PAGEPAGE1醫(yī)療質量與安全管理和持續(xù)改進實施方案醫(yī)療質量與安全是醫(yī)院管理的核心。為切實加強內(nèi)涵建設，提高醫(yī)院制度化、規(guī)范化、科學化管理的服務水平，確保醫(yī)療質量與醫(yī)療安全，特制定本方案。一、實施依據(jù)：1、衛(wèi)生部《二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2012年版）》2、上級衛(wèi)生行政部門管理文件要求。二、體系，滿足健全質量管理組織質量管理與持續(xù)改進需要。1.健全院科醫(yī)療管理組織，實行院科二級負責制。院長、科主任為院、科質量與安全管理第一責任人，領導班子要定期專題研究醫(yī)療質量與醫(yī)療安全工作。健全醫(yī)療質量與醫(yī)療安全管理體系和質控網(wǎng)絡，強化職能科室及醫(yī)療質量監(jiān)管部門負責人的管理責任，加大質量控制監(jiān)管力度，設立醫(yī)院管理評價辦公室及專家督導檢查組，科室設質控員。2.醫(yī)療質量管理職能部門組織實施醫(yī)療質量與安全管理，負責指導、監(jiān)督、考核、分析、評價醫(yī)療質量及安全工作，定期進行醫(yī)療質量與安全指標的檢查分析并督導落實。監(jiān)管檢查須有計劃、有記錄、有分析、有反饋、有整改措施、有實際效果。建立執(zhí)行部門與監(jiān)管部門交叉協(xié)調管理機制。3.健全醫(yī)療質量管理組織，醫(yī)療護理質量與安全管理、醫(yī)療技術管理、學術管理、藥事管理、醫(yī)院感染、病案管理、輸血管理和醫(yī)療器械管理等，定期研究醫(yī)療質量安全管理問題，有活動記錄，重視工作實效。三、加強全員醫(yī)療質量和醫(yī)療安全教育。牢固樹立質量安全意識，營造質量安全氛圍，提高全員質量安全參與能力，質量安全培訓納入全員培訓年度計劃，定期進行，確保培訓效果。四、強化“三基三嚴”訓練，開展崗位練兵。職能部門制定并組織實施醫(yī)、護、藥、技等全員培訓計劃，分類開展臨床醫(yī)療、護理、影像、檢驗、功能科、藥劑、輸血、醫(yī)院感染等崗位專業(yè)人員的練兵活動。抓好抓實急癥處理、重危搶救、復蘇技術、物理診斷、外科操作、臨床技能、病歷書寫等基本功訓練，強化依法執(zhí)業(yè)能力、臨床思辨能力和醫(yī)患溝通能力。五、嚴格執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全管理與持續(xù)改進的核心制度，完善并實施各項規(guī)章、技術操作規(guī)程及各類人員崗位職責。建立健全醫(yī)療技術風險防范、控制及追溯機制，完善重大醫(yī)療安全事件、醫(yī)療事故防范預案和處理程序，完善非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的防范措施。按規(guī)定報告處理醫(yī)療事故、糾紛等不良事件。六、加強重點部門及重點崗位的管理。各質量安全執(zhí)行及監(jiān)管部門高度重視急診科、手術室和麻醉科、產(chǎn)房、ICU病房、新生兒病房、血透室、供應室、醫(yī)院感染控制，以及其他重點部門科室（門診、輸血科、臨檢、藥事、病案管理等）的管理，制定可行的質控、監(jiān)管計劃和措施，重點查找醫(yī)療安全隱患和薄弱環(huán)節(jié)，加強整改，每月（或季度）有檢查、有監(jiān)控記錄。七、依法加強醫(yī)療技術管理。遵守高風險技術準入規(guī)定，嚴格醫(yī)療技術和人員資質準入、分級管理和監(jiān)督評價管理。建立醫(yī)療技術風險預警機制，完善并實施醫(yī)療技術損害處置預案，對新開展醫(yī)療技術進行安全、質量、療效等全程追蹤管理與評價。八、充分學習、執(zhí)行臨床路徑、單病種質量控制標準、循證醫(yī)學等現(xiàn)代醫(yī)學理論、科學管理手段，指導制定患者的醫(yī)療護理診療方案，規(guī)范臨床醫(yī)療工作和醫(yī)療行為，合理利用衛(wèi)生資源，保證并持續(xù)改進醫(yī)療質量。九、堅持以病人為中心，強化以人為本的服務理念，增強病患服務意識，不斷改進醫(yī)療服務，優(yōu)化就醫(yī)環(huán)境，簡化服務流程，提高工作效率，加強溝通隨訪，改善醫(yī)患關系，維護患者利益，實現(xiàn)醫(yī)療服務規(guī)范化、人性化?？己朔椒案倪M措施：手術科室制定本專業(yè)的手術分級管理制度，并對臨床醫(yī)師的手術實行分級管理，按手術權限實施手術。按規(guī)定實行重大手術報告、審批制度，有原始資料記錄。由科室、職能部門檢查落實情況，反饋、改進。檢查標準3：加強圍手術期質量控制，重點是術前討論、手術適應癥、風險評估、術前查對、操作規(guī)范、術后觀察及并發(fā)癥的預防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實。術前診斷、手術適應癥明確，術式選擇合理，患者準備充分，與患者溝通并簽署手術和麻醉同意書、輸血同意書等，手術前查對無誤。術中手術操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，術式改變等及時告知家屬或委托人。術后觀察及時、嚴密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。提高術前診斷與病理診斷相符率?？己朔椒案倪M措施：各手術科室應建立圍手術期質量控制的工作規(guī)范，加強術前、術中、術后環(huán)節(jié)控制力度，建立大中型手術術前討論、醫(yī)患溝通談話、重大手術術前醫(yī)療技術損害預警告知等制度要求全面、細致。病歷中詳細記載準確記錄。檢查標準4：麻醉工作程序規(guī)范，術前麻醉準備充分，麻醉意外處理及時，實施規(guī)范的麻醉復蘇全程觀察?？己朔椒案倪M措施：麻醉科完善本科室麻醉安全管理制度及工作程序規(guī)范，重點：術前查房與術后訪視，針對不同麻醉要求和病人具體病情進行分類管理，有麻醉意外應急預案，規(guī)范復蘇及出手術室標準，建立復蘇全程觀察記錄，提高麻醉安全性。檢查標準5：加強運行病歷的監(jiān)控與管理，落實核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質量，保障治療安全、及時、有效、經(jīng)濟?？己朔椒案倪M措施：明確各級醫(yī)師病歷書寫職責，嚴格遵守病歷書寫規(guī)定，病歷體現(xiàn)診斷及時、檢查合理、治療恰當、知情同意書完備。由科主任負責對本科室落實、執(zhí)行十六項核心制度情況進行檢查監(jiān)督，科室設兼職質控員，明晰其分工?？浦魅谓M織質檢員及相關人員及時檢查、評價、監(jiān)督、保障運行中病歷質量及醫(yī)療質量，發(fā)現(xiàn)問題及時整改、處理。檢查標準6：落實三級醫(yī)師負責制，加強護理管理。考核方法及改進措施：嚴格執(zhí)行《三級醫(yī)師負責制度》，在臨床科室的整個醫(yī)療活動中必須履行科主任領導下的三級負責制，逐級負責，逐級請示。各科室在相關制度制訂中要明確規(guī)定各級醫(yī)師查房要求，盡量能確定各級醫(yī)師查房時間，由質控、醫(yī)務部門不定期參加各科室、各級醫(yī)師查房，并對終末病歷及環(huán)節(jié)病歷進行檢查、落實。檢查標準7：規(guī)范治療，合理用藥，嚴格按照《外科手術部位感染預防和控制技術指南（試行）》要求指導手術部位感染的預防，嚴格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應用指導原則》及其他藥物治療指導原則、指南。考核方法及改進措施：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》及我院《抗菌藥物分級管理實施細則》，規(guī)范科室內(nèi)抗菌素應用，Ⅰ類手術切口預防性使用抗菌藥物比例≦30%，由質檢及臨床藥學制定相應的檢查落實方案，有整改通知，有落實及改進的措施及記錄。