否準(zhǔn)確。檢查患者是否存在潛在的進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病。3.選擇另一種有效且副作用較小的,逐漸加量至發(fā)作控制或最大可耐受劑量。發(fā)作控制后可考慮逐漸減掉原來(lái)的AED,減藥應(yīng)在新藥達(dá)穩(wěn)態(tài)血藥濃度之后進(jìn)行,減量應(yīng)該緩慢進(jìn)行。<五>合并用其他抗癲癇藥患者換新抗癲癇藥時(shí)注意事項(xiàng)和方法：1.單一藥物治療是抗癲癇藥物治療應(yīng)遵守的基本原則。但是許多癲癇患者就診時(shí)已經(jīng)在服用一種或幾種抗癲癇藥,發(fā)作仍然沒(méi)有控制。怎么調(diào)整藥量或換藥：<1>如原AED選擇恰當(dāng),調(diào)整劑量。最好測(cè)定血藥濃度,個(gè)體化調(diào)整劑量。<2>如原AED選擇欠妥,換另一種新AED：患者新?lián)Q的AED至維持量時(shí),如發(fā)作停止,再緩慢撤掉原來(lái)用的AED。發(fā)作停止的含義是：對(duì)發(fā)作頻繁的患者有五個(gè)發(fā)作間期沒(méi)有發(fā)作<如過(guò)去患者平均7—8天犯一次,有35—40天沒(méi)有發(fā)作>可以逐漸撤掉原來(lái)用的AED。對(duì)發(fā)作不頻繁的患者加新AED后有三個(gè)月沒(méi)有發(fā)作可以逐漸撤掉原來(lái)用的AED。<3>每次只能撤掉<原來(lái)服用的>一種藥物,撤掉一種藥物之后,至少間隔1月,如仍無(wú)發(fā)作,再撤掉第二種藥物。2.撤藥方法如下：<1>苯妥英鈉<大侖丁100mg/片>：兒童每二周減25mg;成人每二周減50mg。<2>卡馬西平<國(guó)產(chǎn)100mg/片;得理多200mg/片>：兒童每二周減50mg;成人每二周減100mg。<3>丙戊酸鈉<200mg/片;>：兒童每二周減100mg;成人每二周減200mg。<4>德巴金緩釋片<500mg/片>：兒童每二周減125mg;成人每二周減250mg。3.如果在撤藥過(guò)程中出現(xiàn)發(fā)作,應(yīng)停止撤藥,并將藥物劑量恢復(fù)到發(fā)作前的劑量。六.抗癲癇藥物的不良反應(yīng)<一>所有AEDs都可能產(chǎn)生不良反應(yīng),其嚴(yán)重程度因不同個(gè)體而異。AEDs的不良反應(yīng)是導(dǎo)致治療失敗的另一個(gè)主要原因。大部分不良反應(yīng)是輕微的,但也有少數(shù)會(huì)危與生命。<二>最常見(jiàn)的不良反應(yīng)包括對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響<鎮(zhèn)靜、嗜睡、頭暈、共濟(jì)障礙、認(rèn)知、記憶損害等>、對(duì)全身多系統(tǒng)的影響<血液系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、體重改變、生育問(wèn)題、骨骼健康等>和特異體質(zhì)反應(yīng)<見(jiàn)表3-7>。可以分為四類(lèi)：1.劑量相關(guān)的不良反應(yīng)：例如苯巴比妥的鎮(zhèn)靜作用,卡馬西平、苯妥英鈉引起的頭暈、復(fù)視、共濟(jì)失調(diào)等與劑量有關(guān)。從小劑量開(kāi)始緩慢增加劑量,盡可能不要超過(guò)說(shuō)明書(shū)推薦的最大治療劑量可以減輕這類(lèi)不良反應(yīng)。2.特異體質(zhì)的不良反應(yīng)：一般出現(xiàn)在治療開(kāi)始的前幾周,與劑量無(wú)關(guān)。