口腔頜面部感染

(oralandmaxillo-facialinfection)炎癥(Inflammation)各種因素——防御為主的局部反應(yīng)

感染(Infection)外源性----致病微生物內(nèi)源性----菌群失調(diào)口腔頜面部感染口腔頜面部感染特點(diǎn)口腔頜面部感染口腔頜面部感染特點(diǎn)消化道、呼吸道起端顏面皮膚暴露顏面及頜骨周圍潛在筋膜間隙血循環(huán)豐富淋巴系統(tǒng)豐富有利于感染發(fā)生發(fā)展的因素口腔頜面部感染有利于感染控制的因素血循環(huán)豐富，抵抗力強(qiáng)易于發(fā)現(xiàn)易于治療口腔頜面部感染感染途徑牙源性腺源性損傷性血源性醫(yī)源性口腔頜面部感染牙源性感染口腔頜面部感染病源菌與感染類型混合性感染：需氧菌與厭氧菌化膿性感染、特異性感染口腔頜面部感染轉(zhuǎn)歸感染-------局限急性-------慢性感染擴(kuò)散影響感染轉(zhuǎn)歸因素機(jī)體細(xì)菌治療口腔頜面部感染臨床表現(xiàn)與診斷急性與慢性局部與全身口腔頜面部感染膿腫形成的診斷淺部膿腫－－波動感深部膿腫－－壓痛點(diǎn)、凹陷性水腫

輔助診斷：穿刺、B超等口腔頜面部感染波動感檢查口腔頜面部感染治療急性期局部---膿腫形成后切開排膿全身---抗菌、支持慢性期病灶處理口腔頜面部感染膿腫切開排膿指征局部腫脹、有壓痛點(diǎn)、波動感、凹陷性水腫、穿刺見膿液急性炎癥伴全身癥狀，抗炎治療效果不明顯、發(fā)病5~7天兒童頜周蜂窩織炎（包括腐敗壞死性）結(jié)核性膿腫（寒性膿腫），已近自潰，一般采用閉式引流口腔頜面部感染膿腫切開排膿目的排膿減張減少并發(fā)征，邊緣性骨髓炎預(yù)防擴(kuò)散口腔頜面部感染膿腫切開排膿要求建立引流：通暢、重力底位切口設(shè)計：隱蔽、美觀、勿損傷重要結(jié)構(gòu)操作輕柔、準(zhǔn)確、快捷根據(jù)位置、深淺、大小放置引流條換藥：沖洗、更換引流條、保持引流通暢口腔頜面部感染口腔頜面部感染口腔頜面部感染口腔頜面部感染感染擴(kuò)散口腔頜面部感染切開引流口腔頜面部感染冠周炎是指未全萌出或阻生的牙冠周圍軟組織發(fā)生的炎癥一般多見于18－25歲的青年，臨床上以下頜智齒冠周炎最常見?？谇活M面部感染下頜智齒冠周炎病因種族演化－－頜骨長度萌出時間－－最后萌出解剖結(jié)構(gòu)－－盲袋形成全身因素－－抵抗力下降，如感冒、疲勞和月經(jīng)期等口腔頜面部感染下頜智齒冠周炎病因口腔頜面部感染下頜智齒冠周炎病因口腔頜面部感染下頜智齒冠周炎臨床表現(xiàn)－－早期局部脹痛不適，咀嚼、吞咽時，疼痛加重檢查可發(fā)現(xiàn)智齒萌出不全，冠周有一盲袋無明顯全身癥狀口腔頜面部感染下頜智齒冠周炎臨床表現(xiàn)－－急性期腫痛加重、伴張口受限、吞咽困難冠周牙齦紅腫明顯，觸痛，齦瓣下可有膿液溢出患側(cè)頜下、頸深上淋巴結(jié)腫大、壓痛實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計數(shù)增加可并發(fā)相鄰間隙感染有全身癥狀出現(xiàn)，畏寒、發(fā)熱、頭痛、全身不適等口腔頜面部感染下頜智齒冠周炎臨床表現(xiàn)－－慢性期多無自覺癥狀多次冠周膿腫，可由咬肌前緣和頰肌后緣間形成皮下膿腫，穿破皮膚出現(xiàn)經(jīng)久不愈的面頰瘺在全身抵抗力下降時，可反復(fù)急性發(fā)作口腔頜面部感染診斷要點(diǎn)年輕人多見，有反復(fù)發(fā)作史探及未完全萌出或阻生牙冠X線片可發(fā)現(xiàn)智齒的存在冠周牙齦紅腫、盲袋內(nèi)可有膿性分泌物，