檢查標準8：有危重病人搶救流程，規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責，提高搶救成功率，嚴格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報告制度，不瞞報和漏報?？己朔椒案倪M措施：各專業(yè)制定本專業(yè)的危重病人搶救流程，加強急危重病人搶救理論、技能及操作規(guī)程的的培訓，急危重癥搶救成功率須≥80%。規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責，以及不良事件報告制度和信息反饋制度。并形成重大、復雜事件科級、院級分級響應機制。檢查標準9：采取有效措施，縮短擇期手術患者術前平均住院?？己朔椒案倪M措施：對診斷明確、符合手術指征的部分病人，在收住院之前做好相應術前準備，并預約住院日、手術日。手術科室實行節(jié)假日正常排手術制度。規(guī)定住院病人三日內(nèi)由主管醫(yī)師提出診斷及處理意見，積極備術。檢查標準10：有“非計劃再次手術”相關管理制度與流程，將控制“非計劃再次手術”作為科室質量評價的重要指標?？己朔椒案倪M措施：查看科室有關記錄本及“非計劃再次手術”報告單，定期進行原因分析、總結，有效控制非計劃再次手術，實現(xiàn)持續(xù)改進。檢查標準11：對住院超過30天的患者加強管理，作為大查房重點，進行登記上報，并有分析評價記錄?？己朔椒案倪M措施：查看上報表及科室住院超過30天患者記錄本，要求作為科內(nèi)重點患者進行管理，必要時進行討論，有分析、評價、改進措施。三門診醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進方案檢查標準1：門診環(huán)境布局和診療流程合理，服務設施齊全方便，符合醫(yī)院感染預防與控制要求?？己朔椒ǎ阂詫嵉夭榭纯己藶橹??？疾橹饕笜耍?、所有門診掛號、劃價、收費、取藥等服務窗口病人及家屬等待時間≤10分鐘。2、門診所有檢驗、心電圖、超聲及放射影像等常規(guī)檢驗檢查項目，自檢查始到出具結果時間≤30分鐘。3、生化、凝血、免疫等檢驗項目自檢查開始到出具結果時間≤6小時。改進措施：1、重點做好門診網(wǎng)絡和設備突然出現(xiàn)故障、就診病人突然增加等緊急情況下處理預案。2、完善和公示醫(yī)療服務收費價目表、掛號收費標準、門/急診就診流程圖、門診就診注意事項等。3、完善門診就診路標與指示牌、做到醒目、易懂、準確、規(guī)范。4、配合院感染科做好院內(nèi)感染預防和控制工作。檢查標準2：有分診、導診服務，落實首診負責制和科間會診制度?？己朔椒ǎ?、檢查首診負責制度和科間會診制度，檢查落實情況以抽查門診病歷為主。2、分診和導診服務檢查以實地查看和提問為主。改進措施：1、完善和落實便民服務措施，加強門診導診人員、分診人員的素質培訓。加強門診各項咨詢服務，做到儀表端莊、用語規(guī)范、導診專業(yè)、服務熱情。2、門診接待工作：對門診病人及家屬的投訴和意見做到件件有落實。檢查標準3：依據(jù)工作量及需求，合理配置專業(yè)技術人員，落實普通門診、專科門診、專家門診職責，提高門診確診能力，保障門診診療質量?？己朔椒ǎ?、檢查普通門診、專科門診、專家門診職責。2、查看普通門診、專科門診、專家門診排班表。3、普通門診具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的本院醫(yī)師比例≥90%。改進措施：1、完善和督導門診各項規(guī)章制度、職責的健全和落實。落實門診首診負責制、門診疑難病會診制，提高門診確診率。2、確保副高以上醫(yī)生坐診率，副主任醫(yī)師占門診醫(yī)師率≥60%。3、完善和公示當日門診醫(yī)師一覽表，并在各科室張貼病人就診流程圖，以指導病人明明白白就醫(yī)。4、依據(jù)工作量及就醫(yī)需求，合理安排專業(yè)技術人員坐診，提高門診確診能力。檢查標準4：建立門診質控組織，落實醫(yī)療文書書寫規(guī)范，有書寫質量監(jiān)控措施?？己朔椒ǎ?、查看門診質控組織。2、查看落實醫(yī)療文書書寫質量監(jiān)控措施。3、門診質控組織的活動記錄。改進措施：1、建立門診醫(yī)療質量安全管理質控組織。2、完善落實醫(yī)療文書書寫質量監(jiān)控措施和記錄。3、設立門診管理關鍵性指標：①門診量；②病人投訴情況；③門診患者滿意度統(tǒng)計表；④各專業(yè)醫(yī)生日工作量一覽表；⑤副主任醫(yī)師以上承擔普通門診工作一覽表；⑥法定傳染病報告情況一覽表。建立門診行政查房制度，通過檢查、分析、評價、反饋、整改等措施，持續(xù)改進門診醫(yī)療服務質量。檢查標準5：制定突發(fā)事件預警機制和處理預案，提高快速反應能力。考核方法：查看《門診就診病人緊急情況處理預案》及調度備案。改進措施：定期對門診所有醫(yī)務人員進行預案的培訓和演練，做到人人知曉、人人會做。檢查標準6：開展多種形式的門診診療服務，滿足患者不同就醫(yī)需要，方便患者就醫(yī)。考核方法：1、開展預約診療，提供全方位人性化服務。2、患者對醫(yī)師、護士、藥房、檢驗、放射工作人員服務滿意度≥90%。改進措施：1、進一步加強專病門診，新開設提高對老齡病、高血壓、冠心病等診療水平。2、拓寬門診服務功能，以疾病為主導轉移到以健康為主導，從單個病人轉移到群體為中心，以醫(yī)療為重點轉移到防治并舉，以醫(yī)院為基礎轉移到醫(yī)院和社區(qū)并重，從醫(yī)學轉移到眾多學科和全社會參與。3、加強健康教育工作，使我院門診、病區(qū)、社區(qū)健康教育工作形成合力，工作上臺階、上水平。檢查標準7：嚴格執(zhí)行傳染病預檢分診制度和報告制度?？己朔椒ǎ?、查看傳染病預檢分診有關制度。2、法定傳染病報告率100%。改進措施：1、加強傳染病防治知識和技能的培訓，定期督查和考核科室有關傳染病防治的法律法規(guī)學習及業(yè)務培訓情況。2、定期檢查傳染病疫情報告工作，完善門診傳染病報告制度，充分應用網(wǎng)絡直報，做到切實執(zhí)行，層層落實做到疫情漏報率為零。四急診醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進方案檢查標準：1、急診科獨立設置，急診專業(yè)隊伍穩(wěn)定，人員相對固定，設備設施完備，布局合理，滿足急診工作需要符合醫(yī)院感染控制要求?？己朔椒ǜ倪M措施：1、急診專業(yè)設內(nèi)、外、兒、婦、產(chǎn)專業(yè)，滿足工作需要。2、專業(yè)隊伍相對固定，確保急診觀察床位大于核定床位的2%監(jiān)護床位大于核定床位的1%固定人員按核定床位的1%設置，副高以上人員大于1/3的標準。3、根據(jù)急診工作的要求，不斷優(yōu)化工作流程，不斷滿足急診病人的需要。4、每月召開質量管理與持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結、講評、改進并備案。檢查標準2：急診醫(yī)務人員經(jīng)過專業(yè)培訓，能夠勝任急診工作，急診搶救工作由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持或指導，不斷提高急危重癥患者搶救成功率?？己朔椒ǎ嚎剖屹|控小組每月檢查急診醫(yī)師專業(yè)培訓記錄、資料和急診搶救工作記錄，查看標準執(zhí)行情況。改進措施：1、堅持崗前培訓制度。急診醫(yī)師須經(jīng)過急診專業(yè)培訓后上崗。2、值班醫(yī)師勝任急診搶救工作，急診搶救工作做到由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持或指導下進行，加強三級查房制度的落實，加強急危重病人的知情告知制度的落實。