部分特異體質(zhì)不良反應(yīng)雖然罕見(jiàn)但有可能危與生命。幾乎所有的傳統(tǒng)AEDs都有特異體質(zhì)不良反應(yīng)的報(bào)道。主要有皮膚損害、嚴(yán)重的肝毒性、血液系統(tǒng)損害。新型AEDs中的拉莫三嗪和奧卡西平也有報(bào)告。此類(lèi)不良反應(yīng)一般比較輕微,在停藥后迅速緩解。部分嚴(yán)重者需要立即停藥,并積極對(duì)癥處理。3.長(zhǎng)期的不良反應(yīng)：與累計(jì)劑量有關(guān)。如給予患者能夠控制發(fā)作的最小劑量,若干年無(wú)發(fā)作后可考慮逐漸撤藥或減量,有助于減少AEDs的長(zhǎng)期不良反應(yīng)。致畸作用：癲癇婦女后代的畸形發(fā)生率是正常婦女的2倍左右。造成后代畸形的原因是多方面的,包括遺傳因素、癲癇發(fā)作、服用AEDs等。大多數(shù)研究者認(rèn)為AEDs是造成后代畸形的主要原因。七.藥物之間的相互作用對(duì)單藥治療無(wú)效的癲癇患者必然要考慮多藥聯(lián)合治療。此外,抗癲癇治療是長(zhǎng)期的,患者在治療期間也可能會(huì)患上其它疾病,此時(shí)必須考慮藥物之間的相互作用。常用AEDs之間的相互作用見(jiàn)表3-8。ADEs和與非AEDs之間的相互作用見(jiàn)表3-9。常見(jiàn)的藥物之間的相互作用有以下幾種方式：1.肝酶誘導(dǎo)作用：具有肝酶誘導(dǎo)作用的AEDs如卡馬西平、苯妥英鈉和苯巴比妥等聯(lián)合用藥時(shí)會(huì)使其血漿濃度降低,療效下降。也能誘導(dǎo)口服避孕藥、抗凝藥代謝,降低其血藥濃度而影響療效。新型AEDs大多數(shù)藥物無(wú)肝酶誘導(dǎo)的特點(diǎn),只有奧卡西平、拉莫三嗪和托吡酯較大劑量時(shí)<>200mg/日>選擇性的促進(jìn)類(lèi)固醇類(lèi)的口服避孕藥的代謝,使其療效下降。2.肝酶抑制作用：丙戊酸鈉是肝酶抑制劑,尤其抑制拉莫三嗪和苯巴比妥的代謝,使其半衰期延長(zhǎng),血漿濃度升高,導(dǎo)致潛在的毒性增加。因此丙戊酸鈉和拉莫三嗪聯(lián)合使用時(shí),拉莫三嗪的用量可以減少一半。3.蛋白結(jié)合置換作用：高蛋白結(jié)合率的藥物能夠競(jìng)爭(zhēng)低蛋白結(jié)合率的藥物的結(jié)合位點(diǎn),使其從蛋白結(jié)合狀態(tài)成為游離形式,使后者血漿濃度升高,最常見(jiàn)的是丙戊酸鈉與苯妥英鈉合用,由于苯妥英鈉被置換為游離形式,可能在較低劑量時(shí)出現(xiàn)療效和毒性反應(yīng)。4.藥效學(xué)方面的相互作用：可能是雙向的。比如拉莫三嗪與卡馬西平作用于電壓依賴性的鈉通道,聯(lián)合應(yīng)用時(shí)可能會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)毒性增加<頭暈、復(fù)視、共濟(jì)失調(diào)>。而拉莫三嗪和丙戊酸鈉聯(lián)合應(yīng)用時(shí),可能由于作用機(jī)制互補(bǔ)而產(chǎn)生協(xié)同作用使療效增加,但需要調(diào)整拉莫三嗪的起始劑量、加量速度與維持劑量以彌補(bǔ)這二者在藥代動(dòng)力學(xué)方面的相互作用。八.血藥濃度監(jiān)測(cè)AEDs監(jiān)測(cè)是近年癲癇治療的重大進(jìn)展之一。通過(guò)血藥物濃度的測(cè)定,臨床醫(yī)師可以根據(jù)患者的個(gè)體情況,利用藥代動(dòng)力學(xué)的原理和方法,調(diào)整藥物劑量,進(jìn)行個(gè)體化藥物治療。這不僅能提高藥物治療效果,也避免或減少可能產(chǎn)生的藥物毒副反應(yīng)。