不同程度張口受限相鄰第二磨牙遠(yuǎn)中頸部可探及齲洞第一磨牙頰側(cè)瘺管、面頰瘺口腔頜面部感染治療要點(diǎn)－－急性期局部治療－－沖洗齦袋，如有冠周膿腫形成則應(yīng)切開引流藥物治療－－合理使用抗生素和對癥處理，必要時給予支持療法物理療法：慢性期張口受限、腫脹口腔頜面部感染治療要點(diǎn)－－慢性期病灶牙拔除齦瓣切除術(shù)－－為正常萌出期智齒，有足夠位置萌出，且上頜對應(yīng)牙正常者口腔頜面部感染擴(kuò)散途徑向前－－第一磨牙頰側(cè)瘺向后－－面頰瘺沿下頜支向后擴(kuò)散－－－咬肌間隙、翼頜間隙等口腔頜面部感染下頜智齒冠周炎擴(kuò)散途徑口腔頜面部感染口腔頜面部間隙感染蜂窩織炎是指皮下、筋膜及肌肉間的結(jié)締組織、脂肪、血管等的急性、彌漫性、化膿性炎癥間隙－－潛在性感染可沿間隙擴(kuò)散位置不同，命名不同繼發(fā)性感染口腔頜面部感染口腔頜面部間隙口腔頜面部感染眶下間隙(infraorbitalspace)眶下間隙位于眼眶下方，上頜骨前壁與面部表情肌之間界限---上界為眶下緣下界為上頜骨齒槽突內(nèi)界為鼻側(cè)緣外界為顴骨內(nèi)容---眶下神經(jīng)、內(nèi)眥動脈、面前靜脈等口腔頜面部感染感染來源多由尖牙和第一前磨牙的化膿性炎癥引起小兒眶下蜂窩織炎，一般由乳尖牙及乳磨牙炎癥引起口腔頜面部感染臨床表現(xiàn)以眶下區(qū)為中心腫脹、疼痛可出現(xiàn)上下眼瞼水腫，瞼裂變窄，睜眼困難，鼻唇溝消失病因牙的根尖部前庭溝紅腫、壓痛、豐滿口腔頜面部感染眶下間隙感染口腔頜面部感染擴(kuò)散途徑向上－－眶內(nèi)蜂窩織炎可沿面靜脈－－內(nèi)眥靜脈－－眼靜脈