檢查標準3：急救設備、藥品處于備用狀態(tài)，急診醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備，熟練掌握心肺復蘇急救技術?？己朔椒ǎ簩嵉夭榭醇本仍O備是否定位放置，查看急救設備、藥品的交接班記錄；查看維修保養(yǎng)記錄及設備的調配方案，現(xiàn)場查看各種無菌包及治療盤的使用情況；現(xiàn)場查看救護車車況及隨車必備搶救設施、物品情況；查看醫(yī)護人員技能培訓計劃和記錄；查看質控小組抽查情況記錄。改進措施：1、急診搶救設備每天有專人負責，做到定期檢查、保養(yǎng)、維修并記錄交接班記錄，保障設備性能良好處于應急狀態(tài)。按照要求建立各類設備的應急調配預案，以備應急使用。嚴格執(zhí)行急救藥品的交接班制度。2、醫(yī)用救護車滿足需要，處于應急狀態(tài)，車載設備齊全，車內(nèi)必備擔架、氧氣、急救箱、搶救藥品等，完好率100%。3、每季度組織醫(yī)護人員進行急救技能培訓和考核，保障正確使用各種搶救設備，熟練掌握心肺復蘇急救技術，不斷提高急救技能。檢查標準4：加強急診質量全程監(jiān)控與管理，落實核心制度，尤其是首診負責制、急診交接班制度和會診制度的落實。急診服務及時、安全、便捷、有效，提高急診分診能力，建立急診“綠色通道”，科間緊密協(xié)作。建立與醫(yī)院功能任務相適應的重點病種（創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等）急診服務流程與規(guī)范，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務。考核方法：檢查急診質量全程監(jiān)控與管理文件，定期抽查急診搶救5分鐘內(nèi)搶救措施到位情況；查看重點病種（創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等）急診服務流程與規(guī)范文件的建立情況；查看質控小組抽查情況記錄。改進措施：1、按照要求急診科設置為獨立的醫(yī)療區(qū)域，有專用出入通道，標志醒目，無障礙，通道銜接通暢，設置了急診導醫(yī)，不斷完善急救工作流程。2、加強核心制度落實，尤其是首診負責制、急診交接班和會診制度的落實，任何科室不得拒絕和推諉病人，跨科病人由首診科室負責或協(xié)商解決，科質控小組定期檢查執(zhí)行情況。3、急診科每天必須保證三級醫(yī)師查房，對于新來的急危重病人，必須及時請上級醫(yī)師查房，指導診治，確保急危重病人搶救成功率≥80%。4、建立創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中急診服務流程與規(guī)范，保證急診搶救工作及時，確保完成5分鐘內(nèi)搶救措施到位、急診留觀時間≤72小時、院內(nèi)急會診到位時間≤10分鐘的各項質量指標。5、急診檢驗、放射、輸血、藥房、B超按照要求24小時接診。會診、留觀、手術、住院、轉診等環(huán)節(jié)職責明確，落實規(guī)范。檢查標準5：加強急診留觀患者管理，提高需要住院治療急診患者的住院率，急診留觀時間平均不超過72小時?？己朔椒ǎ嘿|控小組定期抽查留觀病歷，對留觀登記本定期進行抽查、統(tǒng)計，達到急診留觀時間平均不超過72小時的標準，查看質控小組抽查情況記錄。改進措施1：嚴格按照標準做好留觀病歷病程記錄，首次記錄由首診醫(yī)師完成，病志中必須記錄生命體征及重要陽性體征，記錄每24小時不少于2次，急、危、重癥隨時記錄。24小時內(nèi)要有上級醫(yī)師查房意見，交接班、轉科、轉院等應有病程記錄、有詳細的會診記錄和急診留觀醫(yī)師執(zhí)行記錄，留觀72小時應有病情小結，病人離開時應記錄去向，每月組織死亡病例討論。質控標準6：急診搶救醫(yī)療文書書寫規(guī)范、及時、完整?？己朔椒ǎ嘿|控小組定期對急診搶救醫(yī)療文書的書寫是否規(guī)范、及時、完整進行抽查，并記錄抽查情況。改進措施：1、經(jīng)常性開展急診搶救醫(yī)療文書書寫的規(guī)范性、及時性、完整性的重要性的教育。要求首診醫(yī)師對患者要進行全面檢查、及時確診、合理治療，并按要求書寫門、急診病歷，做到不推不拖，對疑難重癥應祥細檢查，并及時請上級醫(yī)師會診，遇有多處復合性創(chuàng)傷時應由首診醫(yī)師和有關科室共同給予急救處理，危重患者首診醫(yī)師負責轉送急診科進行搶救，情況危急者，首診醫(yī)師負責組織就地搶救，凡應收治的特殊搶救病人如收人科室確有困難，首診醫(yī)師應報告醫(yī)務科和總值班，該部門人員有權臨時吩咐有關科室先行治療，該科不得拒絕，首診醫(yī)師有事離崗時，應將所負責的患者交予其它醫(yī)師負責。2、及時進行充分、有效的醫(yī)患溝通，履行患者的知情權、選擇權，必要時簽字。急診門診病人的轉歸要記錄到急診病歷上。3、急診門診處方藥嚴格按照規(guī)范書寫，姓名、性別、時間、科室、診斷要寫清晰，無漏項，每張?zhí)幏讲荒芏嘤?種藥品包括液體。處方上不能寫化學符號和代碼，診斷處嚴禁寫“取藥”。質控標準7：落實醫(yī)患溝通制度。進行醫(yī)患溝通時，應當使用患者及其家屬易于接受的方式和理解的語言，應當保護尊重和維護患者的知情同意權、隱私權、選擇權等權利。考核方法與改進措施1：加強急診醫(yī)護人員醫(yī)患溝通制度的學習和落實，提高溝通質量。2、“知情同意”的決定要記入患者病歷，注明日期并要告知患者預期的效果、潛在的不適和風險等信息，有醫(yī)患雙方簽字。3、在手術、麻醉、使用血制品、特殊檢查、特殊治療、特殊材料及其他高危治療和操作前應履行告知義務。4、要告知患者他們的情況、治療計劃、治療效果、潛在的好處和缺點、恢復期可能產(chǎn)生的問題和不治療可能的結果。五重癥監(jiān)護病房醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進方案檢查標準1：重癥監(jiān)護病房布局合理，人員、設備、設施配備與其功能、任務相適應，科間緊密協(xié)作，保障診療工作需要?？己朔椒ǎ翰榭慈耸沦Y料和證書，查看落實ICU醫(yī)護人員準入制度情況。改進措施1：加強重癥監(jiān)護病房能力建設，做到布局合理床位設置和人力資源配置專業(yè)化、合理化。達到床位與醫(yī)師之比1:1，ICU床位≥6張，使用率≤80%的質量指標，確保臨床工作需要。2、重癥監(jiān)護設備每天有專人檢查，做到定期檢查、保養(yǎng)、維修并做好交接班記錄，保障設備性能良好處于應急狀態(tài)，按照要求建立各類設備的應急調配預案，以備應急使用，嚴格執(zhí)行急救藥品的交接班制度。3、每月召開質量管理與持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結、講評、改進并備案。檢查標準2：建立健全重癥監(jiān)護病房質量管理制度并組織實施?？己朔椒ㄅc改進措施：1、進一步完善科室各項規(guī)章制度、制度目錄，組織醫(yī)護人員學習并嚴格執(zhí)行，構建質量保障體系。檢查標準3：醫(yī)務人員實行崗位準入管理，強化理論和技能培訓，提高業(yè)務水平?？己朔椒ㄅc改進措施1、完善重癥監(jiān)護病房的醫(yī)師、護士準入制度。重癥監(jiān)護醫(yī)師均通過高級心肺復蘇訓練及考核，有兩年以上住院醫(yī)師資格；護士均經(jīng)過重癥監(jiān)護專業(yè)培訓并擔任臨床護理工作兩年以上。2、定期組織醫(yī)護人員進行重癥監(jiān)護設備的使用培訓和考核及高級心肺復蘇培訓和考核，確保熟練掌握、正確使用，不斷提高專職醫(yī)護人員業(yè)務水平。檢查標準4：嚴格執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護病房標準?？