<一>血藥濃度監(jiān)測(cè)中需要注意的一些問(wèn)題：1.要有相對(duì)穩(wěn)定和可靠的測(cè)定方法,實(shí)驗(yàn)室應(yīng)該有質(zhì)量控制,避免因試劑、儀器不穩(wěn)定所而造成誤差。2.臨床醫(yī)師和實(shí)驗(yàn)室人員需要掌握基本的藥代動(dòng)力學(xué)知識(shí),如穩(wěn)態(tài)血藥濃度、半衰期、達(dá)峰時(shí)間等,以做到適時(shí)采集標(biāo)本和合理解釋測(cè)定結(jié)果。3.掌握AEDs監(jiān)測(cè)的指征,根據(jù)臨床需要來(lái)決定進(jìn)行監(jiān)測(cè)的時(shí)間與頻度。<二>血藥濃度監(jiān)測(cè)的指征：1.由于苯妥英鈉具有飽和性藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)<藥物劑量與血藥濃度不成正比例關(guān)系>;而且治療窗很窄,安全X圍小,易發(fā)生血藥濃度過(guò)高引起的毒性反應(yīng)。因此患者服用苯妥英鈉達(dá)到維持劑量后以與每次劑量調(diào)整后,都應(yīng)當(dāng)測(cè)定血藥濃度。2.AEDs已用至維持劑量仍不能控制發(fā)作時(shí)應(yīng)測(cè)定血藥濃度,以幫助確定是否需要調(diào)整藥物劑量或更換藥物。3.在服藥過(guò)程中患者出現(xiàn)了明顯的不良反應(yīng),測(cè)定血藥濃度,可以明確是否藥物劑量過(guò)大或血藥濃度過(guò)高所致。4.出現(xiàn)特殊的臨床狀況,如患者出現(xiàn)肝、腎或胃腸功能障礙,癲癇持續(xù)狀態(tài)、懷孕等可能影響藥物在體內(nèi)的代謝,應(yīng)監(jiān)測(cè)血藥濃度,以便與時(shí)調(diào)整藥物劑量。5.合并用藥尤其與影響肝酶系統(tǒng)的藥物合用時(shí),可能產(chǎn)生藥物相互作用,影響藥物代謝和血藥濃度。6.成分不明的藥,特別是國(guó)內(nèi)有些自制或地區(qū)配制的抗癲癇"中成藥",往往加入廉價(jià)AEDs。血藥濃度測(cè)定有助于了解病人所服藥物的真實(shí)情況,引導(dǎo)病人接受正規(guī)治療。7.評(píng)價(jià)患者對(duì)藥物的依從性。<三>測(cè)定時(shí)間：血藥濃度應(yīng)在達(dá)到穩(wěn)態(tài)濃度之后測(cè)定。即患者連續(xù)服用維持劑量超過(guò)5個(gè)半衰期后取血測(cè)定。<四>血樣采樣時(shí)間：為觀察藥物療效一般測(cè)定谷濃度,清晨空腹取血。為了檢查藥物的不良反應(yīng)往往測(cè)定峰濃度,即服藥后達(dá)峰時(shí)間取血。<五>結(jié)果的分析和判斷：血藥濃度測(cè)定結(jié)果必須結(jié)合病人實(shí)際情況進(jìn)行分析。首先要掌握病人病理和生理狀況;詳細(xì)了解病人服藥劑量、時(shí)間。第二弄清該藥最適濃度X圍和基本藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù),根據(jù)病人所服藥物劑量可以預(yù)測(cè)病人血藥濃度。第三對(duì)實(shí)測(cè)結(jié)果與預(yù)測(cè)結(jié)果進(jìn)行比較分析。實(shí)測(cè)結(jié)果高于或低于預(yù)測(cè)結(jié)果可以從以下幾方面找原因：1,病人是否按醫(yī)囑服藥?2,病人是否同時(shí)服其他藥物?3,病人是否同時(shí)患其他疾病或肝、腎功能不良?4,測(cè)定方法、操作、報(bào)告填寫(xiě)是否有誤?5,藥物制劑生物利用度偏高或偏低。找不到原因時(shí)可以考慮個(gè)體差異所致。