向顱內(nèi)擴(kuò)散－－海綿竇血栓性靜脈炎口腔頜面部感染治療要點(diǎn)膿腫切開－－上頜尖牙或前磨牙根尖部前庭溝最膨隆處切開直達(dá)骨面全身應(yīng)用抗生素及必要的支持療法急性炎癥消退后，治療病因牙口腔頜面部感染頰間隙(bucccalspace)頰間隙位于相當(dāng)于頰肌所在的部位解剖---上界為顴骨下緣下界為下頜骨下緣前界為口輪匝肌后外側(cè)界淺面相當(dāng)于咬肌前緣深面是翼下頜韌帶前緣內(nèi)容---面神經(jīng)、頜外A、面前V、頰脂墊等口腔頜面部感染頰間隙口腔頜面部感染感染來源多由上、下頜磨牙的根尖膿腫、牙槽膿腫淋巴腺源性炎癥頰部皮膚和粘膜感染等引起可由相鄰顳下、翼頜、咬肌、眶下間隙等感染引起口腔頜面部感染臨床特點(diǎn)感染位于頰粘膜與頰肌之間時，磨牙區(qū)前庭溝紅腫、觸痛明顯，皮膚紅腫較輕感染位于頰部皮膚與頰肌之間時，面頰皮膚紅腫嚴(yán)重、發(fā)亮張口受限感染波及頰脂墊時，可向四周擴(kuò)散口腔頜面部感染擴(kuò)散途徑前上---眶下間隙后外---咬肌間隙后內(nèi)---翼頜間隙內(nèi)------顳下間隙向上---顳間隙口腔頜面部感染治療根據(jù)膿腫的部位從口腔內(nèi)或由面部膿腫區(qū)順皮紋方向切開引流膿腫位置較低者，也可由頜下切開，向上潛行分離至膿腔建立引流口腔頜面部感染顳間隙(temporalspace)解剖---顳間隙位于顴弓上方，顳肌所在的部分，分為顳淺和顳深兩間隙界限上---顱頂下---顴弓前---額骨側(cè)方后---耳廓上方顳淺間隙是在顳肌與顳淺筋膜之間顳深間隙在顴骨與顳肌之間口腔頜面部感染顳間隙口腔頜面部感染感染來源顳淺間隙感染常由顳、頂部皮膚感染引起而顳深間隙感染多由牙源性感染或耳部化膿性疾病引起口腔頜面部感染臨床特點(diǎn)顳肌部位腫脹、疼痛張口明顯受限顳淺間隙膿腫形成時，可觸及波動感顳深間隙感染波動感不明顯；顳骨骨髓炎口腔頜面部感染顳下間隙(infratemporalspace)顳下間隙位于顳下窩內(nèi)界限上界為蝶骨大翼下方的顳下面下界為翼外肌下緣前界為上頜骨的后外側(cè)面及上頜骨顴突的后面后界為下頜骨髁狀突、莖突及其所附著的肌肉內(nèi)界為蝶骨翼突外板的外側(cè)面及咽側(cè)壁外界為下頜支上份內(nèi)側(cè)面、喙突及顴弓顳下間隙內(nèi)有眾多神經(jīng)血管通過與周圍間隙相通口腔頜面部感染顳下間隙口腔頜面部感染顳下間隙口腔頜面部感染感染來源相鄰間隙感染擴(kuò)散上、下頜磨牙區(qū)的病灶牙上頜結(jié)節(jié)、圓孔、卵圓孔的阻滯麻醉口腔頜面部感染臨床特點(diǎn)顳下間隙位置深，感染后外觀不明顯張口受限明顯經(jīng)顴弓下緣或上頜結(jié)節(jié)外上穿刺常為多間隙感染

口腔頜面部感染擴(kuò)散途徑上---顳間隙下---翼頜間隙前---頰間隙后---咽旁間隙眶下裂---眶內(nèi)卵圓孔、棘孔---顱內(nèi)口腔頜面部感染治療顳下間隙膿腫可經(jīng)上頜結(jié)節(jié)外側(cè)切開伴翼頜間隙感染時，由頜下切開貫通翼頜及顳下間隙如同時伴有顳間隙感染應(yīng)由顳上線切開顳肌下達(dá)顳下間隙直至下頜下緣的上下貫通引流口腔頜面部感染嚼肌間隙(massetericspace)咬肌間隙位于下頜升支外側(cè)骨壁與咬肌之間界限： 前界為咬肌前緣 后緣為下頜支后緣 上平顴弓下緣 下界為咬肌在下頜支的附著口腔頜面部感染嚼肌間隙口腔頜面部感染感染來源主要來自下頜智齒冠周炎下頜磨牙的根尖周炎磨牙后三角粘膜炎癥擴(kuò)散口腔頜面部感染臨床特點(diǎn)以咬肌為中心的紅腫、壓痛明顯張口受限嚴(yán)重不易捫到波動感，有凹陷性水腫最常見口腔頜面部感染咬肌間隙感染口腔頜面部感染擴(kuò)散途徑向上---顳下間隙向前---頰間隙口腔頜面部感染嚼肌間隙擴(kuò)散口腔頜面部感染治療沿下頜角下緣作弧形切口，距下頜骨下緣2cm，長約2~3cm術(shù)中檢查有無邊緣性骨髓炎口內(nèi)從翼下頜皺襞外側(cè)切開口腔頜面部感染嚼肌間隙膿腫切開引流口腔頜面部感染翼下頜間隙(pterygomandibularspace)翼下頜間隙位于下頜升支內(nèi)側(cè)骨壁與翼內(nèi)肌之間界限：前界為顳肌、頰肌及翼下頜韌帶后界為下頜支后緣及腮腺上界為翼外肌下緣下界為翼內(nèi)肌所附著的下頜角內(nèi)側(cè)處內(nèi)容下頜神經(jīng)分支、下牙槽動靜脈口腔頜面部感染翼下頜間隙口腔頜面部感染感染來源主要來源于下頜智齒冠周炎及下頜磨牙尖周炎相鄰顳下、咽旁等間隙感染擴(kuò)散引起可見于下齒槽神經(jīng)阻滯麻醉后口腔頜面部感染感染特點(diǎn)