己朔椒ǎ嚎礃藴?、制度文件、查看運行病歷，檢查執(zhí)行標準和制度的情況。改進措施：1、制訂重癥病人入、出重癥監(jiān)護病房標準，按標準收治或轉出病人。2、加強危重患者管理制度的學習和落實。實行“危重程度評分”評價制度。進一步完善“危重程度評分”的記載。檢查標準5：加強重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染管理。嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范及MRSA等特殊感染病人的隔離。對血管內(nèi)導管所致血行感染、留置導尿管所致感染、術后感染實行監(jiān)控。考核方法：查看重癥監(jiān)護病房的感染控制制度、預防措施和應急預案。改進措施：1、嚴格執(zhí)行《醫(yī)院感染管理辦法》，發(fā)揮臨床感染監(jiān)控小組的作用，制定重癥監(jiān)護病房的感染控制制度、措施和應急預案。2、嚴格執(zhí)行無菌技術操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范。3、組織醫(yī)護人員定期參加醫(yī)院舉辦的醫(yī)院感染知識和合理使用抗菌藥物培訓，嚴格按衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床使用原則》執(zhí)行醫(yī)院抗菌藥物合理使用管理制度和監(jiān)控措施。MRSA消毒隔離措施和步驟打印并上墻。4、對血管內(nèi)導管所致血行感染、留置導尿管所致感染制定預防控制措施，實行監(jiān)控。檢查標準6：加強運行病歷監(jiān)控與管理，落實核心制度和崗位職責，規(guī)范全程管理，嚴密觀察、及時處理患者病情變化，提高危重患者搶救成功率?？己朔椒ǎ撼椴檫\行病歷，重點查看：按時完成病歷書寫，突出對危重病人處理情況的記錄；履行告知義務，患者及其家屬有放棄復蘇和治療的權利，并有記錄。改進措施：1、加強核心制度和崗位職責的學習，抓好落實，特別是主治醫(yī)24小時值班制、床旁交接班制、三級查房制、崗位責任制及病歷書寫規(guī)范。2、加強運行病歷監(jiān)控與管理，科室質控員履行職責，重點質控危重病人處理情況的記錄，履行告知義務，患者及其家屬有放棄復蘇和治療的權利的記錄。3、定期舉行疑難病例討論、死亡病例討論、急救專題講座，提高危重患者搶救成功率。六感染性疾病醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進方案檢查標準1：感染性疾病科建設符合規(guī)定，嚴格執(zhí)行門診患者預檢分診制度?？己朔椒ㄅc改進措施：1、感染性疾病科的布局、設施和工作流程嚴格遵循衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》的要求。2、嚴格執(zhí)行門診實行傳染病與其他疾病分診制度并建立相應的控制措施。3、每月召開質量管理與持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結、講評、改進并備案。檢查標準2：嚴格執(zhí)行《傳染病防治法》及相關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。建立健全規(guī)章制度并組織實施，有效預防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染?？己朔椒ǎ翰榭聪嚓P法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范文件，突發(fā)醫(yī)院感染事件應急預案，預防和控制傳染病的措施。改進措施：1、建立傳染病防治工作組織體系，落實醫(yī)院感染管理辦法及突發(fā)醫(yī)院感染事件應急預案。制定科室管理制度和人員職責。堅決落實《醫(yī)院感染管理辦法》和《傳染病防治法》的各項規(guī)章制度，制訂傳染病防治工作流程與規(guī)范。2、根據(jù)感染性疾病科的特點制定無菌技術操作常規(guī)、消毒隔離工作制度和手衛(wèi)生規(guī)范。定期抽查醫(yī)護人員操作查看無菌操作常規(guī)及消毒隔離制度執(zhí)行情況。3、工作人員須戴帽子、穿隔離衣和工作鞋，檢查、治療、護理時戴口罩。注意加強個人衛(wèi)生和防護。4、檢查每一患者后用皮膚消毒劑進行手消毒。做到一診一消毒。對空氣用紫外線燈照射，每日二次，每次30min。5、檢查可疑烈性傳染病患者后，更換隔離衣和床單。用2000mg/L含氯消毒液浸泡被污染的物品lh，可燃性的直接密閉運輸焚燒處理?；颊叩膰I吐物、排泄物可用2000mg/L含氯消毒液浸泡消毒，放置2h后倒入下水道，被其污染的物品原則上焚燒處理。便器、痰孟等用2000mg/L含氯消毒液浸泡2h。6、室內(nèi)桌、椅、門把用2000mg/L含氯消毒液擦拭消毒，地面用2000mg/L含氯消毒液拖擦每日1次。用過的器械以2000mg/L含氯消毒液泡30min后清洗，凡不能浸泡消毒者，用2000mg/L含氯消毒液擦拭消毒。7、傳染病一旦明確診斷，立即轉至隔離病房或?？漆t(yī)院。8、嚴格按照《醫(yī)療廢棄物管理條例》的規(guī)定，進行分類收集、密閉運送，無害化處理，并做好醫(yī)療廢物交接登記工作。9、凡留觀察的腸道烈性傳染病患者走后要做好終未消毒處理。診室用lg/m3過氧乙酸熏蒸消毒，布類和器械包好壓力蒸氣滅菌后清洗。10、病歷、化驗單等用紫外線消毒后發(fā)出。檢查標準3：有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作并按照規(guī)定進行網(wǎng)絡直報?？己朔椒ㄅc改進措施：1、加強《傳染病疫情報告制度》和《方案》中“感染性疾病科醫(yī)療質量與安全管理和持續(xù)改進”的學習，提高醫(yī)療質量與安全管理的意識，確保感染性疾病科的質量與安全。2、嚴格執(zhí)行《傳染病疫情報告制度》科主任、護士長為科室疫情報告負責人，按照醫(yī)院網(wǎng)絡直報系統(tǒng)進行上報和登記，堅決杜絕疫情漏報情況，傳染病報告率達到100%。檢查標準4：定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓?？己朔椒ǎ翰榭纯剖议_展傳染病防治知識和技能的培訓的計劃和考核記錄。改進措施：1、定期組織學習和掌握《傳染病防治法》及相關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。有效預防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。2、每季度對科室醫(yī)護人員進行傳染病防治知識、技能的培訓和考核，增強預防和控制傳染病的意識提高應急能力。七臨床檢驗質量安全管理與持續(xù)改進方案檢查標準1：貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法》等有關規(guī)定。臨床實驗室集中設置、統(tǒng)一管理、資源共享。實驗室管理統(tǒng)一標準、統(tǒng)一質控、保證質量?？己朔椒ㄅc改進措施：1、加強對科室員工各項規(guī)章制度、規(guī)定、業(yè)務知識的學習并建立教育及培訓檔案，工作人員持證上崗。2、嚴格執(zhí)行《自治區(qū)醫(yī)院檢驗科建設與管理規(guī)范（試行）》，建立生物安全管理制度并實施記錄。3、建立生物安全制度并實施記錄。4、加強污物、標本、放射用品處理及各種危險品管理各項操作符合規(guī)范。5、按照上級要求臨床檢驗實驗室集中設置。6、有完善的規(guī)章制度及質量保證體系。7、新開展的檢驗項目嚴格按照準入審批程序，嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《臨床檢驗操作規(guī)程》。