無(wú)論測(cè)定結(jié)果是否在有效濃度X圍,都應(yīng)該結(jié)合病人臨床癥狀來(lái)決定是否需要調(diào)整藥物劑量。測(cè)定結(jié)果在有效濃度X圍內(nèi),臨床有效,維持原治療方案;臨床無(wú)效,適當(dāng)增加劑量,密切觀察病情變化。測(cè)定結(jié)果低于有效濃度X圍,臨床無(wú)效,根據(jù)參數(shù)增加劑量;臨床有效,先維持原治療方案,注意病情變化。測(cè)定結(jié)果超出有效濃度X圍,詳細(xì)檢查病人有無(wú)毒副反應(yīng)和肝腎功能,臨床有效也未發(fā)現(xiàn)毒副反應(yīng),可以維持原方案。如出現(xiàn)毒副反應(yīng),減量繼續(xù)觀察。總之,不要盲目追求有效濃度X圍。國(guó)內(nèi)已開(kāi)展的AEDs的有效血藥濃度參考值見(jiàn)表3-6。九.減藥停藥原則和注意事項(xiàng)何時(shí)減藥、停藥是患者從治療開(kāi)始就非常關(guān)心的問(wèn)題,也是臨床醫(yī)生非常難回答的問(wèn)題?，F(xiàn)有證據(jù)顯示,70%-80%的癲癇患者經(jīng)藥物治療后發(fā)作可以得到控制,其中超過(guò)60%的患者在撤除藥物后仍然無(wú)發(fā)作。在開(kāi)始減藥后的2年之內(nèi),約30%的患者可能再次發(fā)作,絕大部分發(fā)作出現(xiàn)在開(kāi)始減藥的最初9個(gè)月內(nèi)。<一>患者在藥物治療的情況下,2-5年以上完全無(wú)發(fā)作,可以考慮停藥。XZ<二>患者經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間無(wú)發(fā)作,仍然面臨停藥后再次發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn),在決定是否停藥之前應(yīng)評(píng)估再次發(fā)作的可能性。腦電圖始終異常、存在多種發(fā)作類(lèi)型、有明顯的神經(jīng)影像學(xué)異常與神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損的患者,復(fù)發(fā)率明顯升高,應(yīng)延長(zhǎng)服藥時(shí)間。<三>不同綜合征預(yù)后不同,直接影響停藥后的長(zhǎng)期緩解率。如兒童良性癲癇綜合征,1-2年無(wú)發(fā)作就可以考慮停藥;青少年肌陣攣癲癇即使5年無(wú)發(fā)作,停藥后的復(fù)發(fā)率也很高;Lennox-Gastaut綜合征可能需要更長(zhǎng)的治療時(shí)間。<四>停藥過(guò)程應(yīng)該緩慢進(jìn)行,可能持續(xù)數(shù)月甚至1年以上。苯二氮卓類(lèi)和苯巴比妥的撤藥除了有再次發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn),還可能出現(xiàn)戒斷綜合征<焦慮、驚恐、不安、出汗等>,所以停藥過(guò)程應(yīng)該更加緩慢。<五>多藥聯(lián)合治療的患者,每次只能減掉一種藥物,并且撤掉一種藥物之后,至少間隔1月,如仍無(wú)發(fā)作,再撤掉第二種藥物。<六>如果在撤藥過(guò)程中出現(xiàn)發(fā)作,應(yīng)停止撤藥,并將藥物劑量恢復(fù)到發(fā)作前的劑量。癲癇的外科治療70-80%的癲癇病人通過(guò)抗癲癇藥物的治療能夠獲得滿意的效果,但仍有20-30%的病人呈現(xiàn)藥物難治性。反復(fù)的癲癇發(fā)作不僅對(duì)病人的生活、工作帶來(lái)巨大的影響,也給患者家庭和社會(huì)造成了很大的負(fù)擔(dān)。