翼下頜韌帶區(qū)紅腫、疼痛頜后區(qū)皮膚腫脹，下頜角內(nèi)側(cè)深壓痛張口受限，吞咽疼痛口腔頜面部感染擴(kuò)散途徑向上---顳下間隙向后---咽旁間隙口腔頜面部感染治療口外：

由下頜角下作弧形切開，掀起翼內(nèi)肌附著口內(nèi)：

由翼下頜韌帶外側(cè)縱行切開進(jìn)入翼頜間隙口腔頜面部感染舌下間隙(sublingualspace)舌下間隙位于舌腹口底粘膜與下頜舌骨肌之間界限：上界為舌腹口底粘膜下界為下頜舌骨肌及舌骨舌肌前界及兩外側(cè)界為下頜骨體內(nèi)側(cè)面內(nèi)側(cè)界為頦舌骨肌及舌骨舌肌后界止于舌根部口腔頜面部感染舌下間隙口腔頜面部感染感染來源下頜牙源性感染口底粘膜的外傷、潰瘍舌下腺及頜下腺的腺管炎癥口腔頜面部感染臨床特點(diǎn)舌下肉阜區(qū)及口底頜舌溝粘膜水腫，舌下皺襞腫脹，口底抬高，舌體移向健側(cè)進(jìn)食、吞咽、講話困難，嚴(yán)重時影響張口和呼吸口底捫及波動及穿刺出膿液口腔頜面部感染擴(kuò)散途徑后上：咽旁間隙、翼頜間隙后下：頜下間隙口腔頜面部感染治療由口底波動區(qū)切開，切口與下頜體平行勿傷及舌動脈、舌神經(jīng)，頜下腺導(dǎo)管口底引流不暢時，應(yīng)行頜下引流口腔頜面部感染咽旁間隙(parapharyngealspace)咽旁間隙位于咽腔側(cè)方翼內(nèi)肌、腮腺深部與咽上縮肌之間，呈倒立錐體形。底向上通顱底，尖向下達(dá)舌骨大角平面；界線：內(nèi)界為咽上縮肌 外界為翼內(nèi)肌和腮腺深葉 前界在上方有頰咽筋膜與翼下頜韌帶 下方在頜下腺之上 后界為椎前筋膜的外側(cè)分咽旁前間隙：咽升動靜脈咽旁后間隙：頸內(nèi)動靜脈、9~12對腦神經(jīng)口腔頜面部感染咽旁間隙口腔頜面部感染感染來源牙源性炎癥，特別是下頜智齒冠周炎鄰近組織，如腭部扁桃體炎癥鄰近間隙感染擴(kuò)散口腔頜面部感染臨床特點(diǎn)咽側(cè)壁紅腫，可波及軟腭、舌腭弓和咽腭弓，懸雍垂推向健側(cè)局部疼痛劇烈，吞咽和進(jìn)食更甚；如伴喉頭水腫則可出現(xiàn)聲音嘶啞，的呼吸困難和進(jìn)食嗆咳頸部舌骨大角平面腫脹、壓痛張口受限口腔頜面部感染擴(kuò)散途徑與周圍諸間隙相同，如翼頜、顳下間隙感染可沿血管神經(jīng)束上通顱內(nèi)、下達(dá)縱隔口腔頜面部感染治療張口不受限應(yīng)由翼下頜韌帶稍內(nèi)側(cè)縱行切開張口受限可由下頜角以下作弧形切口，向前上、內(nèi)分離建立引流穿刺－－翼下頜皺襞內(nèi)側(cè)，咽上縮肌與翼內(nèi)肌之間口腔頜面部感染下頜下間隙(submandibularspace)下頜下間隙位于頜下腺所在的由二腹肌前、后腹與下頜骨下緣形成的頜下三角內(nèi)底為下頜舌骨肌與舌骨舌肌表面為皮膚、淺筋膜、頸闊肌和頸深筋膜淺層下頜下間隙經(jīng)下頜舌骨肌后緣與舌下間隙相續(xù)口腔頜面部感染下頜下間隙(submandibularspace)口腔頜面部感染感染來源下頜智齒冠周炎下頜后牙根尖周炎、牙槽膿腫繼發(fā)于頜下淋巴結(jié)炎、化膿性頜下腺炎等腺源性感染口腔頜面部感染臨床特點(diǎn)頜下三角區(qū)腫脹、壓痛區(qū)域性凹陷性水腫，可觸及波動感穿刺抽出膿液口腔頜面部感染擴(kuò)散途徑經(jīng)下頜舌骨肌后緣與舌下間隙相續(xù)向后內(nèi)與翼頜、咽旁間隙相鄰向下與頸動脈三角相鄰可蔓延成口底多間隙感染口腔頜面部感染治療口外切開引流，下頜骨下緣2cm口腔頜面部感染口底多間隙感染