檢查標準2：臨床實驗室布局與流程安全、合理，符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求?？己朔椒ㄅc改進措施：1、實驗室布局合理，清潔區(qū)、半污染、污染區(qū)劃分明確。2、工作流程安全合理，符合醫(yī)院感染控制的要求。3、不斷完善工作室通風設施，做好觀察記錄，保障溫濕度符合工作要求。4、相關實驗室配備二級以上生物安全柜。5、不斷完善各工作室非手觸式洗手裝置配備個人防護用具、消毒用品及設備。6、嚴格按照要求做好空氣、工作臺和地面消毒工作并記錄。7、靜脈采血嚴格執(zhí)行一人一針一巾一帶，質控小組不定期抽查執(zhí)行情況。檢查標準3：開展檢驗項目符合衛(wèi)生行政部門公布的目錄，不開展淘汰和未經(jīng)批準的項目。特殊實驗室取得審批許可?？己朔椒ㄅc改進措施：1、嚴格遵守檢查項目的準入制度，保證所有檢驗項目是經(jīng)國家批準準入，日常檢查項目齊全，滿足臨床需要。2、在取得驗收和準入程序下開展HIV、PCR等特殊檢查的實驗室工作。3、開展新項目要有審批程序和記錄。檢查標準4：臨床檢驗項目滿足臨床需要并能提供24小時急診檢驗服務，實施“危急值報告”制度?？己朔椒ㄅc改進措施：1、保障日常需要的檢查項目齊全并符合國家批準準入政策。遵守新項目審批程序，不斷開展新的檢驗項目，滿足臨床需要并提供24小時急診檢驗服務。2、微生物實驗室提供抗菌藥物藥敏種類與藥劑科提供臨床常用抗菌藥物種類，用量前20名的相對應比率不低于50％。3、定期向臨床提供抗菌藥物使用信息。4、加強管理，檢驗項目外送時要有質量保證和管理規(guī)定。5、強化“三基”訓練，開展崗位練兵，每季度安排一次業(yè)務培訓并考試，不斷提高檢驗人員的業(yè)務水平。完成急癥檢驗結果報告時間臨檢不超過30分鐘，生化不超過2小時的服務質量指標。6、進一步完善危急值報告制度，加強與臨床科室的溝通，使危急值報告制度發(fā)揮較好的作用。檢查標準5：落實全面質量管理與改進制度，按照規(guī)定開展室內(nèi)質控、參加室間質評。對床旁檢驗項目按規(guī)定進行嚴格比對和質量控制?？己朔椒ㄅc改進措施：1、按照規(guī)定參加室內(nèi)質控，參加室間質評。2、各實驗室有失控記錄和失控處理程序。3、必須有區(qū)級臨檢中心的室間質評合格證明，臨床化學室、血液學室、免疫室、細菌室時間質評PT評分不少于80分。4、進一步完善對床旁檢驗項目的比對和質量控制的制度、方案、記錄。5、杜絕沒有質控的臨床檢驗項目或科研項目，不得以創(chuàng)收為目的，不得向臨床出具檢驗報告。檢查標準6：檢驗報告及時、準確、規(guī)范嚴格審核制度。考核方法與改進措施：1、加強工作人員基本知識和基本技能的培訓，熟練掌握檢驗儀器設備的操作規(guī)程，保障實驗室所有檢驗項目的報告時間符合規(guī)定要求。2、嚴格遵守報告審核制度，報告單安排專人、專門途徑發(fā)放。檢查標準7：遵守檢驗項目和檢測儀器操作規(guī)程，定期校準檢測系統(tǒng)并及時淘汰經(jīng)檢定不合格的設備與試劑。不使用未經(jīng)批準的設備與試劑。考核方法與改進措施：1、定期組織工作人員學習檢驗項目和檢測儀器操作規(guī)程并嚴格遵守并做到隨時更新。2、儀器校準、保養(yǎng)要嚴格按照操作規(guī)程做好定期保養(yǎng)、定期校準、定期檢查并做好記錄。3、嚴格執(zhí)行儀器、試劑實行準入制度，未經(jīng)批準不得使用。4、落實強檢報廢制度，隨時淘汰不合格的設備與試劑并做好記錄。檢查標準8：患者、醫(yī)師與護理人員對檢驗部門服務滿意?？己朔椒ǎ翰榭磁嘤栍媱澕坝涗?，查看科室滿意度檔案。改進措施：1、建立收集意見渠道，建立科室滿意度調查檔案，對投訴有調查結果、有反饋、有考核整改措施。2、各實驗室執(zhí)行抱怨處理制度、程序、記錄。3、建立客戶滿意度調查制度，各實驗室要求不得低于90分。4、強化“三基”訓練，開展崗位練兵，每季度安排一次業(yè)務培訓并考試。不斷提高臨床檢驗人員的業(yè)務水平。5、加強工作人員服務意識的培訓，定期組織學習，不斷提高窗口人員的服務水平使患者、醫(yī)師與護理人員對藥事部門的服務滿意度不斷提高。6、每月召開質量與安全管理和持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結、講評、改進并備案。7、每季度召開一次與臨床科室的聯(lián)席工作會議，征求意見，研究整改措施。八醫(yī)學影像質量安全管理與持續(xù)改進檢查標準1：貫徹落實《放射性同位素與射線裝置安全和防護條例》、《放射診療管理規(guī)定》等相關法律、法規(guī)和規(guī)章，依法取得《放射診療許可證》、《大型醫(yī)用設備配置許可證》等?？己朔椒ㄅc改進措施：1、加強對科室工作人員各項規(guī)章制度、法律法規(guī)、業(yè)務知識的學習，建立員工培訓及教育檔案。2、人員資質符合崗位要求，工作人員持證上崗。3、每月召開質量與安全管理和持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結、講評、改進并備案。檢查標準2：專業(yè)設置、人員配備及其設備、設施符合醫(yī)院功能任務要求，滿足臨床需要，能提供24小時急診檢查服務?？己朔椒ǎ簷z查專業(yè)設置、設施服務情況以及常規(guī)、急診醫(yī)學影像專業(yè)服務清單。改進措施：1、加強醫(yī)學影像科能力建設，做到專業(yè)設置、人員配備及其設備、設施符合醫(yī)院功能任務要求，滿足臨床工作需要。2、具備提供24小時急診檢查服務的能力，滿足臨床急診需求。檢查標準3：執(zhí)行技術操作規(guī)范，實行質量控制，開展臨床隨訪，定期進行質量評價。考核方法：查看科室規(guī)章制度、崗位職責、質量控制標準文件、質量控制記錄、隨訪記錄、醫(yī)護人員學習、培訓和考核檔案。改進措施：1、科室有質量管理組織；有質量管理標準；有圖像資料保存使用流程與制度；有質量失控處理改進措施。2、加強專業(yè)人員對技術操作規(guī)范的學習，建立員工教育和培訓檔案，定期考核，做到熟練掌握，正確使用。3、執(zhí)行技術操作規(guī)范，實行科學的質量控制標準，開展臨床隨訪，定期進行質量評價。如常規(guī)X線、CT與手術病理診斷對照分析。4、每天科主任直接主持CT、常規(guī)X線診斷統(tǒng)一讀片。檢查標準4：保證醫(yī)學影像資料質量，報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度?？己朔椒ㄅc改進措施：1、堅持集體閱片制度，對特殊的陽性發(fā)現(xiàn)與陰性有上級醫(yī)師的復核、更正報告及簽字制度。對錯誤的診斷報告，有上級醫(yī)師的更正重新報告及簽字制度。2、定期組織影像專業(yè)人員的業(yè)務技能的培訓和考核，保證醫(yī)學影像資料的質量。完成檢查陽性率、大型Ｘ光機檢查陽性率均≥70%的質量指標。3、科室質控小組定期對診斷報告單書寫是否符合規(guī)范，表述是否清楚，出具是否及時進行自查自糾并備案，保證檢查項目自檢查完成后急診報告時間≤30分鐘，平診≤2小時的服務質量指標。檢查標準5：環(huán)境保護、操作人員與患者個人防護達到標準要求?？己朔椒ㄅc改進措施：1、健全衛(wèi)生、環(huán)保部門對環(huán)境與設備年度監(jiān)測報告?zhèn)浒浮?、環(huán)境防護要達到標準，有明顯的科室導醫(yī)、射線有害標識。3、加強影像專業(yè)人員的防護意識的教育和培訓，高度注意射線防護及患者安全。嚴格進行定期健康檢查，個人防護要達標。檢查標準6：患者、醫(yī)師與護理人員對醫(yī)學影像部門服務滿意?？己朔椒ǎ翰榭纯剖覞M意度檔案。改進措施：1、建立收集意見渠道，建立科室滿意度調查檔案，對投訴有調查結果、有反饋、有考核整改措施。