癲癇外科治療是針對(duì)難治性癲癇人群,采用外科手術(shù)的方法,以改善或者控制癲癇發(fā)作為目的的干預(yù)手段。對(duì)于難治性癲癇病人,適當(dāng)?shù)耐饪浦委煵粌H能夠減輕、減少、甚至?xí)耆刂瓢l(fā)作,在一定程度上還可改善患者的神經(jīng)心理功能。一.癲癇外科的手術(shù)適應(yīng)證嚴(yán)格掌握癲癇外科手術(shù)適應(yīng)證是手術(shù)成功的保證。醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展和新型診療設(shè)備在臨床的應(yīng)用,使原許多"隱源性癲癇"之"癲癇源"變得越來(lái)越明朗。另外,隨著社會(huì)的發(fā)展和患者與家屬自我保護(hù)意識(shí)的增強(qiáng),癲癇外科的手術(shù)適應(yīng)證也需要相應(yīng)擴(kuò)展。<一>藥物難治性癲癇：從內(nèi)科治療的角度,藥物難治性癲癇的特征在于臨床發(fā)作用藥物難以控制,同時(shí)可能伴有一定的精神心理、認(rèn)知和行為等異常,從而影響到患者的日常工作和生活。目前,世界X圍內(nèi)仍然對(duì)此缺乏一個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),但應(yīng)該充分考慮以下幾方面。1.藥物治療種類(lèi)的觀察：臨床資料表明,如果單藥治療使得癲癇的臨床發(fā)作不能獲得良好的控制,那么,進(jìn)一步應(yīng)用2種或3種抗癲癇藥物獲得完全控制發(fā)作的可能性亦不大。如果3種適當(dāng)?shù)目拱d癇藥物單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用治療失敗,那么進(jìn)一步藥物治療的希望小于5%。2.藥物治療時(shí)間的觀察：過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的發(fā)作會(huì)加重中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害,繼而出現(xiàn)嚴(yán)重的社會(huì)心理和軀體的殘障。更為重要的是,長(zhǎng)期未控制的發(fā)作增加了意外死亡的風(fēng)險(xiǎn)。外科手術(shù)的時(shí)機(jī)不能太早,也不能太晚。目前普遍接受的是觀察至少2年和至少2種適合藥物的治療后再作考慮。但不包括特殊類(lèi)型的癲癇綜合征。3.癲癇發(fā)作頻率的考慮：對(duì)于發(fā)作頻率的界定,國(guó)內(nèi)外標(biāo)準(zhǔn)并不統(tǒng)一。另外,也要同時(shí)考慮癲癇發(fā)作的類(lèi)型,因?yàn)橐淮稳嫘詮?qiáng)直陣攣發(fā)作帶來(lái)的后果遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于幾次單純部分性發(fā)作。一般情況下,每月1次以上發(fā)作<特別是全面性發(fā)作>可考慮為難治,但要同時(shí)考慮不同類(lèi)型發(fā)作對(duì)患者造成的影響不同而判斷。<二>繼發(fā)性癲癇：應(yīng)用現(xiàn)代神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)和電生理監(jiān)測(cè)技術(shù),能明確引起癲癇發(fā)作的"責(zé)任病變"。這些病變可以是先天性的,也可以是后天獲得性的;可以是單個(gè)病灶,也可以是多個(gè)病灶。可手術(shù)治療的常見(jiàn)繼發(fā)性致癇病變見(jiàn)表4-1。