(cellulitisofthefloorofmouth)口底多間隙感染指雙側(cè)頜下間隙、舌下間隙及頦下間隙同時發(fā)生的廣泛感染化膿性－－葡萄球菌、鏈球菌感染腐敗壞死性－－厭氧性、腐敗壞死性細(xì)菌為主的混合感染Ludwig’sangina(盧德維希咽頰炎)---腐敗壞死性口腔頜面部感染感染來源下頜牙源性感染頜下腺或頜下淋巴結(jié)炎口底軟組織感染灶和頜骨損傷口腔頜面部感染臨床特點(diǎn)化膿性：彌散性腫脹，自發(fā)性疼痛和壓痛腐敗壞死性發(fā)病急，發(fā)展快廣泛的副性水腫，可上至面頰部，下至胸部皮膚紅腫、發(fā)紺、有瘀斑，凹陷性水腫皮下可捫及捻發(fā)音舌體抬高，語言不清，吞咽困難，嚴(yán)重者呼吸困難全身中毒癥狀口腔頜面部感染治療全身－－抗菌、支持、對癥處理局部－－早期廣泛切開引流選擇倒“T”型切口充分分離膿腔，引流通暢3%H2O2與生理鹽水反復(fù)沖洗目的－－減輕中毒癥狀減壓以緩解呼吸困難形成有氧環(huán)境口腔頜面部感染