2、加強醫(yī)學影像專業(yè)人員服務意識教育，定期組織學習，不斷提高窗口人員的服務水平，使患者、醫(yī)師與護理人員對部門的服務滿意度不斷提高。3、每半年召開一次與臨床科室的聯(lián)席工作會議、對存在的問題及時分析、總結、講評、改進并備案。九藥事質量安全管理與持續(xù)改進方案檢查標準1：貫徹落實《藥品管理法》、《醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《麻醉藥品臨床應用指導原則》和《精神藥品臨床應用指導原則》等有關法律、法規(guī)和規(guī)范。考核方法與改進措施：1、成立藥事管理組織，制定藥事管理工作制度，嚴格執(zhí)行藥品招標采購的規(guī)定，新藥臨床使用嚴格執(zhí)行申請和審批的制度落實崗位操作規(guī)程。2、認真組織藥學人員學習相關法律、法規(guī)和規(guī)范。定期進行《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《處方管理辦法》和《抗菌藥物臨床應用指導原則》等相關法律、法規(guī)知識掌握情況考核。3、不斷完善調劑、藥庫、制劑、藥檢及特殊藥品管理等主要崗位SOP，要求內(nèi)容規(guī)范、可操作性強。4、藥劑科主任具備藥學專業(yè)或藥學管理專業(yè)本科以上學歷并具有本專業(yè)中級技術職務任職資格。5、每月召開質量與安全管理和持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結、講評、改進并備案。檢查標準2：藥學部門布局、設施和工作流程合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時、有效的藥學服務?？己朔椒ǎ撼椴橹辽?家經(jīng)銷企業(yè)資質和2種藥品，現(xiàn)場詢問門診患者，查看100張?zhí)幏?。改進措施：1、門診藥房實行大窗口或柜臺式發(fā)藥，有文明服務規(guī)范及公約，有合理用藥的宣教設施，有為特殊如傷、殘病人服務的措施。2、門診設有藥物咨詢窗口或咨詢臺有藥師為門診患者提供咨詢服務并記錄合理用藥方面的咨詢。3、加強咨詢藥師素質，不斷提高用藥咨詢服務水平。4、調劑藥品時嚴格執(zhí)行“四查十對”制度，發(fā)出藥品應注明患者姓名并交待用法、用量、注意事項，門診處方有審核、調配、核對、發(fā)藥人簽字。處方合格率≥９５％。5、不斷完善藥品召回制度，健全規(guī)范。6、做好周密安排，保障藥房24小時服務。7、進一步完善崗位操作規(guī)程，制定標準調配操作規(guī)程并懸掛于工作室醒目位置。檢查標準3：建立突發(fā)事件藥品供應與藥事管理機制。考核方法：查藥品目錄、自制制劑目錄及相應的許可證，查看應急預案。改進措施：1、建立并落實突發(fā)事件藥品供應應急預案按照要求進行相關藥品的儲備。2、醫(yī)院有“常用藥品目錄”和“基本藥物處方集”，保證藥品供應。檢查標準4：建立“以病人為中心”的藥學管理工作模式開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作。制定、落實藥事質量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進?？己朔椒ǎ翰榭磁R床合理用藥三項監(jiān)控公示制度及執(zhí)行情況，查看控制措施、制度、考評標準等，查看醫(yī)院藥品采購、消耗信息，監(jiān)測的記錄。改進措施：1、制定控制措施、制度、考評標準等，藥學專業(yè)技術人員參與合理用藥的指導、監(jiān)督、評價。2、進一步加強抗菌藥物使用管理，通過新的HIS系統(tǒng)，規(guī)范分級使用、分級管理制度和抗菌藥物使用不合理的前10位醫(yī)師（治療組）公示制度。按季公示醫(yī)院藥品總量及抗生素用量前10位的藥物并有干預措施和記錄。3、加強抗菌藥物臨床應用監(jiān)測，協(xié)助做好細菌耐藥監(jiān)測，提供用藥目錄，針對結果采取應對措施等。4、進一步加強抗感染臨床藥師在開展耐藥菌株監(jiān)測中的作用、完善工作流程。5、進一步加強圍手術期抗菌藥物的合理應用干預、制定干預計劃、干預措施。6、配合醫(yī)院質管部門，嚴格控制藥費比例，藥品比例控制符合上級衛(wèi)生部門規(guī)定要求≤45%。檢查標準5：建立臨床藥師制，開展臨床藥學工作。健全臨床用藥的監(jiān)督、指導、評價制度，開展藥物安全性監(jiān)測、藥物不良反應與藥害事件的監(jiān)測和報告、抗菌藥物臨床應用監(jiān)測，協(xié)助做好細菌耐藥監(jiān)測。提供合理用藥咨詢服務，積極推廣個體化給藥方案?？己朔椒ǎ翰榭磁R床藥師工作流程和工作記錄，包括查房記錄、藥歷和會診記錄，查看ADR監(jiān)測制度、監(jiān)測記錄及年度匯總表，查看文件及實施記錄。改進措施：1、建立并落實臨床藥師工作制度，加大臨床藥師培養(yǎng)力度，配備專職臨床藥師1-3名，爭取涵蓋所有內(nèi)科專業(yè)。臨床藥師參與處方審核、臨床查房、會診與搶救、病例討論工作并做好記錄。2、進一步完善臨床藥師工作流程、加大臨床合理用藥干預措施、配合開展耐藥菌株監(jiān)測工作及應對措施。3、根據(jù)《藥物不良反應報告和監(jiān)測管理辦法》成立ADR監(jiān)測小組，制定并落實藥物不良反應監(jiān)測和報告制度、調劑差錯管理程序，發(fā)生用藥差錯應按規(guī)定程序和時間報告。4、定期編印臨床藥物信息，紙質或網(wǎng)絡媒介等形式，每年6期，介紹新藥及相關藥物不良反應，反饋臨床用藥問題。進一步增加臨床藥學通訊的信息量和可讀性。5、臨床藥師提供合理用藥咨詢、積極推廣個體化用藥并做好記錄。6、定期組織醫(yī)護人員用藥安全意識培訓，做好宣傳，使醫(yī)護人員及時、準確報送不良反應，不斷提高不良反應報表的填寫質量。檢查標準6：加強處方管理，落實處方點評制度，提高處方質量，保障合理用藥?？己朔椒ǎ翰榭粗贫燃包c評記錄。改進措施：1、要求處方書寫規(guī)范、使用藥品通用名稱，注明臨床診斷并與用藥相符，醫(yī)師簽字與留樣相符，藥師簽名不缺項，處方用藥合理，無超常規(guī)、超劑量和不合理用藥，無配伍禁忌。2、根據(jù)《處方管理辦法》的要求每月隨機進行一天門診的處方點評，對處方中存在的較集中的問題寫出書面總結上報醫(yī)務科，由醫(yī)務科督促整改，保障處方合格率≥９５%質量指標的完成。3、根據(jù)衛(wèi)生部的要求每季度抽查100張?zhí)幏?，重點評價抗菌藥物、注射劑的正確使用。檢查標準7：加強特殊藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品的購置、使用與安全保管?？己朔椒ǎ含F(xiàn)場查看特殊藥品管理與使用情況。改進措施：1、按國家有關規(guī)定對特殊管理藥品進行管理、貯存與使用，有嚴格的使用規(guī)范與程序，有安全保證措施。2、成立特殊藥品管理小組，每月定期檢查藥庫、調劑室、手術室等部門對特殊藥品的管理情況。3、嚴格執(zhí)行特殊藥品進貨、驗收、入庫、貯存、使用登記制度，定期考核藥劑人員特殊藥品管理的常識，配合醫(yī)療管理部門做好醫(yī)院麻、精藥品培訓考核工作。檢查標準8：不使用非藥學專業(yè)技術人員從事藥學技術工作，不使用無批號、過期、變質、失效藥品，不生產(chǎn)、銷售、使用未經(jīng)批準的制劑。考核方法與改進措施：1、依法執(zhí)業(yè)，禁止非藥學專業(yè)技術人員從事藥學工作，保障患者用藥安全。2、嚴格執(zhí)行藥品進貨、驗收、入庫、貯存制度，藥品分別儲存、分類定位整齊存放。3、對過期、變質、失效藥品及時處理，藥品報損率符合規(guī)定，藥庫中藥飲片標識清楚。4、加強藥事工作人員質量與安全意識的教育，質控小組定期開展質量與安全監(jiān)控，杜絕使用未經(jīng)批準制劑現(xiàn)象。