<三>特殊類(lèi)型的癲癇綜合征：從病因的角度,難治性癲癇多為癥狀性或者隱源性,從癲癇的類(lèi)型,難治性癲癇多為部分性癲癇。不同的癲癇綜合征有不同的特性,判定是否進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)必須結(jié)合癲癇綜合征的類(lèi)型具體考慮。有明確的病理生理變化,預(yù)示著藥物治療預(yù)后不良的癲癇綜合征,可以通過(guò)手術(shù)獲得較好的效果。另外,出于對(duì)大腦發(fā)育的考慮,因?yàn)轭l繁的發(fā)作間歇期和發(fā)作期的癲癇放電明顯影響發(fā)育中的中樞神經(jīng)系統(tǒng)。再加上發(fā)育期的腦組織有很大的可塑性,積極的外科手術(shù)不僅可減輕或控制癲癇發(fā)作,還可降低患者遠(yuǎn)期的神經(jīng)功能殘障率。內(nèi)側(cè)顳葉癲癇、有明確可以切除病變的新皮質(zhì)癲癇和嬰幼兒期適合半球切除的癲癇類(lèi)型,也稱為"外科可以治療的癲癇綜合征"<Surgicallyremediableepilepticsyndromes,SRES>。另外,特殊的癲癇綜合征,如偏側(cè)抽搐-偏癱綜合征、腦穿通畸形、一側(cè)彌漫性皮質(zhì)發(fā)育不良、Sturge-weber綜合征和Rasmussen腦炎等,除了每天的癲癇發(fā)作外,患者還具有嚴(yán)重的發(fā)育遲緩以與危與生命的可能。積極采取多腦葉切除或者半球切除術(shù)可有效的挽救生命,避免更嚴(yán)重的殘障發(fā)生。<四>手術(shù)需要得到患者與其家屬較好的理解和配合。二.手術(shù)禁忌證是否適合手術(shù)和能否耐受手術(shù),是確定手術(shù)禁忌證的前提。既要考慮患者的全身情況,又和具體的癲癇特殊性有關(guān)。相對(duì)來(lái)說(shuō),禁忌證也并非絕對(duì),隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)展,能夠進(jìn)行手術(shù)治療的領(lǐng)域也在不斷拓展。目前應(yīng)掌握的手術(shù)禁忌證主要有：<一>有潛在的變性疾病或者代謝疾病者。<二>合并有突出并且嚴(yán)重的全身性疾病者。<三>合并有嚴(yán)重精神障礙、嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙者。<四>由于身體和/或營(yíng)養(yǎng)狀況不能耐受手術(shù)者。<五>未經(jīng)術(shù)前綜合評(píng)估或未獲治療小組同意者。術(shù)前綜合評(píng)估癲癇外科術(shù)前綜合評(píng)估的程序和結(jié)果是手術(shù)成功與否的關(guān)鍵。術(shù)前評(píng)估程序可分為兩個(gè)步驟：非侵襲性評(píng)估和侵襲性評(píng)估。另外,根據(jù)個(gè)體化原則,還可選擇性地進(jìn)行術(shù)中再檢查。術(shù)前綜合評(píng)估的目的是確定可能的致癇區(qū)和腦重要功能區(qū)。一.致癇區(qū)以與相關(guān)概念癲癇的發(fā)生非常復(fù)雜,異常放電的產(chǎn)生、傳播涉與的區(qū)域非常廣泛。因此,對(duì)于致癇區(qū)以與相關(guān)概念的深入理解,有助于提高致癇區(qū)定位的準(zhǔn)確性。<一>致癇區(qū)：是大腦皮質(zhì)興奮-抑制功能失常的區(qū)域,并且這種失常的強(qiáng)度足以引起大多數(shù)的臨床癲癇發(fā)作,手術(shù)切除后可以獲得完全的臨床緩解。發(fā)作期EEG、發(fā)作間歇期PET、發(fā)作期和發(fā)作間歇期SPECT、顱內(nèi)電極EEG