口底多間隙感染

口腔頜面部感染頜骨骨髓炎細(xì)菌、物理、化學(xué)－－炎性病變－－頜骨骨髓炎

化膿性頜骨骨髓炎特異性頜骨骨髓炎放射性骨壞死口腔頜面部感染

化膿性頜骨骨髓炎

年齡16~30性別2：1比例90%下頜骨口腔頜面部感染感染來源牙源性：下頜智齒冠周炎損傷性血行性：多見于兒童口腔頜面部感染感染來源口腔頜面部感染臨床特點(diǎn)中央性頜骨骨髓炎邊緣性頜骨骨髓炎口腔頜面部感染中央性頜骨骨髓炎感染來源化膿性根尖周炎及根尖膿腫口腔軟硬組織損傷血源性感染從骨髓腔內(nèi)向外擴(kuò)散，可累及骨皮質(zhì)及骨膜成人多發(fā)生在下頜骨急性期和慢性期口腔頜面部感染急性期牙疼痛劇烈，受累區(qū)牙松動、有伸長感、叩痛牙齦充血，有膿液從齦袋流出可有下唇麻木病變可激惹升頜肌群出現(xiàn)張口受限全身中毒癥狀病程1周后，X線片可見病變區(qū)骨質(zhì)疏松或不規(guī)則的蟲蝕樣破壞口腔頜面部感染慢性期口腔內(nèi)及皮膚形成瘺管，排膿，有時排出死骨片可發(fā)生病理性骨折，致咬合關(guān)系紊亂和面部畸形X線片顯示骨質(zhì)破壞，可見死骨形成全身情況較差，有貧血和消瘦表現(xiàn)口腔頜面部感染治療急性期大劑量有效抗生素及支持療法盡早拔除病灶牙，必要時鑿開骨皮質(zhì)慢性期病灶清除術(shù)－－死骨分離后，施行死骨摘除術(shù)（3~4周）口腔頜面部感染邊緣性骨髓炎骨質(zhì)增生型溶解破壞型口腔頜面部感染骨質(zhì)增生型年青人多見局部腫脹、變硬張口輕度受限全身癥狀不明顯X線可見下頜骨外側(cè)骨皮質(zhì)有明顯的骨質(zhì)增生，呈致密影響口腔頜面部感染溶解破壞型病程長，皮膚遺留瘺孔，反復(fù)溢膿咬肌區(qū)變硬，伴輕度張口受限X線可見病變區(qū)骨密質(zhì)破壞，形成骨粗糙面口腔頜面部感染治療急性期 以全身抗炎治療為主 咬肌間隙膿腫應(yīng)切開引流慢性期 施行病灶清除術(shù)（2~4周） 治療病灶牙口腔頜面部感染新生兒頜骨骨髓炎

（osteomyelitisofthejawinneonate）3個月以內(nèi)化膿性上頜骨多見血源性瘺管多位于內(nèi)眥、眶下部保守治療－－大劑量抗菌素、支持療法口腔頜面部感染放射性頜骨壞死（骨髓炎）

（radionecrosisofjaw）在頭頸部惡性腫瘤給予5000cGY以上根治性照射時，可發(fā)生無菌性壞死牙源性感染以及損傷或施行拔牙術(shù)等，均可導(dǎo)致繼發(fā)感染，形成放射性頜骨骨髓炎?？谇活M面部感染臨床特點(diǎn)有頭頸部放射治療史病程緩慢，數(shù)月~十余年死骨外露，呈黑褐色瘺道有膿液分泌有消瘦和貧血可見病理性骨折口腔頜面部感染治療全身應(yīng)用抗生素控制感染加強(qiáng)營養(yǎng)，支持治療保持瘺道引流通暢死骨切除術(shù)（死骨塊形成，行正常范圍的死骨切除術(shù)，而死骨刮除術(shù)式不但不能清除死骨，反而有擴(kuò)大骨壞死的可能，故不宜采用）口腔頜面部感染預(yù)防放療前準(zhǔn)備放療過程中放療后：減少手術(shù)損傷術(shù)前術(shù)后應(yīng)用抗菌素放療后2年口腔頜面部感染面頸部淋巴結(jié)炎牙源性感染、口腔感染上呼吸道感染－－兒童多見顏面部皮膚癤、癰可分為急性與慢性好發(fā)部位為頸深上部淋巴結(jié)與頜下淋巴結(jié)化膿性淋巴結(jié)炎與結(jié)核性淋巴結(jié)炎口腔頜面部感染臨床表現(xiàn)－－急性淋巴結(jié)炎早期

淋巴結(jié)腫大變硬、壓痛，可移動 可累及多個淋巴結(jié)，互相粘連化膿期

皮膚紅腫，局部