檢查標準9：患者、醫(yī)師與護理人員對藥學部門服務滿意。考核方法：查看科室滿意度檔案。改進措施：1、建立收集意見渠道，建立科室滿意度調查檔案，對投訴有調查結果、有反饋、有考核整改措施。2、強化“三基”訓練，開展崗位練兵，每季度安排一次業(yè)務培訓并考試。不斷提高藥事人員的業(yè)務水平。3、加強藥事人員服務意識教育，定期組織學習，不斷提高窗口人員的服務水平，使患者、醫(yī)師與護理人員對藥事部門的服務滿意度不斷提高。4、每月召開質量管理與持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結、講評、改進并備案。5、每季度召開一次與臨床科室的聯(lián)席工作會議，征求意見，研究整改措施。十輸血質量安全管理與持續(xù)改進方案檢查標準１：落實《獻血法》和《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術規(guī)范》等有關法律和規(guī)范?？己朔椒ǎ翰榭次瘑T會、職責；實施細則、考核辦法、文件及資料、教育和培訓記錄。改進措施：1、醫(yī)院成立輸血管理委員會，負責臨床輸血的技術指導和監(jiān)督管理，指導臨床血液、血液成分和血液制品的合理使用，協(xié)調處理臨床輸血工作的重大問題。2、定期組織員工學習《獻血法》和《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術規(guī)范》等有關法律和規(guī)范并貫徹落實。加強輸血科工作人員的業(yè)務學習，不斷提高業(yè)務能力。3、制訂臨床用血的管理制度，信息反饋等制度。4、制定《臨床輸血管理實施細則》、《臨床科室成分輸血考核辦法》等規(guī)定并執(zhí)行和落實。5、每年組織醫(yī)院醫(yī)護人員進行臨床輸血知識培訓考核，使醫(yī)護人員掌握輸血基本知識。6、每月召開質量與安全管理和持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結、講評、改進并備案。檢查標準2：設立輸血科，具備為臨床提供24小時配血、供血服務的能力，滿足臨床需要。無非法自采供血?？己朔椒ǎ簩嵉夭榭摧斞圃O施、設備、人員資質及相關制度，抽查工作人員掌握工作制度與操作規(guī)程的情況及備案。改進措施：1、加強輸血科能力建設，做到布局合理，儀器和人員資質符合要求，確保臨床工作需要。2、與指定供血單位簽訂供血協(xié)議，輸血科貯血基數(shù)要達到3天急癥用血量，具備24小時為臨床提供輸血服務的能力。3、嚴把質量關，輸血科血液來源完全符合規(guī)定要求，杜絕非法采供血現(xiàn)象的發(fā)生。按照衛(wèi)生部《采供血機構和血液管理辦法》嚴禁非正常途徑的各種血液制品進入輸血科和臨床科室貯存、解凍、配血、發(fā)放和使用。檢查標準3：建立輸血質量全程監(jiān)控，嚴格掌握輸血適應癥，科學、合理用血?？己朔椒ǎ横t(yī)務科定期抽查輸血病例，輸血科室備案。改進措施：1、不斷充實、改進、完善臨床用血管理制度并在工作中貫徹落實。進一步完善輸血質量全程監(jiān)控，保證輸血安全。2、加強血液入庫、核對、交叉配血和出庫的技術操作規(guī)范和登記制度，嚴格執(zhí)行輸血技術操作規(guī)程，確保輸血質量與安全。3、加強輸血適應癥的宣傳，使醫(yī)護人員熟練掌握輸血適應癥，完成全血和成份輸血適應癥合格率≥90%、成分輸血比例≥90%的質量指標。4、輸血科每月對臨床用血情況統(tǒng)計考核，指導臨床科學、合理、安全用血杜絕不合理用血，對臨床用血存在的問題及時反饋意見或通報。檢查標準4：制定、實施控制輸血感染的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術操作規(guī)范?？己朔椒ǎ翰榭纯刂戚斞腥痉桨讣皩嵤┣闆r，工作人員輸血技術操作規(guī)范掌握情況。改進措施：1、制定并實施控制輸血感染的方案。2、嚴格執(zhí)行報廢血液處理規(guī)定。3、貯血冰箱每周消毒一次（75%酒精）并進行細菌學監(jiān)測，做好相關記錄。4、輸血器材符合國家標準，“三證”齊全，杜絕不合格醫(yī)療用品購入和使用。5、輸血完畢后血袋按規(guī)定回收輸血科，保存24小時后銷毀，做好一次性器材的銷毀記錄。檢查標準5：落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前檢驗和核對制度。完善輸血反應及輸血感染疾病的登記、報告和調查處理制度?？己朔椒ǎ翰榭锤鞣N制度文件及執(zhí)行記錄。改進措施：1、輸血前做好臨床輸血申請單所查檢驗項目是否齊全的核對工作。2、嚴格執(zhí)行輸血技術操作規(guī)程，輸血申請單由主治醫(yī)師核準簽字后連同受血者血樣與預定輸血日期前送交輸血科，雙方核對后登記、備案，受血者血樣各種信息要齊全。3、輸血科工作人員從接收標本、交叉配血、發(fā)放血液要嚴格按臨床輸血技術規(guī)范嚴格操作，不得有誤。4、病人輸血前經(jīng)治醫(yī)師應向患者或其家屬告知同意在《輸血治療同意書》上簽字并存入病歷。5、急診用血或患者及家屬不能簽字者時，應報醫(yī)院職能部門同意，備案并記入病歷，用血量超過1600毫升需報請醫(yī)院職能部門批準。6、加強輸血科工作人員醫(yī)院感染知識的教育，做好輸血反應及輸血感染疾病的登記、報告和調查處理。十一、醫(yī)院感染質量安全管理與持續(xù)改方案檢查標準1：根據(jù)國家有關的法律、法規(guī)，按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，制定并落實醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度?？己朔椒ǎ翰殚單募百Y料，現(xiàn)場查看。改進措施：根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》及持續(xù)性發(fā)展改進措施，結合醫(yī)院感染實際工作需要，不斷修訂、補充、完善相關制度。檢查標準2：根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》要求和醫(yī)院功能任務，建立完善的醫(yī)院感染管理組織體系?？己朔椒ǎ翰殚單募百Y料，現(xiàn)場考核、檢查感染知識知曉度。改進措施：健全醫(yī)院感染管理三級網(wǎng)絡組織，醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管理辦公室、臨床監(jiān)控小組。專職人員分工明確、各負其責、持證上崗。兼職人員責任到位，須達培訓要求。新上崗人員、進修生、實習生培訓后上崗，醫(yī)務人員培訓按專業(yè)、層次進行院內(nèi)、外醫(yī)院感染專項培訓。檢查標準3：醫(yī)院感染管理部門實行目標管理責任制，職責明確?？己朔椒ǎ翰殚單募百Y料，現(xiàn)場檢查考核。改進措施：醫(yī)院感染管理三級組織及相關人員明確各級管理責任，有切實可行的感染管理控制辦法，制定醫(yī)院感染突發(fā)事件應急預案，重點控制科室、崗位有相應預案、措施，全員重視，多方合作。檢查標準4：醫(yī)院的建筑布局、設施和工作流程符合醫(yī)院感染控制要求。考核方法：現(xiàn)場查看布局、設施、工作流程。改進措施：根據(jù)預防醫(yī)學和衛(wèi)生學要求，對本院的建筑設計重點科室建設的基本標準、基本設施和工作流程進行審查，針對目前布局存在以往遺留的有待改進的問題，將衛(wèi)生學布局列入今后醫(yī)院感染控制議題，醫(yī)院在今后基建、改建項目中，參考醫(yī)療衛(wèi)生設計人員及感染管理部門意見，爭取三區(qū)劃分合理。檢查標準5：落實醫(yī)院感染的病例監(jiān)測、消毒滅菌監(jiān)測、必要的環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測和醫(yī)院感染報告制度。考核方法：查閱原始資料、年度檢測登記本、滅菌登記資料。改進措施：定期開展醫(yī)院感染各項監(jiān)測，完成醫(yī)院感染突發(fā)事件的調查報告。逐步由全面綜合性監(jiān)測進展到現(xiàn)患率監(jiān)測、前瞻性目標性監(jiān)測（手術切口、新生兒、ICU）。開展消毒滅菌環(huán)境微生物監(jiān)測，每月將報告反饋。與臨床相結合，將疾病及部位感染狀況，控制在以下標準，醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤8%，醫(yī)院感染現(xiàn)患實查率>90%，力爭≥96%，清潔手術切口甲級愈合率≥97%，清潔手術切口感染率≤1.5%。由臨床各專業(yè)小組配合，完成現(xiàn)患率、現(xiàn)患實查率，加強臨床上報制度，進一步探討環(huán)境微生物監(jiān)測，建議有明確規(guī)定后進行專項培訓。檢查標準6：加強對醫(yī)院感染控制重點部門的管理，包括感染性疾病科、手術室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、臨床檢驗部門和消毒供應室等。考核方法：查看重點部門感染控制措施、管理資料。改進措施：院科高度重視，加大管理力度，深入一線檢查、指導。制定自查，感染辦定期考核，不定期抽查，特殊情況及時檢查的督促方式，及時反饋、完善，注重效果。在醫(yī)院感染專欄進行宣教，加大知曉程度。檢查標準7：加強對醫(yī)院感染控制重點項目的管理，包括血管內(nèi)導管所致血行感染、留置導尿管所致尿路感染、手術部位感染等。考核方法：所在科室現(xiàn)場檢查、考核。改進措施：加大重點項目專項培訓，請相關專家專門指導。制定相關規(guī)程及報告制度，深入相關科室檢查、考核、指導、落實，對存在問題及時收集、規(guī)范，及時處理。檢查標準8：醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范、職業(yè)暴露防護制度。考核方法：現(xiàn)場檢查、考核。改進措施：督促醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范，充分認識其是降低醫(yī)院現(xiàn)患率、避免散發(fā)、杜絕暴發(fā)最基礎的工作。采取重點科室、疾病及微生物監(jiān)測相結合的措施督促落實制度。解決重視程度不夠、洗手的依從性差的問題。有些科室洗手設施有待改善。檢查標準9：對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具相關證明進行審核，按規(guī)定可以重復使用的醫(yī)療器械，實施嚴格的清洗、消毒或者滅菌，并進行效果監(jiān)測?？己朔椒ǎ簩嵉貦z查考核。改進措施：院重復使用的醫(yī)療器械，嚴格按照《消毒技術規(guī)范》、《消毒管理辦法》進行。根據(jù)不同器械選擇有效的消毒滅菌方法。清洗滅菌流程合理，基本達到滅菌率100%。加大清洗、消毒、滅菌工作流程的培訓，尤其是新從業(yè)人員。及時補充醫(yī)務人員對消毒劑的選用原則和配制方法相關的知識的不足。藥學部、感染辦加強宣傳力度，滅菌資料由手術室、供應室、感染辦提供。檢查標準10：開展耐藥菌株監(jiān)測，指導合理選用抗菌藥物。協(xié)助抗菌藥物臨床應用監(jiān)測與管理?？己朔椒ǎ翰槲募Y料、原始資料；看病歷、考核醫(yī)務人員。改進措施：健全抗菌藥物合理使管理制度及監(jiān)控措施。加大醫(yī)務人員抗菌藥物臨床合理應用培訓，成立專家指導小組強化臨床藥學工作。開展耐藥菌株監(jiān)測及MRSA的監(jiān)測工作，高度重視MRSA監(jiān)測，深入ICU、新生兒（外源性感染）等相關科室，危險區(qū)域常規(guī)監(jiān)測，檢測結果定期向臨床公布，并采取有效預防措施。及時準確為臨床提供藥敏試驗結果，促進抗菌藥物的合理應用。進行整理，定期分析、反饋。檢查標準11：加強衛(wèi)生安全防護工作，保障職工安全?？己朔椒ǎ含F(xiàn)場檢查、測試、問卷調查。改進措施：完善醫(yī)務人員職業(yè)暴露防護制度，進一步加強醫(yī)務，人員手衛(wèi)生規(guī)范。適時進行宣教、檢查，反饋，協(xié)助解決存在問題。根據(jù)特殊部門的防護要求配備防護用品。在院領導的統(tǒng)一安排下做好衛(wèi)生安全的防護工作，保障職工安全。十二新生兒病室質量安全管理與持續(xù)改進方案檢查標準1：專業(yè)設置、人員配備及其設備、設施符合醫(yī)院功能任務要求，布局合理?？己朔椒ǜ倪M措施：1、加強新生兒病房能力建設，按照新生兒病室的設置要求，建立新生兒急癥監(jiān)護室（NICU）、隔離室、配奶室、沐浴室、治療室等并嚴格管理。力爭做到專業(yè)設置、人員配備及其設備、設施符合醫(yī)院功能任務要求滿足工作需要。2、加強病房建設，達到每張床位占地面積不少于3m2，床間距不少于90cm，NICU每張床位占地面積不少于一般嬰兒床位的2倍的標準。檢查標準2：有質量管理制度落實措施保障安全?？己朔椒ǎ翰殚嗁|量管理制度及資料，了解措施落實情況。改進措施：1、建立完整的醫(yī)療質量管理監(jiān)測體系，定期檢查考核，對醫(yī)療、護理、病歷、院內(nèi)感染管理等的質量進行監(jiān)督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施并備案。及時糾正疏漏，杜絕差錯隱患，保障安全。2、制訂醫(yī)療質量管理獎懲辦法，獎優(yōu)罰劣，醫(yī)療質量的檢查考核的結果與專業(yè)組、個人的效益工資、職稱晉升、年度考核、勞動聘用等掛鉤。3、健全院內(nèi)感染管理制度和傳染病管理制度和疫情登記報告制度，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。4、加強安全教育，提高風險意識及時發(fā)現(xiàn)和處理一切不安全因素，確保新生兒病人就醫(yī)安全。檢查標準3：嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序，有完整的監(jiān)測記錄與應急管理預案?？己朔椒ǎ翰榭锤黜棻O(jiān)測記錄和預案。改進措施：1、定期組織醫(yī)護人員學習母嬰同室和新生兒室醫(yī)院感染監(jiān)控制度與操作流程，掌握常見應急預案。2、嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，病房（室）入口處設置洗手設施，工作人員入室前嚴格洗手、消毒、更衣、換鞋。3、認真做好空氣溫濕度、工作臺面、醫(yī)護人員手、紫外線消毒、沐浴水溫、奶具消毒監(jiān)測記錄。4、有專人負責，每月對空氣、地面、醫(yī)護人員手、各種器械、管道進行采樣監(jiān)測病原體班班消毒并記錄。5、新生兒包被、洗澡巾、奶具一用一消毒，備皮刀專人專用，一用一消毒。十三護理質量與安全管理和持續(xù)改進方案護理質量是醫(yī)療質量的重要組成部分，護理質量直接關系到病人的生命和健康，關系到醫(yī)院在社會公眾中的形象。加強護理質量管理，不斷提高護理服務質量，使病人滿意是護理管理的中心任務。檢查標準1：護理管理組織①嚴格按照《護士條例》規(guī)定實施護理管理工作。制定健全的護理工作制度、崗位職責、護理常規(guī)、操作規(guī)程等，并保證實施。②根據(jù)醫(yī)院的功能任務建立完善的護理管理組織體系。③護理管理部門實行目標管理責任制，職責明確。④護理管理部門結合醫(yī)院實際情況制定護理工作制度，并有相應的監(jiān)督與協(xié)調機制。考核方法：查閱文件及資料，了解護理管理組織體系情況。改進措施：在前期工作的基礎上，進一步完善護理工作制度、崗位職責、護理常規(guī)